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síndrome de prostatitis crónica/dolor pélvico crónico

La prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico ( PC/SDPC ), anteriormente conocida como prostatitis crónica no bacteriana y ahora clasificada por los NIH de EE. UU. co...

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La prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico ( PC/SDPC ), anteriormente conocida como prostatitis crónica no bacteriana y ahora clasificada por los NIH de EE. UU. como prostatitis de categoría IIIa y IIIb , es dolor pélvico prolongado y síntomas del tracto urinario inferior (STUI) sin evidencia de infección bacteriana . [ 3 ] Afecta a aproximadamente el 2-6% de los hombres. [ 3 ] Junto con la cistitis intersticial/síndrome de dolor vesical ( CI/SDV ) , conforma el síndrome de dolor pélvico crónico urológico (SDPU) . [ 4 ]

Se desconoce la causa. [ 1 ] El diagnóstico implica descartar otras posibles causas de los síntomas, como prostatitis bacteriana , hiperplasia prostática benigna , vejiga hiperactiva y cáncer . [ 2 ] [ 5 ]

Los tratamientos recomendados incluyen terapia multimodal , fisioterapia y una prueba con bloqueadores alfa o antibióticos en ciertos casos recién diagnosticados. [ 6 ] Algunas evidencias respaldan algunos tratamientos no farmacológicos. [ 7 ]

Signos y síntomas

La prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico (PC/SDPC) se caracteriza por dolor pélvico o perineal sin evidencia de infección del tracto urinario, [ 8 ] que dura más de 3 meses, [ 9 ] siendo el síntoma principal. Los síntomas pueden fluctuar. El dolor puede variar de leve a debilitante. El dolor puede irradiarse a la espalda y el recto, lo que dificulta sentarse. El dolor puede presentarse en el perineo, los testículos, la punta del pene, el pubis o la vejiga. [ 10 ] Pueden presentarse disuria , artralgia , mialgia , fatiga inexplicable , dolor abdominal, ardor constante en el pene y polaquiuria. La micción frecuente y el aumento de la urgencia pueden sugerir cistitis intersticial (inflamación centrada en la vejiga en lugar de la próstata). El dolor posteyaculatorio , mediado por nervios y músculos, es un rasgo distintivo de la afección. [ 11 ]

Causa

Se desconoce la causa. [ 1 ] Sin embargo, existen varias teorías sobre la causalidad.

Disfunción del suelo pélvico

Una teoría plantea que la CP/CPPS es un trastorno psiconeuromuscular (psicológico, neurológico y muscular). [ 12 ] Esta teoría propone que la ansiedad o el estrés provocan una contracción crónica e inconsciente de los músculos del suelo pélvico, lo que conduce a la formación de puntos gatillo y dolor. [ 12 ] El dolor genera mayor ansiedad y, por lo tanto, empeora la afección. [ 12 ]

Nervios, estrés y hormonas

Otra propuesta es que puede resultar de una interacción entre factores psicológicos y disfunción en los sistemas inmunitario, neurológico y endocrino. [ 13 ]

Una revisión de 2016 sugirió que, si bien el sistema nervioso periférico es responsable de iniciar la afección, el sistema nervioso central (SNC) es responsable de mantener el dolor incluso sin la entrada continua de información de los nervios periféricos. [ 14 ]

Las teorías sobre la enfermedad incluyen la disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal inducida por el estrés y las anomalías de la hormona adrenocortical (endocrina), [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] y la inflamación neurogénica . [ 18 ] [ 19 ] [ 20 ]

El papel de los andrógenos se estudia en CP/CPPS, [ 21 ] con CSe presume que los esteroides 11 -oxigenados (pregnanos) son precursores de andrógenos potentes. [ 15 ] Específicamente, esteroides comola 11β-hidroxiprogesterona(11OHP4) yla 11-cetoprogesterona(11KP4) pueden convertirse en11-cetodihidrotestosterona(11KDHT), una forma 11-oxo de DHT con la misma potencia. La relación entre los niveles séricos de esteroides y CP/CPPS sugiere que las deficiencias en la enzima CYP21A2 pueden conducir a una mayor biosíntesis de andrógenos 11-oxo y andrógenos biosintetizados a través de unavía alternativa, [ 22 ] que contribuyen al desarrollo de CP/CPPS. La hiperplasia suprarrenal congénita no clásica (HSC) resultante de la deficiencia de CYP21A2 se considera típicamente asintomática en los hombres. Sin embargo, la HCA no clásica podría ser unacomorbilidadasociada con CP/CPPS. [ 23 ] [ 16 ] [ 17 ]

Infección bacteriana

La teoría de la infección bacteriana resultó ser irrelevante en un estudio de 2003 que halló que las personas con y sin la afección tenían recuentos iguales de bacterias similares colonizando sus próstatas. [ 24 ] [ 25 ]

Superposición con IC/PBS

En 2007, el NIDDK comenzó a agrupar la CI/SBP (cistitis intersticial y síndrome de vejiga dolorosa) y la CP/SPCP bajo el término general de síndromes de dolor pélvico crónico urológico (SDPCU). Las terapias que han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la CI/SBP, como la quercetina , [ 26 ] también han mostrado cierta eficacia en la CP/SPCP. [ 27 ] Investigaciones recientes se han centrado en los aspectos genómicos y proteómicos de las afecciones relacionadas. [ 28 ]

Las personas pueden experimentar dolor al llenarse la vejiga, lo cual también es un signo típico de CI. [ 29 ]

La Red de Investigación del Enfoque Multidisciplinario para el Estudio del Dolor Pélvico Crónico (MAPP) ha encontrado que el síndrome de dolor pélvico crónico (CPPS) y el síndrome de dolor vesical/cistitis intersticial (BPS/IC) son afecciones relacionadas. [ 30 ]

UCPPS es un término adoptado por la red para englobar tanto la cistitis intersticial/síndrome de vejiga dolorosa (CI/SBP) como la prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico (PC/SDPC), que se consideran relacionadas debido a la similitud de sus perfiles sintomáticos. Además de ir más allá de las líneas de investigación tradicionales centradas en la vejiga y la próstata, los científicos de la Red MAPP están investigando posibles relaciones entre UCPPS y otras afecciones crónicas que a veces se observan en pacientes con CI/SBP y PC/SDPC, como el síndrome del intestino irritable, la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica.

— La red MAPP

Diagnóstico

No existen pruebas diagnósticas definitivas para la CP/CPPS. Es un trastorno poco comprendido, a pesar de que representa el 90-95% de los diagnósticos de prostatitis. [ 31 ] La CP/CPPS puede ser inflamatoria (Categoría IIIa) o no inflamatoria (Categoría IIIb), según los niveles de células de pus en las secreciones prostáticas expresadas (EPS), pero estas subcategorías tienen una utilidad clínica limitada. En la forma inflamatoria, la orina, el semen y otros fluidos de la próstata contienen células de pus (glóbulos blancos muertos o leucocitos), mientras que en la forma no inflamatoria no hay células de pus presentes. Estudios recientes han cuestionado la distinción entre las categorías IIIa y IIIb, ya que ambas categorías muestran evidencia de inflamación si se ignoran las células de pus y se miden otros signos más sutiles de inflamación, como las citoquinas . [ 32 ]

En 2006, investigadores chinos descubrieron que los hombres con prostatitis de categoría IIIa y IIIb presentaban niveles significativamente elevados y similares de la citocina antiinflamatoria TGFβ1 y de la citocina proinflamatoria IFN-γ en su líquido prostático en comparación con los controles; por lo tanto, la medición de estas citocinas podría utilizarse para diagnosticar la prostatitis de categoría III. [ 33 ] Un estudio de 2010 halló que el factor de crecimiento nervioso también podría utilizarse como biomarcador de la afección. [ 34 ]

Para los pacientes con CP/CPPS, el análisis de orina y secreciones prostáticas expresadas para la detección de leucocitos es controvertido, especialmente debido a que la diferenciación entre pacientes con subgrupos inflamatorios y no inflamatorios de CP/CPPS no es útil. [ 35 ] Las pruebas de PSA sérico, las imágenes rutinarias de la próstata y las pruebas para Chlamydia trachomatis y Ureaplasma no aportan ningún beneficio al paciente. [ 35 ]

La sensibilidad abdominal/pélvica extraprostática está presente en >50% de los pacientes con síndrome de dolor pélvico crónico, pero solo en el 7% de los controles. [ 36 ] Los hombres sanos tienen ligeramente más bacterias en su semen que los hombres con CPPS. [ 37 ] La alta prevalencia de leucocitos y cultivos bacterianos positivos en la población de control asintomática plantea dudas sobre la utilidad clínica de la prueba estándar de cuatro vasos de Meares-Stamey como herramienta diagnóstica en hombres con CP/CPPS. [ 37 ] Para el año 2000, el uso de la prueba de cuatro vasos por parte de los urólogos estadounidenses era raro, con solo el 4% utilizándola regularmente. [ 38 ]

Los hombres con CP/CPPS tienen más probabilidades que la población general de tener encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica (EM/SFC) [ 39 ] y síndrome del intestino irritable (SII).

Entre las pruebas experimentales que podrían ser útiles en el futuro se incluyen pruebas para medir los niveles de citocinas en el semen y el líquido prostático. Diversos estudios han mostrado aumentos en marcadores de inflamación, como niveles elevados de citocinas, [ 40 ] [ 41 ] mieloperoxidasa, [ 42 ] y quimiocinas. [ 43 ]

Diagnóstico diferencial

Algunas afecciones presentan síntomas similares a la prostatitis crónica: la hipertrofia del cuello vesical y la estenosis uretral pueden causar síntomas similares debido al reflujo urinario ( entre otras causas ) y pueden descartarse mediante cistoscopia flexible y pruebas urodinámicas . [ 44 ] [ 45 ] [ 46 ]

Nomenclatura

En ocasiones se distingue entre las formas "IIIa" (inflamatoria) y "IIIb" (no inflamatoria) de CP/CPPS, [ 47 ] dependiendo de si se encuentran células de pus (leucocitos) en las secreciones prostáticas expresadas (EPS) del paciente. Algunos investigadores han cuestionado la utilidad de esta categorización, sugiriendo que se abandone la prueba de cuatro vasos de Meares-Stamey. [ 48 ]

En 2007, el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK) comenzó a utilizar el término general síndromes de dolor pélvico crónico urológico ( UCPPS ), con fines de investigación, para referirse a los síndromes de dolor asociados con la vejiga (es decir, cistitis intersticial/síndrome de vejiga dolorosa, CI/SBP ) y la glándula prostática (es decir, prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico, CP/CPPS). [ 49 ]

Los términos más antiguos para esta afección son "prostatodinia" (dolor de próstata) y prostatitis crónica no bacteriana. Estos términos ya no se utilizan. [ 50 ]

Clasificación de los síntomas

Los urólogos Shoskes y Nickel desarrollaron un sistema de clasificación llamado "UPOINT" para permitir la elaboración de perfiles clínicos de los síntomas de un paciente en seis categorías amplias: [ 51 ]

  • Síntomas urinarios
  • Disfunción psicológica
  • Síntomas específicos de órganos
  • Causas infecciosas
  • Disfunción neurológica
  • Sensibilidad de los músculos del suelo pélvico [ 52 ]

El sistema UPOINT permite una terapia individualizada y multimodal. [ 53 ]

Tratamiento

El síndrome de dolor pélvico crónico es difícil de tratar. [ 54 ] Las recomendaciones iniciales incluyen educación sobre la afección, manejo del estrés y cambios de comportamiento. [ 55 ]

Tratamientos no farmacológicos

Las directrices actuales de la Asociación Europea de Urología incluyen: [ 56 ]

  • Educación sobre el dolor: conversación con el paciente sobre el dolor, sus causas y su impacto.
  • Fisioterapia: algunos protocolos se centran en estiramientos para liberar los músculos sobretensados ​​en la zona pélvica o anal (comúnmente denominados puntos gatillo ), incluyendo el masaje digital intrarrectal del suelo pélvico, la fisioterapia de la zona pélvica y la terapia de relajación progresiva para reducir el estrés causante. [ 54 ] También se ha creado un dispositivo, que normalmente se coloca en el recto, para su uso junto con la relajación. [ 57 ] Este proceso se ha denominado protocolo de Stanford o protocolo de Wise-Anderson . [ 57 ] La Asociación Americana de Urología incluyó en 2014 la fisioterapia manual como tratamiento de segunda línea. [ 55 ] No se recomiendan los ejercicios de Kegel . [ 55 ] El tratamiento también puede incluir un programa de "relajación paradójica" para prevenir la tensión crónica de la musculatura pélvica. [ 12 ]
  • Terapia psicológica: como en la mayoría de los casos de dolor crónico, la psicoterapia podría ser útil en su manejo, independientemente de su impacto directo sobre el dolor. [ 58 ] [ 59 ]

Otros tratamientos no farmacológicos que se han evaluado para esta afección incluyen acupuntura, terapia de ondas de choque extracorpóreas, programas de actividad física, termoterapia transrectal y un conjunto diferente de recomendaciones sobre cambios en el estilo de vida. [ 7 ] La acupuntura probablemente conduce a una disminución de los síntomas de la prostatitis en comparación con la terapia médica estándar, pero puede que no reduzca los problemas sexuales. [ 7 ] En comparación con un procedimiento simulado, la terapia de ondas de choque extracorpóreas también parece ser útil para disminuir los síntomas de la próstata sin el impacto de efectos secundarios negativos, pero la disminución puede que solo dure mientras se continúa el tratamiento. Hasta 2018, el uso de la terapia de ondas de choque extracorpóreas se había estudiado como un tratamiento potencial para esta afección en tres estudios pequeños; hubo mejoras a corto plazo en los síntomas y pocos efectos adversos, pero los resultados a mediano plazo son desconocidos y los resultados son difíciles de generalizar debido a la baja calidad de los estudios. [ 7 ] La actividad física puede reducir ligeramente los síntomas físicos de la prostatitis crónica, pero puede que no reduzca la ansiedad o la depresión. La termoterapia transrectal, que consiste en la aplicación de calor a la próstata y la zona muscular pélvica, sola o combinada con terapia farmacológica, puede provocar una ligera disminución de los síntomas en comparación con la terapia farmacológica sola. [ 7 ] Sin embargo, este método puede causar efectos secundarios transitorios. Terapias alternativas como el masaje prostático o las modificaciones del estilo de vida pueden o no reducir los síntomas de la prostatitis. [ 7 ] La ablación transuretral con aguja de la próstata ha demostrado ser ineficaz en ensayos clínicos. [ 60 ]

La neuromodulación se ha explorado como una posible opción de tratamiento desde hace algún tiempo. La estimulación tradicional de la médula espinal, también conocida como estimulación de la columna dorsal, ha sido inconsistente en el tratamiento del dolor pélvico: existe una alta tasa de fracaso con estos sistemas tradicionales debido a la incapacidad de afectar todas las áreas dolorosas y aún no hay consenso sobre cuál es la ubicación óptima de la médula espinal a la que debe dirigirse este tratamiento. Como la inervación de la región pélvica proviene de las raíces nerviosas sacras, los tratamientos anteriores se han dirigido a esta región; sin embargo, las vías del dolor parecen eludir el tratamiento dirigido únicamente al nivel de la médula espinal (quizás a través del sistema nervioso simpático) lo que lleva a los fracasos. [ 61 ] La estimulación de la médula espinal dirigida a la región torácica media a alta de la médula espinal ha producido algunos resultados positivos. Una forma más reciente de estimulación de la médula espinal, denominada estimulación del ganglio de la raíz dorsal (DRG), ha demostrado ser muy prometedora para el tratamiento del dolor pélvico debido a su capacidad para afectar simultáneamente a múltiples partes del sistema nervioso; es particularmente eficaz en pacientes con una "causa conocida" (es decir, dolor postoperatorio, endometriosis, neuralgia del pudendo, etc.). [ 62 ] [ 63 ]

Medicamentos

Se pueden utilizar diversos medicamentos que deben adaptarse a las necesidades y tipos de síntomas de cada persona (según UPOINTS, S = sexual: p. ej. disfunción eréctil, disfunción eyaculatoria, dolor postorgásmico). [ 56 ]

  • El tratamiento con antibióticos es controvertido. Una revisión de 2019 indicó que los antibióticos pueden reducir los síntomas. Algunos han encontrado beneficios en los síntomas, [ 64 ] [ 65 ] pero otros han cuestionado la utilidad de una prueba con antibióticos. [ 66 ] Se sabe que los antibióticos tienen propiedades antiinflamatorias y esto se ha sugerido como una explicación de su eficacia parcial en el tratamiento del CPPS. [ 25 ] Antibióticos como las fluoroquinolonas , las tetraciclinas y los macrólidos tienen propiedades antiinflamatorias directas en ausencia de infección, bloqueando señales químicas inflamatorias (citoquinas) como la interleucina-1 (IL-1), la interleucina-8 y el factor de necrosis tumoral (TNF), que coincidentemente son las mismas citoquinas que se encuentran elevadas en el semen y el EPS de hombres con prostatitis crónica. [ 67 ] El enfoque diagnóstico UPOINT sugiere que no se recomiendan los antibióticos a menos que haya evidencia clara de infección. [ 52 ]
  • La eficacia de los alfabloqueantes ( tamsulosina , alfuzosina ) es cuestionable en hombres con síndrome de dolor pélvico crónico y puede aumentar los efectos secundarios como mareos e hipotensión. [ 64 ] Un metaanálisis de 2006 encontró que son moderadamente beneficiosos cuando la duración del tratamiento fue de al menos tres meses. [ 68 ]
  • Un inhibidor de la reabsorción de estrógenos como la mepartricina mejora la micción, reduce el dolor urológico y mejora la calidad de vida en pacientes con prostatitis crónica no bacteriana. [ 69 ]
  • Se han estudiado fitoterapéuticos como la quercetina y el extracto de polen de flores en pequeños ensayos clínicos. [ 70 ] [ 71 ] Una revisión de 2019 encontró que este tipo de terapia puede reducir los síntomas del CPPS sin efectos secundarios, pero puede no mejorar los problemas sexuales. [ 64 ]
  • Los inhibidores de la 5-alfa reductasa probablemente ayudan a reducir los síntomas de la prostatitis en hombres con CPSS y no parecen causar más efectos secundarios que cuando se toma un placebo . [ 64 ]
  • Los fármacos antiinflamatorios pueden reducir los síntomas y no necesariamente provocar efectos secundarios asociados. [ 64 ]
  • Cuando se inyecta en la próstata, la toxina botulínica tipo A (TBA) puede causar una gran disminución de los síntomas de la prostatitis. Si la TBA se aplica a los músculos de la pelvis, es posible que no produzca una reducción de los síntomas. En ambos casos, es posible que no se presenten efectos secundarios. [ 64 ]
  • Para los hombres con síndrome de dolor pélvico crónico (SDPC), tomar alopurinol puede producir poca o ninguna diferencia en los síntomas, pero también puede no causar efectos secundarios. [ 64 ]
  • La medicina tradicional china puede no producir efectos secundarios y puede reducir los síntomas en hombres con síndrome de dolor pélvico crónico (SDPC). Sin embargo, es probable que estos medicamentos no mejoren los problemas sexuales ni los síntomas de ansiedad y depresión. [ 64 ]
  • Entre las terapias que no han sido evaluadas adecuadamente en ensayos clínicos, aunque existe evidencia anecdótica que las respalda, se incluyen la gabapentina , las benzodiazepinas y la amitriptilina . [ 72 ]
  • Los supositorios de diazepam son un tratamiento controvertido para el síndrome de dolor pélvico crónico (SDPC). Sus defensores creen que al administrar el medicamento más cerca de la zona de dolor se puede lograr un mayor alivio. Esto nunca se ha corroborado en ninguna investigación y esta hipótesis es inválida debido a que las benzodiazepinas actúan sobre el receptor GABA , presente en el sistema nervioso central. Esto significa que, independientemente de la vía de administración (oral o rectal/intravaginal), el fármaco deberá llegar al sistema nervioso central para ejercer su efecto, y su eficacia no varía según la vía. Las investigaciones demuestran que este método de administración tarda más en alcanzar el efecto máximo, presenta menor biodisponibilidad y menor concentración plasmática máxima. [ 73 ]

Investigación emergente

En un estudio preliminar abierto de 2005 con 16 pacientes con CPPS resistentes al tratamiento, se propusieron entidades controvertidas conocidas como nanobacterias como causa de las calcificaciones prostáticas encontradas en algunos pacientes con CPPS. [ 74 ] A los pacientes se les administró EDTA (para disolver las calcificaciones) y tres meses de tetraciclina (un antibiótico que lixivia el calcio con efectos antiinflamatorios, [ 75 ] utilizado aquí para eliminar los "patógenos"), y la mitad experimentó una mejoría significativa en los síntomas. Los científicos han expresado serias dudas sobre si las nanobacterias son organismos vivos, [ 76 ] y una investigación de 2008 demostró que las "nanobacterias" son simplemente pequeños cúmulos de piedra caliza abiótica. [ 77 ] [ 78 ]

La evidencia que respalda una causa viral de prostatitis y síndrome de dolor pélvico crónico es débil. Informes de casos aislados han implicado al virus del herpes simple (VHS) y al citomegalovirus (CMV), pero un estudio que utilizó PCR no logró demostrar la presencia de ADN viral en pacientes con síndrome de dolor pélvico crónico sometidos a prostatectomía radical por cáncer de próstata localizado. [ 79 ] Los informes que implican al CMV deben interpretarse con precaución, porque en todos los casos los pacientes estaban inmunocomprometidos . [ 80 ] [ 81 ] [ 82 ] Para el VHS, la evidencia es aún más débil, y solo hay un caso reportado, y no se ha demostrado el papel causal del virus, [ 83 ] y no hay informes de tratamientos exitosos utilizando fármacos antivirales como el aciclovir .

Debido a la presencia concomitante de trastornos vesicales, trastornos gastrointestinales y trastornos del estado de ánimo, se han realizado investigaciones para comprender si la CP/CPPS podría ser causada por problemas con el hipotético eje vejiga-intestino-cerebro . [ 84 ]

Se han realizado investigaciones para comprender cómo el dolor crónico de vejiga afecta al cerebro, utilizando técnicas como la resonancia magnética y la resonancia magnética funcional ; a partir de 2016, parecía que los hombres con CP/CPPS tienen un aumento de materia gris en la corteza somatosensorial primaria , la corteza insular y la corteza cingulada anterior y en el núcleo central de la amígdala ; estudios en roedores han demostrado que el bloqueo del receptor metabotrópico de glutamato 5 , que se expresa en el núcleo central de la amígdala, puede bloquear el dolor de vejiga. [ 14 ]

Pronóstico

En los últimos años, el pronóstico para CP/CPPS ha mejorado con la llegada del tratamiento multimodal, la fitoterapia , los protocolos dirigidos a calmar los nervios pélvicos a través de la liberación de puntos gatillo miofasciales, el control de la ansiedad y la terapia del dolor crónico. [ 85 ] [ 86 ] [ 87 ]

Epidemiología

En la población general, el síndrome de dolor pélvico crónico se presenta en aproximadamente el 0,5 % de los hombres en un año determinado. [ 88 ] Se encuentra en hombres de cualquier edad, con una incidencia máxima en hombres de 35 a 45 años. [ 89 ] Sin embargo, la prevalencia general de síntomas sugestivos de CP/CPPS es del 6,3 %. [ 90 ] [ 91 ]

Se cuestionó el papel de la próstata en la causa de la CP/CPPS cuando se evaluó a hombres y mujeres de la población general mediante (1) el Índice de Síntomas de Prostatitis Crónica de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH-CPSI [ 92 ] ) –con el homólogo femenino de cada término anatómico masculino utilizado en los cuestionarios para las participantes femeninas– , (2) la Puntuación Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS) y (3) preguntas adicionales sobre dolor pélvico. La prevalencia de síntomas sugestivos de CPPS en esta población seleccionada fue del 5,7 % en mujeres y del 2,7 % en hombres, lo que puso en duda el papel de la glándula prostática. [ 93 ]  

Sociedad y cultura

Entre los casos más destacados se incluyen:

Véase también

Referencias

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  • El sistema de clasificación UPOINT para la prostatitis de categoría III