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Contractura de Dupuytren

La contractura de Dupuytren (también llamada enfermedad de Dupuytren , Morbus Dupuytren , fibromatosis palmar e históricamente como enfermedad vikinga o mano celta ) es una afec...

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La contractura de Dupuytren (también llamada enfermedad de Dupuytren , Morbus Dupuytren , fibromatosis palmar e históricamente como enfermedad vikinga o mano celta ) es una afección en la que uno o más dedos se doblan permanentemente en una posición flexionada. [ 2 ] Recibe su nombre de Guillaume Dupuytren , quien describió por primera vez el mecanismo de acción subyacente, seguido de la primera operación exitosa en 1831 y la publicación de los resultados en The Lancet en 1834. [ 6 ] Generalmente comienza como pequeños nódulos duros justo debajo de la piel de la palma, [ 2 ] luego empeora con el tiempo hasta que los dedos ya no se pueden estirar completamente. Si bien generalmente no es dolorosa, puede haber algo de molestia, picazón o dolor, [ 7 ] presente. [ 2 ] El dedo anular, seguido del meñique y el dedo medio, son los más afectados. [ 2 ] Puede afectar una o ambas manos. [ 8 ] La condición puede interferir con actividades como preparar alimentos, escribir, meter la mano en un bolsillo ajustado, ponerse guantes o estrechar la mano. [ 2 ]

Las causas de la contractura de Dupuytren no se comprenden completamente. La enfermedad se produce por la sobreactivación de fibroblastos y miofibroblastos en respuesta a moléculas de señalización como IL-1 beta , [ 9 ] TGF-beta , EGF y CTGF , lo que conduce a una formación excesiva e inapropiada de tejido conectivo fibroso. [ 10 ] Los factores de riesgo incluyen antecedentes familiares , tabaquismo , problemas de tiroides , enfermedad hepática , diabetes , traumatismos previos en la mano y epilepsia . [ 2 ] [ 4 ] Los estudios genéticos han implicado mutaciones en la vía de señalización Wnt como un posible factor genético hereditario que contribuye a la enfermedad, [ 10 ] y diversas anomalías cromosómicas somáticas como un factor contribuyente no hereditario o parcialmente hereditario. [ 9 ]

En 2020, la Organización Mundial de la Salud reclasificó la enfermedad de Dupuytren (denominada fibromatosis de tipo palmar) como un tipo específico de tumor en la categoría de tumores fibroblásticos y miofibroblásticos intermedios (localmente agresivos) . [ 11 ]

El tratamiento inicial suele consistir en inyecciones de cortisona en la zona afectada, terapia ocupacional y fisioterapia . [ 4 ] En aquellos casos que empeoran, se pueden probar inyecciones de colagenasa clostridial o cirugía. [ 4 ] [ 5 ] La radioterapia puede utilizarse para tratar esta afección. [ 12 ] La Facultad de Oncología Clínica del Real Colegio de Radiólogos (RCR) concluyó que la radioterapia es eficaz en la enfermedad en estadio temprano que ha progresado en los últimos 6 a 12 meses. La afección puede reaparecer algún tiempo después del tratamiento; [ 4 ] entonces se puede tratar de nuevo. Es más fácil de tratar cuando la cantidad de flexión de los dedos es más leve. [ 8 ]

Antes se creía que la enfermedad de Dupuytren se presentaba con mayor frecuencia en hombres blancos mayores de 50 años [ 2 ] y se pensaba que era rara entre asiáticos y africanos. [ 6 ] A veces se la denominaba "enfermedad vikinga", ya que se registraba con frecuencia entre personas de ascendencia nórdica . [ 6 ] En Noruega, alrededor del 30% de los hombres mayores de 60 años padecen la enfermedad, mientras que en Estados Unidos, aproximadamente el 5% de la población se ve afectada en algún momento. [ 2 ] En el Reino Unido, alrededor del 20% de las personas mayores de 65 años padecen alguna forma de la enfermedad. [ 6 ]

Estudios más recientes y de mayor alcance muestran la mayor prevalencia en África (17 por ciento) y Asia (15 por ciento). [ 13 ]

Signos y síntomas

Contractura de Dupuytren en el dedo meñique derecho. La flecha señala la zona de la cicatriz.

Típicamente, la contractura de Dupuytren se presenta primero como un engrosamiento o nódulo en la palma, que inicialmente puede ser doloroso o indoloro. [ 14 ] Más adelante en el proceso de la enfermedad, que puede ocurrir años después, [ 15 ] hay una pérdida progresiva del rango de movimiento del dedo o dedos afectados. El signo más temprano de una contractura es un "arrugado" triangular de la piel de la palma al pasar sobre el tendón flexor justo antes del pliegue flexor del dedo, en la articulación metacarpofalángica (MCF).

Contractura de Dupuytren en etapa tardía en la mano izquierda que afecta al dedo meñique y al anular, pero no al índice ni al dedo medio.

La enfermedad de Dupuytren generalmente se considera indolora, pero puede ser dolorosa si el tejido nervioso está involucrado, aunque esto no suele discutirse en la literatura. [ 7 ] El dedo más comúnmente afectado es el anular ; el pulgar y el índice se ven afectados con mucha menos frecuencia. [ 16 ] La enfermedad comienza en la palma y se extiende hacia los dedos, afectando primero las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) que las articulaciones interfalángicas proximales (IFP). [ 17 ] Las articulaciones MCF en la base del dedo responden mucho mejor al tratamiento y generalmente pueden extenderse completamente después del tratamiento. Debido a las diferencias anatómicas en los ligamentos y tendones extensores en las articulaciones IFP, pueden tener cierta flexión residual. Es necesaria una educación adecuada del paciente para establecer expectativas realistas sobre el tratamiento. En la contractura de Dupuytren, la fascia palmar dentro de la mano se vuelve anormalmente gruesa, lo que puede causar que los dedos se curven y puede afectar la función de los dedos. La función principal de la fascia palmar es aumentar la fuerza de agarre; Así, con el tiempo, la contractura de Dupuytren disminuye la capacidad de una persona para sostener objetos y usar la mano en diversas actividades. La contractura de Dupuytren también puede resultar embarazosa en situaciones sociales y afectar la calidad de vida. [ 18 ] Las personas pueden reportar dolor, molestias y picazón durante las contracciones. Normalmente, la fascia palmar está compuesta de colágeno tipo I , pero en pacientes con Dupuytren, el colágeno cambia a colágeno tipo III , que es significativamente más grueso que el colágeno tipo I. [ 19 ]

Las personas con afectación grave suelen presentar bultos en la parte posterior de las articulaciones de los dedos (llamados « almohadillas de Garrod », « almohadillas de los nudillos » o «nódulos dorsales de Dupuytren») y bultos en el arco de los pies ( fibromatosis plantar o enfermedad de Ledderhose ). [ 2 ] En casos graves, pueden aparecer bultos en la zona donde la palma se une a la muñeca. Se cree que la enfermedad de Peyronie está relacionada con la contractura de Dupuytren. [ 20 ]

En un estudio se encontró que aquellos con estadio 2 de la enfermedad tenían un riesgo ligeramente mayor de mortalidad, especialmente por cáncer. [ 21 ]

Factores de riesgo

Se han sugerido o identificado numerosos factores de riesgo:

No modificable

  • Ascendencia escandinava o del norte de Europa ; [ 22 ] La enfermedad de Dupuytren ha sido llamada la "enfermedad vikinga", [ 6 ] aunque también está muy extendida en algunos países mediterráneos, por ejemplo, España [ 23 ] y Bosnia. [ 24 ] [ 25 ] La enfermedad de Dupuytren es poco común entre grupos como los chinos y los africanos. [ 26 ]
  • En junio de 2023, un estudio descubrió que las variantes genéticas heredadas de los neandertales aumentaban drásticamente las probabilidades de desarrollar la afección [ 27 ].
  • Sexo masculino; los hombres tienen un 80% más de probabilidades de desarrollar la afección [ 16 ] [ 22 ] [ 28 ]
  • Edad de 50 años o más (del 5% al ​​15% de los hombres en ese grupo en los EE. UU.); la probabilidad de contraer la enfermedad de Dupuytren aumenta con la edad [ 16 ] [ 26 ] [ 28 ]
  • Antecedentes familiares (entre el 60% y el 70% de los afectados tienen una predisposición genética a la contractura de Dupuytren) [ 16 ] [ 29 ]

Modificable

  • Trabajo manual: [ 26 ] [ 31 ] Un artículo de 2023 de investigadores del Centro Médico de la Universidad de Groningen y la Universidad de Oxford , "La enfermedad de Dupuytren es un trastorno relacionado con el trabajo: resultados de un estudio de cohorte basado en la población", encontró que las personas cuyos trabajos implicaban un trabajo manual significativo tenían 1,29 veces más probabilidades de desarrollar la enfermedad de Dupuytren que otras, con una relación dosis-respuesta lineal con el trabajo manual acumulado durante 30 años. [ 31 ]

Otras condiciones

Fisiopatología

La contractura de Dupuytren es un trastorno fibroproliferativo de la fascia palmar en el que la activación anormal de fibroblastos y miofibroblastos , impulsada por mediadores como el factor de crecimiento transformante beta , el factor de crecimiento derivado de plaquetas , el factor de crecimiento epidérmico , la interleucina-1 beta y el factor de crecimiento del tejido conectivo , conduce a la deposición excesiva de colágeno tipo III y a la remodelación progresiva del tejido fascial. Los estudios han sugerido que la señalización intracelular, en contraposición a la señalización paracrina o endocrina , puede ser el principal impulsor de la actividad anormal de los fibroblastos en la mayoría de los casos de contractura de Dupuytren. [ 9 ] [ 10 ]

La enfermedad suele evolucionar a través de una fase proliferativa caracterizada por nódulos celulares ricos en fibroblastos y miofibroblastos inmaduros, una fase de involución en la que estas células se alinean a lo largo de las líneas de tensión longitudinales de la mano, y una fase residual en la que persisten cordones colagenosos densos y relativamente hipocelulares que flexionan mecánicamente los dedos. A medida que las estructuras fasciales normales se transforman en cordones patológicos, surgen deformidades características: los cordones centrales suelen producir arrugamiento de la piel y contractura metacarpofalángica , los cordones natatorios (que se desarrollan a partir del ligamento natatorio ) estrechan los espacios interdigitales, y los cordones espirales pueden causar contractura interfalángica proximal al tiempo que desplazan el paquete neurovascular digital. Aunque la afección puede permanecer estable o incluso remitir en muchos pacientes, una mayor gravedad y recurrencia se asocian con una fuerte influencia hereditaria y fibromatosis relacionadas , y los estudios genéticos implican cada vez más a la señalización Wnt desregulada como un importante contribuyente a la susceptibilidad y progresión de la enfermedad. [ 10 ]

Diagnóstico

Tipos

Puede haber tres tipos de enfermedad de Dupuytren: [ 33 ]

  • Tipo 1: Una forma agresiva de la enfermedad que se encuentra en solo el 3 % de las personas con enfermedad de Dupuytren, y que puede afectar a hombres menores de 50 años con antecedentes familiares de esta enfermedad. A menudo se asocia con otros síntomas como almohadillas en los nudillos y enfermedad de Ledderhose . Este tipo a veces se conoce como diátesis de Dupuytren . [ 34 ]
  • Tipo 2: El tipo más común de enfermedad de Dupuytren, que generalmente se presenta solo en la palma de la mano y suele comenzar después de los 50 años. Este tipo puede agravarse por otros factores como la diabetes o el trabajo manual intenso. [ 33 ]
  • Tipo 3: Una forma leve de la enfermedad de Dupuytren, común entre los diabéticos o que también puede ser causada por ciertos medicamentos, como los anticonvulsivos que toman las personas con epilepsia. Este tipo no produce una contractura completa de los dedos y probablemente no sea hereditario. [ 33 ]

Tratamiento

El tratamiento está indicado cuando la prueba de la mesa es positiva. En esta prueba, la persona coloca la mano sobre una mesa. Si la mano queda completamente plana sobre la mesa, la prueba se considera negativa. Si la mano no se puede colocar completamente plana sobre la mesa, dejando un espacio entre la mesa y parte de la mano del tamaño del diámetro de un bolígrafo , la prueba se considera positiva y puede ser necesaria la cirugía u otro tratamiento. Además, las articulaciones de los dedos pueden volverse fijas y rígidas. Existen varios tipos de tratamiento, y algunas manos requieren tratamientos repetidos.

Las principales categorías enumeradas por la Sociedad Internacional de Dupuytren en orden de estadio de la enfermedad son radioterapia , aponeurotomía con aguja (NA), inyección de colagenasa y cirugía de mano. A partir de 2016La evidencia sobre la eficacia de la radioterapia se consideró insuficiente en cantidad y calidad, y difícil de interpretar debido a la incertidumbre sobre la historia natural de la enfermedad de Dupuytren. [ 35 ]

La aponeurotomía con aguja es más eficaz en las etapas I y II, abarcando deformaciones del dedo de 6 a 90 grados. Sin embargo, también se utiliza en otras etapas. De igual modo, la inyección de colagenasa es más eficaz en las etapas I y II. No obstante, también se utiliza en otras etapas.

La cirugía de mano es efectiva en las etapas I a IV. [ 36 ]

Es habitual el uso de una férula para mantener rectos los dedos tratados tras diversos tratamientos, normalmente de forma continua durante algunos días y luego por la noche durante algunas semanas. Sin embargo, una revisión Cochrane de 2015 concluyó: «La evidencia de baja calidad sugiere que la inmovilización postoperatoria con férula podría no mejorar los resultados e incluso empeorarlos al reducir la flexión activa. Se necesitan urgentemente más ensayos sobre este tema». [ 37 ]

Cirugía

El 12 de junio de 1831, Dupuytren realizó una intervención quirúrgica a una persona con contractura del cuarto y quinto dedo, a quien otros cirujanos le habían dicho previamente que el único remedio era cortar los tendones flexores. Describió la afección y la operación en The Lancet en 1834 [ 38 ] después de presentarla en 1833, y póstumamente en 1836 en una publicación francesa del Hôtel-Dieu de Paris . [ 39 ] El procedimiento que describió fue un procedimiento de aguja mínimamente invasivo.

Debido a las altas tasas de recurrencia, se introdujeron nuevas técnicas quirúrgicas, como la fasciectomía y posteriormente la dermofasciectomía . Con estos procedimientos se elimina la mayor parte del tejido afectado. Las tasas de recurrencia son bajas. Para algunos pacientes, la inserción parcial de agujas de Kirschner en la articulación interfalángica distal (IFD) o proximal (IFP) del dedo afectado durante al menos 21 días para lograr la fusión articular es la única forma de detener la progresión de la enfermedad. Tras la extracción de las agujas, la articulación se fija en flexión, lo cual se considera preferible a la fusión en extensión.

Investigaciones realizadas en el Reino Unido con grandes conjuntos de datos han demostrado que la cirugía es segura y eficaz. Sin embargo, cuando es necesario repetir la cirugía, la investigación sugiere que existen mayores riesgos de complicaciones graves, como la amputación de dedos. [ 40 ] [ 41 ] La amputación de dedos puede ser necesaria en casos graves o recurrentes, o tras complicaciones quirúrgicas. [ 42 ]

Fascectomía limitada

Mano inmediatamente después de la cirugía y completamente curada.

La fasciectomía limitada/selectiva elimina el tejido patológico y es un enfoque común. [ 43 ] [ 44 ] [ 45 ] Una revisión Cochrane de 2015 informó que la evidencia de baja calidad sugería que la fasciectomía podría ser más efectiva para personas con contracturas de Dupuytren avanzadas. [ 37 ]

Durante el procedimiento, la persona está bajo anestesia regional o general . Un torniquete quirúrgico impide el flujo sanguíneo a la extremidad. [ 46 ] La piel se abre a menudo con una incisión en zigzag, pero también se describen incisiones rectas con o sin plastia en Z , que pueden reducir el daño a los haces neurovasculares . [ 47 ] Se extirpan todos los cordones y la fascia enfermos. [ 43 ] [ 44 ] [ 46 ] La extirpación debe ser muy precisa para preservar los haces neurovasculares. [ 46 ] Debido a que no todo el tejido enfermo es visible macroscópicamente , la extirpación completa es incierta. [ 44 ]

Una revisión de 20 años de las complicaciones quirúrgicas asociadas con la fasciectomía mostró que las complicaciones mayores ocurrieron en el 15,7% de los casos, incluyendo lesión del nervio digital (3,4%), lesión de la arteria digital (2%), infección (2,4%), hematoma (2,1%) y síndrome de dolor regional complejo (5,5%), además de complicaciones menores que incluyeron reacciones de inflamación dolorosas en el 9,9% de los casos y complicaciones de cicatrización de la herida en el 22,9% de los casos. [ 48 ] Después de que se retira el tejido, se cierra la incisión. En caso de escasez de piel, la parte transversal de la incisión en zigzag se deja abierta. Los puntos se retiran 10 días después de la cirugía. [ 46 ]

Tras la cirugía, la mano se envuelve con un vendaje compresivo ligero durante una semana. La flexión y extensión de los dedos pueden comenzar tan pronto como desaparezca el efecto de la anestesia. Es común experimentar hormigueo durante la primera semana después de la cirugía. [ 37 ] A menudo se recomienda la terapia de mano. [ 46 ] Aproximadamente seis semanas después de la cirugía, el paciente puede usar la mano completamente. [ 49 ]

La tasa de recurrencia promedio es del 39% después de una fasciectomía tras un intervalo medio de aproximadamente cuatro años. [ 50 ]

Fascectomía con el paciente despierto

Es posible realizar una fasciectomía limitada/selectiva bajo anestesia local (AL) con epinefrina pero sin torniquete. En 2005, Denkler describió la técnica. [ 51 ] [ 52 ]

Dermofasciectomía

La dermofasciectomía es un procedimiento quirúrgico que puede utilizarse cuando:

  • La piel está clínicamente afectada (depresiones, adherencias, deficiencia, etc.).
  • El riesgo de recurrencia es alto y la piel parece no estar afectada (la afectación cutánea subclínica ocurre en aproximadamente el 50% de los casos [ 53 ] ).
  • Enfermedad recurrente. [ 44 ] Similar a una fasciectomía limitada, la dermofasciectomía elimina los cordones enfermos, la fascia y la piel suprayacente. [ 54 ]

Por lo general, la piel extirpada se reemplaza con un injerto de piel , normalmente de espesor total, [ 44 ] compuesto por la epidermis y la dermis completa . En la mayoría de los casos, el injerto se toma de la fosa antecubital (el pliegue de piel en la articulación del codo) o de la cara interna del brazo. [ 54 ] [ 55 ] Se elige este lugar porque el color de la piel coincide mejor con el de la palma de la mano. La piel de la cara interna del brazo es fina y tiene suficiente piel para proporcionar un injerto de espesor total. El sitio donante se puede cerrar con una sutura directa. [ 54 ]

El injerto se sutura a la piel que rodea la herida. Durante una semana, la mano se protege con un apósito. La mano y el brazo se elevan con un cabestrillo. Luego se retira el apósito y se puede comenzar la movilización cuidadosa, aumentando gradualmente la intensidad. [ 54 ] Después de este procedimiento, el riesgo de recurrencia se minimiza, [ 44 ] [ 54 ] [ 55 ] pero la enfermedad de Dupuytren puede reaparecer en el injerto de piel [ 56 ] y pueden ocurrir complicaciones de la cirugía. [ 57 ]

Fasciectomía segmentaria con o sin celulosa

La fasciectomía segmentaria consiste en extirpar parte(s) del cordón contraído para que desaparezca o deje de contraer el dedo. Es menos invasiva que la fasciectomía limitada, ya que no se extirpa todo el tejido afectado y las incisiones en la piel son más pequeñas. [ 58 ]

Se coloca a la persona bajo anestesia regional y se utiliza un torniquete quirúrgico . Se abre la piel con pequeñas incisiones curvas sobre el tejido enfermo. Si es necesario, se realizan incisiones en los dedos. [ 58 ] Se extirpan trozos de cordón y fascia de aproximadamente un centímetro. Los cordones se colocan bajo máxima tensión mientras se cortan. Se utiliza un bisturí para separar los tejidos. [ 58 ] El cirujano continúa extirpando pequeñas partes hasta que el dedo pueda extenderse completamente. [ 58 ] [ 59 ] Se anima al paciente a comenzar a mover la mano al día siguiente de la cirugía. [ 58 ] Después de la cirugía, las personas usan un vendaje de compresión ligera durante cuatro días, seguido de una férula de extensión, generalmente de forma continua durante algunas semanas, y luego todas las noches durante ocho semanas. [ 59 ]

El mismo procedimiento se utiliza en la fasciectomía segmentaria con implante de celulosa . Tras la escisión y una hemostasia cuidadosa , el implante de celulosa se coloca en una sola capa entre las partes restantes del cordón. [ 59 ]

Tratamientos menos invasivos

Se han realizado estudios sobre liberación percutánea , aponeurotomía percutánea extensa con lipoinjerto y colagenasa . Estos tratamientos son prometedores. [ 60 ] [ 61 ] [ 62 ] [ 63 ]

fasciotomía percutánea con aguja

La aponeurotomía con aguja es una técnica mínimamente invasiva en la que las cuerdas tendinosas se debilitan mediante la inserción y manipulación de una aguja pequeña. Solo se aplica si la contractura es claramente visible. Primero se anestesia la mano con anestesia local . [ 64 ] A continuación, se secciona la cuerda tendinosa en tantos niveles como sea posible en la palma y los dedos, según la ubicación y la extensión de la enfermedad, utilizando, por ejemplo, una aguja de calibre 25 montada en una jeringa de 10 ml . [ 60 ] Una vez debilitadas, las cuerdas tendinosas afectadas se pueden romper aplicando tensión en el/los dedo/s y estirándolo/s. Tras el tratamiento, se aplica un pequeño vendaje durante 24 horas, después de las cuales los pacientes pueden usar sus manos con normalidad. No se utilizan férulas ni se realiza fisioterapia . [ 60 ]

La ventaja de la aponeurotomía con aguja es la mínima intervención sin incisión (realizada en el consultorio bajo anestesia local) y el retorno muy rápido a las actividades normales sin necesidad de rehabilitación, pero los nódulos pueden volver a crecer. [ 65 ] Un estudio informó que la ganancia postoperatoria es mayor a nivel de la articulación metacarpofalángica (MCF) que a nivel de la articulación interfalángica (IF) y encontró una tasa de reoperación del 24%; las complicaciones son escasas. [ 66 ] La aponeurotomía con aguja puede realizarse en dedos que están severamente doblados (estadio IV), y no solo en etapas tempranas. Un estudio de 2003 mostró una tasa de recurrencia del 85% después de cinco años. [ 67 ]

Gary M. Pess, MD, Rebecca Pess, DPT, y Rachel Pess, PsyD realizaron una revisión exhaustiva de los resultados de la aponeurotomía con aguja en 1013 dedos, publicada en The Journal of Hand Surgery en abril de 2012. El seguimiento mínimo fue de tres años. Las contracturas de la articulación metacarpofalángica (MCF) se corrigieron en un promedio del 99 % y las de la articulación interfalángica proximal (IFP) en un promedio del 89 % inmediatamente después del procedimiento. En el seguimiento final, se mantuvo el 72 % de la corrección para las articulaciones MCF y el 31 % para las articulaciones IFP. La diferencia entre las correcciones finales para las articulaciones MCF y IFP fue estadísticamente significativa. Al comparar a las personas menores y mayores de 55 años, hubo una diferencia estadísticamente significativa tanto en las articulaciones MCF como en las IFP, con una mayor corrección mantenida en el grupo de mayor edad.

Las diferencias de género no fueron estadísticamente significativas. La aponeurotomía con aguja proporcionó una corrección exitosa a una contractura de 5° o menos inmediatamente después del procedimiento en el 98% (791) de las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) y en el 67% (350) de las articulaciones interfalángicas proximales (IFP). Hubo recurrencia de 20° o menos por encima del nivel corregido original posterior al procedimiento en el 80% (646) de las articulaciones MCF y en el 35% (183) de las articulaciones IFP. Las complicaciones fueron raras, excepto por desgarros de piel, que ocurrieron en el 3,4% (34) de los dedos. Este estudio demostró que la aponeurotomía con aguja es un procedimiento seguro que se puede realizar de forma ambulatoria. La tasa de complicaciones fue baja, pero las recurrencias fueron frecuentes en personas jóvenes y en casos de contracturas IFP. [ 68 ]

Aponeurotomía percutánea extensa e injerto de liposucción.

Una técnica introducida en 2011 es la aponeurotomía percutánea extensa con lipoinjerto. [ 61 ] Este procedimiento también utiliza una aguja para cortar los cordones. La diferencia con la fasciotomía percutánea con aguja es que el cordón se corta en múltiples puntos. El cordón también se separa de la piel para dar cabida al lipoinjerto que se toma del abdomen o del flanco ipsilateral . [ 61 ] Esta técnica acorta el tiempo de recuperación. El injerto de grasa da como resultado una piel flexible. [ 61 ]

Antes de la aponeurotomía, se realiza una liposucción en el abdomen y el flanco ipsilateral para obtener el lipoinjerto. [ 61 ] El tratamiento puede realizarse con anestesia regional o general. Los dedos se colocan en máxima extensión mediante un retractor manual de plomo firme. El cirujano realiza múltiples punciones palmares con pequeñas incisiones. La tensión en los cordones es crucial, ya que las bandas constrictivas y tensas son más susceptibles a ser cortadas y desgarradas por las pequeñas incisiones, mientras que las estructuras neurovasculares relativamente laxas se preservan. Una vez que el cordón se ha cortado y separado completamente de la piel, el lipoinjerto se inyecta debajo de la piel. Se inyecta un total de aproximadamente 5 a 10 ml por dedo. [ 61 ]

Tras el tratamiento, la persona lleva una férula de extensión durante 5 a 7 días. Posteriormente, retoma sus actividades normales y se le recomienda usar una férula nocturna durante un máximo de 20 semanas. [ 61 ]

Colagenasa

Inyección de enzima colagenasa: antes, al día siguiente y dos semanas después del primer tratamiento.

Los cordones se debilitan mediante la inyección de pequeñas cantidades de la enzima colagenasa , que rompe los enlaces peptídicos del colágeno . [ 62 ] [ 69 ] [ 70 ] [ 71 ] [ 63 ]

Se ha comprobado que las inyecciones de colagenasa de Clostridium son más eficaces que el placebo . [ 5 ]

En febrero de 2010, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó la colagenasa inyectable extraída de Clostridium histolyticum para el tratamiento de la contractura de Dupuytren en adultos con un cordón de Dupuytren palpable. (Tres años después, también se aprobó para el tratamiento de la enfermedad de Peyronie, a veces relacionada). [ 72 ] [ 15 ] En 2011, su uso para el tratamiento de la contractura de Dupuytren también fue aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos , y recibió una aprobación similar en Australia en 2013. [ 15 ] Sin embargo, el fabricante sueco retiró la distribución de este medicamento en Europa [ 73 ] incluyendo el Reino Unido, Australia y Asia en marzo de 2020. [ 74 ] (También se utiliza en los EE. UU. como tratamiento dermatológico para la celulitis, también conocida como "muslos de requesón"). [ 75 ]

El tratamiento con colagenasa es diferente para la articulación MCP y la articulación PIP. En una contractura de la articulación MCP, la aguja debe colocarse en el punto de máxima tensión del cordón palpable. [ 62 ] La aguja se coloca verticalmente sobre la tensión. La colagenasa se distribuye en tres puntos de inyección. [ 62 ] Para la articulación PIP, la aguja debe colocarse no más de 4  mm distal al pliegue digital palmar a  una profundidad de 2–3 mm. [ 62 ] La inyección para PIP consiste en una inyección llena con 0,58  mg de CCH 0,20 ml. [ 63 ] La aguja debe colocarse horizontalmente al cordón y también utiliza una distribución de tres puntos. [ 62 ] Después de la inyección, la mano de la persona se envuelve en un vendaje de gasa voluminoso y debe mantenerse elevada durante el resto del día. Después de 24 horas, la persona regresa para una extensión digital pasiva para romper el cordón. Una presión moderada durante 10–20 segundos rompe el cordón. [ 62 ] Después del tratamiento con colagenasa, la persona debe usar una férula nocturna y realizar ejercicios de flexión/extensión digital varias veces al día durante 4 meses. [ 62 ]

Radioterapia

Muestra la vista desde el punto de vista del haz del portal de radioterapia en la superficie de la mano, con el recorte del blindaje de plomo colocado en el pórtico de la máquina.

La radioterapia se ha utilizado principalmente para la enfermedad en etapa temprana, pero su eficacia no está comprobada. [ 12 ] Evidencia que respalda su uso hasta 2017Sin embargo, la información era escasa; los esfuerzos para recopilar evidencia se complican debido a una comprensión deficiente de cómo se desarrolla la afección con el tiempo. [ 12 ] [ 35 ] Se ha estudiado en la enfermedad temprana. [ 12 ] El Real Colegio de Radiólogos concluyó que la radioterapia es eficaz en la enfermedad en etapa temprana que ha progresado en los últimos 6 a 12 meses. [ 76 ]

Medicina alternativa

Se han estudiado varias terapias alternativas, como el tratamiento con vitamina E , aunque sin grupos de control. La mayoría de los médicos no valoran estos tratamientos. [ 77 ] Ninguno de estos tratamientos detiene ni cura la afección de forma permanente. Un estudio de 1949 sobre la terapia con vitamina E encontró que "En doce de los trece pacientes no había evidencia alguna de alteración alguna... El tratamiento se ha abandonado". [ 78 ] [ 79 ]

El tratamiento con láser frío o fotomodulación (que utiliza luz roja e infrarroja de baja potencia) se discutió informalmente en 2013 en un foro de la Sociedad Internacional de Dupuytren, momento en el que se había completado poca o ninguna evaluación formal de las técnicas. [ 80 ] El término «fotobiomodulación» se ha ampliado para incluir otras fuentes de luz de baja potencia, como los LED azules, convirtiéndola en una forma de fototerapia más que en un tratamiento específicamente basado en láser. Aún no se han realizado ensayos en humanos. [ 81 ]

En 2021 se informó de la mejoría de la enfermedad de Dupuytren en un solo paciente mediante cirugía láser ablativa con un láser de dióxido de carbono fraccionado de 10,6 μm . Esto difiere de un láser frío: en la cirugía láser, el tejido se elimina físicamente mediante calor por fotoablación (también conocida como "explosión láser"). [ 82 ] 

cuidados postoperatorios

Los cuidados postoperatorios incluyen terapia de mano y férulas. La terapia de mano se prescribe para optimizar la función postquirúrgica y prevenir la rigidez articular. La extensión de la terapia de mano depende del paciente y del procedimiento correctivo. [ 83 ]

Además de la terapia de mano, muchos cirujanos recomiendan el uso de férulas estáticas o dinámicas después de la cirugía para mantener la movilidad de los dedos. La férula se utiliza para proporcionar un estiramiento prolongado a los tejidos en proceso de curación y prevenir contracturas en flexión. Aunque la inmovilización con férula es una intervención postoperatoria ampliamente utilizada, la evidencia de su efectividad es limitada, [ 84 ] lo que lleva a variaciones en los enfoques de inmovilización. La mayoría de los cirujanos utilizan la experiencia clínica para decidir si inmovilizar o no. [ 85 ] Las ventajas citadas incluyen el mantenimiento de la extensión de los dedos y la prevención de nuevas contracturas en flexión. Las desventajas citadas incluyen rigidez articular, dolor prolongado, incomodidad, [ 85 ] reducción posterior de la función y edema.

Un tercer enfoque enfatiza el autoejercicio y el estiramiento tempranos. [ 52 ]

Pronóstico

La enfermedad de Dupuytren tiene una alta tasa de recurrencia, especialmente cuando una persona presenta la denominada diátesis de Dupuytren . El término diátesis se refiere a ciertas características de la enfermedad de Dupuytren e indica un curso agresivo de la enfermedad. [ 34 ]

La presencia de todos los nuevos factores de diátesis de Dupuytren aumenta el riesgo de recurrencia de la enfermedad de Dupuytren en un 71%, en comparación con un riesgo basal del 23% en personas que carecen de estos factores. [ 34 ] En otro estudio se evaluó el valor pronóstico de la diátesis. Se concluyó que la presencia de diátesis puede predecir la recurrencia y la extensión. [ 86 ] Se creó un sistema de puntuación para evaluar el riesgo de recurrencia y extensión, basado en los siguientes valores: afectación bilateral de la mano, cirugía del dedo meñique, inicio temprano de la enfermedad, fibrosis plantar , almohadillas de los nudillos y afectación del lado radial . [ 86 ]

Las terapias mínimamente invasivas pueden conllevar mayores tasas de recurrencia. No existe una definición consensuada de recurrencia. Además, las distintas definiciones dan lugar a diferentes estándares y métodos de medición.

Casos notables

Dennis Dougherty, profesor de educación física y de educación vial, nació en 1971. Tras recibir tratamiento, se convirtió en jugador profesional de billar.

Referencias

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