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Cálculo biliar

Un cálculo biliar es una piedra que se forma dentro de la vesícula biliar a partir de componentes biliares precipitados . [ 2 ] El término colelitiasis puede referirse a la pres...

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Un cálculo biliar es una piedra que se forma dentro de la vesícula biliar a partir de componentes biliares precipitados . [ 2 ] El término colelitiasis puede referirse a la presencia de cálculos biliares o a cualquier enfermedad causada por cálculos biliares, [ 5 ] y coledocolitiasis se refiere a la presencia de cálculos biliares migrados dentro de los conductos biliares .

La mayoría de las personas con cálculos biliares (alrededor del 80%) son asintomáticas. [ 2 ] [ 3 ] Sin embargo, cuando un cálculo biliar obstruye el conducto biliar y causa colestasis aguda , a menudo se produce un espasmo reflejo del músculo liso , que produce un dolor visceral intenso similar a un cólico en la parte superior derecha del abdomen , conocido como cólico biliar (o "ataque de vesícula biliar"). [ 4 ] Esto ocurre en el 1-4% de las personas con cálculos biliares cada año. [ 4 ] Las complicaciones de los cálculos biliares pueden incluir inflamación de la vesícula biliar ( colecistitis ), inflamación del páncreas ( pancreatitis ), ictericia obstructiva e infección en los conductos biliares ( colangitis ). [ 4 ] [ 6 ] Los síntomas de estas complicaciones pueden incluir dolor que dura más de cinco horas, fiebre , piel amarillenta, vómitos, orina oscura y heces pálidas . [ 2 ]

Los factores de riesgo para los cálculos biliares incluyen píldoras anticonceptivas , embarazo , antecedentes familiares de cálculos biliares, obesidad , diabetes , enfermedad hepática o pérdida rápida de peso. [ 2 ] Los componentes de la bilis que forman los cálculos biliares incluyen colesterol , sales biliares y bilirrubina . [ 2 ] Los cálculos biliares formados principalmente de colesterol se denominan cálculos de colesterol , y los formados principalmente de bilirrubina se denominan cálculos pigmentarios . [ 2 ] [ 3 ] Se puede sospechar la presencia de cálculos biliares en función de los síntomas. [ 4 ] El diagnóstico se confirma normalmente mediante ecografía . [ 2 ] Las complicaciones pueden detectarse mediante análisis de sangre. [ 2 ]

El riesgo de cálculos biliares puede disminuirse manteniendo un peso saludable mediante el ejercicio y una dieta sana . [ 2 ] Si no hay síntomas, generalmente no se necesita tratamiento. [ 2 ] En quienes sufren ataques de vesícula biliar, normalmente se recomienda la cirugía para extirparla . [ 2 ] Esto puede realizarse mediante varias incisiones pequeñas o una sola incisión más grande, generalmente bajo anestesia general . [ 2 ] En casos excepcionales en los que la cirugía no es posible, se pueden usar medicamentos para disolver los cálculos o litotricia para fragmentarlos. [ 7 ]

En los países desarrollados , entre el 10 y el 15 % de los adultos padecen cálculos biliares. [ 4 ] Las enfermedades de la vesícula biliar y las vías biliares afectaron a unos 104 millones de personas (1,6 % de la población) en 2013 y provocaron 106 000 muertes. [ 8 ] [ 9 ] Los cálculos biliares son más frecuentes en mujeres que en hombres y se presentan con mayor frecuencia después de los 40 años. [ 2 ] Los cálculos biliares se presentan con mayor frecuencia en ciertos grupos étnicos que en otros. [ 2 ] Por ejemplo, el 48 % de los nativos americanos padecen cálculos biliares, mientras que las tasas de cálculos biliares en muchas partes de África son tan bajas como el 3 %. [ 10 ] [ 2 ] Una vez extirpada la vesícula biliar, los resultados suelen ser positivos. [ 2 ]

Definición

La enfermedad de cálculos biliares se refiere a la condición en la que los cálculos biliares se encuentran en la vesícula biliar o en el conducto biliar común. [ 5 ] La presencia de cálculos en la vesícula biliar se denomina colelitiasis , del griego chole- ( χολή , 'bilis') + lith- ( λίθος , 'cálculo') + -iasis ( ἴασις , 'proceso'). [ 1 ] La presencia de cálculos biliares en el conducto biliar común se denomina coledocolitiasis , del griego choledocho- ( χοληδόχος , 'que contiene bilis', de chol- + docho- , 'conducto') + lith- + -iasis . [ 1 ] La coledocolitiasis se asocia frecuentemente con la obstrucción de los conductos biliares, lo que puede provocar colangitis , del griego: chol- + ang- ( ἄγγος , 'vaso') + -itis ( -ῖτις , 'inflamación'), una infección grave de los conductos biliares. Los cálculos biliares dentro de la ampolla de Vater pueden obstruir el sistema exocrino del páncreas y provocar pancreatitis .

Signos y síntomas

La proporción de personas con cálculos biliares que experimentan síntomas como resultado de ellos [ 11 ]

Los cálculos biliares, independientemente de su tamaño o cantidad, son asintomáticos en el 60-80% de los pacientes. [ 12 ] [ 13 ] Estos "cálculos silenciosos" no requieren tratamiento y pueden permanecer asintomáticos incluso años después de su formación.

Cólico biliar

El cólico biliar , también conocido como colelitiasis sintomática, es lo que los pacientes consideran un "ataque de cálculos biliares". [ 14 ] Estos ataques ocurren cuando un cálculo biliar bloquea la abertura del conducto cístico o el conducto cístico mismo, aumentando la presión dentro de la vesícula biliar al contraerse, lo que produce dolor. [ 14 ] Los pacientes suelen experimentar un dolor repentino e intenso en la parte superior derecha del abdomen o en la zona epigástrica (la parte superior central del abdomen). Este dolor suele alcanzar su punto máximo aproximadamente 1 hora después de su inicio y generalmente desaparece por completo en 5 horas. [ 13 ] [ 15 ] A veces, el dolor puede irradiarse al hombro derecho; esto se denomina "signo de Collins". [ 16 ] Los pacientes también pueden experimentar náuseas y vómitos. Estos ataques suelen ocurrir después de comer una comida rica en grasas o por la noche. [ 15 ] [ 17 ] Cabe destacar que los estudios de laboratorio de AST, ALT , fosfatasa alcalina, bilirrubina directa , amilasa, lipasa y recuento de glóbulos blancos son normales. [ 14 ] [ 17 ]

Complicaciones

Colecistitis aguda

La colecistitis aguda , o inflamación de la vesícula biliar, es causada por cálculos biliares en el 90-95% de los casos. [ 14 ] Se presenta de manera muy similar al cólico biliar: un inicio repentino de dolor intenso en el lado superior derecho del abdomen o área epigástrica. [ 15 ] Sin embargo, este dolor difiere de un ataque de cálculos biliares porque dura más de 6 horas y no disminuye como lo haría un ataque normal. [ 13 ] [ 15 ] Además, los pacientes también experimentan fiebre, disminución del apetito, náuseas y vómitos. [ 14 ] [ 18 ] En el examen físico, el paciente puede tener temperatura elevada, taquicardia (frecuencia cardíaca rápida mayor de 100 latidos por minuto), sensibilidad en el cuadrante superior derecho (CSD) del abdomen y un signo de Murphy positivo . El signo de Murphy, que es específico de la colecistitis aguda, es la interrupción repentina de la inspiración cuando se aplica presión profunda en el CSD. [ 19 ] Los estudios de laboratorio suelen mostrar un recuento de glóbulos blancos moderadamente aumentado y niveles normales o ligeramente elevados de AST, ALT, fosfatasa alcalina y bilirrubina directa. [ 14 ] [ 18 ]

Coledocolitiasis

La coledocolitiasis se produce cuando un cálculo biliar obstruye el conducto biliar común . [ 20 ] Los pacientes suelen experimentar dolor en el cuadrante superior derecho, dolor de espalda, ictericia (o coloración amarillenta de la piel), disminución del apetito, náuseas, vómitos y fiebre. [ 13 ] [ 20 ] Sin embargo, la coledocolitiasis, al igual que los cálculos biliares, también puede ser asintomática. [ 14 ] [ 21 ] Si el paciente presenta síntomas, el examen físico es similar al de la colecistitis aguda. [ 20 ] Los estudios de laboratorio muestran un aumento de la bilirrubina directa (conjugada), la gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) y la fosfatasa alcalina. La AST y la ALT pueden estar elevadas o normales. [ 14 ] [ 15 ] [ 21 ]

colangitis ascendente

La colangitis ascendente es una complicación de la coledocolitiasis. Cuando un cálculo biliar obstruye el conducto biliar común, puede producirse inflamación e infección del árbol biliar. [ 13 ] [ 19 ] Aproximadamente 2/3 de los pacientes presentan la tríada clásica de Charcot : ictericia, fiebre o escalofríos y dolor en el cuadrante superior derecho. [ 13 ] [ 19 ] Esto puede progresar a un choque séptico, que se presenta como la pentada de Reynolds (tríada de Charcot más hipotensión y alteración del estado mental). [ 18 ] Los estudios de laboratorio muestran un aumento en el recuento de glóbulos blancos, bilirrubina directa, fosfatasa alcalina, AST y ALT. [ 14 ]

Pancreatitis biliar (por cálculos biliares)

La pancreatitis es la inflamación del páncreas. La pancreatitis biliar se produce cuando un cálculo biliar se desliza por las vías biliares y se atasca en el conducto pancreático o en la ampolla de Vater . [ 18 ] [ 19 ] La pancreatitis biliar se presenta de forma similar a la pancreatitis aguda: aparición repentina de dolor epigástrico que se irradia hacia la espalda, disminución del apetito, náuseas y vómitos. Los análisis de laboratorio mostrarán niveles elevados de lipasa, amilasa y recuento de glóbulos blancos. [ 19 ] [ 21 ]

Íleo biliar

Los cálculos biliares grandes pueden erosionar la pared de la vesícula biliar y llegar al intestino delgado adyacente. Este cálculo viaja a través del intestino delgado hasta que este se estrecha demasiado para que pueda continuar, causando una obstrucción intestinal . Esta obstrucción suele ocurrir en sitios de cirugías previas o en la válvula ileocecal (la porción del intestino donde el intestino delgado se une al intestino grueso). El paciente presenta incapacidad para defecar o expulsar gases, náuseas, vómitos y dolor abdominal intenso. [ 14 ]

Cáncer

En raras ocasiones, el cáncer de vesícula biliar puede presentarse como una complicación en el contexto de cálculos biliares crónicos. [ 6 ]

Factores de riesgo

El riesgo de cálculos biliares aumenta en mujeres (especialmente antes de la menopausia) y en personas cercanas o mayores de 40 años; [ 22 ] la afección es más frecuente entre personas de ascendencia europea o indígena americana que entre otras etnias. [ 23 ] La falta de melatonina podría contribuir significativamente a la formación de cálculos biliares, ya que la melatonina inhibe la secreción de colesterol de la vesícula biliar, mejora la conversión de colesterol en bilis y es un antioxidante, capaz de reducir el estrés oxidativo en la vesícula biliar. [ 24 ] El síndrome de Gilbert se ha relacionado con un mayor riesgo de cálculos biliares. [ 25 ] Los investigadores creen que los cálculos biliares pueden ser causados ​​por una combinación de factores, incluyendo la química corporal heredada, el peso corporal , la motilidad (movimiento) de la vesícula biliar y una dieta baja en calorías. [ 23 ] Sin embargo, la ausencia de tales factores de riesgo no excluye la formación de cálculos biliares.

Los factores nutricionales que pueden aumentar el riesgo de cálculos biliares incluyen el estreñimiento ; comer menos comidas al día; una baja ingesta de los nutrientes folato , magnesio , calcio y vitamina C ; [ 26 ] un bajo consumo de líquidos; [ 27 ] y, al menos en los hombres, una alta ingesta de carbohidratos , una alta carga glucémica y una dieta con un alto índice glucémico . [ 28 ] El vino y el pan integral pueden disminuir el riesgo de cálculos biliares. [ 29 ]

La pérdida de peso rápida aumenta el riesgo de cálculos biliares. [ 30 ] Se sabe que el fármaco para bajar de peso orlistat aumenta el riesgo de cálculos biliares. [ 31 ]

La deficiencia de colecistoquinina causada por la enfermedad celíaca aumenta el riesgo de formación de cálculos biliares, especialmente cuando el diagnóstico de la enfermedad celíaca se retrasa. [ 32 ]

Los cálculos biliares pigmentados se observan con mayor frecuencia en los países en desarrollo. Los factores de riesgo para los cálculos pigmentados incluyen anemias hemolíticas (como la causada por la enfermedad de células falciformes y la esferocitosis hereditaria ), cirrosis e infecciones de las vías biliares. [ 33 ] Las personas con protoporfiria eritropoyética (PPE) tienen un mayor riesgo de desarrollar cálculos biliares. [ 34 ] [ 35 ] Además, se ha demostrado que el uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones disminuye la función de la vesícula biliar, lo que puede conducir a la formación de cálculos biliares. [ 36 ]

Los medicamentos que modifican el colesterol pueden afectar la formación de cálculos biliares. Las estatinas inhiben la síntesis de colesterol y hay evidencia de que su uso puede disminuir el riesgo de desarrollar cálculos biliares. [ 37 ] [ 38 ] Los fibratos aumentan la concentración de colesterol en la bilis y su uso se ha asociado con un mayor riesgo de cálculos biliares. [ 38 ] La malabsorción de ácidos biliares también puede ser un factor de riesgo.

Fisiopatología

Los cálculos biliares de colesterol se desarrollan cuando la bilis contiene demasiado colesterol y no suficientes sales biliares . Además de una alta concentración de colesterol, otros dos factores son importantes en la formación de cálculos biliares. El primero es la frecuencia y la eficacia de las contracciones de la vesícula biliar; un vaciamiento incompleto e infrecuente de la vesícula biliar puede provocar una sobreconcentración de la bilis y contribuir a la formación de cálculos biliares. Esto puede deberse a una alta resistencia al flujo de bilis fuera de la vesícula biliar debido a la compleja geometría interna del conducto cístico. [ 39 ] El segundo factor es la presencia de proteínas en el hígado y la bilis que promueven o inhiben la cristalización del colesterol en cálculos biliares. Además, el aumento de los niveles de la hormona estrógeno , como resultado del embarazo o la terapia hormonal , o el uso de anticonceptivos hormonales combinados (que contienen estrógeno) , puede aumentar los niveles de colesterol en la bilis y también disminuir la motilidad de la vesícula biliar, lo que resulta en la formación de cálculos biliares.

Composición

De izquierda a derecha: cálculo de colesterol, cálculo mixto, cálculo pigmentario.

La composición de los cálculos biliares se ve afectada por la edad, la dieta y la etnia . [ 40 ] Según su composición, los cálculos biliares se pueden dividir en los siguientes tipos: cálculos de colesterol, cálculos pigmentarios y cálculos mixtos. [ 3 ] Aún no se ha definido un sistema de clasificación ideal. [ 41 ]

cálculos de colesterol

Los cálculos de colesterol varían de amarillo claro a verde oscuro, marrón o blanco tiza, y son ovalados, generalmente solitarios, de entre 2 y 3  cm de largo, cada uno con frecuencia con una pequeña mancha oscura en el centro. Para ser clasificados como tales, deben tener al menos un 80 % de colesterol en peso (o un 70 %, según el sistema de clasificación japonés). [ 41 ] Entre el 35 % y el 90 % de los cálculos son de colesterol. [ 3 ]

Piedras pigmentadas

Los cálculos de bilirrubina ("pigmento", "pigmento negro") son pequeños, oscuros (a menudo de color negro) y generalmente numerosos. Están compuestos principalmente de bilirrubina (polímero de pigmento de bilirrubina insoluble) y sales de calcio (fosfato de calcio) presentes en la bilis. Contienen menos del 20 % de colesterol (o el 30 %, según el sistema de clasificación japonés). [ 41 ] Entre el 2 % y el 30 % de los cálculos son de bilirrubina. [ 3 ]

Piedras mixtas

Los cálculos mixtos ( de pigmento marrón ) suelen contener entre un 20 % y un 80 % de colesterol (o entre un 30 % y un 70 %, según el sistema de clasificación japonés). [ 41 ] Otros componentes comunes son el carbonato de calcio , el fosfato de palmitato , la bilirrubina y otros pigmentos biliares (bilirrubinato de calcio, palmitato de calcio y estearato de calcio ). Debido a su contenido de calcio, suelen ser visibles radiográficamente . Generalmente se originan como consecuencia de una infección de las vías biliares que provoca la liberación de β-glucuronidasa (por hepatocitos dañados y bacterias), la cual hidroliza los glucurónidos de bilirrubina y aumenta la cantidad de bilirrubina no conjugada en la bilis. Entre el 4 % y el 20 % de los cálculos son mixtos. [ 3 ]

Los cálculos biliares pueden variar en tamaño y forma, desde el tamaño de un grano de arena hasta el de una pelota de golf. [ 42 ] La vesícula biliar puede contener un solo cálculo grande o muchos más pequeños. Los pseudolitos, a veces denominados lodo biliar, son secreciones espesas que pueden estar presentes en la vesícula biliar, ya sea solas o junto con cálculos biliares completamente formados.

Diagnóstico

El diagnóstico se confirma generalmente mediante ecografía abdominal . Otras técnicas de imagen utilizadas son la CPRE y la CPRM . Las complicaciones de los cálculos biliares pueden detectarse en análisis de sangre. [ 2 ]

En la ecografía abdominal, los cálculos biliares que se hunden suelen presentar sombra acústica posterior. En los cálculos biliares flotantes, se observan ecos de reverberación (o artefacto en cola de cometa) en una afección clínica denominada adenomiomatosis . Otro signo es la tríada de eco-sombra de pared (WES) (o sombra de doble arco), que también es característica de los cálculos biliares. [ 43 ]

Un signo de Murphy positivo es un hallazgo común en la exploración física durante un ataque de vesícula biliar.

Prevención

Mantener un peso saludable mediante suficiente ejercicio y una dieta sana rica en fibra puede ayudar a prevenir la formación de cálculos biliares. [ 2 ]

El ácido ursodesoxicólico (AUDC) parece prevenir la formación de cálculos biliares durante la pérdida de peso. Una dieta rica en grasas durante la pérdida de peso también parece prevenir los cálculos biliares. [ 44 ]

Tratamiento

Litotricia

La litotricia extracorpórea por ondas de choque es un método no invasivo para tratar los cálculos biliares que utiliza ondas sonoras de alta energía para desintegrarlos; se aplicó por primera vez en enero de 1985. [ 45 ] [ 46 ] Los efectos secundarios de la litotricia extracorpórea por ondas de choque incluyen pancreatitis biliar y hematoma hepático. [ 46 ] El término deriva de las palabras griegas que significan "romper (o pulverizar) cálculos": litho- + τρίψω , tripso ).

Quirúrgico

La colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar) tiene una probabilidad del 99 % de eliminar la recurrencia de la colelitiasis. La ausencia de vesícula biliar no tiene consecuencias negativas en la mayoría de las personas; sin embargo, entre el 10 % y el 15 % desarrollan el síndrome poscolecistectomía , [ 47 ] que puede causar náuseas, indigestión, diarrea y episodios de dolor abdominal. [ 48 ]

Los resultados de optar por "no hacer nada" (espera vigilante) y someterse a una colecistectomía en el caso de cálculos biliares sintomáticos, como se muestra en la ayuda para la toma de decisiones del NHS para cálculos biliares. [ 49 ] Datos de [ 50 ] [ 51 ] [ 52 ] .

Existen dos opciones quirúrgicas para la colecistectomía:

  • La colecistectomía abierta se realiza mediante una incisión abdominal ( laparotomía ) debajo de las costillas inferiores derechas. La recuperación generalmente requiere de 3 a 5 días de hospitalización, con la reanudación de la dieta normal una semana después del alta y de la actividad normal varias semanas después del alta. [ 53 ]
  • La colecistectomía laparoscópica , introducida en la década de 1980, se realiza a través de tres o cuatro pequeñas punciones para introducir una cámara e instrumental. El cuidado postoperatorio generalmente incluye el alta el mismo día o una noche de hospitalización, seguida de unos días de reposo en casa y analgésicos. [ 53 ] La perforación de la vesícula biliar no es infrecuente; se ha reportado en un rango del 10 % al 40 %. El derrame de cálculos biliares no extraídos se ha reportado en un 6 % a un 30 %, pero los cálculos biliares que no se extraen raramente causan complicaciones (0,08 %–0,3 %). [ 54 ]
Riesgos de la colecistectomía. [ 11 ] [ 55 ] [ 56 ]

La obstrucción del conducto biliar común por cálculos biliares a veces puede aliviarse mediante esfinterotomía retrógrada endoscópica (ERE) tras colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). [ 57 ]

Riesgos de la CPRE. [ 58 ]

La cirugía conlleva riesgos y algunas personas siguen experimentando síntomas (incluido dolor) posteriormente, por razones que aún no están claras. Una opción alternativa es adoptar una estrategia de «observación y espera» antes de operar para ver si los síntomas se resuelven. Un estudio comparó ambos enfoques para cálculos biliares no complicados y, después de 18 meses, ambos se asociaron con niveles de dolor similares. El enfoque de observación y espera también fue menos costoso (más de 1000 libras esterlinas menos por paciente). [ 59 ] [ 60 ]

Médico

Los medicamentos ácido ursodesoxicólico (AUDC) y ácido quenodesoxicólico (ACDC) se han utilizado en el tratamiento para disolver cálculos biliares. [ 61 ] [ 62 ] Un metaanálisis de 2013 concluyó que el AUDC o un mayor contenido de grasa en la dieta parecían prevenir la formación de cálculos biliares durante la pérdida de peso. [ 44 ] La terapia médica con ácidos biliares orales se ha utilizado para tratar cálculos de colesterol pequeños y para cálculos biliares de colesterol más grandes cuando la cirugía no es posible o no se desea. El tratamiento con ACDC puede causar diarrea, daño hepático leve reversible y un pequeño aumento en el nivel de colesterol plasmático. [ 62 ] Es posible que sea necesario tomar AUDC durante años. [ 57 ]

Uso en medicina alternativa

Los cálculos biliares pueden ser un valioso subproducto de los animales sacrificados para obtener carne debido a su uso como antipirético y antídoto en la medicina tradicional de algunas culturas, en particular la medicina tradicional china . Los cálculos biliares más apreciados suelen provenir de vacas lecheras viejas , denominadas calculus bovis o niu-huang (cosa amarilla de ganado) en chino. Algunos mataderos vigilan minuciosamente a los trabajadores para evitar el robo de cálculos biliares. [ 63 ]

Véase también

Referencias

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