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Terapia de exposición

La terapia de exposición es una técnica de terapia conductual para tratar los trastornos de ansiedad . Consiste en exponer al paciente a la fuente de ansiedad o a su contexto (s...

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La terapia de exposición es una técnica de terapia conductual para tratar los trastornos de ansiedad . Consiste en exponer al paciente a la fuente de ansiedad o a su contexto (sin intención de causarle ningún peligro). Se cree que esto les ayuda a superar su ansiedad o malestar. [ 1 ] : 141–142 [ 2 ] Numerosos estudios han demostrado su eficacia en el tratamiento de trastornos como el trastorno de ansiedad generalizada , el trastorno de ansiedad social , el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), [ 3 ] el trastorno de estrés postraumático (TEPT), [ 4 ] la depresión y las fobias específicas . [ 5 ]

A partir de 2024, el enfoque se centra particularmente en la terapia de exposición y prevención de respuesta (ERP o ExRP), en la que la exposición se mantiene y la resolución de abstenerse de la respuesta de escape se conserva en todo momento (no solo durante sesiones de terapia específicas). [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ]

Técnicas

La terapia de exposición se basa en el principio del condicionamiento respondiente, a menudo denominado extinción pavloviana. [ 10 ] El terapeuta de exposición identifica las cogniciones, emociones y la activación fisiológica que acompañan a un estímulo que induce miedo y luego intenta romper el patrón de escape que mantiene el miedo. Esto se logra exponiendo al paciente a los estímulos que inducen miedo. [ 11 ]

Esto se puede hacer:

  • utilizando estímulos cada vez más fuertes. El miedo se minimiza en cada uno de una serie de pasos o desafíos que aumentan progresivamente (una jerarquía ), que pueden ser explícitos ("estáticos") o implícitos ("dinámicos" – véase Método de los factores ) hasta que el miedo desaparece por completo. [ 12 ] El paciente puede interrumpir el procedimiento en cualquier momento.
  • utilizando la terapia de inundación , que expone al paciente a estímulos temidos comenzando por el elemento más temido en una jerarquía de miedos . [ 13 ] [ 14 ]

Existen varios tipos de procedimientos de exposición:

  • In vivo o "vida real". [ 15 ] Este tipo expone al paciente a situaciones reales que provocan miedo. Por ejemplo, si alguien teme hablar en público, se le puede pedir que dé un discurso ante un pequeño grupo de personas.
  • Realidad virtual , en la que se utiliza tecnología para simular la exposición in vivo. Los estudios sugieren que la realidad virtual inmersiva tiene la capacidad de imitar estímulos temidos y los pacientes los perciben como amenazas reales. [ 16 ]
  • En el método Imaginal , se pide a los pacientes que imaginen una situación que les cause miedo. Este procedimiento es útil para personas que necesitan afrontar pensamientos y recuerdos temidos.
  • Terapia de exposición escrita , en la que los pacientes escriben su relato del evento traumático.
  • La terapia interoceptiva consiste en que los pacientes se enfrenten a síntomas corporales temidos, como el aumento del ritmo cardíaco y la dificultad para respirar. Puede utilizarse para trastornos más específicos, como el trastorno de pánico o el trastorno de estrés postraumático .
  • Distanciamiento del yo: una estrategia cognitiva que se suele utilizar junto con la terapia de exposición, en la que el individuo se refiere a sí mismo en tercera persona, lo que le permite dar un paso atrás y ver el estímulo temible desde una perspectiva menos intimidante. [ 17 ]

Los distintos tipos de exposición pueden utilizarse juntos o por separado. [ 18 ] [ 19 ] [ 20 ] Continúa el debate sobre la mejor manera de llevar a cabo la terapia de exposición, incluyendo si se deben interrumpir las conductas de seguridad. [ 21 ] [ 22 ] Una revisión bibliográfica de 2024 de estudios en adultos con TEPT comparó las terapias de exposición presenciales con las digitales y encontró resultados comparables entre ambas. [ 23 ]

Prevención de la exposición y respuesta (ERP)

En la terapia de exposición con prevención de respuesta (ERP o EX/RP), la resolución de abstenerse de la respuesta de escape debe mantenerse en todo momento (no solo durante las sesiones de práctica específicas). [ 24 ] De este modo, el sujeto no solo experimenta habituación al estímulo temido, sino que también practica una respuesta conductual incompatible con el miedo ante dicho estímulo. La característica distintiva es que los individuos se enfrentan a sus miedos y abandonan su respuesta de escape. [ 25 ]

Si bien este tipo de terapia suele causar cierta ansiedad a corto plazo, facilita la reducción a largo plazo de los síntomas obsesivos y compulsivos. [ 26 ] [ 27 ] : 103 [ 9 ]

La Asociación Estadounidense de Psiquiatría recomienda la terapia de exposición y prevención de respuesta (ERP) para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) , citando que la ERP cuenta con el respaldo empírico más sólido. [ 28 ] A partir de 2019La ERP se considera una psicoterapia de primera línea para el TOC. [ 24 ] [ 29 ] Una revisión sistemática de 2024 encontró que la ERP es altamente efectiva en el tratamiento del TOC pediátrico utilizando modalidades tanto presenciales como basadas en telesalud [ 30 ] y un metaanálisis de 2025 clasificó la exposición y prevención de respuesta entre los tres mejores tratamientos para niños y adolescentes con TOC, ya sea administrados en persona o a través de telesalud. [ 31 ]

La efectividad es heterogénea. Una mayor eficacia se correlaciona con menores conductas de evitación y mayor adherencia a las tareas. El uso de medicamentos ISRS durante la terapia de exposición y prevención de respuesta (EPR) no parece correlacionarse con mejores resultados. [ 32 ] [ 33 ] [ 34 ] Continúa el debate sobre la mejor manera de llevar a cabo la EPR. [ 35 ]

Generalmente, la ERP incorpora un plan de prevención de recaídas hacia el final del curso de la terapia. [ 24 ] Esto puede incluir estar preparado para volver a aplicar la ERP si se produce un episodio de ansiedad. [ 36 ]

Mecanismo

La investigación sobre mecanismos ha sido limitada en este campo. [ 37 ]

La habituación se consideraba un mecanismo en el pasado, pero más recientemente se la considera un modelo de proceso terapéutico. [ 38 ]

Aprendizaje inhibitorio

A partir de 2022, el modelo de aprendizaje inhibitorio es la conjetura más común sobre el mecanismo que causa la eficacia de la terapia de exposición. Este modelo postula que en la terapia de exposición las reacciones desagradables como la ansiedad (que se aprendieron previamente durante el condicionamiento del miedo) permanecen intactas —no se espera que se eliminen—, sino que ahora se inhiben, se equilibran o se superan mediante un nuevo aprendizaje sobre la situación (por ejemplo, que el resultado temido no necesariamente ocurrirá). [ 22 ] [ 39 ] [ 40 ] [ 41 ] Se necesita más investigación. [ 42 ]

Recuperación inhibitoria

Este modelo postula que otros procesos de aprendizaje asociativo, como el contracondicionamiento y la extinción potenciada por la novedad, pueden contribuir a la terapia de exposición. [ 43 ] [ 44 ]

Subutilización y barreras para su uso

La terapia de exposición se considera infrautilizada en relación con su eficacia. [ 45 ] Las barreras para el uso de la terapia de exposición por parte de los psicólogos incluyen que parezca contraria a la psicología convencional, [ 45 ] la falta de confianza y las creencias negativas sobre la terapia de exposición. [ 46 ]

Usos

Fobia

La terapia de exposición es el tratamiento más exitoso conocido para las fobias. [ 47 ] Varios metaanálisis publicados incluyeron estudios de tratamientos de una a tres horas de duración en una sola sesión para las fobias, utilizando exposición imaginaria. En un seguimiento posterior al tratamiento cuatro años después, el 90% de las personas conservaron una reducción considerable del miedo, la evitación y el nivel general de deterioro, mientras que el 65% ya no experimentaba ningún síntoma de una fobia específica. [ 15 ]

La agorafobia y el trastorno de ansiedad social son ejemplos de fobias que se han tratado con éxito mediante terapia de exposición. [ 48 ]

Trastorno por estrés postraumático

La terapia de exposición en el TEPT implica exponer al paciente a estímulos desencadenantes de la ansiedad del TEPT, con el objetivo de debilitar las conexiones neuronales entre los desencadenantes y los recuerdos traumáticos ( también conocida como desensibilización ). La exposición puede incluir: [ 20 ]

  • un desencadenante de la vida real ("in vivo")
  • un desencadenante imaginario ("imaginal")
  • Exposición a la realidad virtual
  • una sensación desencadenada generada de forma física ("interoceptiva") [ a ]

Los formularios incluyen:

  • Inundación : exponer al paciente directamente a un estímulo desencadenante, al tiempo que se logra que no sienta miedo.
  • Desensibilización sistemática ( también conocida como "exposición gradual"): exposición progresiva del paciente a experiencias cada vez más vívidas relacionadas con el trauma, pero que no desencadenan estrés postraumático.
  • La terapia de exposición narrativa crea un relato escrito de las experiencias traumáticas de un paciente o grupo de pacientes, de manera que les permita recuperar su autoestima y reconocer su valía. Con este nombre se utiliza principalmente con refugiados, en grupos. [ 49 ] También constituye una parte importante de la terapia de procesamiento cognitivo y la Asociación Americana de Psicología la recomienda condicionalmente para el tratamiento del TEPT . [ 49 ]
  • La terapia de exposición prolongada (EP) es una forma de terapia conductual y terapia cognitivo-conductual diseñada para tratar el trastorno de estrés postraumático (TEPT), caracterizada por dos procedimientos principales: la exposición imaginaria y la exposición in vivo. La exposición imaginaria consiste en la repetición voluntaria del recuerdo traumático. La exposición in vivo implica enfrentarse gradualmente a situaciones, lugares y objetos que recuerdan el trauma o que resultan peligrosos (aunque sean objetivamente seguros). Otros procedimientos incluyen el procesamiento del recuerdo traumático y el reentrenamiento respiratorio. La Asociación Americana de Psicología recomienda encarecidamente la EP como tratamiento psicoterapéutico de primera línea para el TEPT. [ 50 ]
  • SHARE (Survivors Healing from Abuse: Recovery through Exposure) – terapia grupal basada en la exposición que se centra específicamente en brindar servicios a mujeres que han estado encarceladas y que corren un alto riesgo de desarrollar TEPT debido a que fueron agredidas sexualmente. [ 51 ]

Los investigadores comenzaron a experimentar con la terapia de exposición a la realidad virtual (REV) en la terapia de exposición para el TEPT en 1997 con la aparición del escenario "Vietnam Virtual". Vietnam Virtual se utilizó como un tratamiento de terapia de exposición gradual para veteranos de Vietnam que cumplían los criterios de calificación para el TEPT. Un hombre caucásico de 50 años fue el primer veterano estudiado. Los resultados preliminares concluyeron una mejoría posterior al tratamiento en todas las medidas del TEPT y el mantenimiento de los beneficios en el seguimiento a los seis meses. Un ensayo clínico abierto posterior de Vietnam Virtual con 16 veteranos mostró una reducción en los síntomas del TEPT. [ 52 ] [ 53 ]

Este método también se probó en varios soldados del Ejército en servicio activo, utilizando una simulación inmersiva por computadora de entornos militares durante seis sesiones. Los síntomas de TEPT autoinformados por estos soldados disminuyeron considerablemente después del tratamiento. [ 54 ] La terapia de exposición ha demostrado ser prometedora en el tratamiento del TEPT comórbido y el abuso de sustancias .

En el ámbito del TEPT, las barreras históricas para el uso de la terapia de exposición incluyen que los clínicos pueden no comprenderla, no confían en su propia capacidad para usarla o, más comúnmente, ven contraindicaciones significativas para su paciente. [ 55 ] [ 56 ]

Trastorno obsesivo compulsivo

La exposición y prevención de respuesta (también conocida como exposición y prevención de rituales; ERP o EX/RP) es una variante de la terapia de exposición recomendada por la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente (AACAP), la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) y la Clínica Mayo como tratamiento de primera línea para el TOC , citando que cuenta con el respaldo empírico más sólido para los resultados tanto en jóvenes como en adolescentes. [ 28 ] [ 57 ]

La ERP se basa en la idea de que se logra un efecto terapéutico cuando los sujetos se enfrentan a sus miedos, pero se abstienen de realizar la respuesta de escape o el ritual que retrasa o elimina la angustia. [ 25 ] En el caso de personas con TOC o un trastorno de ansiedad, existe un pensamiento o situación que causa angustia. Estas personas suelen combatir esta angustia mediante comportamientos específicos que incluyen la evitación o rituales. Sin embargo, la ERP implica evocar deliberadamente miedo, ansiedad o angustia en la persona exponiéndola al estímulo temido. [ 15 ] La prevención de respuesta implica entonces que la persona se abstenga del comportamiento ritualista o compulsivo que funciona para disminuir la angustia. Se enseña al paciente a tolerar la angustia hasta que desaparece por sí sola, aprendiendo así que los rituales no siempre son necesarios para disminuir la angustia o la ansiedad. Con la práctica repetida de la ERP, los pacientes con TOC esperan descubrir que pueden tener pensamientos e imágenes obsesivas, pero sin la necesidad de realizar rituales compulsivos para disminuir la angustia. [ 28 ] [ 57 ]

Los parámetros de práctica de la AACAP para el TOC recomiendan la terapia cognitivo-conductual, y más específicamente la ERP, como tratamiento de primera línea para jóvenes con TOC de gravedad leve a moderada, y la combinación de psicoterapia y farmacoterapia para el TOC grave. [ 57 ] Los análisis de la Revisión Cochrane de diferentes ensayos controlados aleatorizados se hacen eco de los hallazgos repetidos de la superioridad de la ERP sobre el control en lista de espera o los placebos en pastillas, la superioridad de la combinación de ERP y farmacoterapia, pero tamaños del efecto de eficacia similares entre la ERP o la farmacoterapia por separado. [ 58 ]

Trastorno de ansiedad generalizada

Existe evidencia empírica de que la terapia de exposición puede ser un tratamiento eficaz para personas con trastorno de ansiedad generalizada , citando específicamente la terapia de exposición in vivo (exposición a través de una situación de la vida real), [ 15 ] que tiene mayor eficacia que la exposición imaginaria en relación con el trastorno de ansiedad generalizada. El objetivo del tratamiento de exposición in vivo es promover la regulación emocional mediante la exposición terapéutica sistemática y controlada a estímulos traumáticos. [ 59 ] La exposición se utiliza para promover la tolerancia al miedo. [ 60 ]

La terapia de exposición también es un método preferido para niños que sufren de ansiedad. [ 61 ] Los investigadores sugieren que es crucial que los niños comiencen esta forma de terapia desde una edad temprana para brindar un tratamiento efectivo que los acompañará hasta la edad adulta. [ 62 ]

Otros posibles usos de la terapia de exposición

La terapia de exposición se ha planteado como potencialmente útil para otros usos, incluidos los trastornos por abuso de sustancias, [ 63 ] comer en exceso, comer compulsivamente y obesidad, [ 64 ] [ 65 ] [ 66 ] y depresión . [ 67 ] [ 68 ] [ 69 ] Los trastornos alimentarios y los trastornos postraumáticos parecen ocurrir de manera coherente, por lo tanto es fundamental para que una persona tenga una mejor comprensión de sus emociones. [ 70 ] Se han creado intervenciones como HOME (Cómo observar y modificar las emociones) y están diseñadas específicamente para ayudar a regular las emociones de las personas y de aquellas que pueden estar en riesgo de desarrollar un trastorno alimentario. [ 71 ] Esto también tiene la capacidad de ayudar a quienes pueden estar pasando por una depresión al permitirles exponerse de forma segura a ciertos desencadenantes.

El uso de la terapia de exposición para tratar la depresión es comparable a la terapia cognitivo-conductual para la reducción de los síntomas depresivos. [ 72 ] Los investigadores examinaron la terapia cognitiva basada en la exposición (EBCT) como medio de tratamiento y encontraron que, si bien el aumento de los síntomas puede persistir en la etapa inicial del tratamiento, los síntomas depresivos disminuyeron con el tiempo. [ 73 ]

Se ha estudiado como tratamiento una forma de terapia de exposición, la Terapia de Exposición Escrita (TEE). La TEE puede disminuir significativamente los síntomas de TEPT y depresión en casos comórbidos de TEPT y Trastorno por Consumo de Sustancias (TCS) en veteranos. [ 74 ]

También se ha comprobado que la terapia de exposición es eficaz para tratar la ansiedad por separación y el trastorno de pánico . [ 75 ] En casos de ansiedad por separación, la exposición gradual ayuda a las personas a sentirse más cómodas estando separadas de las figuras de apego. Para el trastorno de pánico, las técnicas de exposición pueden reducir la sensibilidad a las sensaciones físicas que de otro modo podrían desencadenar ataques de pánico .

Historia

El polímata persa del siglo IX, Abu Zayd al-Balkhi, escribió sobre cómo "tranquilizar el miedo" mediante la "exposición repetida del oído y la vista a cosas nocivas" y el "acercamiento una y otra vez a aquello que le asusta hasta que se acostumbra y pierde el miedo". [ 76 ]

El uso de la exposición como modalidad terapéutica comenzó en la década de 1950, en una época en que las perspectivas psicodinámicas dominaban la práctica clínica occidental y la terapia conductual comenzaba a surgir. Psicólogos y psiquiatras sudafricanos fueron los primeros en utilizar la exposición para reducir miedos patológicos, como fobias y problemas relacionados con la ansiedad, y llevaron sus métodos a Inglaterra en el programa de formación del Hospital Maudsley . [ 25 ]

Joseph Wolpe (1915-1997) fue uno de los primeros psiquiatras en despertar interés por tratar los problemas psiquiátricos como problemas conductuales. Buscó la consulta de otros psicólogos conductuales, entre ellos James G. Taylor (1897-1973), quien trabajaba en el departamento de psicología de la Universidad de Ciudad del Cabo en Sudáfrica. Aunque la mayor parte de su trabajo no se publicó, Taylor fue el primer psicólogo conocido en utilizar la terapia de exposición para tratar la ansiedad , incluyendo métodos de exposición situacional con prevención de respuesta, una técnica común de terapia de exposición que aún se utiliza. [ 25 ] Desde la década de 1950, se han desarrollado varios tipos de terapia de exposición, incluyendo la desensibilización sistemática , la inundación , la terapia implosiva, la terapia de exposición prolongada , la terapia de exposición in vivo y la terapia de exposición imaginaria. [ 25 ]

La exposición y prevención de respuesta (EPR) tiene sus orígenes en el trabajo del psicólogo Vic Meyer en la década de 1960. Meyer ideó este tratamiento a partir de su análisis de la extinción del miedo en animales mediante inundación y lo aplicó a casos humanos en el ámbito psiquiátrico que, en aquel entonces, se consideraban intratables. [ 77 ] El éxito de la EPR, tanto clínica como científicamente, ha sido resumido como "espectacular" por el destacado investigador del TOC Stanley Rachman décadas después de la creación del método por Meyer. [ 78 ]

Consciencia

Una revisión de 2015 señaló paralelismos entre la terapia de exposición y la atención plena , afirmando que la meditación de atención plena "se asemeja a una situación de exposición porque los practicantes [de atención plena] 'se vuelven hacia su experiencia emocional', aceptan las respuestas corporales y afectivas y se abstienen de reaccionar internamente ante ella". [ 79 ] Los estudios de imágenes han demostrado que la corteza prefrontal ventromedial , el hipocampo y la amígdala se ven afectados por la terapia de exposición; los estudios de imágenes han mostrado una actividad similar en estas regiones con el entrenamiento en atención plena. [ 79 ]

EMDR

La desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) incluye un elemento de terapia de exposición (desensibilización), aunque la eficacia de este método es controvertida. [ 80 ]

Otro

La desensibilización y la extinción también implican la exposición a una causa de perturbación.

Investigación; Violación de expectativas

Se han realizado investigaciones sobre el impacto terapéutico de centrarse en la discrepancia entre la expectativa de amenaza antes de la exposición y lo que realmente ocurre durante la exposición, pero esto no ha producido resultados claramente positivos. [ 81 ] [ 82 ] [ 83 ]

Véase también

Notas explicativas a pie de página

  1. ↑ Por ejemplo, a una persona con trastorno de pánico se le puede indicar que corra en el sitio, lo que provoca que su corazón se acelere, para que pueda comprobar que esa sensación no es peligrosa.

Referencias

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