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Linfedema

El linfedema (EE. UU.), linfedema (Reino Unido) [ 3 ] también conocido como edema linfático (EE. UU.)/ edema (Reino Unido), [ 4 ] es una afección de hinchazón localizada causada...

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El linfedema (EE. UU.), linfedema (Reino Unido) [ 3 ] también conocido como edema linfático (EE. UU.)/ edema (Reino Unido), [ 4 ] es una afección de hinchazón localizada causada por un sistema linfático comprometido . [ 2 ] El sistema linfático funciona como una parte crítica del sistema inmunitario del cuerpo y devuelve el líquido intersticial al torrente sanguíneo .

El linfedema es con mayor frecuencia una complicación del tratamiento del cáncer o de infecciones parasitarias , pero también puede observarse en diversos trastornos genéticos . Los tejidos con linfedema presentan un alto riesgo de infección debido a la afectación del sistema linfático. [ 5 ]

Aunque incurable y progresiva, varios tratamientos pueden mejorar los síntomas. [ 2 ] Esto suele incluir terapia de compresión, buen cuidado de la piel, ejercicio y drenaje linfático manual (DLM), que en conjunto se conocen como terapia descongestiva combinada. [ 2 ] Los diuréticos no son útiles. [ 2 ]

Signos y síntomas

Linfedema visible en la tomografía computarizada

La manifestación más común del linfedema es la hinchazón de los tejidos blandos ( edema ). A medida que la enfermedad progresa, puede observarse un empeoramiento del edema y cambios en la piel, como decoloración, hiperplasia verrugosa (similar a verrugas) , hiperqueratosis , papilomatosis , engrosamiento dérmico y úlceras . Además, existe un mayor riesgo de infección cutánea, conocida como erisipela .

Complicaciones

Cuando la disfunción linfática se agrava hasta tal punto que el líquido linfático acumulado supera la capacidad del sistema linfático para transportarlo, se acumula una cantidad anormal de líquido rico en proteínas en los tejidos. Si no se trata, este líquido estancado y rico en proteínas provoca que los canales tisulares aumenten de tamaño y número, reduciendo la disponibilidad de oxígeno. Esto interfiere con la cicatrización de las heridas y proporciona un medio propicio para el crecimiento bacteriano, lo que puede provocar infecciones cutáneas , linfangitis , linfadenitis y, en casos graves, úlceras cutáneas . [ 6 ] Es vital que los pacientes con linfedema conozcan los síntomas de infección y busquen tratamiento inmediato, ya que las infecciones recurrentes o la celulitis , además de su peligro inherente, dañan aún más el sistema linfático y crean un círculo vicioso.

En casos raros, el linfedema puede conducir a una forma de cáncer llamada linfangiosarcoma , aunque el mecanismo de carcinogénesis no se comprende. El linfangiosarcoma asociado al linfedema se denomina síndrome de Stewart-Treves . [ 6 ] El linfangiosarcoma ocurre con mayor frecuencia en casos de linfedema de larga duración. La incidencia de angiosarcoma cinco años después de la mastectomía radical se estima en 0,45 % en pacientes supervivientes. [ 7 ] [ 8 ] El linfedema también se asocia con una forma de cáncer de bajo grado llamada hemangioendotelioma retiforme (un angiosarcoma de bajo grado). [ 9 ]

El linfedema puede ser desfigurante y provocar una mala imagen corporal y angustia psicológica. [ 10 ] Las complicaciones del linfedema pueden causar dificultades en las actividades de la vida diaria. [ 11 ]

Causas y factores de riesgo

El linfedema puede ser hereditario (primario) o causado por una lesión en los vasos linfáticos (secundario). [ 12 ] También existen factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de desarrollar linfedema, como la edad avanzada, el sobrepeso o la obesidad , y padecer artritis reumatoide o psoriásica . [ 13 ] Un índice de masa corporal (IMC) >30 aumenta el riesgo de linfedema casi tres veces cuando se incluye radioterapia con mastectomía conservadora de mama . [ 14 ]

Daño en los ganglios linfáticos

El linfedema se observa con mayor frecuencia después de la disección de ganglios linfáticos , cirugía o radioterapia (RT) para el tratamiento del cáncer, especialmente el cáncer de mama . La consecuencia inmediata de la RT es mínima; el impacto en los vasos linfáticos aparece más tarde, a medida que el tejido circundante irradiado desarrolla cicatrización fibrótica , volviéndose denso y fibroso, aumentando la presión proximal y, en última instancia, restringiendo el flujo linfático. [ 14 ] El linfedema también puede estar asociado con lesiones o ciertas enfermedades o afecciones que pueden inhibir el funcionamiento adecuado del sistema linfático. [ 6 ] También puede ser causado por daños al sistema linfático por infecciones como la celulitis . [ 15 ] En las zonas tropicales del mundo donde los gusanos filariales parásitos son endémicos, una causa común de linfedema secundario es la filariasis . [ 16 ]

El linfedema primario puede ser congénito o aparecer esporádicamente. Existen varios síndromes asociados al linfedema primario, como el síndrome de Turner , la enfermedad de Milroy y el síndrome de Klippel-Trénaunay . En estos síndromes, puede deberse a la ausencia o malformación de ganglios linfáticos o vasos linfáticos. El linfedema puede estar presente al nacer, desarrollarse al inicio de la pubertad (precoz) o no manifestarse hasta muchos años después en la edad adulta (tardío). En los hombres, el linfedema primario de las extremidades inferiores es el más frecuente y afecta a una o ambas piernas. Algunos casos de linfedema pueden estar asociados a otras anomalías vasculares. [ 6 ]

El linfedema secundario afecta tanto a hombres como a mujeres y, en los países occidentales, se debe con mayor frecuencia al tratamiento del cáncer. [ 17 ] En las mujeres, es más frecuente en una extremidad superior después de la cirugía de cáncer de mama, especialmente la disección de ganglios linfáticos axilares , [ 18 ] y ocurre en el mismo lado del cuerpo que la cirugía. El linfedema de mama y tronco también puede ocurrir pero pasa desapercibido debido a la hinchazón en el área después de la cirugía, y sus síntomas ( piel de naranja y pezón invertido) pueden confundirse con necrosis grasa posquirúrgica . [ 19 ] Entre el 38 y el 89% de las pacientes con cáncer de mama tienen linfedema debido a la disección de ganglios linfáticos axilares o radiación. [ 17 ] [ 20 ] [ 21 ] Se observó linfedema unilateral de extremidad inferior en hasta el 41% de las pacientes en un estudio de cáncer ginecológico de 1994. [ 22 ] Un estudio de 2020 comparó las contraindicaciones entre las dos modalidades de administración de radiación preferidas en ese momento para el cáncer ginecológico. Se estimó que la braquiterapia vaginal, capaz de dirigirse a las neoplasias ginecológicas minimizando la radiación a los órganos y ganglios linfáticos cercanos, tenía un riesgo de linfedema del 11 %. La radioterapia externa pélvica, administrada como radioterapia de intensidad modulada (IMRT), se dirige a la neoplasia, pero su campo de radiación más amplio atraviesa una mayor parte del sistema linfático, elevando el riesgo de linfedema al 71 %. [ 14 ] Para los hombres tratados por cáncer de próstata, se ha informado una incidencia del 5 al 66 %, y la tasa depende del grado de estadificación realizada (solo biopsia, disección diagnóstica limitada o extirpación radical de ganglios linfáticos) antes de la radioterapia. [ 17 ] [ 23 ] [ 24 ]

El linfedema de cabeza y cuello puede ser causado por cirugía o radioterapia para el cáncer de lengua o garganta. También puede presentarse en las extremidades inferiores o la ingle después de una cirugía para el cáncer de colon, ovario o útero, si se requiere la extirpación de ganglios linfáticos o radioterapia. La cirugía o la radioterapia para el cáncer de próstata, colon y testículos pueden provocar linfedema secundario, especialmente cuando los ganglios linfáticos se ven afectados. Los ganglios linfáticos tienen una alta propensión a transformarse en tejido fibroso si previamente han sido invadidos por metástasis regionales, lo que agrava los problemas de insuficiencia mecánica fibrótica posteriores a la radioterapia. [ 14 ]

La aparición de linfedema secundario en pacientes que se han sometido a cirugía oncológica también se ha relacionado con los vuelos en avión (probablemente debido a la disminución de la presión en la cabina o a la inmovilidad relativa). Para los supervivientes de cáncer, usar una prenda de compresión prescrita y ajustada correctamente puede ayudar a disminuir la hinchazón durante los viajes en avión. [ 25 ]

Algunos casos de linfedema en las extremidades inferiores se han asociado con el uso de tamoxifeno , debido a la formación de coágulos sanguíneos y trombosis venosa profunda (TVP) relacionadas con este medicamento. Es necesario que los coágulos sanguíneos o la TVP se resuelvan antes de poder iniciar el tratamiento del linfedema.

Al nacer

El linfedema hereditario es un linfedema primario: una hinchazón que se produce por anomalías en el sistema linfático presentes desde el nacimiento . La hinchazón puede presentarse en una sola extremidad, en varias, en los genitales o en la cara. A veces se diagnostica prenatalmente mediante una ecografía de translucencia nucal o postnatalmente mediante linfogammagrafía .

La causa más común es la enfermedad de Meige , que suele presentarse en la pubertad . Otra forma de linfedema hereditario es la enfermedad de Milroy , causada por mutaciones en el gen VEGFR3 . [ 6 ] [ 26 ] El linfedema hereditario es frecuentemente sindrómico y se asocia con el síndrome de Turner , el síndrome de linfedema-distiquiasis , el síndrome de uñas amarillas y el síndrome de Klippel-Trénaunay . [ 27 ]

Una causa genética definida del linfedema hereditario es la deficiencia de GATA2 . Esta deficiencia es un conjunto de varios trastornos causados ​​por un único defecto: mutaciones inactivadoras familiares o esporádicas en uno de los dos genes parentales GATA2 . Estas mutaciones autosómicas dominantes causan una reducción, es decir, una haploinsuficiencia , en los niveles celulares del producto del gen , GATA2. La proteína GATA2 es un factor de transcripción fundamental para el desarrollo , el mantenimiento y la funcionalidad de las células madre hematopoyéticas , linfáticas y de otros tejidos . Debido a estas mutaciones, los niveles celulares de GATA2 son deficientes y, con el tiempo, los individuos desarrollan trastornos hematológicos, inmunológicos, linfáticos y de otro tipo. Los defectos inducidos por la deficiencia de GATA2 en los vasos y válvulas linfáticas subyacen al desarrollo del linfedema, principalmente en las extremidades inferiores, pero también puede ocurrir en lugares como la cara o los testículos . Esta forma de deficiencia, cuando se combina con la pérdida auditiva neurosensorial , que también puede deberse a un desarrollo defectuoso del sistema linfático, a veces se denomina síndrome de Emberger . [ 28 ] [ 29 ]

El linfedema primario se presenta en aproximadamente uno a tres nacimientos de cada 10 000, con una proporción de mujeres a hombres de 3,5:1. En Norteamérica, la incidencia de linfedema primario es de aproximadamente 1,15 nacimientos de cada 100 000. En comparación con el linfedema secundario, el linfedema primario es relativamente raro. [ 30 ]

Linfedema inflamatorio

El linfedema inflamatorio bilateral de las extremidades inferiores (BLEIL) es un tipo distinto de linfedema que se produce en un contexto de bipedestación aguda y prolongada, como en los nuevos reclutas durante el entrenamiento básico . [ 31 ] Los posibles mecanismos subyacentes pueden incluir congestión venosa y vasculitis inflamatoria. [ 32 ]

Fisiología

La linfa se forma a partir del líquido que se filtra de la sangre y contiene proteínas, restos celulares, bacterias, etc. Este líquido es recogido por los colectores linfáticos iniciales, que son vasos endoteliales con extremos ciegos y aberturas fenestradas que permiten la entrada de líquidos y partículas tan grandes como las células. Una vez dentro de la luz de los vasos linfáticos, el líquido es guiado a lo largo de vasos cada vez más grandes, primero con válvulas rudimentarias para evitar el reflujo y posteriormente con válvulas completas similares a las venosas. Una vez que la linfa entra en los vasos linfáticos completamente valvulados, es bombeada por una acción rítmica similar a la peristaltismo , impulsada por las células musculares lisas dentro de las paredes de los vasos linfáticos. Esta acción peristáltica es la principal fuerza motriz que mueve la linfa dentro de las paredes de los vasos. El sistema nervioso simpático regula la frecuencia y la fuerza de las contracciones. El movimiento de la linfa puede verse influenciado por la presión de la contracción muscular cercana, la presión del pulso arterial y el vacío creado en la cavidad torácica durante la respiración, pero estas fuerzas pasivas contribuyen solo con un pequeño porcentaje al transporte linfático. Los fluidos recolectados se bombean a vasos cada vez más grandes y a través de los ganglios linfáticos, que eliminan los desechos y controlan el fluido en busca de microbios peligrosos. La linfa finaliza su recorrido en el conducto torácico o conducto linfático derecho, que desemboca en la circulación sanguínea. [ 12 ]

Varios grupos de investigación han planteado la hipótesis de que la inflamación crónica es un regulador clave en el desarrollo del linfedema. Las células T colaboradoras (Th), en particular la diferenciación Th2, desempeñan un papel crucial en la fisiopatología del linfedema. Las investigaciones han demostrado una mayor expresión de citocinas inductoras de Th2 en las células epidérmicas de la extremidad linfedematosa. Se ha observado que el tratamiento con QBX258 disminuye la hiperqueratosis y la fibrosis, reduce el número de células CD4+ y normaliza la expresión de citocinas inductoras de Th2 e IL13R por los queratinocitos. Estos hallazgos sugieren que las células epidérmicas pueden iniciar o coordinar respuestas Th2 crónicas en el linfedema. [ 33 ]

Papel de la inflamación de las células T y la respuesta Th2

El linfedema implica una compleja interacción de procesos inflamatorios. Investigaciones recientes han arrojado luz sobre el papel de la inflamación de las células T y la respuesta inmune Th2 en el inicio del linfedema. [ 34 ]

Inflamación y fibrosis de las células T

Los estudios han revelado que la estasis linfática sostenida produce la infiltración de células T CD4+, lo que conduce a inflamación y fibrosis dentro de los tejidos afectados. [ 34 ]

Diagnóstico

El diagnóstico generalmente se basa en signos y síntomas, y se utilizan pruebas para descartar otras posibles causas. [ 2 ] Un diagnóstico y una estadificación precisos pueden ayudar con el manejo. [ 2 ] Una extremidad hinchada puede ser resultado de diferentes afecciones que requieren diferentes tratamientos. El diagnóstico de linfedema se basa actualmente en la historia clínica, el examen físico y las mediciones de la extremidad. Los estudios de imagen como la linfogammagrafía y la linfografía con verde de indocianina solo son necesarios cuando se considera la cirugía. [ 2 ] Sin embargo, el método ideal de estadificación para guiar el tratamiento es controvertido debido a varios protocolos diferentes propuestos. [ 35 ] [ 36 ]

El linfedema puede presentarse tanto en las extremidades superiores como inferiores y, en algunos casos, en la cabeza y el cuello. La evaluación de las extremidades comienza con una inspección visual; se observa el color, la presencia de vello, las venas visibles, el tamaño y cualquier llaga o úlcera. La falta de vello puede indicar un problema de circulación arterial. [ 37 ] En casos de hinchazón, se mide la circunferencia de las extremidades a lo largo del tiempo como referencia. En las primeras etapas del linfedema, elevar la extremidad puede reducir o eliminar la hinchazón. La palpación de la muñeca o el tobillo puede determinar el grado de hinchazón; la evaluación incluye la comprobación de los pulsos. Los ganglios linfáticos axilares o inguinales pueden estar agrandados debido a la hinchazón. El agrandamiento de los ganglios que dura más de tres semanas puede indicar una infección u otras enfermedades (como secuelas de una cirugía de cáncer de mama) que requieren atención médica adicional. [ 37 ]

El diagnóstico o la detección temprana del linfedema es difícil. Los primeros signos pueden ser observaciones subjetivas, como una sensación de pesadez en la extremidad afectada. Estos pueden ser síntomas de linfedema en etapa temprana, donde la acumulación de linfa es leve y no detectable por cambios en el volumen o la circunferencia. A medida que el linfedema progresa, el diagnóstico definitivo se basa comúnmente en una medición objetiva de las diferencias entre la extremidad afectada o en riesgo y la extremidad opuesta no afectada, por ejemplo, en volumen o circunferencia. No existe un criterio generalmente aceptado que sea definitivamente diagnóstico, aunque una diferencia de volumen de 200  ml entre extremidades o una diferencia de 4 cm (1,6 pulgadas) (en un solo punto de medición o intervalos establecidos a lo largo de la extremidad) se usa con frecuencia. La medición de bioimpedancia (que mide la cantidad de líquido en una extremidad) ofrece mayor sensibilidad que otros métodos. [ 38 ] Dispositivos como SOZO [ 39 ] utilizan el análisis de bioimpedancia (BIA) enviando una corriente a través del cuerpo y midiendo la impedancia resultante. Otro enfoque implica la medición de la constante dieléctrica tisular (TDC), utilizada por dispositivos como MoistureMeterD y LymphScanner de Delfin Technology, [ 40 ] que emplean microondas para detectar cambios en las propiedades dieléctricas del tejido. Estas técnicas innovadoras se han convertido en parte integral de los protocolos oficiales para la detección del linfedema. [ 41 ]  

Los cambios por estasis venosa crónica pueden imitar el linfedema temprano, pero son más frecuentemente bilaterales y simétricos. El lipedema también puede imitar el linfedema; sin embargo, el lipedema se caracteriza por no afectar los pies, comenzando abruptamente en el maléolo (tobillo). [ 2 ] Como parte de la evaluación inicial antes de diagnosticar linfedema, puede ser necesario excluir otras posibles causas de hinchazón de las extremidades inferiores, como insuficiencia renal , hipoalbuminemia , insuficiencia cardíaca congestiva , enfermedad renal con pérdida de proteínas , hipertensión pulmonar , obesidad, embarazo y edema inducido por fármacos .

Clasificación

Sociedad Internacional de Linfología

La Sociedad Internacional de Linfología (ISL) afirma que la mayoría de sus miembros se basan en una escala de tres etapas para clasificar una extremidad linfedematosa, reconociendo la etapa 0, una etapa latente. Señalan que "una extremidad puede presentar más de una etapa, lo que puede reflejar alteraciones en diferentes territorios linfáticos". [ 42 ]

  • Etapa 0 : Afección latente o subclínica en la que la hinchazón aún no es evidente a pesar de la alteración del transporte linfático, las sutiles alteraciones en el líquido/composición tisular y los cambios en los síntomas subjetivos. Puede ser transitoria y existir meses o años antes de que se produzca un edema manifiesto.
  • Etapa I : Acumulación temprana de líquido con un contenido proteico relativamente alto (por ejemplo, en comparación con el edema venoso), que disminuye al elevar la extremidad. Puede aparecer fóvea. También puede observarse un aumento de diversos tipos de células proliferantes.
  • Etapa II : Acumulación permanente de sólidos patológicos como grasa y proteínas. La elevación de la extremidad por sí sola rara vez reduce la inflamación tisular. Se observa fóvea. Más adelante en la etapa II, la extremidad puede dejar de presentar fóvea debido al desarrollo de exceso de grasa subcutánea y fibrosis.
  • Etapa III : Comprende la elefantiasis linfostática, donde puede haber ausencia de fóveas y se han desarrollado cambios tróficos en la piel, como acantosis, alteraciones en las características y el grosor de la piel, mayor depósito de grasa y fibrosis, y crecimientos verrugosos excesivos.

Clasificación del linfedema según Cheng

Se han sugerido modalidades de imagen como complementos útiles al sistema de estadificación ISL para aclarar el diagnóstico, como la herramienta de clasificación de linfedema de Cheng, que evalúa la gravedad del linfedema de las extremidades basándose en mediciones objetivas de las extremidades y proporciona opciones apropiadas para el tratamiento. [ 43 ] [ 44 ]

Clasificación del linfedema según Cheng
Gravedad del linfedema de las extremidades superiores en diferentes etapas [ 45 ]
Gravedad del linfedema de las extremidades inferiores en diferentes etapas [ 45 ]

Clasificación de la filariasis según la OMS

Como lo describe el Quinto Comité de Expertos de la OMS sobre Filariasis , [ 46 ] [ 47 ] y respaldado por la Sociedad Americana de Linfología , [ 48 ] el sistema de estadificación ayuda a identificar la gravedad del linfedema. Con la ayuda de imágenes médicas, como la resonancia magnética o la tomografía computarizada , el médico puede establecer la estadificación y aplicar intervenciones terapéuticas o médicas:

  • Etapa 0 : Los vasos linfáticos han sufrido algún daño que aún no es evidente. La capacidad de transporte es suficiente para la cantidad de linfa que se drena. No hay linfedema.
  • Etapa 1 : La hinchazón aumenta durante el día y desaparece por la noche mientras el paciente permanece acostado. El tejido aún se encuentra en la etapa de hundimiento: al presionar con las yemas de los dedos, la zona afectada se hunde y recupera su forma al elevarla. Por lo general, al despertar por la mañana, la extremidad o la zona afectada tiene un tamaño normal o casi normal. En esta etapa, no es necesario recibir tratamiento.
  • Etapa 2 : La hinchazón no desaparece de la noche a la mañana y no se resuelve sin un tratamiento adecuado. El tejido presenta una consistencia esponjosa y no se deforma al presionarlo con las yemas de los dedos: la zona afectada recupera su forma sin dejar marca. La fibrosis presente en el linfedema de etapa 2 marca el inicio del endurecimiento de las extremidades y el aumento de tamaño.
  • Etapa 3 : La hinchazón es irreversible y, por lo general, la(s) extremidad(es) o la zona afectada aumenta de tamaño progresivamente. El tejido se endurece (fibrótico) y no responde al tratamiento; algunos pacientes consideran someterse a una cirugía reconstructiva, denominada "reducción de volumen". Sin embargo, este procedimiento sigue siendo controvertido, ya que los riesgos pueden superar los beneficios y un mayor daño al sistema linfático puede empeorar el linfedema.
  • Etapa 4 : El tamaño y la circunferencia de la(s) extremidad(es) afectada(s) aumentan notablemente. Comienzan a aparecer bultos, protuberancias o protuberancias (también llamadas nódulos) en la piel.
  • Etapa 5 : La(s) extremidad(es) afectada(s) se vuelven notablemente grandes; se presenta uno o más pliegues profundos en la piel.
  • Etapa 6 : Se forman nódulos pequeños, alargados o redondeados, que se agrupan, dando forma de musgo a la extremidad. La movilidad del paciente se ve cada vez más afectada.
  • Etapa 7 : La persona queda discapacitada y no puede realizar de forma independiente actividades cotidianas como caminar, bañarse y cocinar. Necesita la ayuda de la familia y del sistema de salud.

Diferencial

El linfedema no debe confundirse con el edema derivado de la insuficiencia venosa crónica , que se produce por una alteración del drenaje venoso en lugar del drenaje linfático. Sin embargo, la insuficiencia venosa no tratada puede progresar a un trastorno venoso/linfático combinado conocido como linfedema flebético (o flebolinfedema). [ 49 ] [ 50 ] [ 51 ]

Tratamiento

Tratamiento curativo

El tratamiento curativo del linfedema es quirúrgico y se basa en la supermicrocirugía, que consiste en realizar un trasplante de ganglio linfático desde un sitio donante sano al área afectada. [ 52 ]

En los casos más sencillos, una derivación linfático-venosa permite que el exceso de linfa se drene hacia las venas superficiales adyacentes.

Estos tratamientos son realizados por cirujanos especializados en microcirugía y dan como resultado una mejoría en el 98% de los casos.

Complementary treatment may improve outcomes.[2] This commonly include compression therapy, good skin care, exercise, manual lymphatic drainage (MLD) and the use of an intermittent pneumatic compression pump, which together is known as combined decongestive therapy.[2] MLD is most effective in mild to moderate disease.[53] In breast cancer-related lymphedema, MLD is safe and may offer added benefit to compression bandages for reducing swelling.[53] Most people with lymphedema can be medically managed with conservative treatment.[54] Diuretics are not useful.[2] Surgery is generally only used if symptoms are not improved by other measures.[2][55]

Compression

Garments

Lymphedema compression sleeve on a mannequin

Once a person is diagnosed with lymphedema, compression becomes imperative in the management of the condition. Garments are often intended to be worn all day but may be taken off for sleep, unless otherwise prescribed. Elastic compression garments are worn on the affected limb following complete de-congestive therapy to maintain edema reduction. Inelastic garments provide containment and reduction.[2] Available styles, options, and prices vary widely. A professional garment fitter or certified lymphedema therapist can help determine the best option for the patient.[56]

Bandaging

Compression bandaging, also called wrapping, is the application of layers of padding and short-stretch bandages to the involved areas. Short-stretch bandages are preferred over long-stretch bandages (such as those normally used to treat sprains), as the long-stretch bandages cannot produce the proper therapeutic tension necessary to safely reduce lymphedema and may produce a tourniquet effect. Compression bandages provide resistance that assists in pumping fluid out of the affected area during exercise. This counter-force results in increased lymphatic drainage and therefore a decrease in size of the swollen area.[57]

Intermittent pneumatic compression therapy

La terapia de compresión neumática intermitente (IPC) utiliza una manga neumática multicámara con celdas superpuestas para promover el movimiento del líquido linfático. [ 2 ] La terapia de bombeo solo debe usarse como complemento de otros tratamientos como el vendaje compresivo y el drenaje linfático manual. La terapia de bombeo se ha utilizado en el pasado para ayudar a controlar el linfedema. En algunos casos, la terapia de bombeo ayuda a ablandar el tejido fibrótico y, por lo tanto, potencialmente permite un drenaje linfático más eficiente. [ 58 ] Sin embargo, los informes vinculan la terapia de bombeo con una mayor incidencia de edema proximal a la extremidad afectada, como el edema genital que surge después de la terapia de bombeo en la extremidad inferior. [ 59 ] La literatura actual ha sugerido que el uso del tratamiento de IPC junto con una cinta terapéutica elástica es más eficaz en la reducción general del linfedema, así como en el aumento del rango de movimiento del hombro , que el tratamiento tradicional de IPC combinado con terapia descongestiva completa. La cinta es una tira elástica de algodón con un adhesivo acrílico que se usa comúnmente para aliviar las molestias y la discapacidad asociadas con lesiones deportivas, pero en el contexto del linfedema, esto aumenta el espacio entre la dermis y el músculo, lo que aumenta la oportunidad para que el líquido linfático fluya naturalmente. [ 60 ] [ 61 ] El uso de tratamientos de compresión neumática intermitente (CPI) con cinta, así como el drenaje linfático posterior, ha demostrado reducir significativamente la circunferencia de los vasos linfáticos en pacientes que experimentan linfedema secundario a cáncer de mama después de la mastectomía. [ 61 ]

Ejercicio

En personas con linfedema o con riesgo de desarrollarlo, como después de un tratamiento para el cáncer de mama, el entrenamiento de resistencia no aumentó la hinchazón y provocó disminuciones en algunos casos, además de otros posibles efectos beneficiosos sobre la salud cardiovascular. [ 62 ] [ 63 ] Además, el entrenamiento de resistencia y otras formas de ejercicio no se asociaron con un mayor riesgo de desarrollar linfedema en personas que habían recibido previamente tratamiento relacionado con el cáncer de mama. Se deben usar prendas de compresión durante el ejercicio. [ 64 ]

La fisioterapia para pacientes con linfedema puede incluir liberación de puntos gatillo , masaje de tejidos blandos, mejora postural, educación del paciente sobre el manejo de la afección, fortalecimiento y ejercicios de estiramiento. Los ejercicios pueden aumentar en intensidad y dificultad con el tiempo, comenzando con movimientos pasivos para aumentar el rango de movimiento y progresando hacia el uso de pesas externas y resistencia en diversas posturas. [ 57 ]

Cirugía

El tratamiento del linfedema suele ser conservador; sin embargo, en algunos casos se propone el uso de la cirugía. [ 65 ]

La lipectomía asistida por succión (SAL), también conocida como liposucción para el linfedema, puede ayudar a mejorar el edema crónico no compresible. [ 66 ] El procedimiento elimina grasa y proteínas y se realiza junto con la terapia de compresión continua. [ 66 ]

Los trasplantes de ganglios linfáticos vascularizados (VLNT) y el bypass linfovenoso cuentan con evidencia preliminar a partir de 2017.pero están asociadas con una serie de complicaciones. [ 2 ]

terapia láser

La terapia láser de baja intensidad (LLLT) fue aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento del linfedema en noviembre de 2006. [ 67 ] Según el Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos , la LLLT puede ser eficaz para reducir el linfedema en algunas mujeres. Se observó que dos ciclos de tratamiento láser reducían el volumen del brazo afectado en aproximadamente un tercio de las personas con linfedema postmastectomía a los tres meses posteriores al tratamiento. [ 68 ] [ 69 ]

Productos farmacéuticos

Un nuevo enfoque terapéutico con el fármaco QBX258 ha mostrado resultados prometedores en el tratamiento del linfedema. Si bien no alcanzó significación estadística, el tratamiento con QBX258 redujo modestamente la expresión de periostina y el número de células CD4+ y CD4+IL4+ en la piel linfedematosa. Cabe destacar que QBX258 redujo significativamente la expresión de citocinas inductoras de Th2, mejorando la calidad de vida física y social de los pacientes. Sin embargo, no se observaron mejoras psicológicas. [ 33 ]

Epidemiología

El linfedema afecta a aproximadamente 200 millones de personas en todo el mundo. [ 6 ]

Referencias

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