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hipotensión ortostática

La hipotensión ortostática , también conocida como hipotensión postural [ 2 ] o comúnmente llamada mareo [ 3 ] , es una condición médica en la que la presión arterial de una per...

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La hipotensión ortostática , también conocida como hipotensión postural [ 2 ] o comúnmente llamada mareo [ 3 ] , es una condición médica en la que la presión arterial de una persona disminuye ( hipotensión ) cuando se pone de pie ( ortostasis ) o se sienta . La hipotensión ortostática primaria también se conoce a menudo como hipotensión ortostática neurogénica . [ 4 ] La disminución de la presión arterial puede ser repentina ( hipotensión ortostática vasovagal ), en 3 minutos (hipotensión ortostática clásica) o gradual (hipotensión ortostática tardía). [ 5 ] Se define como una disminución de la presión arterial sistólica de al menos 20 mmHg o de la presión arterial diastólica de al menos 10 mmHg después de 3 minutos de estar de pie. Ocurre predominantemente por la constricción tardía (o ausente) de los vasos sanguíneos de las extremidades inferiores , que normalmente se requiere para mantener una presión arterial adecuada al cambiar de posición a la de pie. Como resultado, la sangre se acumula en los vasos sanguíneos de las piernas durante un período más prolongado y regresa menos sangre al corazón, lo que conlleva una disminución del gasto cardíaco y un flujo sanguíneo insuficiente al cerebro.  

La hipotensión ortostática ocasional muy leve es común y puede ocurrir brevemente en cualquier persona, aunque es particularmente frecuente entre los ancianos y aquellos con hipertensión arterial conocida. Las caídas severas de la presión arterial pueden provocar desmayos , con la posibilidad de lesiones. Las caídas moderadas de la presión arterial pueden causar confusión/falta de atención, delirio y episodios de ataxia . La hipotensión ortostática crónica se asocia con hipoperfusión cerebral que puede acelerar la fisiopatología de la demencia . [ 6 ] No está claro si es un factor causal de la demencia. [ 7 ]

Entre las numerosas causas posibles de hipotensión ortostática se incluyen ciertos medicamentos (por ejemplo, bloqueadores alfa ), neuropatía autonómica , disminución del volumen sanguíneo , atrofia multisistémica y rigidez de los vasos sanguíneos relacionada con la edad.

Además de abordar la causa subyacente, la hipotensión ortostática puede tratarse con la recomendación de aumentar la ingesta de sal y agua (para incrementar el volumen sanguíneo), el uso de medias de compresión y, en ocasiones, medicamentos ( fludrocortisona , midodrina u otros). El aumento drástico de la ingesta de sal debe ser supervisado por un médico, ya que puede provocar graves problemas neurológicos si se realiza de forma excesiva.

Anatomía y fisiología

Para mantener una presión arterial suficiente, el cuerpo cuenta con varios mecanismos compensatorios. Los barorreceptores , un tipo de mecanorreceptores, desempeñan un papel crucial en la transmisión de datos sobre la presión arterial al sistema nervioso autónomo. Estos datos se transmiten para regular la resistencia periférica y el gasto cardíaco, manteniendo la presión arterial dentro de un límite normal establecido. [ 8 ] Existen dos tipos de barorreceptores: barorreceptores arteriales de alta presión y receptores de volumen de baja presión, ambos activados por el estiramiento de las paredes de los vasos. [ 8 ] Los barorreceptores arteriales se sitúan en los senos carotídeos y el arco aórtico, mientras que los receptores de volumen de baja presión, conocidos como receptores cardiopulmonares, se encuentran en las aurículas, los ventrículos y la vasculatura pulmonar. [ 8 ] Los barorreceptores arteriales detectan cambios en la presión arterial y transmiten esta información al tronco encefálico, al núcleo del tracto solitario, que modula la actividad del sistema nervioso autónomo (SNA). [ 9 ] Esto produce una disminución de la presión arterial, lo que conlleva un aumento de la frecuencia cardíaca. [ 9 ] Además, el reflejo axónico venoarteriolar, que produce la constricción del flujo arterial hacia los músculos, la piel y el tejido adiposo, también ayuda a estabilizar la presión arterial. [ 9 ]

Signos y síntomas

La hipotensión ortostática se caracteriza por síntomas que aparecen al ponerse de pie (desde estar acostado o sentado), especialmente si se hace rápidamente. Muchos refieren mareos (sensación de que uno podría desmayarse), a veces intensos , o incluso desmayos reales con riesgo de caídas . [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] Con la hipotensión ortostática crónica, la afección y sus efectos pueden empeorar, incluso cuando los desmayos y muchos otros síntomas se vuelven menos frecuentes. También puede presentarse debilidad o cansancio generalizados. Algunos también refieren dificultad para concentrarse, visión borrosa , temblores, vértigo , ansiedad , palpitaciones (percepción de los latidos del corazón), inestabilidad , sensación de sudoración o humedad, y a veces náuseas . Una persona puede verse pálida . [ 13 ] Algunas personas pueden experimentar hipotensión ortostática grave con los únicos síntomas de confusión o fatiga extrema. La hipotensión ortostática crónica grave puede presentarse como fluctuación cognitiva/ delirio . Las mujeres embarazadas también son susceptibles a la hipotensión ortostática. [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]

Enfermedades asociadas

El trastorno puede estar asociado con la enfermedad de Addison , aterosclerosis (acumulación de depósitos grasos en las arterias), diabetes , feocromocitoma , porfiria , [ 18 ] COVID prolongado , [ 19 ] [ 20 ] y ciertos trastornos neurológicos , incluyendo ganglionopatía autonómica autoinmune , atrofia multisistémica y otras formas de disautonomía . También está asociado con el síndrome de Ehlers-Danlos y anorexia nerviosa . Asimismo, está presente en muchos pacientes con enfermedad de Parkinson o demencias por cuerpos de Lewy resultantes de la denervación simpática del corazón o como efecto secundario de la terapia dopaminomimética. Esto rara vez conduce a desmayos a menos que la persona haya desarrollado una verdadera insuficiencia autonómica o tenga un problema cardíaco no relacionado.

Otra enfermedad, la deficiencia de dopamina beta hidroxilasa , que también se cree que está infradiagnosticada, causa pérdida de la función noradrenérgica simpática y se caracteriza por niveles bajos o extremadamente bajos de norepinefrina, pero un exceso de dopamina. [ 21 ]

Las personas con cuadriplejia o paraplejia también pueden experimentar estos síntomas debido a la incapacidad de múltiples sistemas para mantener una presión arterial y un flujo sanguíneo normales en la parte superior del cuerpo.

Causas

Algunas causas de hipotensión ortostática incluyen trastornos neurodegenerativos , bajo volumen sanguíneo (por ejemplo, causado por deshidratación , sangrado o el uso de diuréticos ), fármacos que causan vasodilatación , otros tipos de fármacos (en particular, narcóticos y marihuana ), interrupción de vasoconstrictores , reposo prolongado en cama (inmovilidad), pérdida de peso reciente significativa, anemia , [ 22 ] deficiencia de vitamina B12 o cirugía bariátrica reciente . [ 23 ]

Medicamento

Tetrahidrocannabinol

La hipotensión ortostática puede ser un efecto secundario de ciertos antidepresivos , como los tricíclicos [ 24 ] o los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) [ 25 ]. El alcohol puede potenciar la hipotensión ortostática hasta el punto de provocar síncope [ 26 ] . La hipotensión ortostática también puede ser un efecto secundario de los bloqueadores alfa-1 ( agentes bloqueadores adrenérgicos alfa- 1 ). Los bloqueadores alfa -1 inhiben la vasoconstricción que normalmente se inicia por el reflejo barorreceptor ante un cambio postural y la consiguiente caída de la presión [ 27 ] . Otros medicamentos antihipertensivos también pueden causar hipotensión ortostática, además de los anticolinérgicos , los fármacos dopaminérgicos , los opiáceos y los medicamentos psicoactivos [ 28 ] .

Otros factores

Los pacientes propensos a la hipotensión ortostática son los ancianos, las mujeres en el posparto y quienes han estado en reposo absoluto. Las personas con anorexia nerviosa y bulimia nerviosa suelen desarrollar hipotensión ortostática como efecto secundario común. El consumo de alcohol también puede provocar hipotensión ortostática debido a sus efectos deshidratantes.

Mecanismo

La hipotensión ortostática se produce cuando la gravedad provoca que la sangre se acumule en las extremidades inferiores, lo que a su vez compromete el retorno venoso, resultando en una disminución del gasto cardíaco y la consiguiente bajada de la presión arterial. Por ejemplo, al pasar de la posición acostada a la de pie se pierden aproximadamente 700 ml de sangre del tórax , con una disminución de las presiones arteriales sistólica y diastólica . [ 29 ] El efecto general es una perfusión sanguínea insuficiente en la parte superior del cuerpo.

Normalmente, se produce rápidamente una serie de respuestas cardíacas, vasculares, neurológicas, musculares y neurohumorales, por lo que la presión arterial no disminuye demasiado. Una de estas respuestas es la vasoconstricción ( reflejo barorreceptor ), que impulsa la sangre hacia arriba. (A menudo, este mecanismo se exagera, lo que explica por qué la presión arterial diastólica es ligeramente mayor cuando una persona está de pie que cuando está en posición horizontal). Por lo tanto, se requiere algún factor que inhiba una de estas respuestas y provoque una disminución de la presión arterial mayor de lo normal. Entre estos factores se incluyen el bajo volumen sanguíneo, ciertas enfermedades y algunos medicamentos.

Diagnóstico

La hipotensión ortostática se puede confirmar midiendo la presión arterial de una persona después de estar acostada boca arriba durante 5 minutos, luego 1 minuto después de ponerse de pie y 3 minutos después de ponerse de pie. [ 30 ] La hipotensión ortostática se define como una disminución de la presión arterial sistólica de al menos 20 mmHg o de la presión arterial diastólica de al menos 10 mmHg entre la lectura en decúbito supino y la lectura en posición erguida. Además, se debe medir la frecuencia cardíaca en ambas posiciones. Un aumento significativo de la frecuencia cardíaca al pasar de decúbito supino a posición de pie puede indicar un esfuerzo compensatorio del corazón para mantener el gasto cardíaco. Un síndrome relacionado, el síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS), se diagnostica cuando se produce un aumento de al menos 30 lpm en la frecuencia cardíaca con poco o ningún cambio en la presión arterial. También se puede realizar una prueba de mesa basculante . [ 31 ]

Definición

La hipotensión ortostática (o hipotensión postural) es una caída de la presión arterial al ponerse de pie. Una definición (AAFP) exige una disminución de la presión arterial sistólica de al menos 20  mm Hg o una disminución de la presión arterial diastólica de al menos 10  mm Hg dentro de los 3 minutos posteriores a ponerse de pie. [ 32 ] Un síntoma inicial común es el mareo al ponerse de pie, posiblemente seguido de síntomas más graves: estrechamiento o pérdida de la visión, vértigo, debilidad e incluso síncope (desmayo).

Subcategorías

La hipotensión ortostática se puede subcategorizar en tres grupos: inicial, clásica y tardía. [ 33 ] [ 34 ] [ 35 ]

La hipotensión ortostática inicial se caracteriza frecuentemente por una disminución de la presión arterial sistólica de ≥40 mmHg o una disminución de la presión arterial diastólica de ≥20 mmHg dentro de los 15 segundos posteriores a ponerse de pie. [ 33 ] La presión arterial luego regresa espontánea y rápidamente a la normalidad, por lo que el período de hipotensión y síntomas es corto (<30 s). [ 33 ] Solo la medición continua de la presión arterial latido a latido durante una maniobra activa de ponerse de pie puede documentar esta condición. [ 33 ]

La hipotensión ortostática clásica se caracteriza frecuentemente por una disminución de la presión arterial sistólica de ≥20 mmHg o una disminución de la presión arterial diastólica de ≥10 mmHg entre 30 segundos y 3 minutos de estar de pie. [ 34 ]

La hipotensión ortostática tardía se caracteriza frecuentemente por una disminución sostenida de la presión arterial sistólica de ≥20  mm Hg o una disminución sostenida de la presión arterial diastólica de ≥10  mm Hg después de 3 minutos de estar de pie o de realizar una prueba de mesa basculante en posición vertical. [ 35 ]

Gestión

Cambios en el estilo de vida

Además de tratar las causas subyacentes reversibles (por ejemplo, suspender o reducir ciertos medicamentos, tratar las causas autoinmunes), varias medidas pueden mejorar los síntomas de la hipotensión ortostática y prevenir episodios de síncope (desmayo). Incluso pequeños aumentos en la presión arterial pueden ser suficientes para mantener el flujo sanguíneo al cerebro al ponerse de pie. [ 34 ]

En pacientes con disautonomía que no tienen diagnóstico de hipertensión arterial, beber 2-3 litros de líquido al día y tomar 10 g de sal puede mejorar los síntomas, al maximizar la cantidad de líquido en el torrente sanguíneo. [ 34 ] Otra estrategia es mantener la cabecera de la cama ligeramente elevada. Esto reduce el retorno de líquido de las extremidades a los riñones durante la noche, disminuyendo así la producción de orina nocturna y manteniendo el líquido en la circulación. Se pueden utilizar diversas medidas para mejorar el retorno de sangre al corazón; el uso de medias de compresión y los ejercicios ("maniobras de contrapresión física" o MCF) se pueden realizar justo antes de ponerse de pie (por ejemplo, cruzar las piernas y ponerse en cuclillas), ya que la contracción muscular ayuda a que la sangre regrese de las piernas a la parte superior del cuerpo. [ 34 ]

Medicamentos

El medicamento midodrina , un agonista del receptor α1 - adrenérgico , puede beneficiar a las personas con hipotensión ortostática, [ 34 ] [ 36 ] siendo el principal efecto secundario la piloerección ("piel de gallina"). [ 36 ] También se utiliza la fludrocortisona , un mineralocorticoide , aunque con base en evidencia más limitada. [ 34 ]

Se ha demostrado que la droxidopa ( L -DOPS), un profármaco de la norepinefrina y, por lo tanto, un agonista no selectivo del receptor adrenérgico , también es eficaz, [ 37 ] con pocos efectos secundarios, en su mayoría leves. [ 38 ]

La atomoxetina , un inhibidor de la recaptación de noradrenalina (IRN), se ha estudiado y utilizado en el tratamiento de la hipotensión ortostática. [ 39 ] [ 40 ] [ 41 ] Si bien es eficaz en el tratamiento agudo, se ha observado taquifilaxia con la administración continua. [ 39 ] [ 40 ] Las razones de esta tolerancia no están claras. [ 39 ] Otro IRN, la ampreloxetina (TD-9855), se encuentra en fase avanzada de desarrollo para el tratamiento de esta afección. [ 42 ] [ 43 ] El bupropión , un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y dopamina (IRND), también puede ser útil. [ 44 ]

El metilsulfato de amezinio está aprobado y se utiliza ampliamente para el tratamiento de la hipotensión ortostática en Japón . [ 45 ] [ 46 ] [ 47 ] Tiene un mecanismo de acción único , ya que actúa como un inhibidor dual de la monoaminooxidasa (IMAO) y un inhibidor de la recaptación de noradrenalina (IRN). [ 46 ] [ 45 ] [ 47 ]

Los agentes liberadores de norepinefrina (ARN) como la efedrina , la pseudoefedrina y la fenilpropanolamina se han utilizado para tratar la hipotensión ortostática, aunque la evidencia es limitada. [ 48 ] [ 49 ]

Los resultados son contradictorios para el antagonista del receptor α2 - adrenérgico yohimbina . [ 48 ] [ 50 ]

Varias otras medidas cuentan con escasa evidencia que respalde su uso, incluyendo indometacina , fluoxetina , antagonistas de la dopamina como metoclopramida y domperidona , alcaloides del cornezuelo como ergotamina y dihidroergotamina (agonistas α-adrenérgicos), inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) con tiramina (puede producir hipertensión grave ), el agonista del receptor de noradrenalina oxilofrina , el agonista del receptor α1 - adrenérgico norfenefrina y cloruro de potasio . [ 50 ] [ 48 ]

Otro

Se ha demostrado que los dispositivos robóticos, como el dispositivo médico Erigo, ayudan a tratar la hipotensión ortostática en algunos pacientes. Estas máquinas ajustan la posición del paciente de 0 a 90 grados en incrementos progresivos, lo que permite que la presión arterial se ajuste más lentamente. [ 51 ]

Pronóstico

La hipotensión ortostática puede causar caídas accidentales . [ 12 ] También está relacionada con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular. [ 52 ] [ 28 ] Además, datos observacionales sugieren que la hipotensión ortostática en la mediana edad aumenta el riesgo de demencia y disminución de la función cognitiva . [ 53 ]

Véase también

Referencias

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