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Síncope (medicamento)

Síncope ( / ˈ s ɪ ŋ k ə p i / ⓘ , SING -kə-pee ), comúnmente conocido como desmayo o pérdida del conocimiento , es una pérdida de conciencia y fuerza muscular caracterizada por ...

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Síncope ( / ˈ s ɪ ŋ k ə p i /ⓘ , SING -kə-pee), comúnmente conocido comodesmayoopérdida del conocimiento, es unapérdida de concienciay fuerza muscular caracterizada por un inicio rápido, corta duración y recuperación espontánea. [ 1 ] Es causada por una disminución del flujo sanguíneo alcerebro, generalmente porpresión arterial baja. [ 1 ] A veces haysíntomas antes dela pérdida de conciencia, comomareo,sudoración,piel pálida, visión borrosa, náuseas, vómitos o sensación de calor. [ 3 ] [ 1 ] El síncope también puede estar asociado con un breve episodio de espasmos musculares. [ 1 ] [ 3 ] También se pueden determinar causas psiquiátricas cuando un paciente experimenta miedo, ansiedad o pánico; particularmente antes de un evento estresante, generalmente de naturaleza médica. [ 4 ] [ 5 ] Cuando la conciencia y la fuerza muscular no se pierden por completo, se llamapresíncope. [ 1 ] Se recomienda que el presíncope se trate de la misma manera que el síncope. [ 1 ]

Las causas varían desde no graves hasta potencialmente fatales. [ 1 ] Hay tres categorías amplias de causas: relacionadas con el corazón o los vasos sanguíneos ; reflejas , también conocidas como mediadas neuralmente ; e hipotensión ortostática . [ 1 ] [ 3 ] Los problemas con el corazón y los vasos sanguíneos son la causa en aproximadamente el 10% y suelen ser los más graves, mientras que la mediada neuralmente es la más común. [ 1 ] Las causas relacionadas con el corazón pueden incluir un ritmo cardíaco anormal , problemas con las válvulas cardíacas o el músculo cardíaco y obstrucciones de los vasos sanguíneos por una embolia pulmonar o disección aórtica , entre otras. [ 1 ] El síncope mediado neuralmente ocurre cuando los vasos sanguíneos se expanden y la frecuencia cardíaca disminuye inapropiadamente. [ 1 ] Esto puede ocurrir por un evento desencadenante como la exposición a la sangre, dolor, sensaciones fuertes o una actividad específica como orinar , vomitar o toser . [ 1 ] El síncope mediado neuralmente también puede ocurrir cuando se presiona un área en el cuello conocida como seno carotídeo . [ 1 ] El tercer tipo de síncope se debe a una caída de la presión arterial al cambiar de posición, como al ponerse de pie. [ 1 ] Esto a menudo se debe a medicamentos que una persona está tomando, pero también puede estar relacionado con deshidratación , sangrado significativo o infección . [ 1 ] También parece haber un componente genético en el síncope. [ 6 ]

Una historia clínica, un examen físico y un electrocardiograma (ECG) son las formas más efectivas de determinar la causa subyacente. [ 1 ] El ECG es útil para detectar un ritmo cardíaco anormal, flujo sanguíneo deficiente al músculo cardíaco y otros problemas eléctricos, como el síndrome de QT largo y el síndrome de Brugada . [ 1 ] Las causas relacionadas con el corazón también a menudo tienen pocos antecedentes de un pródromo . [ 1 ] La presión arterial baja y una frecuencia cardíaca rápida después del evento pueden indicar pérdida de sangre o deshidratación, mientras que los niveles bajos de oxígeno en sangre pueden observarse después del evento en aquellos con embolia pulmonar. [ 1 ] Pruebas más específicas como registradores de bucle implantables , prueba de mesa basculante o masaje del seno carotídeo pueden ser útiles en casos inciertos. [ 1 ] La tomografía computarizada (TC) generalmente no es necesaria a menos que existan preocupaciones específicas. [ 1 ] Otras causas de síntomas similares que deben considerarse incluyen convulsiones , accidente cerebrovascular , conmoción cerebral , bajo oxígeno en sangre , hipoglucemia , intoxicación por drogas y algunos trastornos psiquiátricos, entre otros. [ 1 ] El tratamiento depende de la causa subyacente. [ 1 ] [ 3 ] Aquellos que se consideran de alto riesgo después de la investigación pueden ser ingresados ​​en el hospital para un seguimiento cardíaco adicional . [ 1 ]

El síncope afecta aproximadamente a entre tres y seis de cada mil personas cada año. [ 1 ] Es más común en personas mayores y mujeres. [ 7 ] Es la causa del uno al tres por ciento de las visitas a los servicios de urgencias y de los ingresos hospitalarios. [ 7 ] Hasta la mitad de las mujeres mayores de 80 años y un tercio de los estudiantes de medicina describen al menos un episodio en algún momento de su vida. [ 7 ] De quienes acuden a urgencias por síncope, alrededor del 4% fallecen en los siguientes 30 días. [ 1 ] Sin embargo, el riesgo de un mal desenlace depende de la causa subyacente. [ 2 ]

Etimología

El término latino tardío síncope deriva del griego antiguo συγκοπή ( synkopē ), que literalmente significa "corte", de σύν ( sýn : "juntos", "completamente") y κόπτειν ( kóptein : "golpear", "cortar"), y denota la pérdida de conciencia causada típicamente por un flujo sanguíneo insuficiente al cerebro. [ 8 ]

Causas

Las causas varían desde leves hasta potencialmente mortales. [ 1 ] Existen tres categorías principales de causas: relacionadas con el corazón o los vasos sanguíneos ; reflejas , también conocidas como mediadas neuralmente ; e hipotensión ortostática . [ 1 ] Los problemas con el corazón y los vasos sanguíneos son la causa en aproximadamente el 10 % y suelen ser los más graves, mientras que la mediada neuralmente es la más común. [ 1 ]

También parece existir un componente genético en el síncope. Un estudio genético reciente ha identificado el primer locus de riesgo para el síncope y el colapso. La variante genética principal, ubicada en el cromosoma 2q31.1, es una variante intergénica aproximadamente 250 kb corriente abajo del gen ZNF804A. Esta variante afectó la expresión de ZNF804A, convirtiendo a este gen en el principal impulsor de la asociación. [ 9 ]

Síncope mediado neuralmente

El síncope reflejo o síncope de origen neural se produce cuando los vasos sanguíneos se dilatan y la frecuencia cardíaca disminuye de forma inapropiada, lo que provoca un flujo sanguíneo deficiente al cerebro. [ 1 ] Esto puede ocurrir a partir de un desencadenante como la exposición a la sangre, el dolor o sensaciones intensas, o a partir de una actividad específica como orinar , vomitar o toser . [ 1 ]

síncope vasovagal

El síncope vasovagal (situacional) es uno de los tipos más comunes, que puede ocurrir en respuesta a una variedad de desencadenantes, como situaciones aterradoras, vergonzosas o incómodas, durante la extracción de sangre o momentos de estrés repentino e inusualmente alto. [ 3 ] Hay muchos síndromes de síncope diferentes que se engloban bajo el término de síncope vasovagal relacionados por el mismo mecanismo central. [ 3 ] Primero, la persona suele estar predispuesta a una disminución de la presión arterial por varios factores ambientales. Un volumen sanguíneo menor de lo esperado, por ejemplo, debido a una dieta baja en sal en ausencia de cualquier tendencia a retener sal, o el calor que causa vasodilatación y empeora el efecto del volumen sanguíneo relativamente insuficiente. La siguiente etapa es la respuesta adrenérgica. Si hay miedo o ansiedad subyacentes (p. ej., circunstancias sociales), o miedo agudo (p. ej., amenaza aguda, fobia a las agujas ), el centro vasomotor exige una mayor acción de bombeo del corazón (respuesta de lucha o huida). Esto se pone en marcha mediante la actividad adrenérgica (simpática) del cerebro, pero el corazón no puede satisfacer las necesidades debido al bajo volumen sanguíneo o al menor retorno. Se desencadena una respuesta de retroalimentación al bulbo raquídeo a través del nervio vago aferente . La alta (ineficaz) actividad simpática se modula así mediante la actividad vagal (parasimpática), lo que provoca una ralentización excesiva de la frecuencia cardíaca. La anomalía reside en esta respuesta vagal excesiva, que causa una pérdida de flujo sanguíneo al cerebro. [ 10 ] La prueba de la mesa basculante suele provocar el ataque. Evitar lo que provoca el síncope y posiblemente aumentar la ingesta de sal suele ser suficiente. [ 11 ]

Los síntomas asociados pueden experimentarse en los minutos previos a un episodio vasovagal y se denominan pródromos. Estos consisten en mareos, confusión, palidez, náuseas, salivación, sudoración, taquicardia, visión borrosa y una necesidad repentina de defecar, entre otros síntomas. [ 10 ]

El síncope vasovagal puede considerarse en dos formas:

  • Episodios aislados de pérdida de conciencia, sin síntomas de advertencia durante más de unos instantes. Suelen presentarse en la adolescencia y pueden estar asociados con el ayuno, el ejercicio, el esfuerzo abdominal o circunstancias que provocan vasodilatación (por ejemplo, calor, alcohol). El sujeto siempre se encuentra de pie. La prueba de la mesa basculante , si se realiza, suele ser negativa.
  • Síncope recurrente con síntomas asociados complejos. Se trata de un síncope neuromediado (SNM). Se asocia con cualquiera de los siguientes: somnolencia previa o posterior, alteración visual previa ("manchas delante de los ojos"), sudoración, mareo. [ 3 ] El sujeto suele estar de pie, pero no siempre. La prueba de la mesa basculante, si se realiza, suele ser positiva. Es relativamente infrecuente.

El síncope se ha relacionado con desencadenantes psicológicos. [ 3 ] Esto incluye desmayos en respuesta a la vista o el pensamiento de sangre, agujas, dolor y otras situaciones emocionalmente estresantes. Una teoría en psicología evolutiva es que desmayarse al ver sangre podría haber evolucionado como una forma de fingir estar muerto que aumentaba la supervivencia frente a los atacantes y podría haber ralentizado la pérdida de sangre en un entorno primitivo. [ 12 ] La "fobia a las lesiones por sangre", como se la llama, la experimenta aproximadamente el 15% de las personas. [ 13 ] A menudo es posible controlar estos síntomas con técnicas conductuales específicas.

Otra perspectiva de la psicología evolutiva sostiene que algunas formas de desmayo son señales no verbales que se desarrollaron en respuesta al aumento de la agresión entre grupos durante el Paleolítico . Un no combatiente que se desmaya indica que no representa una amenaza. Esto explicaría la asociación entre el desmayo y estímulos como la sangría y las lesiones observadas en fobias relacionadas con la sangre, las inyecciones y las lesiones, como la fobia a las agujas, así como las diferencias de género. [ 14 ]

Gran parte de esta vía fue descubierta en experimentos con animales por Bezold (Viena) en la década de 1860. En los animales, puede representar un mecanismo de defensa cuando se enfrentan al peligro ("hacerse el muerto"). Un estudio de 2023 [ 15 ] [ 16 ] identificó las neuronas sensoriales vagales del receptor Y2 del neuropéptido Y (NPY2R VSN) y la zona periventricular (PVZ) como una red neuronal coordinada que participa en el reflejo cardioinhibitorio de Bezold-Jarisch (BJR) [ 17 ] [ 18 ] que regula el desmayo y la recuperación.

Síncope situacional

El síncope puede ser causado por comportamientos específicos, incluyendo tos, micción, defecación, vómitos, deglución ( deglución ) y después del ejercicio. [ 3 ] Manisty et al. señalan: "El síncope por deglución se caracteriza por la pérdida de conciencia al tragar; se ha asociado no solo con la ingestión de alimentos sólidos, sino también con bebidas carbonatadas y heladas, e incluso eructos." [ 19 ] El desmayo puede ocurrir en el "síncope por tos" después de ataques severos de tos , como el asociado con la tos ferina o "tos convulsa". [ 20 ] El síncope mediado neuralmente también puede ocurrir cuando se presiona un área en el cuello conocida como seno carotídeo . [ 1 ] Una respuesta normal al masaje del seno carotídeo es una reducción de la presión arterial y una disminución de la frecuencia cardíaca. Especialmente en personas con síndrome del seno carotídeo hipersensible , esta respuesta puede causar síncope o presíncope. [ 10 ]

Cardíaco

Las causas relacionadas con el corazón pueden incluir un ritmo cardíaco anormal , problemas con las válvulas cardíacas o el músculo cardíaco, u obstrucciones de los vasos sanguíneos por una embolia pulmonar o una disección aórtica , entre otras. [ 1 ]

Síncope por bradicardia

Arritmias cardíacas

La causa más común de síncope cardíaco es la arritmia cardíaca ( ritmo cardíaco anormal ), en la que el corazón late demasiado lento, demasiado rápido o demasiado irregularmente para bombear suficiente sangre al cerebro. [ 10 ] Algunas arritmias pueden ser potencialmente mortales. [ 10 ]

Dos grupos principales de arritmias son la bradicardia y la taquicardia . La bradicardia puede ser causada por bloqueos cardíacos . Las taquicardias incluyen la taquicardia supraventricular (TSV ) y la taquicardia ventricular (TV ). La TSV no causa síncope excepto en el síndrome de Wolff-Parkinson-White . La taquicardia ventricular se origina en los ventrículos. La TV causa síncope y puede resultar en muerte súbita. [ 21 ] La taquicardia ventricular, que describe una frecuencia cardíaca de más de 100 latidos por minuto con al menos tres latidos cardíacos irregulares como una secuencia de latidos prematuros consecutivos, puede degenerar en fibrilación ventricular , que es rápidamente fatal sin reanimación cardiopulmonar (RCP) y desfibrilación .

El síndrome de QT largo puede causar síncope cuando desencadena taquicardia ventricular o torsades de pointes . El grado de prolongación del QT determina el riesgo de síncope. [ 21 ] El síndrome de Brugada también se presenta comúnmente con síncope secundario a arritmia. [ 21 ]

Por lo general, el síncope generado por taquicardia se produce por el cese de los latidos tras un episodio taquicárdico. Esta afección, denominada síndrome de taquicardia-bradicardia, suele estar causada por disfunción o bloqueo del nódulo sinoauricular o por bloqueo auriculoventricular . [ 22 ]

Lesión cardíaca obstructiva

Las obstrucciones en los vasos principales o dentro del corazón también pueden impedir el flujo sanguíneo al cerebro. La estenosis aórtica y la estenosis mitral son los ejemplos más comunes. Las válvulas principales del corazón se endurecen y reducen la eficacia de la función de bombeo del corazón. Esto puede no causar síntomas en reposo, pero con el esfuerzo, el corazón no puede satisfacer las mayores demandas, lo que provoca síncope. La estenosis aórtica se manifiesta con episodios repetidos de síncope. [ 10 ] En raras ocasiones, los tumores cardíacos, como los mixomas auriculares, también pueden provocar síncope. [ 10 ]

Enfermedad cardiopulmonar estructural

Las enfermedades que afectan la forma y la resistencia del corazón pueden causar una disminución del flujo sanguíneo al cerebro, lo que aumenta el riesgo de síncope. [ 3 ] La causa más común en esta categoría es el desmayo asociado con un infarto agudo de miocardio o un evento isquémico. El desmayo en este caso se debe principalmente a una reacción anormal del sistema nervioso similar a los desmayos reflejos. Las mujeres tienen una probabilidad significativamente mayor de experimentar síncope como síntoma inicial de un infarto de miocardio. [ 23 ] En general, los desmayos causados ​​por enfermedades estructurales del corazón o los vasos sanguíneos son particularmente importantes de reconocer, ya que advierten sobre afecciones potencialmente mortales. [ 10 ]

Entre otras afecciones propensas a desencadenar síncope (ya sea por compromiso hemodinámico o por un mecanismo reflejo neural, o ambos), algunas de las más importantes son la miocardiopatía hipertrófica , la disección aórtica aguda, el taponamiento pericárdico, la embolia pulmonar, la estenosis aórtica y la hipertensión pulmonar . [ 10 ]

Otras causas cardíacas

El síndrome del seno enfermo , una disfunción del nódulo sinusal, provoca alternancia de frecuencias cardíacas lentas y rápidas. A menudo, se produce una pausa prolongada (asistolia) entre los latidos cardíacos. [ 10 ]

El síndrome de Adams-Stokes es un síncope cardíaco que se presenta con convulsiones causadas por un bloqueo cardíaco completo o incompleto. Los signos y síntomas incluyen respiración profunda y rápida, pulso débil y lento, y pausas respiratorias que pueden durar hasta 60 segundos.

El síndrome de robo de la subclavia se produce por un flujo sanguíneo retrógrado (invertido) en la arteria vertebral o la arteria torácica interna, debido a una estenosis (estrechamiento) y/o oclusión proximal de la arteria subclavia. [ 10 ] Los síntomas, como síncope, mareo y parestesias, aparecen al ejercitar el brazo del lado afectado (generalmente el izquierdo).

La disección aórtica (un desgarro en la aorta) y la miocardiopatía también pueden provocar síncope. [ 24 ]

Varios medicamentos, como los betabloqueantes , pueden causar síncope inducido por bradicardia. [ 22 ]

Una embolia pulmonar puede causar obstrucción de los vasos sanguíneos y es la causa de síncope en menos del 1% de las personas que acuden al servicio de urgencias. [ 25 ]

Presión arterial

El síncope hipotensivo ortostático (postural) se produce principalmente por una caída excesiva de la presión arterial al ponerse de pie desde una posición previa de estar acostado o sentado. [ 10 ] [ 1 ] Cuando la cabeza se eleva por encima de los pies, la fuerza de la gravedad provoca una caída de la presión arterial en la cabeza. Esto es detectado por los receptores de estiramiento en las paredes de los vasos del seno carotídeo y el arco aórtico. [ 10 ] Estos receptores desencadenan una respuesta del sistema nervioso simpático para compensar y redistribuir la sangre de vuelta al cerebro. La respuesta del sistema nervioso simpático desencadena vasoconstricción periférica y acelera la frecuencia cardíaca elevada. Estos, en conjunto, actúan para elevar la presión arterial de nuevo a los valores basales. [ 10 ] Las personas sanas pueden experimentar síntomas leves ("mareo", "visión grisácea") al ponerse de pie si la presión arterial tarda en responder al estrés de la postura erguida. Si la presión arterial no se mantiene adecuadamente al estar de pie, puede producirse un desmayo. [ 3 ] Sin embargo, la "hipotensión ortostática transitoria" resultante no necesariamente indica ninguna enfermedad subyacente grave. Es tan común, o quizás incluso más común, que el síncope vasovagal.

Esto puede deberse a medicamentos, deshidratación , sangrado significativo o infección . [ 1 ] Las personas más susceptibles son los ancianos, las personas frágiles o las personas deshidratadas por ambientes calurosos o ingesta insuficiente de líquidos. [ 3 ] Por ejemplo, los estudiantes de medicina estarían en riesgo de síncope hipotensivo ortostático mientras observan cirugías largas en el quirófano. [ 26 ] También hay evidencia de que el entrenamiento físico puede ayudar a reducir la intolerancia ortostática. [ 27 ] La hipotensión ortostática más grave suele ser el resultado de ciertos medicamentos comúnmente recetados, como diuréticos, bloqueadores β-adrenérgicos, otros antihipertensivos (incluidos los vasodilatadores) y nitroglicerina . [ 3 ] En un pequeño porcentaje de casos, la causa de los desmayos hipotensores ortostáticos es el daño estructural al sistema nervioso autónomo debido a enfermedades sistémicas (p. ej., amiloidosis o diabetes) o en enfermedades neurológicas (p. ej., enfermedad de Parkinson). [ 10 ]

La hipotensión ortostática hiperadrenérgica se refiere a una caída ortostática de la presión arterial a pesar de los altos niveles de respuesta simpática adrenérgica. Esto ocurre cuando una persona con fisiología normal no puede compensar una pérdida de volumen intravascular superior al 20 %. [ 28 ] Esto puede deberse a pérdida de sangre, deshidratación o acumulación de líquido en el tercer espacio . Al ponerse de pie, la persona experimentará taquicardia refleja (al menos un 20 % mayor que en decúbito supino) y una caída de la presión arterial. [ 10 ]

La hipotensión ortostática hipoadrenérgica se produce cuando la persona es incapaz de mantener una respuesta simpática normal a los cambios de presión arterial durante el movimiento, a pesar de tener un volumen intravascular adecuado. Hay poco o ningún aumento compensatorio de la frecuencia cardíaca o la presión arterial al permanecer de pie hasta por 10 minutos. Esto suele deberse a un trastorno subyacente o al uso de medicamentos y se acompaña de otros signos hipoadrenérgicos . [ 10 ]

isquemia del sistema nervioso central

La respuesta isquémica central se desencadena por un suministro insuficiente de sangre oxigenada al cerebro. [ 3 ] Ejemplos comunes incluyen accidentes cerebrovasculares y ataques isquémicos transitorios . Si bien estas afecciones suelen afectar la conciencia, rara vez cumplen con la definición médica de síncope. Los ataques isquémicos transitorios vertebrobasilares pueden producir un verdadero síncope como síntoma. [ 10 ]

El sistema respiratorio puede compensar la disminución de los niveles de oxígeno mediante la hiperventilación , aunque un episodio isquémico repentino también puede progresar más rápido de lo que el sistema respiratorio puede responder. [ 10 ] Estos procesos causan los síntomas típicos del desmayo: piel pálida, respiración rápida, náuseas y debilidad de las extremidades, especialmente de las piernas. [ 3 ] Si la isquemia es intensa o prolongada, la debilidad de las extremidades progresa hasta el colapso. [ 3 ] La debilidad de las piernas hace que la mayoría de las personas se sienten o se acuesten si tienen tiempo para hacerlo. Esto puede evitar un colapso total, pero ya sea que el paciente se siente o se caiga, el resultado de un episodio isquémico es una postura en la que se requiere menos presión arterial para lograr un flujo sanguíneo adecuado. Una persona con muy poca pigmentación en la piel puede parecer que ha perdido todo el color de su rostro al inicio de un episodio. [ 3 ] Este efecto, combinado con el colapso posterior, puede causar una fuerte y dramática impresión en los espectadores.

Enfermedad arterial vertebrobasilar

Enfermedad arterial en la médula espinal superior o en la parte inferior del cerebro que provoca síncope si se reduce el suministro de sangre. Esto puede ocurrir al extender el cuello o con el uso de medicamentos para bajar la presión arterial. [ 10 ]

Otras causas

Otras afecciones pueden causar síncope o asemejarse a él.

Las crisis epilépticas y el síncope pueden ser difíciles de diferenciar. Ambos suelen presentarse como una pérdida repentina de la conciencia, y los movimientos convulsivos pueden estar presentes o ausentes en cualquiera de ellos. Los movimientos en el síncope suelen ser breves y más irregulares que en las crisis epilépticas. [ 21 ] Las crisis acinéticas pueden presentarse con una pérdida repentina del tono postural sin movimientos tónico-clónicos asociados. La ausencia de un estado postictal prolongado es indicativa de síncope en lugar de una crisis acinética. Algunas formas raras, como el síncope por acicalamiento del cabello , son de causa desconocida.

La hemorragia subaracnoidea puede provocar síncope. A menudo, esto ocurre con un dolor de cabeza repentino e intenso. Puede ser consecuencia de la rotura de un aneurisma o de un traumatismo craneoencefálico. [ 29 ]

El síncope por calor se produce cuando la exposición al calor provoca una disminución del volumen sanguíneo y vasodilatación periférica. [ 30 ] Los cambios de posición, especialmente durante el ejercicio intenso en ambientes calurosos, pueden provocar una disminución del flujo sanguíneo al cerebro. [ 30 ] Está estrechamente relacionado con otras causas de síncope relacionadas con la hipotensión (presión arterial baja), como el síncope ortostático. [ 10 ]

Algunas afecciones psicológicas ( trastorno de ansiedad , trastorno de síntomas somáticos , trastorno de conversión ) pueden causar síntomas similares al síncope. [ 10 ] Existen varias intervenciones psicológicas disponibles. [ 31 ]

La hipoglucemia puede ser una causa poco frecuente de síncope. [ 32 ]

La narcolepsia puede presentarse con una pérdida repentina de la conciencia similar a un síncope. [ 10 ]

Enfoque diagnóstico

Una historia clínica, un examen físico y un electrocardiograma (ECG) son las formas más efectivas de determinar la causa subyacente del síncope. [ 1 ] Las guías del Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia y la Asociación Estadounidense del Corazón recomiendan que un estudio del síncope incluya una historia clínica completa, un examen físico con signos vitales ortostáticos y un ECG de 12 derivaciones. [ 33 ] El ECG es útil para detectar un ritmo cardíaco anormal, un flujo sanguíneo deficiente al músculo cardíaco y otros problemas eléctricos, como el síndrome de QT largo y el síndrome de Brugada . [ 1 ] [ 21 ] Las causas relacionadas con el corazón también a menudo tienen pocos antecedentes de un pródromo . [ 1 ] La presión arterial baja y una frecuencia cardíaca rápida después del evento pueden indicar pérdida de sangre o deshidratación, mientras que los niveles bajos de oxígeno en sangre pueden observarse después del evento en aquellos con embolia pulmonar. [ 1 ] Las pruebas de laboratorio de panel amplio de rutina detectan anomalías en <2–3% de los resultados y, por lo tanto, no se recomiendan. [ 21 ]

Basándose en esta evaluación inicial, muchos médicos adaptarán las pruebas y determinarán si una persona califica como de "alto riesgo", "riesgo intermedio" o "bajo riesgo" según las herramientas de estratificación de riesgo. [ 33 ] [ 28 ] Pruebas más específicas como registradores de bucle implantables , prueba de mesa basculante o masaje del seno carotídeo pueden ser útiles en casos inciertos. [ 1 ] La tomografía computarizada (TC) generalmente no es necesaria a menos que existan preocupaciones específicas. [ 1 ] Otras causas de síntomas similares que deben considerarse incluyen convulsiones , accidente cerebrovascular , conmoción cerebral , bajo nivel de oxígeno en sangre , bajo nivel de azúcar en sangre , intoxicación por drogas y algunos trastornos psiquiátricos, entre otros. [ 1 ] [ 10 ] El tratamiento depende de la causa subyacente. [ 1 ] Aquellos que se consideran de alto riesgo después de la investigación pueden ser ingresados ​​en el hospital para un mayor monitoreo del corazón . [ 1 ] [ 10 ]

Un recuento de hemoglobina puede indicar anemia o pérdida de sangre. Sin embargo, esto solo ha sido útil en aproximadamente el 5% de las personas evaluadas por desmayo. [ 34 ] La prueba de la mesa basculante se realiza para provocar síncope ortostático secundario a disfunción autonómica (neurogénica). Varios factores hacen más probable una causa relacionada con el corazón, incluyendo la edad mayor de 35 años, antecedentes de fibrilación auricular y ponerse azul durante el episodio. [ 35 ]

Electrocardiograma

Los hallazgos electrocardiográficos (ECG) que deben buscarse incluyen signos de isquemia cardíaca , arritmias , bloqueos auriculoventriculares , QT largo , PR corto , síndrome de Brugada , signos de miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MHO) y signos de displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD). [ 36 ] [ 37 ] Los signos de MHO incluyen voltajes grandes en las derivaciones precordiales, anomalías de la repolarización y QRS ancho con una onda ascendente arrastrada. [ 37 ] Los signos de DAVD incluyen inversión de la onda T y ondas épsilon en las derivaciones V1 a V3. [ 37 ]

Se estima que entre el 20 y el 50 % de las personas tienen un ECG anormal. Sin embargo, si bien un ECG puede identificar afecciones como fibrilación auricular , bloqueo cardíaco o un infarto reciente o antiguo, normalmente no proporciona un diagnóstico definitivo de la causa subyacente del desmayo. [ 38 ] A veces, se puede utilizar un monitor Holter . Este es un dispositivo ECG portátil que puede registrar los ritmos cardíacos del usuario durante las actividades diarias durante un período prolongado. [ 3 ] [ 39 ] Dado que el desmayo generalmente no ocurre a voluntad, un monitor Holter puede proporcionar una mejor comprensión de la actividad del corazón durante los episodios de desmayo. Para las personas con más de dos episodios de síncope y sin diagnóstico en las "pruebas de rutina", se podría utilizar un monitor cardíaco implantable. [ 39 ] Dura entre 28 y 36 meses y se inserta justo debajo de la piel en la parte superior del área del pecho.

Imágenes

La ecocardiografía y las pruebas de isquemia pueden recomendarse en casos donde la evaluación inicial y el ECG no son diagnósticos. Para personas con síncope no complicado (sin convulsiones y con un examen neurológico normal), la tomografía computarizada o la resonancia magnética generalmente no son necesarias. [ 40 ] [ 41 ] Del mismo modo, el uso de la ecografía carotídea con la premisa de identificar la enfermedad de la arteria carótida como causa del síncope tampoco está indicado. [ 42 ] Aunque a veces se investiga como causa del síncope, es poco probable que los problemas de la arteria carótida causen esa afección. [ 42 ] Además, generalmente no se recomienda un electroencefalograma (EEG). [ 43 ] Se puede realizar una ecografía a la cabecera del paciente para descartar un aneurisma de la aorta abdominal en personas con antecedentes o presentación preocupantes. [ 32 ]

Diagnóstico diferencial

Otras enfermedades que imitan el síncope incluyen convulsiones , hipoglucemia , ciertos tipos de accidente cerebrovascular y episodios paroxísticos. [ 10 ] [ 44 ] Si bien estos pueden parecer "desmayos", no se ajustan a la definición estricta de síncope como una pérdida repentina y reversible de la conciencia debido a una disminución del flujo sanguíneo al cerebro. [ 10 ]

Gestión

El manejo del síncope se centra en tratar la causa subyacente. [ 45 ] Esto puede ser un desafío, ya que la causa subyacente no está clara en la mitad de los casos. [ 45 ] Se han desarrollado varias herramientas de estratificación de riesgo (que se explican a continuación) para combatir la naturaleza vaga de este diagnóstico. Las personas con una lectura anormal del ECG, antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva, antecedentes familiares de muerte súbita cardíaca, disnea, HCT < 30, hipotensión o evidencia de sangrado deben ser ingresadas en el hospital para una evaluación y monitorización adicionales. [ 45 ] Los casos de bajo riesgo de síncope vasovagal u ortostático en personas jóvenes sin antecedentes cardíacos significativos, sin antecedentes familiares de muerte súbita inexplicada y con un ECG y una evaluación inicial normales pueden ser candidatos para el alta para seguimiento con su médico de atención primaria. [ 21 ]

El tratamiento agudo recomendado para el síncope vasovagal y ortostático (hipotensión) consiste en devolver la sangre al cerebro colocando a la persona en el suelo, con las piernas ligeramente elevadas o sentada inclinada hacia adelante y la cabeza entre las rodillas durante al menos 10-15 minutos, preferiblemente en un lugar fresco y tranquilo. Para las personas que tienen problemas con desmayos crónicos, la terapia debe centrarse en reconocer los desencadenantes y aprender técnicas para evitar desmayarse. [ 11 ] Ante la aparición de señales de advertencia como mareo, náuseas o piel fría y húmeda, se pueden utilizar maniobras de contrapresión que consisten en apretar los dedos en un puño, tensar los brazos y cruzar las piernas o apretar los muslos para evitar un desmayo. Después de que los síntomas hayan pasado, se recomienda dormir . Las modificaciones del estilo de vida son esenciales para tratar a las personas que experimentan episodios sincopales repetidos. Evitar los desencadenantes y las situaciones en las que la pérdida de conciencia sería gravemente peligrosa (manejar maquinaria pesada, piloto comercial, etc.) es eficaz.

Si los desmayos ocurren con frecuencia sin un desencadenante aparente, el síncope puede ser un signo de una cardiopatía subyacente. [ 39 ] En los casos en que el síncope es causado por una cardiopatía, el tratamiento es mucho más complejo que el del síncope vasovagal y puede incluir marcapasos y desfibriladores cardioversores implantables, según la causa cardíaca específica. [ 39 ]

Herramientas de riesgo

La regla de síncope de San Francisco se desarrolló para identificar a las personas con mayor riesgo de sufrir un síncope por una causa grave. Se considera de alto riesgo a cualquier persona que presente: insuficiencia cardíaca congestiva, hematocrito <30%, anomalía en el electrocardiograma, dificultad para respirar o presión arterial sistólica <90  mmHg. [ 46 ] Sin embargo, la regla de síncope de San Francisco no fue validada por estudios posteriores. [ 47 ] [ 39 ]

La escala de riesgo de síncope canadiense se desarrolló para ayudar a seleccionar a personas de bajo riesgo que podrían ser dadas de alta a su domicilio. [ 33 ] Una puntuación de <0 en la escala de riesgo de síncope canadiense se asocia con un riesgo <2% de evento adverso grave dentro de los 30 días. [ 33 ] Es más eficaz que las escalas de riesgo de síncope anteriores, incluso combinadas con biomarcadores cardíacos, para predecir eventos adversos. [ 33 ]

Epidemiología

En la población general, se registran entre 18,1 y 39,7 episodios de síncope por cada 1000 personas. Las tasas son más elevadas entre los 10 y los 30 años. Esto probablemente se deba a la alta incidencia de síncope vasovagal en la población adulta joven. Los adultos mayores tienen mayor probabilidad de sufrir síncope ortostático o cardíaco.

El síncope afecta aproximadamente a entre tres y seis de cada mil personas cada año. [ 1 ] Es más común en personas mayores y mujeres. [ 7 ] Es la causa del 2 al 5 % de las visitas a los servicios de urgencias y de los ingresos hospitalarios. [ 7 ] Hasta la mitad de las mujeres mayores de 80 años y un tercio de los estudiantes de medicina describen al menos un episodio en algún momento de su vida. [ 7 ]

Pronóstico

De los que acudieron a urgencias por síncope, aproximadamente el 4 % falleció en los siguientes 30 días. [ 1 ] Sin embargo, el riesgo de un mal desenlace depende en gran medida de la causa subyacente. [ 2 ] El síncope situacional no conlleva un mayor riesgo de muerte ni de resultados adversos. [ 39 ] El síncope cardíaco se asocia con un peor pronóstico en comparación con el síncope no cardíaco. [ 48 ] Los factores asociados con malos resultados incluyen antecedentes de insuficiencia cardíaca, antecedentes de infarto de miocardio, anomalías en el ECG, palpitaciones, signos de hemorragia, síncope durante el esfuerzo y edad avanzada. [ 39 ]

Sociedad y cultura

Los desmayos en las mujeres eran un tópico o estereotipo común en la Inglaterra victoriana y en las representaciones contemporáneas y modernas de la época.

El síncope y la presíncope son comunes en atletas jóvenes. En 1990, el jugador de baloncesto universitario estadounidense Hank Gathers se desplomó repentinamente y murió durante un partido de baloncesto interuniversitario televisado. [ 49 ] Ya se había desplomado durante un partido unos meses antes. En ese momento se le diagnosticó taquicardia ventricular inducida por el ejercicio. Se especuló que desde entonces había dejado de tomar los medicamentos recetados los días de partido. [ 48 ]

El síndrome de desintegración es un síndrome ligado a la cultura que se reporta principalmente en el sur de Estados Unidos y el Caribe .

Véase también

Referencias

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