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Articulo de referencia

Dolor oncológico

El dolor en el cáncer puede deberse a que un tumor comprime o infiltra órganos cercanos; a los tratamientos y procedimientos diagnósticos; o a cambios en la piel, los nervios y ...

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El dolor en el cáncer puede deberse a que un tumor comprime o infiltra órganos cercanos; a los tratamientos y procedimientos diagnósticos; o a cambios en la piel, los nervios y otros tejidos causados ​​por un desequilibrio hormonal o una respuesta inmunitaria. La mayor parte del dolor crónico (de larga duración) es causado por la enfermedad, mientras que la mayor parte del dolor agudo (de corta duración) es causado por el tratamiento o los procedimientos diagnósticos. Sin embargo, la radioterapia , la cirugía y la quimioterapia pueden producir afecciones dolorosas que persisten mucho después de finalizado el tratamiento.

La presencia de dolor depende principalmente de la localización del cáncer y del estadio de la enfermedad. [ 1 ] En un momento dado, aproximadamente la mitad de las personas diagnosticadas con cáncer maligno experimentan dolor, y dos tercios de quienes padecen cáncer avanzado experimentan un dolor de tal intensidad que afecta negativamente su sueño, estado de ánimo, relaciones sociales y actividades cotidianas. [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]

Con un manejo adecuado, el dolor oncológico puede eliminarse o controlarse eficazmente en el 80 % al 90 % de los casos, pero casi el 50 % de los pacientes con cáncer en el mundo desarrollado reciben una atención subóptima. A nivel mundial, casi el 80 % de las personas con cáncer reciben poca o ninguna medicación para el dolor. [ 4 ]También se informa que el dolor oncológico en niños y en personas con discapacidad intelectual está insuficientemente tratado. [ 5 ]

La Organización Mundial de la Salud y otras entidades han publicado directrices para el uso de fármacos en el tratamiento del dolor oncológico . [ 6 ] [ 7 ] Un tratamiento adecuado del dolor puede, en ocasiones, acortar ligeramente la vida de una persona en fase terminal. [ 8 ]

Dolor

El dolor se clasifica como agudo (a corto plazo) o crónico (a largo plazo). [ 9 ] El dolor crónico puede ser continuo con aumentos bruscos ocasionales de intensidad (exacerbaciones), o intermitente: períodos sin dolor intercalados con períodos de dolor. A pesar de que el dolor esté bien controlado con fármacos de acción prolongada u otro tratamiento, ocasionalmente pueden presentarse exacerbaciones; esto se denomina dolor irruptivo y se trata con analgésicos de acción rápida . [ 10 ]

La mayoría de las personas con dolor crónico notan dificultades de memoria y atención. Las pruebas psicológicas objetivas han detectado problemas de memoria, atención, capacidad verbal, flexibilidad mental y velocidad de pensamiento. [ 11 ] El dolor también se asocia con un aumento de la depresión , la ansiedad , el miedo y la ira. [ 12 ] El dolor persistente reduce la funcionalidad y la calidad de vida en general, y resulta desmoralizador y debilitante tanto para la persona que lo padece como para quienes la cuidan. [ 10 ]

La intensidad del dolor es distinta de su desagrado. Por ejemplo, es posible, mediante psicocirugía y algunos tratamientos farmacológicos, o mediante sugestión (como en la hipnosis y el efecto placebo ), reducir o eliminar el desagrado del dolor sin afectar su intensidad. [ 13 ]

A veces, el dolor que se siente en una parte del cuerpo parece provenir de otra. Esto se llama dolor referido . [ 14 ]

El dolor en el cáncer puede producirse por estimulación mecánica (p. ej., pellizco) o química (p. ej., inflamación) de terminaciones nerviosas especializadas que transmiten señales de dolor y que se encuentran en la mayor parte del cuerpo (denominado dolor nociceptivo ), o puede ser causado por nervios enfermos, dañados o comprimidos, en cuyo caso se denomina dolor neuropático . El dolor neuropático suele ir acompañado de otras sensaciones como hormigueo . [ 15 ]

La descripción del propio paciente es la mejor medida del dolor; normalmente se le pedirá que estime la intensidad en una escala de 0 a 10 (donde 0 es ausencia de dolor y 10 es el peor dolor que haya sentido). [ 10 ] Sin embargo, algunos pacientes pueden ser incapaces de expresar verbalmente su dolor. En estos casos, se debe recurrir a indicadores fisiológicos como expresiones faciales, movimientos corporales y vocalizaciones como gemidos. [ 16 ]

Causa

Alrededor del 75 por ciento del dolor oncológico es causado por la propia enfermedad; la mayor parte del resto es causado por los procedimientos de diagnóstico y el tratamiento. [ 17 ]

Los tumores causan dolor al aplastar o infiltrar el tejido, desencadenar una infección o inflamación, o liberar sustancias químicas que hacen que los estímulos normalmente no dolorosos se vuelvan dolorosos. [ 18 ]

La invasión ósea por el cáncer es la causa más común de dolor oncológico. Generalmente se manifiesta como sensibilidad, con dolor de fondo constante y episodios de exacerbación espontánea o relacionada con el movimiento, y con frecuencia se describe como intenso. [ 19 ] [ 20 ] Las fracturas de costillas son comunes en el cáncer de mama, próstata y otros cánceres con metástasis costales. [ 21 ]

El sistema vascular (sanguíneo) puede verse afectado por tumores sólidos. Entre el 15 y el 25 por ciento de la trombosis venosa profunda es causada por cáncer (a menudo por un tumor que comprime una vena), y puede ser el primer indicio de la presencia de cáncer. Provoca hinchazón y dolor en las piernas, especialmente en la pantorrilla, y (raramente) en los brazos. [ 21 ] La vena cava superior (una vena grande que transporta sangre circulante desoxigenada al corazón) puede comprimirse por un tumor, causando el síndrome de la vena cava superior , que puede provocar dolor en la pared torácica, entre otros síntomas. [ 21 ] [ 22 ]

Cuando los tumores comprimen, invaden o inflaman partes del sistema nervioso (como el cerebro, la médula espinal , los nervios , los ganglios o los plexos ), pueden causar dolor y otros síntomas. [ 19 ] [ 23 ] Aunque el tejido cerebral no contiene sensores del dolor, los tumores cerebrales pueden causar dolor al presionar los vasos sanguíneos o la membrana que encapsula el cerebro (las meninges ), o indirectamente al causar una acumulación de líquido ( edema ) que puede comprimir el tejido sensible al dolor. [ 24 ]

El dolor causado por el cáncer de órganos , como el estómago o el hígado ( dolor visceral ), es difuso y difícil de localizar, y a menudo se irradia a zonas más distantes, generalmente superficiales. [ 20 ] La invasión de los tejidos blandos por un tumor puede causar dolor por estimulación inflamatoria o mecánica de los receptores del dolor, o por la destrucción de estructuras móviles como ligamentos, tendones y músculos esqueléticos. [ 25 ]

El dolor producido por el cáncer en la pelvis varía según el tejido afectado. Puede aparecer en el sitio del cáncer, pero con frecuencia se irradia difusamente hacia la parte superior del muslo y puede referirse a la parte baja de la espalda, los genitales externos o el perineo . [ 19 ]

Procedimientos de diagnóstico

Algunos procedimientos diagnósticos, como la punción lumbar (véase cefalea postpunción dural ), la venopunción , la paracentesis y la toracocentesis, pueden ser dolorosos. [ 26 ]

Seis frascos de medicamentos.
Fármacos de quimioterapia

Entre los tratamientos contra el cáncer que pueden ser dolorosos se incluyen:

Infección

Los cambios químicos asociados a la infección de un tumor o del tejido circundante pueden provocar un dolor que aumenta rápidamente, pero a veces se pasa por alto la infección como posible causa. Un estudio [ 27 ] halló que la infección fue la causa del dolor en el cuatro por ciento de casi 300 personas con cáncer que fueron derivadas para recibir alivio del dolor. Otro informe describió a siete personas con cáncer cuyo dolor, previamente bien controlado, aumentó significativamente en el transcurso de varios días. El tratamiento con antibióticos produjo alivio del dolor en todos ellos en un plazo de tres días. [ 19 ] [ 28 ]

Gestión

El tratamiento del dolor oncológico tiene como objetivo aliviar el dolor con mínimos efectos adversos, permitiendo a la persona una buena calidad de vida y nivel de funcionalidad, y una muerte relativamente indolora. [ 29 ] Aunque entre el 70 y el 90 por ciento del dolor oncológico se puede eliminar o controlar bien,Una revisión de 2022 encontró que aproximadamente una de cada cinco personas con dolor oncológico incluidas en el análisis recibió una atención subóptima. Esta proporción es muy variable y tiende a ser mayor en países con menor ingreso nacional bruto . [ 30 ] [ 31 ]

El cáncer cambia con el tiempo, y el manejo del dolor debe reflejar esto. Pueden ser necesarios varios tipos de tratamiento a medida que la enfermedad progresa. Los profesionales que manejan el dolor deben explicar claramente al paciente la causa del dolor y las diversas posibilidades de tratamiento, y deben considerar, además de la terapia farmacológica, la modificación directa de la enfermedad subyacente, el aumento del umbral del dolor, la interrupción, destrucción o estimulación de las vías del dolor y la sugerencia de cambios en el estilo de vida. [ 29 ] El alivio del sufrimiento psicológico, social y espiritual es un elemento clave en el manejo eficaz del dolor. [ 6 ]

Una persona cuyo dolor no se puede controlar adecuadamente debe ser remitida a un especialista o clínica de cuidados paliativos o manejo del dolor. [ 10 ]

Psicológico

Vulnerabilidades

Para intentar un tratamiento psicológico del dolor oncológico, el personal médico puede tratar de comprender ciertas vulnerabilidades que podrían predisponer a algunos pacientes a trastornos mentales exacerbados por su diagnóstico y los dolores físicos frecuentemente asociados a él. La investigación oncológica ha encontrado una interacción significativa entre las vulnerabilidades psicológicas y el dolor físico oncológico en pacientes con cáncer posoperatorio, lo que implica que estos dos factores son únicos, y a la vez simultáneos, una parte potencial de la experiencia del dolor oncológico. Las vulnerabilidades psicológicas como la ansiedad o la depresión presentes en los pacientes antes de las operaciones de cáncer se correlacionan con mayores niveles de dolor después de dichas operaciones en varios estudios de investigación, mientras que otros encuentran que estos diagnósticos a veces solo surgen después de estas condiciones de tratamiento. [ 32 ] [ 33 ] El uso de antidepresivos antes del diagnóstico de cáncer también se asocia con un mayor dolor crónico después de la operación. [ 33 ]

También se ha demostrado que ciertas características sociodemográficas afectan de manera desproporcionada a los tipos de personas que tienen más probabilidades de experimentar problemas de salud mental debido a diagnósticos de cáncer. Los investigadores en psicooncología encuentran repetidamente que entre el 35 % y el 40 % de las personas con cáncer tienen algún tipo de trastorno mental que podría diagnosticarse clínicamente, [ 32 ] lo que sugiere que los problemas de salud mental a menudo coinciden con los diagnósticos de cáncer de tal manera que el dolor psicológico en sí mismo puede considerarse un dolor oncológico. Es bien sabido que la depresión y la ansiedad están significativamente correlacionadas con los diagnósticos de cáncer, que son trastornos de salud mental que experimentan de manera desproporcionada las mujeres con cáncer y las personas que viven en zonas rurales. [ 32 ] Muchas mujeres con cáncer de mama que se someten a procedimientos quirúrgicos experimentan dolor mamario crónico que puede durar más de años, lo que contribuye no solo a la experiencia de dolor físico sino también a una disminución de la salud mental y la calidad de vida. [ 34 ]

Estrategias de afrontamiento

La forma en que una persona responde al dolor afecta la intensidad de este (moderadamente), el grado de discapacidad que experimenta y el impacto del dolor en su calidad de vida . Las estrategias que emplean las personas para afrontar el dolor oncológico incluyen buscar la ayuda de otros; perseverar en las tareas a pesar del dolor; la distracción; replantear ideas desadaptativas; y la oración o los rituales. [ 35 ]

Algunas personas que sufren dolor tienden a centrarse en el significado amenazante del dolor y a exagerarlo, y a considerar que su propia capacidad para afrontarlo es deficiente. Esta tendencia se denomina "catastrofización". [ 36 ] Los pocos estudios realizados hasta ahora sobre la catastrofización en el dolor oncológico sugieren que está asociada con mayores niveles de dolor y malestar psicológico. En un estudio, las personas con dolor oncológico que aceptan que el dolor persistirá y, sin embargo, son capaces de llevar una vida plena, fueron menos propensas a la catastrofización y la depresión. En dos estudios, se observó que las personas con dolor oncológico que tienen objetivos claros, así como la motivación y los medios para alcanzarlos, experimentan niveles mucho menores de dolor, fatiga y depresión. [ 35 ]

Las personas con cáncer que confían en su comprensión de su enfermedad y su tratamiento, y confían en su capacidad para (a) controlar sus síntomas, (b) colaborar con éxito con sus cuidadores informales y (c) comunicarse eficazmente con los proveedores de atención médica experimentan mejores resultados en el manejo del dolor. Por lo tanto, los médicos deben tomar medidas para fomentar y facilitar la comunicación efectiva y deben considerar la intervención psicosocial . [ 35 ] La resiliencia entre los pacientes con cáncer puede promoverse mediante el apoyo psicológico y la provisión de información relacionada con la enfermedad a través de la educación del paciente. La información relacionada con la enfermedad mejora las habilidades de autocuidado y el apoyo emocional. [ 37 ]

Intervenciones psicosociales

Las intervenciones psicosociales afectan la cantidad de dolor experimentado y el grado en que interfiere con la vida diaria; [ 3 ] y el Instituto Americano de Medicina [ 38 ] y la Sociedad Americana del Dolor [ 39 ] apoyan la inclusión de atención psicosocial experta y controlada de calidad como parte del manejo del dolor oncológico. Las intervenciones psicosociales incluyen educación (que aborda, entre otras cosas, el uso correcto de los medicamentos analgésicos y la comunicación efectiva con los médicos) y entrenamiento en habilidades de afrontamiento (cambiar pensamientos, emociones y comportamientos a través del entrenamiento en habilidades como la resolución de problemas, la relajación, la distracción y la reestructuración cognitiva ). [ 3 ] La educación puede ser más útil para las personas con cáncer en estadio I y sus cuidadores, y el entrenamiento en habilidades de afrontamiento puede ser más útil en los estadios II y III. [ 35 ]

La adaptación de una persona al cáncer depende vitalmente del apoyo de su familia y otros cuidadores informales, pero el dolor puede perturbar seriamente estas relaciones interpersonales, por lo que las personas con cáncer y los terapeutas deberían considerar la posibilidad de involucrar a la familia y otros cuidadores informales en intervenciones terapéuticas psicosociales expertas y de calidad controlada. [ 35 ]

Medicamentos

Las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) [ 6 ] recomiendan la administración oral inmediata de medicamentos cuando se presenta dolor, comenzando, si la persona no tiene dolor intenso, con medicamentos no opioides como paracetamol , dipirona , antiinflamatorios no esteroideos o inhibidores de la COX-2 . [ 6 ] Luego, si no se logra un alivio completo del dolor o la progresión de la enfermedad requiere un tratamiento más agresivo, se agregan opioides suaves como codeína , dextropropoxifeno , dihidrocodeína o tramadol al régimen no opioide existente. Si esto es o se vuelve insuficiente, los opioides suaves se reemplazan por opioides más fuertes como la morfina, mientras se continúa la terapia no opioide, aumentando la dosis de opioides hasta que la persona no tenga dolor o se haya logrado el máximo alivio posible sin efectos secundarios intolerables. Si la presentación inicial es dolor oncológico intenso, se debe omitir este proceso escalonado y se debe comenzar inmediatamente con un opioide fuerte en combinación con un analgésico no opioide. [ 29 ] Sin embargo, una revisión Cochrane de 2017 encontró que no hay evidencia de alta calidad para apoyar o refutar el uso de antiinflamatorios no esteroideos ( AINE ) solos o en combinación con opioides para los tres pasos de la escalera de tres pasos de la OMS para el dolor oncológico y que hay evidencia de muy baja calidad de que algunas personas con dolor oncológico moderado o severo pueden obtener niveles sustanciales de beneficio en una o dos semanas. [ 40 ]

Algunos autores cuestionan la validez del segundo paso (opioides suaves) y, señalando su mayor toxicidad y baja eficacia, argumentan que los opioides suaves podrían reemplazarse por pequeñas dosis de opioides fuertes (con la posible excepción del tramadol debido a su eficacia demostrada en el dolor oncológico, su especificidad para el dolor neuropático y sus bajas propiedades sedantes y menor potencial de depresión respiratoria en comparación con los opioides convencionales). [ 29 ]

Más de la mitad de las personas con cáncer avanzado y dolor necesitarán opioides fuertes, y estos en combinación con analgésicos no opioides pueden producir una analgesia aceptable en el 70-90 por ciento de los casos. La morfina es eficaz para aliviar el dolor oncológico, [ 41 ] aunque la oxicodona muestra una tolerabilidad y un efecto analgésico superiores, si bien el costo puede limitar su valor en ciertos sistemas de salud. [ 42 ] Los efectos secundarios de náuseas y estreñimiento rara vez son lo suficientemente graves como para justificar la interrupción del tratamiento. [ 41 ] La sedación y el deterioro cognitivo generalmente ocurren con la dosis inicial o un aumento significativo en la dosis de un opioide fuerte, pero mejoran después de una o dos semanas de dosis constante. El tratamiento antiemético y laxante debe iniciarse simultáneamente con los opioides fuertes, para contrarrestar las náuseas y el estreñimiento habituales. Las náuseas normalmente se resuelven después de dos o tres semanas de tratamiento, pero los laxantes deberán mantenerse agresivamente. [ 29 ] La buprenorfina es otro opioide con cierta evidencia de su eficacia, pero solo evidencia de baja calidad que la compara con otros opioides. [ 43 ]

Los analgésicos no deben tomarse "a demanda", sino "a intervalos regulares" (cada 3-6 horas), administrando cada dosis antes de que desaparezca el efecto de la anterior, en dosis suficientemente altas para garantizar un alivio continuo del dolor. Las personas que toman morfina de liberación prolongada también deben tener acceso a morfina de liberación inmediata ("de rescate") para usarla según sea necesario, para los episodios de dolor intenso ( dolor irruptivo ) que no se suprimen con la medicación habitual. [ 29 ]

La analgesia oral es la vía de administración más económica y sencilla. Otras vías de administración, como la sublingual , tópica, transdérmica, parenteral , rectal o espinal, deben considerarse si la necesidad es urgente o en caso de vómitos, dificultad para tragar, obstrucción del tracto gastrointestinal, mala absorción o coma. [ 29 ] La evidencia actual sobre la eficacia de los parches transdérmicos de fentanilo para controlar el dolor crónico oncológico es escasa, pero pueden reducir las quejas de estreñimiento en comparación con la morfina oral. [ 44 ]

Las enfermedades hepáticas y renales pueden afectar la actividad biológica de los analgésicos. Cuando las personas con función hepática o renal disminuida reciben tratamiento con opioides orales, se debe controlar la posible necesidad de reducir la dosis, prolongar los intervalos entre dosis o cambiar a otros opioides u otras vías de administración. [ 29 ] El beneficio de los antiinflamatorios no esteroideos debe sopesarse frente a sus riesgos gastrointestinales, cardiovasculares y renales. [ 17 ]

No todo el dolor cede completamente a los analgésicos clásicos, y fármacos que tradicionalmente no se consideran analgésicos, pero que reducen el dolor en algunos casos, como los esteroides o los bisfosfonatos , pueden emplearse simultáneamente con analgésicos en cualquier etapa. Los antidepresivos tricíclicos , los antiarrítmicos de clase I o los anticonvulsivos son los fármacos de elección para el dolor neuropático. Estos coadyuvantes son una parte común de los cuidados paliativos y los utiliza hasta el 90 % de las personas con cáncer en la fase terminal. Muchos coadyuvantes conllevan un riesgo significativo de complicaciones graves. [ 29 ]

La reducción de la ansiedad puede disminuir la molestia del dolor, pero es menos eficaz para el dolor moderado y severo. [ 45 ] Dado que los ansiolíticos como las benzodiazepinas y los tranquilizantes mayores aumentan la sedación, solo deben usarse para tratar la ansiedad, la depresión, los trastornos del sueño o los espasmos musculares. [ 29 ]

Intervencionista

Si el régimen analgésico y coadyuvante recomendado anteriormente no alivia adecuadamente el dolor, existen otras opciones disponibles. [ 46 ]

Radiación

La radioterapia se utiliza cuando el tratamiento farmacológico no logra controlar el dolor de un tumor en crecimiento, como en el caso de metástasis óseas (lo más frecuente), penetración de tejidos blandos o compresión de nervios sensitivos. A menudo, dosis bajas son suficientes para producir analgesia, lo que se atribuye a la reducción de la presión o, posiblemente, a la interferencia con la producción de sustancias químicas que promueven el dolor por parte del tumor. [ 47 ] Se han utilizado radiofármacos dirigidos a tumores específicos para tratar el dolor de enfermedades metastásicas. El alivio puede producirse en la primera semana de tratamiento y durar de dos a cuatro meses. [ 46 ]

Bloqueo neurolítico

Un bloqueo neurolítico consiste en la lesión deliberada de un nervio mediante la aplicación de sustancias químicas (en cuyo caso el procedimiento se denomina " neurólisis ") o agentes físicos como la congelación o el calor (" neurotomía "). [ 48 ] Estas intervenciones provocan la degeneración de las fibras nerviosas y una interferencia temporal en la transmisión de las señales de dolor. En estos procedimientos, se preserva la fina capa protectora que rodea la fibra nerviosa, la lámina basal , de modo que, a medida que una fibra dañada se regenera, viaja dentro de su tubo de lámina basal y se conecta con el extremo libre correcto, y se puede restaurar la función. El corte quirúrgico de un nervio secciona estos tubos de lámina basal, y sin ellos para canalizar las fibras regeneradas hacia sus conexiones perdidas, puede desarrollarse un neuroma doloroso o dolor por desaferentación . Por esta razón, se prefiere el bloqueo neurolítico al bloqueo quirúrgico. [ 49 ]

Se debe realizar un breve bloqueo de "ensayo" con anestesia local antes del bloqueo neurolítico propiamente dicho, para determinar su eficacia y detectar posibles efectos secundarios. [ 46 ] El objetivo de este tratamiento es la eliminación del dolor o su reducción hasta el punto en que los opioides puedan ser efectivos. [ 46 ] Si bien el bloqueo neurolítico carece de estudios de resultados a largo plazo y guías basadas en la evidencia para su uso, en personas con cáncer progresivo y dolor incurable puede desempeñar un papel fundamental. [ 49 ]

Corte o destrucción del tejido nervioso

Dibujo de una sección transversal de la médula espinal
Sección transversal de la médula espinal que muestra la columna dorsal y los tractos espinotalámicos anterolaterales.

Actualmente , el corte o la destrucción quirúrgica del tejido nervioso periférico o central rara vez se utiliza en el tratamiento del dolor. [ 46 ] Los procedimientos incluyen neurectomía, cordotomía, lesión de la zona de entrada de la raíz dorsal y cingulotomía.

La sección o extirpación de nervios ( neurectomía ) se utiliza en personas con dolor oncológico que tienen una esperanza de vida corta y que no son candidatas a la terapia farmacológica debido a su ineficacia o intolerancia. Dado que los nervios suelen contener fibras tanto sensitivas como motoras, la alteración motora es un posible efecto secundario de la neurectomía. Un resultado común de este procedimiento es el "dolor por desaferentación", en el que, entre 6 y 9 meses después de la cirugía, el dolor reaparece con mayor intensidad. [ 50 ]

La cordotomía consiste en cortar las fibras nerviosas que recorren el cuadrante anterior/lateral (anterolateral) de la médula espinal, transportando señales de calor y dolor al cerebro.

El dolor causado por el tumor de Pancoast se ha tratado eficazmente mediante la lesión de la zona de entrada de la raíz dorsal (destrucción de una región de la médula espinal donde las señales de dolor periférico se transmiten a las fibras de la médula espinal); se trata de una cirugía mayor que conlleva el riesgo de importantes efectos secundarios neurológicos.

La cingulotomía consiste en cortar fibras nerviosas en el cerebro. Reduce la molestia del dolor (sin afectar su intensidad), pero puede tener efectos secundarios cognitivos . [ 50 ]

Hipofisectomía

La hipofisectomía es la destrucción de la glándula pituitaria y ha reducido el dolor en algunos casos de cáncer de mama metastásico y de próstata. [ 50 ]

analgesia controlada por el paciente

Dibujo de una sección transversal de la médula espinal.
Sección transversal de la médula espinal que muestra la cavidad subaracnoidea, la duramadre y las raíces de los nervios espinales, incluido el ganglio de la raíz dorsal.
Bomba intratecal
Una bomba intratecal externa o implantable infunde un anestésico local como bupivacaína y/o un opioide como morfina y/o ziconotida y/o algún otro analgésico no opioide como clonidina (actualmente, solo la morfina y la ziconotida son los únicos agentes aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. para la analgesia intratecal ) directamente en el espacio lleno de líquido (la cavidad subaracnoidea ) entre la médula espinal y su vaina protectora, proporcionando una analgesia mejorada con efectos secundarios sistémicos reducidos . Esto puede reducir el nivel de dolor en casos que de otro modo serían intratables. [ 46 ] [ 50 ] [ 51 ]
Catéter epidural de larga duración
La capa externa de la vaina que rodea la médula espinal se llama duramadre . Entre esta y las vértebras circundantes se encuentra el espacio epidural, lleno de tejido conectivo, grasa y vasos sanguíneos, y atravesado por las raíces de los nervios espinales. Se puede insertar un catéter epidural de larga duración en este espacio durante tres a seis meses para administrar anestésicos o analgésicos. El catéter que transporta el fármaco se puede introducir bajo la piel para que salga por la parte frontal del cuerpo, un proceso llamado "tunelización", recomendado para uso prolongado con el fin de reducir la posibilidad de que una infección en el punto de salida alcance el espacio epidural. [ 46 ]

Estimulación de la médula espinal

La estimulación eléctrica de las columnas dorsales de la médula espinal puede producir analgesia. Primero, se implantan los electrodos, guiados por fluoroscopia y la retroalimentación del paciente, y el generador se lleva externamente durante varios días para evaluar su eficacia. Si el dolor se reduce a más de la mitad, se considera que la terapia es adecuada. Se realiza una pequeña incisión en el tejido subcutáneo de la parte superior de los glúteos, la pared torácica o el abdomen, y los electrodos se pasan bajo la piel desde el sitio de estimulación hasta la incisión, donde se conectan al generador, que se ajusta perfectamente. [ 50 ] Parece ser más útil para el dolor neuropático e isquémico que para el dolor nociceptivo, pero la evidencia actual es demasiado débil para recomendar su uso en el tratamiento del dolor oncológico. [ 52 ] [ 53 ]

Medicina complementaria y alternativa

Debido a la baja calidad de la mayoría de los estudios sobre medicina complementaria y alternativa en el tratamiento del dolor oncológico, no es posible recomendar la integración de estas terapias en el manejo de dicho dolor. Existe evidencia débil de un beneficio modesto de la hipnosis; los estudios sobre terapia de masaje arrojaron resultados mixtos y ninguno encontró alivio del dolor después de 4 semanas; los resultados del Reiki y la terapia táctil fueron inconclusos; la acupuntura, el tratamiento más estudiado de este tipo, no ha demostrado ningún beneficio como analgésico coadyuvante en el dolor oncológico; la evidencia sobre musicoterapia es ambigua; y se sabe que algunas intervenciones a base de hierbas, como PC-SPES, muérdago y palma enana americana, son tóxicas para algunas personas con cáncer. La evidencia más prometedora, aunque aún débil, es la de las intervenciones mente-cuerpo, como la biorretroalimentación y las técnicas de relajación. [ 10 ]

Barreras para el tratamiento

A pesar de la publicación y fácil disponibilidad de guías de manejo del dolor simples y efectivas basadas en la evidencia por la Organización Mundial de la Salud (OMS) [ 6 ] y otras, [ 7 ] muchos proveedores de atención médica tienen un conocimiento deficiente de aspectos clave del manejo del dolor, incluyendo evaluación , dosificación , tolerancia , adicción y efectos secundarios , y muchos no saben que el dolor puede controlarse bien en la mayoría de los casos. [ 29 ] [ 54 ] En Canadá, por ejemplo, los veterinarios reciben cinco veces más capacitación en dolor que los médicos y tres veces más que las enfermeras. [ 55 ] Los médicos también pueden subtratar el dolor por temor a ser auditados por un organismo regulador. [ 10 ]

Los problemas institucionales sistémicos en la prestación de tratamiento del dolor incluyen la falta de recursos para la capacitación adecuada de los médicos, las limitaciones de tiempo, la falta de derivación de pacientes para el tratamiento del dolor en el ámbito clínico, el reembolso insuficiente de los seguros para el tratamiento del dolor, la falta de existencias suficientes de analgésicos en las zonas más pobres, las políticas gubernamentales obsoletas sobre el tratamiento del dolor oncológico y las regulaciones gubernamentales e institucionales excesivamente complejas o restrictivas sobre la prescripción, el suministro y la administración de medicamentos opioides. [ 10 ] [ 29 ] [ 54 ]

Las personas con cáncer pueden no reportar dolor debido a los costos del tratamiento, la creencia de que el dolor es inevitable, la aversión a los efectos secundarios del tratamiento, el temor a desarrollar adicción o tolerancia, el temor a distraer al médico del tratamiento de la enfermedad, [ 54 ] o el temor a enmascarar un síntoma importante para el seguimiento de la evolución de la enfermedad. Las personas pueden ser reacias a tomar la medicación adecuada para el dolor porque desconocen su pronóstico o no están dispuestas a aceptar su diagnóstico. [ 8 ] La falta de reporte de dolor o la reticencia infundada a tomar analgésicos pueden superarse mediante una orientación sensible. [ 29 ] [ 54 ]

Epidemiología

El dolor es experimentado por el 53 por ciento de todas las personas diagnosticadas con cáncer maligno, el 59 por ciento de las personas que reciben tratamiento contra el cáncer, el 64 por ciento de las personas con enfermedad metastásica o en etapa avanzada, y el 33 por ciento de las personas después de completar el tratamiento curativo. [ 56 ] La evidencia sobre la prevalencia del dolor en el cáncer recién diagnosticado es escasa. Un estudio encontró dolor en el 38 por ciento de las personas recién diagnosticadas, otro encontró que el 35 por ciento de dichas personas habían experimentado dolor en las dos semanas anteriores, mientras que otro informó que el dolor fue un síntoma temprano en el 18-49 por ciento de los casos. Más de un tercio de las personas con dolor oncológico describen el dolor como moderado o severo. [ 56 ]

Los tumores primarios en las siguientes localizaciones se asocian con una prevalencia relativamente alta de dolor: [ 57 ] [ 58 ]

Es probable que todas las personas con mieloma múltiple avanzado o sarcoma avanzado experimenten dolor. [ 58 ]

El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales obliga a las naciones signatarias a proporcionar tratamiento para el dolor a quienes se encuentran dentro de sus fronteras como un deber en virtud del derecho humano a la salud . La omisión de adoptar medidas razonables para aliviar el sufrimiento de quienes padecen dolor puede considerarse una omisión de protección contra tratos inhumanos y degradantes, de conformidad con el artículo 5 de la Declaración Universal de Derechos Humanos . [ 59 ] El derecho a una atención paliativa adecuada ha sido reafirmado por la Corte Suprema de los Estados Unidos en dos casos, Vacco v. Quill y Washington v. Glucksberg , resueltos en 1997. [ 60 ] Este derecho también ha sido confirmado en la legislación, como en el Código de Negocios y Profesiones de California 22, y en otros precedentes jurisprudenciales en tribunales de circuito y otros tribunales de apelación en los Estados Unidos. [ 61 ] La Ley de Tratamiento Médico de 1994 del Territorio de la Capital Australiana establece que "un paciente bajo el cuidado de un profesional de la salud tiene derecho a recibir alivio del dolor y el sufrimiento en la máxima medida que sea razonable en las circunstancias". [ 59 ]

Los pacientes y sus tutores deben estar informados de cualquier riesgo grave y de los efectos secundarios comunes de los tratamientos para el dolor. Lo que para un profesional puede parecer un riesgo o daño claramente aceptable, puede resultar inaceptable para la persona que debe asumir dicho riesgo o experimentar el efecto secundario. Por ejemplo, las personas que experimentan dolor al moverse pueden estar dispuestas a renunciar a los opioides fuertes para mantenerse alerta durante los periodos sin dolor, mientras que otras optarían por la sedación continua para permanecer sin dolor. El profesional sanitario no debe insistir en un tratamiento que el paciente rechace, ni proporcionar un tratamiento que considere más perjudicial o arriesgado de lo que justifican los posibles beneficios. [ 8 ]

Algunos pacientes, especialmente aquellos con enfermedades terminales, pueden no desear participar en la toma de decisiones sobre el manejo del dolor y delegar dichas decisiones en sus proveedores de tratamiento. La participación del paciente en su tratamiento es un derecho, no una obligación, y aunque una menor participación puede resultar en un manejo del dolor menos óptimo, estas decisiones deben respetarse. [ 8 ]

A medida que los profesionales médicos se informan mejor sobre la interdependencia entre el dolor físico, emocional, social y espiritual, y el beneficio demostrado para el dolor físico que supone el alivio de estas otras formas de sufrimiento, pueden verse inclinados a interrogar al paciente y a su familia sobre las relaciones interpersonales. A menos que la persona haya solicitado dicha intervención psicosocial —o al menos haya consentido libremente a dicho interrogatorio—, esto constituiría una intrusión éticamente injustificable en los asuntos personales del paciente (análoga a administrar medicamentos sin su consentimiento informado). [ 8 ]

La obligación del profesional sanitario de aliviar el sufrimiento puede entrar ocasionalmente en conflicto con la obligación de prolongar la vida. Si una persona con una enfermedad terminal prefiere no sentir dolor, a pesar de un alto nivel de sedación y el riesgo de acortar su vida, se le debe proporcionar el alivio del dolor que desea (a pesar del coste de la sedación y una posible reducción de la esperanza de vida). Cuando una persona no puede participar en este tipo de decisión, la ley y la profesión médica en el Reino Unido permiten al médico asumir que la persona preferiría no sentir dolor, por lo que el profesional puede prescribir y administrar la analgesia adecuada, incluso si el tratamiento puede acelerar ligeramente la muerte. Se considera que la causa subyacente de la muerte en este caso es la enfermedad y no el tratamiento del dolor necesario. [ 8 ]

Una justificación filosófica para este enfoque es la doctrina del doble efecto , donde para justificar un acto que implica un efecto bueno y uno malo, son necesarias cuatro condiciones: [ 8 ] [ 62 ]

  • El acto debe ser bueno en general (o al menos moralmente neutro).
  • La persona que actúa debe tener la intención únicamente de lograr el efecto positivo, considerando el efecto negativo como un efecto secundario no deseado.
  • El efecto negativo no debe ser la causa del efecto positivo.
  • El efecto positivo debe superar al efecto negativo.

Referencias

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