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Cáncer de tiroides

El cáncer de tiroides es un cáncer que se desarrolla a partir de los tejidos de la glándula tiroides . [ 8 ] [ 1 ] Es una enfermedad en la que las células crecen de forma anorma...

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El cáncer de tiroides es un cáncer que se desarrolla a partir de los tejidos de la glándula tiroides . [ 8 ] [ 1 ] Es una enfermedad en la que las células crecen de forma anormal y tienen el potencial de propagarse a otras partes del cuerpo . [ 9 ] [ 10 ] Los síntomas pueden incluir hinchazón o un bulto en el cuello , dificultad para tragar o cambios en la voz, como ronquera, o sensación de tener algo en la garganta debido al efecto de masa del tumor. Sin embargo, la mayoría de los casos son asintomáticos. [ 1 ] [ 11 ] El cáncer también puede aparecer en la tiroides después de haberse propagado desde otras localizaciones, en cuyo caso no se clasifica como cáncer de tiroides. [ 4 ]

Los factores de riesgo incluyen la exposición a la radiación a una edad temprana, tener una tiroides agrandada , antecedentes familiares y obesidad . [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] Los cuatro tipos principales son el cáncer de tiroides papilar , el cáncer de tiroides folicular , el cáncer de tiroides medular y el cáncer de tiroides anaplásico . [ 4 ] El diagnóstico a menudo se basa en ultrasonido y punción con aguja fina . [ 1 ] No se recomienda el cribado de personas asintomáticas y con riesgo normal de la enfermedad. [ 11 ] [ 12 ]

Las opciones de tratamiento pueden incluir cirugía , radioterapia ( incluido yodo radiactivo) , quimioterapia , hormona tiroidea , terapia dirigida y observación expectante . [ 1 ] La cirugía puede implicar la extirpación parcial o total de la tiroides. [ 4 ] Las tasas de supervivencia a cinco años son del 98 % en Estados Unidos. [ 5 ]

A nivel mundial, en 2015, 3,2 millones de personas tenían cáncer de tiroides. [ 6 ] En 2012, se produjeron 298.000 casos nuevos. [ 13 ] Se diagnostica con mayor frecuencia entre los 20 y los 65 años. [ 5 ] Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres. [ 5 ] Las personas de ascendencia asiática se ven afectadas con mayor frecuencia; [ 4 ] con una mayor tasa de mortalidad entre las mujeres filipinas . [ 14 ] Las tasas han aumentado en las últimas décadas, lo que se cree que se debe a una mejor detección. [ 13 ] En 2015, resultó en 31.900 muertes. [ 7 ]

Signos y síntomas

La mayoría de las personas con cáncer de tiroides no presentan síntomas al momento del diagnóstico y los nódulos tiroideos generalmente se encuentran de manera incidental en imágenes del cuello. [ 11 ] [ 15 ] Hasta el 65% de los adultos tienen pequeños nódulos en sus tiroides, pero generalmente menos del 10% de estos nódulos resultan ser cancerosos. [ 16 ] A veces, el primer signo es un ganglio linfático agrandado. Los síntomas posteriores que pueden presentarse son dolor en la región anterior del cuello y cambios en la voz debido a la proximidad del nervio laríngeo recurrente [ 17 ] a la glándula tiroides. Estos nódulos y ganglios linfáticos agrandados también pueden causar hinchazón en el cuello y dificultad para tragar.

El cáncer de tiroides generalmente se encuentra en pacientes eutiroideos , pero los síntomas de hipertiroidismo o hipotiroidismo pueden estar asociados con un tumor grande o metastásico bien diferenciado. Los nódulos tiroideos son motivo de especial preocupación cuando se detectan en personas menores de 20 años. A esta edad, los nódulos tiroideos tienen más probabilidades de ser malignos que benignos. [ 18 ]

Causas

Se cree que los cánceres de tiroides están relacionados con una serie de factores predisponentes ambientales y genéticos, pero aún existe una incertidumbre significativa con respecto a sus causas. [ 19 ]

Se sospecha que la exposición ambiental a la radiación ionizante, tanto de fuentes naturales como artificiales, desempeña un papel importante, y se observan tasas significativamente mayores de cáncer de tiroides en quienes estuvieron expuestos a la radiación de campo del manto para el linfoma , y ​​en quienes estuvieron expuestos al yodo-131 tras los desastres nucleares de Chernóbil , [ 20 ] Fukushima , Kyshtym y Windscale . [ 21 ] [ 22 ] La tiroiditis y otras enfermedades tiroideas también predisponen al cáncer de tiroides. [ 21 ] [ 23 ]

Las causas genéticas incluyen la neoplasia endocrina múltiple tipo 2 , que aumenta notablemente las tasas, particularmente de la forma medular más rara de la enfermedad. [ 24 ] Las mutaciones en los genes MenA y Men2B en la neoplasia endocrina múltiple son responsables del 25% de los cánceres medulares de tiroides. [ 11 ] El hipertiroidismo es la hiperfunción de la glándula tiroides que causa la liberación de una cantidad excesiva de hormonas tiroideas. Estas hormonas contribuyen al metabolismo, el crecimiento, el desarrollo cerebral, la temperatura corporal y la función reproductiva. Esta condición también está relacionada con la enfermedad de Graves. Un síntoma del hipertiroidismo es un cambio en el tamaño de la tiroides, que se asocia con pacientes a quienes se les ha diagnosticado cáncer de tiroides. [ 90 ] También existe el hipotiroidismo, cuando hay una hipofunción de la glándula tiroides, que se asocia con la tiroiditis de Hashimoto. La tiroiditis de Hashimoto tiene una conexión directa con un mayor riesgo de cáncer de tiroides, junto con muchos otros tipos de cáncer. [ 89 ] Es probable que los familiares que padecen problemas de tiroides los transmitan a sus descendientes. Sin embargo, estos problemas pueden manifestarse de diversas maneras, como hipotiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto e incluso cáncer.

La FDA exige una advertencia destacada en los prospectos de los agonistas del GLP-1 debido al riesgo de tumores de células C de la tiroides , incluido el cáncer medular de tiroides (CMT), con una advertencia de que los agonistas del GLP-1 están contraindicados en personas con antecedentes familiares o personales de CMT o neoplasia endocrina múltiple tipo 2. [ 25 ] En ratones, el uso prolongado de agonistas del GLP-1 estimula la secreción de calcitonina , lo que conduce a la hipertrofia de las células C y a un mayor riesgo de cáncer de tiroides, pero no se ha observado un aumento en la secreción de calcitonina en humanos. [ 26 ] Un estudio de cohorte nacional retrospectivo en Francia encontró un mayor riesgo de cáncer de tiroides (todos y medular) después de 1 a 3 años de tratamiento con agonistas de GLP-1 para la diabetes, [ 27 ] pero esto no se observó en ensayos controlados aleatorizados, [ 28 ] así como en otros grandes estudios retrospectivos, [ 29 ] [ 30 ] incluyendo uno con uso a largo plazo de agonistas de GLP-1 y más de 10 años de seguimiento. [ 31 ] Un pequeño estudio de pacientes con cáncer de tiroides de bajo riesgo sometidos a vigilancia activa mostró que la terapia con GLP-1RA no afectó la cinética del crecimiento tumoral. [ 32 ]

Diagnóstico

Micrografía de un ganglio linfático con carcinoma papilar de tiroides.

Después de que se encuentra un nódulo tiroideo durante un examen físico o incidentalmente en imágenes [ 33 ] , puede ocurrir una derivación a un endocrinólogo o un tiroidólogo . Lo más común es que se realice una ecografía para confirmar la presencia de un nódulo y evaluar el estado de toda la glándula. Se utilizan varios criterios clínicos radiológicos, incluido el sistema de informes y datos de imágenes tiroideas (TI-RADS), para caracterizar el riesgo de malignidad. [ 34 ] El TI-RADS desarrollado por el Colegio Americano de Radiología (ACR) guía a los médicos para decidir qué nódulos requieren citología por aspiración con aguja fina (CAAF) y para planificar el seguimiento. Se han desarrollado varias herramientas en línea para ayudar a aplicar estos criterios en la práctica clínica. [ 35 ] En la ecografía, los nódulos que son hipoecogénicos (consistencia sólida), que tienen bordes irregulares, mayor vascularización, calcificaciones o que son más altos que anchos en las vistas transversales se asocian con malignidad. [ 11 ] Se requiere biopsia o citología si las características ecográficas sugieren malignidad. Si los resultados de la ecografía son equívocos o poco claros, o si el nódulo tiroideo es pequeño (generalmente menos de 1  cm), el nódulo puede ser monitoreado a lo largo del tiempo con ecografías seriadas. [ 11 ] La ecografía tiene una sensibilidad del 64-77% y una especificidad del 82-90% para la detección del cáncer de tiroides. [ 11 ] La medición de la hormona estimulante de la tiroides , los niveles de triyodotironina (T3) y tiroxina (T4) libres y/o totales , y los anticuerpos antitiroideos ayudarán a decidir si hay una enfermedad tiroidea funcional como la tiroiditis de Hashimoto , una causa conocida de bocio nodular benigno. [ 36 ] Una gammagrafía tiroidea, realizada a menudo junto con una prueba de captación de yodo radiactivo, puede usarse para determinar si un nódulo es hiperactivo [ 37 ] lo que puede ayudar a tomar una decisión sobre si realizar una biopsia del nódulo. [ 38 ] La medición de la calcitonina es necesaria para excluir la presencia de cáncer medular de tiroides . Para lograr un diagnóstico definitivo, se puede realizar una citología por aspiración con aguja fina y se informa según el sistema de Bethesda . [ 39 ]

Tras el diagnóstico, para comprender el potencial de propagación de la enfermedad o para el seguimiento posterior a la cirugía, se puede realizar una gammagrafía corporal total con yodo radiactivo I-131 o I-123. [ 40 ]

En adultos sin síntomas, no se recomienda realizar pruebas de detección de cáncer de tiroides. [ 41 ]

Clasificación

Gráfico circular de los tipos de cáncer de tiroides según su incidencia. [ 42 ]

Los cánceres de tiroides se pueden clasificar según sus características histopatológicas . [ 43 ] [ 44 ] Estas variantes se pueden distinguir (la distribución en varios subtipos puede mostrar variación regional):

Los tipos folicular y papilar, en conjunto, pueden clasificarse como "cáncer de tiroides diferenciado". [ 50 ] Estos tipos tienen un pronóstico más favorable que los tipos medular e indiferenciado. [ 51 ]

  • El microcarcinoma papilar es un subtipo de cáncer papilar de tiroides definido como un nódulo que mide menos o igual a 1  cm. [ 52 ] El 43% de todos los cánceres de tiroides y el 50% de los casos nuevos de carcinoma papilar de tiroides son microcarcinomas papilares. [ 53 ] [ 54 ] Las estrategias de manejo para el microcarcinoma papilar incidental en la ecografía (y confirmado por PAAF) varían desde la tiroidectomía total con ablación con yodo radiactivo hasta la lobectomía o la simple observación. Harach et al. sugieren usar el término "tumor papilar oculto" para evitar causar angustia a los pacientes por tener cáncer. Woolner et al. acuñaron arbitrariamente por primera vez el término "carcinoma papilar oculto" en 1960 para describir los carcinomas papilares ≤ 1,5  cm de diámetro. [ 55 ]

Puesta en escena

La estadificación del cáncer es el proceso de determinar la extensión del desarrollo de un cáncer. El sistema de estadificación TNM se usa generalmente para clasificar las etapas de los cánceres, pero no del cerebro. [ 56 ] El sistema TNM se divide en tres factores clave. La parte T representa el tamaño del tumor y si se ha extendido a alguna otra parte del cuerpo cercana. La N indica si el cáncer se ha extendido a algún ganglio linfático cercano. Y finalmente, la M representa si el cáncer ha hecho metástasis y si se ha diseminado a algún órgano principal del cuerpo.

Una vez determinado el sistema TNM, se utiliza el sistema numérico para describir la gravedad del cáncer. Las etapas van del uno (I) al cuatro (IV), siendo la etapa uno la de menor gravedad y menor propagación del cáncer, y la etapa cuatro la de mayor gravedad, con la mayor propagación del cáncer en el cuerpo. [ 57 ]

La estadificación del cáncer de tiroides se puede determinar mediante la estadificación clínica, que incluye varias pruebas diferentes para evaluar la extensión del cáncer, o mediante la estadificación patológica, que incluye la cirugía. [ 57 ]

Metástasis

La detección de metástasis de cáncer de tiroides diferenciado puede realizarse mediante una gammagrafía corporal completa con yodo-131 . [ 58 ] [ 59 ]

La gammagrafía, también conocida como gammagrafía con yodo-131, es una prueba de imagen no invasiva que utiliza pequeñas cantidades de material radiactivo para comprobar el funcionamiento de la tiroides. [ 60 ] Las células tiroideas (tanto normales como cancerosas) absorben fácilmente el yodo y, al visualizarse mediante imágenes, la gammagrafía detectará la radiación emitida por el yodo-131. Por lo tanto, si el cáncer se ha diseminado o metastatizado a otras partes del cuerpo, también pueden absorber el yodo, lo que aparecerá como puntos calientes en la gammagrafía.

La mayoría de los pacientes con cáncer de tiroides suelen tenerlo localizado en la tiroides al momento del diagnóstico. Generalmente, el 30% tendrá cáncer metastásico, que suele haberse diseminado a los ganglios linfáticos del cuello. [ 61 ] La mayoría de los pacientes con cáncer de tiroides tienen buenas probabilidades de supervivencia, pero esto cambia si el cáncer se ha diseminado fuera del cuello al momento del diagnóstico. Si bien la muerte es poco frecuente en casos de cáncer de tiroides, aumenta significativamente cuando el cáncer se ha diseminado fuera del cuello, a órganos como los pulmones y los huesos. Solo entre el 1% y el 4% de los pacientes tienen la posibilidad de desarrollar este tipo de cáncer metastásico. [ 61 ]

Desparramar

El cáncer de tiroides puede diseminarse directamente, a través de los vasos linfáticos o la sangre. La diseminación directa ocurre mediante la infiltración de los tejidos circundantes. El tumor se infiltra en los músculos infrahioideos , la tráquea, el esófago, el nervio laríngeo recurrente , la vaina carotídea , etc. Luego, el tumor se fija. El carcinoma anaplásico se disemina principalmente por diseminación directa, mientras que el carcinoma papilar se disemina en menor medida. La diseminación linfática es más común en el carcinoma papilar. Los ganglios linfáticos cervicales se vuelven palpables en el carcinoma papilar incluso cuando el tumor primario no es palpable. Los ganglios cervicales profundos , los grupos de ganglios linfáticos pretraqueales, prelaringeos y paratraqueales suelen verse afectados. El ganglio linfático afectado generalmente es del mismo lado que la ubicación del tumor. La diseminación sanguínea también es posible en los cánceres de tiroides, especialmente en el carcinoma folicular y anaplásico. Los émbolos tumorales pueden causar angioinvasión de los pulmones; los extremos de los huesos largos, el cráneo y las vértebras se ven afectados. Las metástasis pulsátiles ocurren debido a su mayor vascularización. [ 62 ]

Tratamiento

La tiroidectomía y la disección del compartimento central del cuello es el paso inicial en el tratamiento del cáncer de tiroides en la mayoría de los casos. [ 15 ] Las operaciones de preservación de la tiroides pueden aplicarse en casos, cuando el cáncer de tiroides muestra baja agresividad biológica ( p. ej. cáncer bien diferenciado, sin evidencia de metástasis en los ganglios linfáticos, índice MIB-1 bajo, sin alteraciones genéticas importantes como mutaciones BRAF , reordenamientos RET/PTC , mutaciones p53, etc.) en pacientes menores de 45 años. [ 63 ] Si el diagnóstico de cáncer de tiroides bien diferenciado (p. ej. cáncer papilar de tiroides) se establece o se sospecha mediante PAAF , entonces está indicada la cirugía. [ 63 ] [ 64 ] La resección quirúrgica es el tratamiento preferido para todos los cánceres de tiroides confirmados por biopsia. En aquellos con tumores de muy bajo riesgo (como tumores papilares pequeños sin evidencia de diseminación local o metastásica o hallazgos citológicos preocupantes), pacientes con alto riesgo quirúrgico debido a problemas médicos, aquellos con una esperanza de vida corta o pacientes con problemas médicos graves que impiden la cirugía, se puede optar por un enfoque de vigilancia activa, en el que se monitoriza el tumor a lo largo del tiempo (por ejemplo, con imágenes seriadas). [ 65 ]

El seguimiento postoperatorio para detectar recurrencia o metástasis puede incluir ecografía de rutina, tomografía computarizada (TC), PET/TC con FDG, gammagrafía corporal total con yodo radiactivo y análisis de sangre de rutina para detectar cambios en la tiroglobulina, los anticuerpos antitiroglobulina o la calcitonina, según el subtipo de cáncer de tiroides. [ 66 ] [ 67 ] [ 68 ]

El yodo radiactivo-131 se utiliza en personas con cáncer de tiroides papilar o folicular para la ablación del tejido tiroideo residual después de la cirugía y para el tratamiento del cáncer de tiroides. [ 69 ] El yodo radiactivo posquirúrgico se recomienda para aquellos con alto riesgo de recurrencia del cáncer. El yodo radiactivo posquirúrgico no reduce la recurrencia en aquellos con cáncer de tiroides de bajo riesgo. [ 11 ] Los pacientes con cáncer medular, anaplásico y la mayoría de los cánceres de células de Hürthle no se benefician de esta terapia. [ 15 ] La irradiación externa puede utilizarse cuando el cáncer es irresecable, cuando recurre después de la resección o para aliviar el dolor de la metástasis ósea . [ 15 ]

Sorafenib y lenvatinib están aprobados para el cáncer de tiroides metastásico avanzado. [ 70 ] Numerosos agentes se encuentran en ensayos clínicos de fase II y III. [ 70 ]

Pronóstico

El pronóstico del cáncer de tiroides está relacionado con el tipo de cáncer y el estadio al momento del diagnóstico. Para la forma más común de cáncer de tiroides, el papilar, el pronóstico general es excelente, con una supervivencia global a 10, 15 y 20 años del 97%, 95% y 90% respectivamente. [ 71 ] La supervivencia a 5 años de todos los cánceres de tiroides, con tratamiento, es del 98%. [ 11 ]

Muchos cánceres de tiroides pequeños (principalmente de tipo papilar) rara vez crecen o metastatizan. Algunos han afirmado que los cánceres de tiroides se sobrediagnostican y rara vez causarán síntomas, enfermedad o muerte, incluso sin tratamiento. [ 72 ] El cáncer de tiroides de bajo grado se observa con mucha frecuencia en estudios de autopsia , cuando la persona fallece por otras causas. [ 72 ] Cada vez con mayor frecuencia, se descubren pequeños nódulos tiroideos como hallazgos incidentales en estudios de imagen (tomografía computarizada, resonancia magnética, ecografía) realizados con otro propósito. Pocas de estas personas con cánceres de tiroides subclínicos descubiertos incidentalmente presentarán síntomas, y puede haber sobretratamiento. [ 72 ]

El cáncer de tiroides es tres veces más frecuente en mujeres que en hombres. [ 73 ] La tasa de supervivencia relativa general a 5 años para el cáncer de tiroides es del 85 % para las mujeres y del 74 % para los hombres. [ 74 ]

La identificación de algunas anomalías moleculares o del ADN ha llevado al desarrollo de terapias dirigidas a estos defectos moleculares. El primero de estos agentes en superar el proceso de aprobación es vandetanib , un inhibidor de la tirosina quinasa que actúa sobre el protooncogén RET , dos subtipos del receptor del factor de crecimiento endotelial vascular y el receptor del factor de crecimiento epidérmico . [ 75 ] Para el carcinoma tiroideo diferenciado, se están desarrollando estrategias para utilizar tipos seleccionados de terapia dirigida para aumentar la captación de yodo radiactivo en carcinomas papilares de tiroides que han perdido la capacidad de concentrar yoduro. Esta estrategia permitiría el uso de la terapia con yodo radiactivo para tratar cánceres de tiroides "resistentes".

Las variantes de la proteína quinasa activada por mitógeno (MAPK) son las variantes genéticas más comunes observadas en el cáncer de tiroides. [ 11 ] La variante genética BRAF 600E se observa en el 60% de los cánceres papilares de tiroides. Se asocia con un mayor riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos cervicales, una respuesta atenuada al yodo radiactivo y mayores tasas de recurrencia local. [ 11 ] Las mutaciones de RasGTPasa se observan en el 13% de los cánceres papilares y en el 25-50% de los cánceres foliculares, y se asocian con un mayor riesgo de invasión vascular y una mayor respuesta al yodo radiactivo. [ 11 ]

El pronóstico es mejor en personas jóvenes que en personas mayores. [ 74 ]

El pronóstico depende principalmente del tipo de cáncer y del estadio del cáncer . [ 11 ]

Epidemiología

En 2010, el cáncer de tiroides causó 36 000 muertes a nivel mundial, frente a las 24 000 de 1990. [ 81 ] La obesidad podría estar asociada a una mayor incidencia de cáncer de tiroides, pero esta relación sigue siendo objeto de mucho debate. [ 82 ]

El cáncer de tiroides representa menos del 1 % de los casos y muertes por cáncer en el Reino Unido. Alrededor de 2700 personas fueron diagnosticadas con cáncer de tiroides en el Reino Unido en 2011, y alrededor de 370 personas murieron a causa de la enfermedad en 2012. [ 83 ]

Sin embargo, en Corea del Sur, el cáncer de tiroides fue el quinto cáncer más frecuente, representando el 7,7 % de los nuevos casos de cáncer en 2020. [ 84 ] Esto se debe probablemente al mayor uso de ecografías en Corea del Sur para detectar el cáncer de tiroides, incluso en pacientes asintomáticos. [ 85 ]

La incidencia de cáncer de tiroides en Estados Unidos aumentó un 313%, pasando de 4,6 casos por cada 100 000 habitantes entre 1974 y 1977 a 14,4 casos por cada 100 000 habitantes entre 2010 y 2013. [ 86 ] Se cree que este aumento se debe a un uso más generalizado de técnicas de imagen de cabeza y cuello (que pueden detectar incidentalmente masas tiroideas), así como a un mayor uso de biopsias por aspiración con aguja fina. [ 11 ]

El cáncer de tiroides tiende a ser más frecuente en mujeres, posiblemente debido a niveles más altos de estrógeno. La exposición a altos niveles de radiación en el cuello también puede aumentar la probabilidad de padecer cáncer de tiroides. Además, ciertos genes hereditarios pueden incrementar esta probabilidad. [ 87 ]

Casos notables

Referencias

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