Hernia inguinal

La hernia inguinal directa penetra a través de un punto débil en la fascia de la pared abdominal , y su saco se localiza medialmente a los vasos epigástricos inferiores . Las hernias inguinales directas pueden presentarse tanto en hombres como en mujeres, pero los hombres tienen diez veces más probabilidades de padecerlas. ^{[ 15 ]}

Una hernia inguinal directa protruye a través de una zona debilitada de la fascia transversalis cerca de la fosa inguinal medial, dentro de una región anatómica conocida como triángulo inguinal o de Hesselbach , un área definida por el borde del músculo recto abdominal , el ligamento inguinal y la arteria epigástrica inferior. Estas hernias pueden salir a través del anillo inguinal superficial y no pueden extenderse hacia el escroto .

Cuando un paciente desarrolla una hernia directa e indirecta simultáneas en el mismo lado, se denomina hernia pantalón o hernia de alforja, ya que se asemeja a un par de pantalones con los vasos epigástricos en la ingle, y los defectos pueden repararse por separado o en conjunto. Otro término para la hernia pantalón es hernia de Romberg .

Dado que las paredes abdominales se debilitan con la edad, las hernias directas tienden a ocurrir en personas de mediana edad y ancianos. Esto contrasta con las hernias indirectas, que pueden ocurrir a cualquier edad, incluso en jóvenes, ya que su etiología incluye un componente congénito donde el canal inguinal queda más permeable (en comparación con individuos menos susceptibles a las hernias indirectas). ^{[ 16 ] [ 17 ]} Otros factores de riesgo incluyen estreñimiento crónico, sobrepeso u obesidad, tos crónica, antecedentes familiares y episodios previos de hernias inguinales directas. ^{[ 15 ]}

Una hernia inguinal indirecta se produce por el cierre incompleto del anillo inguinal profundo durante la gestación . En el varón, puede ocurrir después de que el testículo haya atravesado dicho anillo. Es la causa más común de hernia inguinal. Una hernia inguinal indirecta doble presenta dos sacos.

En el feto masculino, el peritoneo recubre el testículo a medida que este atraviesa el anillo, formando una conexión temporal denominada proceso vaginal . En el desarrollo normal, el proceso se oblitera una vez que el testículo ha descendido por completo. La capa permanente de peritoneo que permanece alrededor del testículo se denomina túnica vaginal . El testículo permanece conectado a sus vasos sanguíneos y al conducto deferente, que forman el cordón espermático y descienden a través del canal inguinal hasta el escroto.

El anillo inguinal profundo, que marca el inicio del conducto inguinal, permanece como una abertura en la fascia transversalis, la cual forma la pared interna fascial del cordón espermático. Cuando esta abertura es mayor de lo necesario para el paso del cordón espermático, se crea el escenario propicio para una hernia inguinal indirecta. La protrusión del peritoneo a través del anillo inguinal interno puede considerarse una obliteración incompleta del proceso inguinal.

En una hernia inguinal indirecta, la protrusión atraviesa el anillo inguinal profundo y se localiza lateralmente a la arteria epigástrica inferior. Por lo tanto, el tendón conjunto no se debilita.

Existen tres tipos principales

• Bubonocele: En este caso, la hernia se limita al canal inguinal.
• Funicular: en este caso, el proceso vaginal se cierra en su extremo inferior justo por encima del epidídimo. El contenido del saco herniario se puede palpar por separado del testículo, que se encuentra debajo de la hernia.
• Hernia completa (o escrotal): en este caso, el proceso vaginal permanece permeable en toda su extensión. El saco herniario se continúa con la túnica vaginal del testículo. La hernia desciende hasta el fondo del escroto, y resulta difícil diferenciar el testículo de la hernia.

En las mujeres, las hernias inguinales son solo un 4 % tan comunes como en los hombres. La hernia inguinal indirecta sigue siendo la más común en las mujeres. Si una mujer tiene una hernia inguinal indirecta, su anillo inguinal interno está permeable, lo cual es anormal en las mujeres. La protrusión del peritoneo no se denomina "proceso vaginal" en las mujeres, ya que esta estructura está relacionada con la migración del testículo al escroto. Es simplemente un saco herniario. El destino final del contenido de la hernia en una mujer es el labio mayor del mismo lado, y las hernias pueden agrandar un labio de forma considerable si se les permite progresar. ^{[ 20 ]}

Un médico puede diagnosticar una hernia inguinal, así como su tipo, a partir de la historia clínica y la exploración física . ^{[ 21 ]} Para confirmar el diagnóstico o en casos inciertos, la ecografía médica es la primera opción de imagen, ya que permite detectar la hernia y evaluar sus cambios, por ejemplo, mediante la presión, la bipedestación y la maniobra de Valsalva . ^{[ 22 ]}

Cuando se evalúan mediante ecografía o imágenes transversales con TC o RM , el principal diagnóstico diferencial de las hernias inguinales indirectas es la diferenciación de los lipomas del cordón espermático , ya que ambos pueden contener solo grasa y extenderse a lo largo del canal inguinal hasta el escroto. ^{[ 23 ]}

En la tomografía computarizada axial , los lipomas se originan inferior o lateralmente a la médula espinal y se localizan dentro del músculo cremáster , mientras que las hernias inguinales se sitúan anteromedialmente a la médula y no son intramusculares. Los lipomas grandes pueden parecer casi indistinguibles, ya que la grasa envuelve los límites anatómicos, pero no cambian de posición al toser o hacer esfuerzo. ^{[ 23 ]}

El diagnóstico diferencial de los síntomas de la hernia inguinal incluye principalmente las siguientes afecciones potenciales: ^{[ 24 ]}

• hernia femoral
• Epididimitis
• torsión testicular
• Lipomas
• Adenopatía inguinal ( inflamación de los ganglios linfáticos )
• Absceso inguinal
• Dilatación de la vena safena , llamada variz safena
• Aneurisma vascular o pseudoaneurisma
• hidrocele
• Varicocele
• Criptorquidia ( testículos no descendidos )

Actualmente no existe ninguna recomendación médica sobre cómo tratar una hernia inguinal en adultos, debido a que, hasta principios de la década de 2010, ^{[ 25 ] [ 26 ]} se recomendaba la cirugía electiva . La faja para hernias (o cinturón para hernias) tiene como objetivo contener una hernia inguinal reducible dentro del abdomen. No se considera una cura, y si las almohadillas son duras e invaden la abertura de la hernia, pueden causar cicatrices y agrandamiento de la misma. Además, la mayoría de las fajas con diseños antiguos no pueden contener la hernia de manera efectiva en todo momento, ya que sus almohadillas no permanecen en contacto permanente con ella. La variedad más moderna de faja está hecha con almohadillas planas no intrusivas y ofrece la garantía de mantener la hernia segura durante todas las actividades. Los usuarios las han descrito como más seguras y cómodas al realizar tareas físicamente exigentes. Sin embargo, su uso es controvertido, ya que no existen datos que determinen si ayudan a prevenir las complicaciones de la hernia. ^{[ 1 ]} Un arnés también aumenta la probabilidad de complicaciones, que incluyen estrangulación de la hernia, atrofia del cordón espermático y atrofia de los márgenes fasciales. Esto permite que el defecto se agrande y hace que la reparación posterior sea más difícil. ^{[ 27 ]} Sin embargo, es probable que su popularidad aumente, ya que muchas personas con hernias pequeñas e indoloras ahora están retrasando la cirugía de hernia debido al riesgo de síndrome de dolor postherniorrafia . ^{[ 28 ]} Los pantalones elásticos que usan los atletas también pueden proporcionar un soporte útil para la hernia más pequeña.

La corrección quirúrgica de las hernias inguinales se llama reparación de hernia . No se recomienda en hernias mínimamente sintomáticas, para las cuales se aconseja la espera vigilante , debido al riesgo de síndrome de dolor postherniorrafia . La cirugía se realiza comúnmente de forma ambulatoria . Se pueden considerar varias estrategias quirúrgicas en la planificación de la reparación de la hernia inguinal. Estas incluyen la consideración del uso de malla (por ejemplo, sintética o biológica ), reparación abierta, uso de laparoscopia , tipo de anestesia (general o local), idoneidad de la reparación bilateral, etc. Las reparaciones con o sin malla tienen beneficios en diferentes áreas, pero las reparaciones con malla pueden reducir la tasa de reaparición de la hernia, lesiones viscerales o neurovasculares, duración de la estancia hospitalaria y tiempo para volver a las actividades de la vida diaria. ^{[ 29 ]} En cirugía de emergencia, actualmente no está claro si la reparación con o sin malla funciona mejor. ^{[ 30 ]} La laparoscopia se utiliza más comúnmente para casos que no son de emergencia; Sin embargo, una reparación abierta mínimamente invasiva puede tener una menor incidencia de náuseas postoperatorias y dolor asociado a la malla. Durante la cirugía realizada bajo anestesia local, se le pedirá al paciente que tosa y haga fuerza durante el procedimiento para ayudar a demostrar que la reparación no tiene tensión ni produce ruido. ^{[ 31 ]}

El estreñimiento tras la reparación de una hernia provoca esfuerzo al evacuar, causando dolor y temor a que se rompan las suturas. La analgesia con opioides empeora el estreñimiento. Facilitar la evacuación intestinal es importante en el postoperatorio.

La corrección quirúrgica siempre se recomienda para las hernias inguinales en niños. ^{[ 32 ]}

La cirugía de emergencia para el encarcelamiento y la estrangulación conlleva un riesgo mucho mayor que los procedimientos planificados y "electivos". ^{[ 33 ]} Sin embargo, el riesgo de encarcelamiento es bajo, estimado en 0,2% por año. ^{[ 34 ]} Por otro lado, la cirugía tiene un riesgo de inguinodinia (10-12%), y por eso se aconseja a los hombres con síntomas mínimos que esperen con atención . ^{[ 34 ] [ 35 ]} Sin embargo, si experimentan molestias al realizar actividades físicas o las evitan habitualmente por miedo al dolor, deben buscar una evaluación quirúrgica. ^{[ 36 ]} Para las pacientes femeninas, se recomienda la cirugía incluso para pacientes asintomáticas. ^{[ 37 ]}