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Articulo de referencia

Trastorno de ansiedad generalizada

El trastorno de ansiedad generalizada ( TAG ) es un trastorno de ansiedad caracterizado por una preocupación excesiva, incontrolable y a menudo irracional sobre eventos o activi...

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El trastorno de ansiedad generalizada ( TAG ) es un trastorno de ansiedad caracterizado por una preocupación excesiva, incontrolable y a menudo irracional sobre eventos o actividades. [ 7 ] La ​​preocupación suele interferir con el funcionamiento diario. Las personas con TAG suelen estar, aunque no necesariamente, excesivamente preocupadas por asuntos cotidianos como la salud , las finanzas, la muerte , la familia , las relaciones o las dificultades laborales. [ 8 ] [ 9 ] Los síntomas pueden incluir preocupación excesiva, inquietud, dificultad para dormir , agotamiento, irritabilidad , sudoración y temblores . [ 3 ]

Los síntomas deben ser consistentes y continuos, persistiendo al menos seis meses para un diagnóstico formal . [ 7 ] [ 8 ] Las personas con TAG a menudo presentan otros trastornos, incluidos otros trastornos psiquiátricos, trastornos por consumo de sustancias u obesidad , y pueden tener antecedentes de trauma o familiares con TAG. [ 10 ] Los clínicos utilizan herramientas de detección como los cuestionarios GAD-7 y GAD-2 para determinar si las personas pueden tener TAG y justificar una evaluación formal del trastorno. Además, las herramientas de detección pueden permitir a los clínicos evaluar la gravedad de los síntomas del TAG. [ 11 ] [ 12 ]

El tratamiento incluye tipos de psicoterapia e intervención farmacológica; la terapia combinada generalmente se considera la más efectiva. [ 13 ] [ 10 ] La terapia cognitivo-conductual (TCC) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) son los tratamientos psicológicos y farmacológicos de primera línea. [ 14 ] En casos más graves, como último recurso, se pueden usar benzodiazepinas (BZ), ya que las BZ crean hábito y se abusan con frecuencia. La pregabalina es un tratamiento adicional efectivo para el TAG; tiene un bajo riesgo de dependencia. [ 15 ] [ 16 ] Se han estudiado los efectos potenciales de las medicinas complementarias y alternativas (MCA), el ejercicio, el masaje terapéutico y otras intervenciones. [ 17 ] [ 18 ] La estimulación cerebral, el LSD y otras intervenciones terapéuticas novedosas también están en estudio. [ 19 ]

Tanto los factores genéticos como los ambientales contribuyen al TAG. Un componente hereditario influenciado por la estructura cerebral y la función de los neurotransmisores interactúa con factores estresantes de la vida, como el estilo de crianza y las relaciones abusivas . La evidencia emergente también vincula el uso problemático de medios digitales con un aumento de la ansiedad. El TAG implica una mayor actividad de la amígdala y la corteza prefrontal , lo que refleja un sistema de respuesta a amenazas hiperactivo. Afecta a entre el 2 % y el 6 % de los adultos en todo el mundo, generalmente comienza en la adolescencia o la adultez temprana, es más común en mujeres y a menudo reaparece a lo largo de la vida. El TAG se definió como un diagnóstico independiente en 1980, con criterios cambiantes a lo largo del tiempo que han complicado la investigación y el desarrollo de tratamientos.

Causas

Genética, familia y entorno

La relación entre la genética y los trastornos de ansiedad sigue siendo un área activa de investigación. [ 20 ] Aunque se entiende que el TAG tiene una base hereditaria, los mecanismos precisos aún no están claros. Los investigadores han identificado varios loci genéticos de interés, pero ningún gen o conjunto de genes se ha vinculado definitivamente con el trastorno. Los elementos genéticos contribuyen al riesgo de un individuo de desarrollar TAG, [ 21 ] a los cambios estructurales en el cerebro asociados con la ansiedad y a la variabilidad en la respuesta al tratamiento. La genética se suele considerar junto con las exposiciones ambientales, como las experiencias vitales adversas y el estrés crónico . [ 22 ]

La evidencia de estudios familiares y de gemelos respalda un fuerte componente genético, mostrando que el TAG ocurre con mayor frecuencia entre familiares de primer grado que en individuos no emparentados. Funk y colegas, [ 23 ] en un artículo de junio de 2025 en Psychological Medicine , informaron que los factores genéticos explicaban la continuidad en los síntomas del TAG, mientras que los factores ambientales impulsaban los cambios en los síntomas. La heredabilidad en evaluaciones únicas fue del 39-46%; cuando se modeló la estabilidad en las edades de 23 a 26 años, la heredabilidad aumentó a ~60%, lo que destaca una influencia genética más fuerte en el TAG persistente. Resumiendo estudios de gemelos y de asociación de todo el genoma en un artículo de 2025 en Psychiatric Clinics of North America , Weber y colegas [ 24 ] informaron que la contribución genética general a los trastornos de ansiedad, incluido el TAG, varía del 30 al 50%, con una heredabilidad basada en SNP entre el 5 y el 30%. Esto sugiere que las variantes comunes explican solo una parte del riesgo, mientras que las variantes raras y los procesos epigenéticos contribuyen sustancialmente. Los estudios con gemelos sugieren además un vínculo genético entre el TAG y el trastorno depresivo mayor (TDM), lo que podría explicar la alta frecuencia de comorbilidad —estimada en alrededor del 60%— entre ambas afecciones. [ 25 ]

Se han examinado las influencias ambientales en relación con los estilos de crianza, sugiriendo que el modelado parental de conductas ansiosas puede contribuir al riesgo. Las personas con TAG también parecen experimentar un mayor número de eventos estresantes menores, y estos factores estresantes acumulativos pueden ser significativos en el desarrollo del trastorno. Se ha demostrado que el contexto social también importa; la investigación destaca las asociaciones entre las dificultades interpersonales y el TAG, incluyendo hallazgos que indican que el abuso de pareja en mujeres está fuertemente vinculado a los síntomas de ansiedad. [ 26 ] Por lo tanto, las relaciones tensas o abusivas parecen ser un factor ambiental asociado con la aparición del TAG.

Los estudios genéticos también han explorado el papel de los genes involucrados en estructuras cerebrales como la amígdala , así como aquellos que afectan los sistemas de neurotransmisores y la actividad de los receptores. [ 27 ] Entre los genes estudiados, varios se han vinculado con la respuesta al tratamiento . Por ejemplo, el polimorfismo Asp54Gly del péptido activador de la adenilato ciclasa hipofisaria , que es el producto del gen ADCYAP1 , se ha asociado con la remisión después del tratamiento con venlafaxina para el TAG. [ 28 ] Las variantes en el gen que codifica el receptor de serotonina 2A, HTR2A , en particular el alelo G del SNP rs7997012 , se han implicado en reducciones en los síntomas de ansiedad después de la terapia con venlafaxina. [ 29 ] Finalmente, también se ha demostrado que las interacciones entre el gen del transportador de serotonina SLC6A4 y los polimorfismos de HTR2A predicen la respuesta al tratamiento con venlafaxina. [ 30 ]

Uso problemático de los medios digitales

Hay evidencia de asociaciones débiles a moderadas entre el trastorno del juego o el uso de teléfonos inteligentes y la ansiedad social y los síntomas depresivos, [ 31 ] [ 32 ] y la nomofobia. [ 33 ] Sin embargo, estas tampoco son causales, la naturaleza de las asociaciones no está clara. [ 34 ] [ 35 ] [ 36 ] [ 37 ] También hay cierta evidencia de bidireccionalidad. [ 38 ] Hay algunos resultados contradictorios de revisiones sistemáticas. [ 39 ] También hay algunos vínculos entre la cantidad de información personal subida y las conductas adictivas en las redes sociales, todos correlacionados con la ansiedad. [ 40 ]

Fisiopatología

Amígdala (en rojo): estructuras cerebrales relacionadas con los trastornos de ansiedad.

La fisiopatología del TAG es un área de investigación activa y en constante desarrollo, que a menudo involucra la intersección de la genética y las estructuras neurológicas. [ 10 ] El TAG se ha relacionado con cambios en la conectividad funcional de la amígdala y su procesamiento del miedo y la ansiedad. La información sensorial ingresa a la amígdala a través de los núcleos del complejo basolateral (que consta de núcleos laterales, basales y basales accesorios). El complejo basolateral procesa los recuerdos de miedo relacionados con los sentidos y comunica información sobre la importancia de la amenaza a la memoria y el procesamiento sensorial en otras partes del cerebro, como la corteza prefrontal medial y las cortezas sensoriales. [ 41 ] Las estructuras neurológicas tradicionalmente reconocidas por su papel en la ansiedad incluyen la amígdala, la ínsula y la corteza orbitofrontal (COF). Se postula ampliamente que los cambios en una o más de estas estructuras neurológicas permiten una mayor respuesta de la amígdala a los estímulos emocionales en individuos con TAG en comparación con individuos sin TAG. [ 10 ]

Se ha sugerido que las personas con trastorno de ansiedad generalizada (TAG) presentan una mayor activación de la amígdala y la corteza prefrontal medial (CPFm) en respuesta a estímulos que las personas sin TAG. Sin embargo, la relación exacta entre la amígdala y la corteza frontal (p. ej., la corteza prefrontal o la corteza orbitofrontal [COF]) aún no se comprende del todo, ya que algunos estudios reportan un aumento o una disminución de la actividad en la corteza frontal en personas con TAG. En consecuencia, debido a la comprensión aún limitada de la relación entre la corteza frontal y la amígdala en personas con TAG, queda por determinar si estas personas poseen una amígdala más sensible que la de una persona sin TAG o si la hiperactividad de la corteza frontal es responsable de los cambios en la respuesta de la amígdala a diversos estímulos. Estudios recientes han intentado identificar regiones específicas de la corteza frontal (p. ej., corteza prefrontal dorsomedial [dmPFC]) que pueden ser más o menos reactivas en individuos con TAG [ 10 ] o redes específicas que pueden estar implicadas de forma diferencial en individuos con TAG. [ 41 ] Otras líneas de estudio investigan si los patrones de activación varían en individuos con TAG a diferentes edades con respecto a individuos que no tienen TAG a la misma edad (p. ej., activación de la amígdala en adolescentes con TAG). [ 10 ]

Explicaciones evolutivas

Desde una perspectiva evolutiva , la ansiedad generalizada puede considerarse una sobreextensión de los mecanismos de protección que ayudan a los organismos a evitar el peligro. Los análisis de costo-beneficio, a veces denominados "principio del detector de humo" [ 42 ], proponen que las falsas alarmas (preocupación innecesaria) son menos costosas que no detectar amenazas reales. En consecuencia, tener un umbral relativamente bajo para percibir el peligro puede haber conferido históricamente ventajas para la supervivencia. Sin embargo, en individuos con TAG, este umbral adaptativo parece estar demasiado bajo o activarse con demasiada frecuencia, generando una preocupación generalizada por eventos rutinarios y factores estresantes relativamente menores. [ 43 ]

Los estudios empíricos respaldan la idea de que el TAG implica una mayor reactividad en las regiones cerebrales asociadas con la detección de amenazas, incluida la amígdala. Los investigadores también han encontrado vínculos entre el TAG y marcadores de inflamación elevados, lo que sugiere un posible correlato fisiológico para la ansiedad crónica observada en el trastorno. Si bien las funciones defensivas de la ansiedad pueden haber sido ventajosas en entornos impredecibles, los contextos modernos pueden hacer que esta vigilancia sea desadaptativa cuando persiste como preocupación y evitación casi constantes. Esta perspectiva sitúa el TAG en el extremo de un continuo, donde las respuestas de ansiedad que de otro modo serían beneficiosas se desbordan, lo que lleva a un malestar significativo y un deterioro funcional. [ 44 ]

Diagnóstico

Criterios del DSM-5

Los criterios diagnósticos para el TAG, tal como los define el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición ( DSM-5 ), [ 7 ] publicado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría , se parafrasean de la siguiente manera: [ 7 ]

  1. "Ansiedad o preocupación excesiva" experimentada la mayoría de los días durante al menos seis meses y que implica una pluralidad de preocupaciones.
  2. Incapacidad para controlar la preocupación.
  3. Se dan al menos tres de los siguientes eventos:
    1. Inquietud
    2. Fatigabilidad
    3. Problemas de concentración
    4. Irritabilidad
    5. Tensión muscular
    6. Dificultad para dormir
    Tenga en cuenta que, en el caso de los niños, solo se requiere uno de los elementos mencionados anteriormente.
  4. La persona experimenta un malestar significativo en su funcionamiento (por ejemplo, en el trabajo, la escuela, la vida social).
  5. Los síntomas no se deben a un trastorno por consumo de sustancias , medicamentos recetados u otra(s) afección(es) médica(s).
  6. Los síntomas no encajan mejor con otra afección psiquiátrica, como el trastorno de pánico .

No se han producido cambios importantes en el TAG desde la publicación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (2004); los cambios menores incluyen la redacción de los criterios diagnósticos. [ 45 ]

Criterios de la CIE-10

La décima revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades (CIE-10) proporciona un conjunto diferente de criterios diagnósticos para el TAG que los criterios del DSM-5 descritos anteriormente. En particular, la CIE-10 permite el diagnóstico del TAG de la siguiente manera:

  1. Un período de al menos seis meses con tensión, preocupación y sentimientos de aprensión notables, en relación con los acontecimientos y problemas cotidianos.
  2. Deben estar presentes al menos cuatro síntomas de la siguiente lista de elementos, de los cuales al menos uno debe ser de los elementos (1) a (4).
    Síntomas de activación autonómica
    (1) Palpitaciones o taquicardia, o aumento del ritmo cardíaco.
    (2) Sudoración.
    (3) Temblor o sacudida.
    (4) Boca seca (no debida a medicamentos ni a deshidratación).
    Síntomas relacionados con el pecho y el abdomen
    (5) Dificultad para respirar.
    (6) Sensación de ahogo.
    (7) Dolor o molestia en el pecho.
    (8) Náuseas o malestar abdominal (por ejemplo, retortijones en el estómago).
    Síntomas relacionados con el cerebro y la mente
    (9) Sensación de mareo, inestabilidad, desmayo o aturdimiento.
    (10) Sentimientos de que los objetos son irreales ( desrealización ), o de que uno mismo está distante o "no está realmente aquí" ( despersonalización ).
    (11) Miedo a perder el control, volverse loco o desmayarse.
    (12) Miedo a morir.
    Síntomas generales
    (13) Sofocos o escalofríos.
    (14) Sensación de entumecimiento u hormigueo.
    Síntomas de tensión
    (15) Tensión muscular o dolores y molestias.
    (16) Inquietud e incapacidad para relajarse.
    (17) Sentirse nervioso, o tenso, o con tensión mental.
    (18) Sensación de tener un nudo en la garganta o dificultad para tragar.
    Otros síntomas inespecíficos
    (19) Respuesta exagerada a pequeñas sorpresas o sobresaltos.
    (20) Dificultad para concentrarse o mente en blanco, debido a preocupación o ansiedad.
    (21) Irritabilidad persistente.
    (22) Dificultad para conciliar el sueño debido a la preocupación.
  3. El trastorno no cumple los criterios para el trastorno de pánico (F41.0), los trastornos de ansiedad fóbica (F40.-), el trastorno obsesivo-compulsivo (F42.-) o el trastorno hipocondríaco (F45.2).
  4. Criterios de exclusión más utilizados: no estar sostenido por un trastorno físico, como hipertiroidismo, un trastorno mental orgánico (F0) o un trastorno relacionado con sustancias psicoactivas (F1), como el consumo excesivo de sustancias similares a las anfetaminas o la abstinencia de benzodiazepinas. [ 46 ]

Ver ICD-10 F41.1 [ 47 ] Nota: Para niños, se pueden aplicar criterios diferentes de ICD-10 para diagnosticar el TAG (ver F93.80).

Tratamiento

Las modalidades de tratamiento tradicionales se dividen en dos categorías principales: intervención psicoterapéutica y farmacológica. [ 13 ] Además de estos dos enfoques terapéuticos convencionales, las áreas de investigación activa incluyen medicinas complementarias y alternativas (MCA), estimulación cerebral, ejercicio, masaje terapéutico, balneoterapia y otras intervenciones que se han propuesto para su posterior estudio. [ 48 ] Las modalidades de tratamiento pueden utilizarse, y a menudo se utilizan, de forma concurrente para que un individuo pueda seguir una psicoterapia y una terapia farmacológica . [ 49 ] Tanto la terapia cognitivo-conductual (TCC) como los medicamentos (p. ej., ISRS ) han demostrado ser eficaces para reducir la ansiedad. [ 50 ] Generalmente se considera que una combinación de TCC y medicación es el enfoque de tratamiento más deseable. [ 51 ]

Psicoterapia

Las intervenciones psicoterapéuticas [ 14 ] incluyen una pluralidad de tipos de terapia que varían según sus metodologías específicas para permitir que las personas obtengan una comprensión del funcionamiento de la mente consciente e inconsciente y que a veces se centran en la relación entre cognición y comportamiento. [ 52 ] [ 49 ] La terapia cognitivo-conductual (TCC) es ampliamente considerada como la terapia psicológica de primera línea para el tratamiento del TAG. Además, muchas de estas intervenciones psicológicas pueden administrarse en un entorno de terapia individual o grupal. Si bien ambos entornos se consideran efectivos para tratar el TAG, la terapia individual tiende a promover un compromiso más duradero (es decir, menor abandono con el tiempo). [ 49 ]

Para los niños, el papel de los padres es importante. Actúan como coterapeutas, asegurando que las tareas del terapeuta se implementen y brindando refuerzo positivo a los niños durante todo el proceso. El modelo de "transferencia de control" resalta la creciente responsabilidad de los padres a medida que el rol del terapeuta disminuye. [ 53 ]

Terapia cognitivo-conductual

La terapia cognitivo-conductual (TCC) es una psicoterapia basada en la evidencia que ha demostrado eficacia en el tratamiento del TAG e integra enfoques cognitivos y conductuales. El objetivo de la TCC es capacitar a las personas para identificar pensamientos irracionales que causan ansiedad y desafiar patrones de pensamiento disfuncionales mediante técnicas de consciencia como la comprobación de hipótesis y la escritura de un diario. Dado que la TCC implica la práctica del manejo de la preocupación y la ansiedad, incluye una pluralidad de técnicas de intervención que permiten a las personas explorar la preocupación, la ansiedad y los patrones de pensamiento negativos automáticos. [ 49 ] Estas intervenciones incluyen entrenamiento en manejo de la ansiedad, reestructuración cognitiva, relajación progresiva , [ 54 ] exposición situacional y desensibilización autocontrolada. [ 49 ] Varias modalidades de administración son efectivas en el tratamiento del TAG, incluida la TCC administrada por internet o iTCC. [ 55 ]

Terapia psicodinámica

La terapia psicodinámica es un tipo de terapia basada en la psicología freudiana, en la que un psicólogo ayuda a un individuo a explorar elementos de la mente subconsciente para resolver conflictos entre procesos conscientes e inconscientes. [ 56 ] [ 49 ] En el contexto del TAG, la teoría psicodinámica de la ansiedad sugiere que la mente inconsciente se involucra en la preocupación como mecanismo de defensa para evitar sentimientos de ira u hostilidad, ya que tales sentimientos podrían causar aislamiento social u otras atribuciones negativas hacia uno mismo. En consecuencia, las diversas terapias psicodinámicas intentan explorar la naturaleza de la preocupación tal como funciona en el TAG para permitir que los individuos modifiquen la práctica subconsciente de usar la preocupación como mecanismo de defensa [ 52 ] y, por lo tanto, disminuir los síntomas del TAG. [ 49 ]

Terapia de exposición

Existe evidencia empírica de que la terapia de exposición puede ser un tratamiento eficaz para personas con TAG, citando específicamente la terapia de exposición in vivo (exposición a través de una situación de la vida real), [ 57 ] que tiene mayor eficacia que la exposición imaginaria en lo que respecta al trastorno de ansiedad generalizada. El objetivo del tratamiento de exposición in vivo es promover la regulación emocional a través de la exposición terapéutica sistemática y controlada a estímulos traumáticos. [ 58 ] La exposición se utiliza para promover la tolerancia al miedo. [ 59 ]

La terapia de exposición también es un método preferido para niños que sufren de ansiedad. [ 60 ] Los niños suelen preferir el formato grupal para el tratamiento de terapia de exposición. Esto permite el aprendizaje entre pares y la oportunidad de desarrollar habilidades sociales. [ 53 ]

Terapia conductual

La terapia conductual es una intervención terapéutica basada en el concepto de que la ansiedad se aprende mediante el condicionamiento clásico (p. ej., en respuesta a una o más experiencias negativas) y se mantiene mediante el condicionamiento operante (p. ej., se descubre que al evitar una experiencia temida, se evita la ansiedad). Por lo tanto, la terapia conductual permite al individuo reaprender respuestas condicionadas (conductas) y, de este modo, desafiar conductas que se han convertido en respuestas condicionadas al miedo y la ansiedad, y que previamente han dado lugar a conductas desadaptativas. [ 52 ]

Terapia cognitiva

La terapia cognitiva (TC) se basa en la idea de que la ansiedad es el resultado de creencias y métodos de pensamiento desadaptativos. Por lo tanto, la TC implica ayudar a las personas a identificar formas de pensar más racionales y a reemplazar los patrones de pensamiento desadaptativos (es decir, las distorsiones cognitivas) por otros más saludables (por ejemplo, reemplazar la distorsión cognitiva de la catastrofización por un patrón de pensamiento más productivo). Las personas que reciben TC aprenden a identificar evidencia objetiva, a poner a prueba hipótesis y, en última instancia, a reconocer los patrones de pensamiento desadaptativos para poder cuestionarlos y reemplazarlos. [ 52 ]

Terapia de aceptación y compromiso

La terapia de aceptación y compromiso (ACT) es un tratamiento conductual basado en modelos de aceptación. La ACT está diseñada para alcanzar tres objetivos terapéuticos: (1) reducir el uso de estrategias de evitación destinadas a evitar sentimientos, pensamientos, recuerdos y sensaciones; (2) disminuir la respuesta literal de la persona a sus pensamientos (por ejemplo, comprender que pensar "no tengo esperanza" no significa que su vida sea realmente desesperanzada); y (3) aumentar la capacidad de la persona para mantener compromisos de cambio de conducta. Estos objetivos se logran al cambiar el intento de la persona de controlar los eventos hacia el trabajo para cambiar su comportamiento y enfocarse en direcciones y metas valiosas en su vida, así como al comprometerse con comportamientos que ayuden al individuo a lograr esas metas personales. [ 61 ] Esta terapia psicológica enseña habilidades de atención plena (prestar atención intencionalmente, en el presente y de manera no crítica) y aceptación (apertura y disposición a mantener el contacto) para responder a eventos incontrolables y, por lo tanto, manifestar comportamientos que pongan en práctica los valores personales. [ 62 ]

Terapia de intolerancia a la incertidumbre

La intolerancia a la incertidumbre (IU) se refiere a una reacción negativa constante ante eventos inciertos o ambiguos, independientemente de su probabilidad. La terapia de intolerancia a la incertidumbre (TII) se utiliza como tratamiento independiente para pacientes con trastorno de ansiedad generalizada (TAG). Por lo tanto, la TII se centra en ayudar a los pacientes a desarrollar la capacidad de tolerar, afrontar y aceptar la incertidumbre en sus vidas para reducir la ansiedad. La TII se basa en los componentes psicológicos de la psicoeducación, la toma de conciencia de la preocupación, el entrenamiento en resolución de problemas, la reevaluación de la utilidad de la preocupación, la imaginería de exposición virtual, el reconocimiento de la incertidumbre y la exposición conductual. Los estudios han demostrado la eficacia de esta terapia en pacientes con TAG, con mejoras continuas en los períodos de seguimiento. [ 63 ]

Entrevista motivacional

Un enfoque innovador y prometedor para mejorar las tasas de recuperación en el tratamiento del TAG consiste en combinar la TCC con la entrevista motivacional (EM). La entrevista motivacional es una estrategia centrada en el paciente que busca aumentar la motivación intrínseca y reducir la ambivalencia respecto al cambio relacionado con el tratamiento. La EM consta de cuatro elementos clave: (1) expresar empatía, (2) aumentar la disonancia entre las conductas no deseadas y los valores que no son coherentes con dichas conductas, (3) abordar la resistencia en lugar de la confrontación directa, y (4) fomentar la autoeficacia . Se basa en formular preguntas abiertas y escuchar atentamente y de forma reflexiva las respuestas de los pacientes, propiciando un diálogo sobre el cambio y hablando con ellos sobre las ventajas y desventajas del mismo. Algunos estudios han demostrado que combinar la TCC con la EM es más eficaz que la TCC sola. [ 63 ]

Terapia centrada en las emociones

La terapia centrada en las emociones (TCE) es una psicoterapia breve que se enfoca en las necesidades humanísticas de las emociones al tratar a personas con TAG. La TCE puede incorporar diversas prácticas, como la terapia experiencial, la terapia sistémica y elementos de la TCC, para permitir que las personas superen estados emocionales difíciles. [ 64 ] El objetivo principal de la TCE es ayudar a las personas a convivir con sus emociones vulnerables y superar la evitación, de modo que se puedan generar experiencias adaptativas, como la compasión y la ira protectora, en respuesta a las necesidades emocionales inherentes a la vulnerabilidad emocional central.

Terapia con arena

La terapia de juego con arena (TGA) es una intervención basada en prácticas terapéuticas no verbales. El objetivo principal de la TGA es permitir que el individuo procese sus problemas emocionales derivados de traumas infantiles (TI) mediante el juego con arena y figuras de juguete. [ 65 ] Si bien la terapia se centra principalmente en señales no verbales, también se observan y documentan señales verbales durante el proceso de rehabilitación del individuo. [ 66 ] La TGA ofrece una experiencia multisensorial en un espacio seguro y protegido, brindando al individuo la oportunidad de regular su mente y emociones. Esta práctica terapéutica se ofrece tanto a adultos como a niños.

Otras formas de terapia psicológica

Farmacoterapia

Los medicamentos que se han estudiado se revisaron en un metaanálisis en red reciente que comparó todos los medicamentos estudiados con placebo y también entre sí [ 70 ] y otro comparó las tasas de remisión entre diferentes medicamentos. [ 71 ] Las benzodiazepinas (BZ) se han utilizado para tratar la ansiedad desde la década de 1960. [ 72 ] Existe un riesgo de dependencia y tolerancia a las benzodiazepinas. [ 49 ] [ 73 ] Las BZ tienen una serie de efectos que las hacen una buena opción para tratar la ansiedad incluyendo propiedades ansiolíticas, hipnóticas (inductoras del sueño), relajantes musculares, anticonvulsivas y amnésicas (deterioran la memoria a corto plazo). [ 73 ] Si bien las BZ funcionan bien para aliviar la ansiedad poco después de la administración, también son conocidas por su capacidad de promover la dependencia y se usan frecuentemente con fines recreativos o no médicos. [ 14 ] [ 73 ] Los antidepresivos (p. ej., ISRS , IRSN ) se han convertido en un pilar fundamental en el tratamiento del TAG en adultos. [ 49 ] [ 50 ] Los medicamentos de primera línea de cualquier categoría farmacológica suelen incluir aquellos que han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) u otro organismo regulador similar, como la EMA o la TGA, para el tratamiento del TAG, ya que se ha demostrado que estos fármacos son seguros y eficaces. [ 14 ]

Medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada (TAG).

Los medicamentos aprobados por la FDA para tratar el TAG incluyen: [ 14 ] [ 49 ] [ 74 ]

Medicamentos no aprobados por la FDA

Si bien ciertos medicamentos no están específicamente aprobados por la FDA para el tratamiento del TAG, históricamente se han utilizado o estudiado varios medicamentos para tratar el TAG. [ 75 ] Otros medicamentos que se han utilizado o evaluado para tratar el TAG incluyen:

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Los tratamientos farmacológicos para el TAG incluyen inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). [ 77 ] Los ISRS aumentan los niveles de serotonina mediante la inhibición de los receptores de recaptación de serotonina. [ 78 ]

Los ISRS aprobados por la FDA para este fin incluyen escitalopram [ 79 ] y paroxetina [ 80 ] . Sin embargo, las guías sugieren comenzar con sertralina debido a su rentabilidad en comparación con otros ISRS utilizados para el trastorno de ansiedad generalizada y un menor riesgo de síndrome de abstinencia en comparación con los IRSN. Si la sertralina resulta ineficaz, se recomienda probar otro ISRS o IRSN [ 81 ] .

Los efectos secundarios comunes incluyen náuseas , disfunción sexual , dolor de cabeza , diarrea , estreñimiento , inquietud , mayor riesgo de suicidio en adultos jóvenes y adolescentes, [ 82 ] entre otros . Los efectos secundarios sexuales, el aumento de peso y un mayor riesgo de abstinencia son más comunes en la paroxetina que en el escitalopram y la sertralina. [ 83 ] En poblaciones mayores o que toman medicamentos concomitantes que aumentan el riesgo de sangrado, los ISRS pueden aumentar aún más el riesgo de sangrado. [ 81 ] La sobredosis de un ISRS o el uso concomitante con otro agente que causa niveles elevados de serotonina puede resultar en el síndrome serotoninérgico , que puede ser potencialmente mortal.

inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina

Los tratamientos farmacológicos de primera línea para el TAG también incluyen inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN). [ 84 ] Estos inhiben la recaptación de serotonina y noradrenalina para aumentar sus niveles en el SNC. [ 85 ]

Los IRSN aprobados por la FDA que se utilizan para este fin incluyen duloxetina (Cymbalta) y venlafaxina (Effexor). [ 14 ] [ 86 ] Si bien los IRSN tienen una eficacia similar a la de los ISRS, [ 87 ] muchos psiquiatras prefieren usar ISRS primero en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada. [ 14 ] [ 88 ] [ 86 ] [ 89 ] La preferencia ligeramente mayor por los ISRS sobre los IRSN como primera opción para el tratamiento de los trastornos de ansiedad puede haber sido influenciada por la observación de una menor tolerabilidad de los IRSN en comparación con los ISRS en revisiones sistemáticas de estudios de pacientes deprimidos. [ 50 ] [ 86 ] [ 90 ] [ 91 ]

Los efectos secundarios comunes a ambos IRSN incluyen ansiedad, inquietud, náuseas, pérdida de peso, insomnio, mareos, somnolencia, sudoración, sequedad bucal, disfunción sexual y debilidad. En comparación con los ISRS, los IRSN tienen una mayor prevalencia de los efectos secundarios de insomnio, sequedad bucal, náuseas e hipertensión arterial. [ 92 ] [ 86 ] Ambos IRSN tienen el potencial de causar síndrome de abstinencia después de una interrupción abrupta, lo que puede precipitar síntomas como trastornos motores y ansiedad y puede requerir una reducción gradual de la dosis. [ 93 ] [ 86 ] Al igual que otros agentes serotoninérgicos, los IRSN tienen el potencial de causar síndrome serotoninérgico, una respuesta sistémica potencialmente fatal al exceso de serotonina que causa síntomas que incluyen agitación, inquietud, confusión, taquicardia, hipertensión, midriasis, ataxia, mioclonías, rigidez muscular, diaforesis, diarrea, dolor de cabeza, escalofríos, piel de gallina, fiebre alta, convulsiones, arritmia e inconsciencia. [ 94 ] Los IRSN, al igual que los ISRS, tienen una advertencia de recuadro negro sobre ideación suicida, pero generalmente se considera que el riesgo de suicidio en la depresión no tratada es mucho mayor que el riesgo de suicidio cuando la depresión se trata adecuadamente. [ 95 ]

Pregabalina y gabapentina

La pregabalina (Lyrica) es eficaz para tratar el TAG. [ 96 ] [ 97 ] Actúa sobre el canal de calcio dependiente de voltaje para disminuir la liberación de neurotransmisores como el glutamato, la norepinefrina y la sustancia P. Su efecto terapéutico aparece después de una semana de uso y es similar en eficacia al lorazepam , alprazolam y venlafaxina , pero la pregabalina ha demostrado superioridad al producir efectos terapéuticos más consistentes para los síntomas de ansiedad psíquica y somática. Los ensayos a largo plazo han demostrado una eficacia continua sin el desarrollo de tolerancia y, además, a diferencia de las benzodiazepinas, no altera la arquitectura del sueño y produce un deterioro cognitivo y psicomotor menos grave. También tiene un bajo potencial de abuso y dependencia y puede ser preferible a las benzodiazepinas por estas razones. [ 98 ] [ 99 ] Los efectos ansiolíticos de la pregabalina parecen persistir durante al menos seis meses de uso continuo, lo que sugiere que la tolerancia es una preocupación menor; Esto le da a la pregabalina una ventaja sobre ciertos medicamentos ansiolíticos como las benzodiazepinas. [ 100 ]

La gabapentina (Neurontin), un medicamento estrechamente relacionado con la pregabalina y con el mismo mecanismo de acción , también ha demostrado eficacia en el tratamiento del TAG [ 101 ] , aunque, a diferencia de la pregabalina, no ha sido aprobada específicamente para esta indicación. No obstante, es probable que tenga una utilidad similar en el manejo de esta afección y, al no estar patentada, tiene la ventaja de ser significativamente menos costosa [ 102 ] . En consecuencia, la gabapentina se prescribe con frecuencia fuera de indicación para tratar el TAG [ 103 ] .

Medicinas complementarias y alternativas estudiadas por su potencial en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada (TAG).

Las medicinas complementarias y alternativas (MCA) son ampliamente utilizadas por personas con TAG a pesar de la falta de evidencia o la evidencia variable sobre su eficacia. Los ensayos de eficacia de los medicamentos de MCA a menudo presentan diversos tipos de sesgo y una baja calidad en la presentación de informes sobre seguridad. En cuanto a la eficacia, los críticos señalan que los ensayos de MCA a veces basan las afirmaciones de eficacia en una comparación de una MCA con un fármaco conocido, tras la cual los investigadores no encuentran diferencias en los sujetos, lo que se utiliza para sugerir una equivalencia entre una MCA y un fármaco. Dado que esto equipara la falta de evidencia con la afirmación positiva de eficacia, una afirmación de "falta de diferencia" no es una afirmación adecuada de eficacia. Además, la ausencia de definiciones y estándares estrictos para los compuestos de MCA dificulta aún más la literatura sobre la eficacia de las MCA en el tratamiento del TAG. [ 48 ] A continuación se presentan las MCA estudiadas académicamente por su potencial en el tratamiento del TAG o sus síntomas, junto con un resumen de los hallazgos académicos. Lo que sigue es un resumen de los hallazgos académicos. Por consiguiente, nada de lo siguiente debe interpretarse como una guía médica ni una opinión sobre la seguridad o la eficacia de ninguna de las MCA que se mencionan a continuación.

  1. Extractos de kava ( Piper methysticum ): El metaanálisis no sugiere la eficacia de los extractos de kava debido a la escasez de datos disponibles, lo que da lugar a resultados no concluyentes o no estadísticamente significativos. Casi una cuarta parte (25,8 %) de los sujetos experimentaron efectos adversos (EA) por los extractos de kava kava durante seis ensayos. [ 48 ] La kava tradicional es de bajo riesgo; los extractos a base de solventes o las formas de baja calidad pueden dañar el hígado. [ 104 ]
  2. Extractos de lavanda ( Lavandula angustifolia ): Estudios pequeños y variados pueden sugerir cierto nivel de eficacia en comparación con placebo u otros medicamentos; las afirmaciones de eficacia se consideran necesarias para una evaluación adicional. [ 48 ] [ 14 ] Silexan es un derivado del aceite de lavanda estudiado en pacientes pediátricos con TAG. Existe preocupación con respecto a si Silexan puede causar una exposición estrogénica sin oposición en niños debido a la alteración de la señalización de esteroides. [ 14 ]
  3. Extractos de Galphimia glauca : Si bien los extractos de Galphimia glauca han sido objeto de dos ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparan los extractos de Galphimia glauca con el lorazepam, las afirmaciones sobre su eficacia se consideran "altamente inciertas". [ 48 ]
  4. Extractos de manzanilla ( Matricaria chamomilla ): Los ensayos de baja calidad muestran tendencias que podrían sugerir eficacia, pero se necesitan más estudios para confirmar cualquier afirmación de eficacia. [ 48 ]
  5. Extractos de Crataegus oxycantha y Eschscholtzia californica combinados con magnesio: Un único ensayo de 12 semanas de Crataegus oxycantha y Eschscholtzia californica comparado con placebo se ha utilizado para sugerir eficacia. Sin embargo, las afirmaciones de eficacia requieren estudios de confirmación. En la minoría de sujetos que experimentaron efectos adversos con los extractos, la mayoría de estos efectos adversos implicaron intolerancia gastrointestinal. [ 48 ]
  6. Extracto de Echium amoneum : Un único ensayo pequeño utilizó este extracto como complemento de la fluoxetina (en comparación con el uso de un placebo como complemento de la fluoxetina); se necesitan estudios más amplios para corroborar las afirmaciones de eficacia. [ 48 ]
  7. Gamisoyo-San : Pequeños ensayos de esta mezcla de hierbas en comparación con placebo no han sugerido ninguna eficacia de la mezcla de hierbas sobre placebo, pero es necesario realizar más estudios para poder llegar a una conclusión definitiva sobre la falta de eficacia. [ 48 ]
  8. Extracto de Passiflora incarnata : Las afirmaciones sobre su eficacia o equivalencia con las benzodiazepinas se consideran "altamente inciertas". [ 48 ]
  9. Extracto de Valeriana : Un único ensayo de 4 semanas sugiere que el extracto de Valeriana no tiene efecto sobre el TAG, pero se considera poco concluyente en cuanto a su eficacia, dado que se observó que la benzodiazepina diazepam tampoco tuvo efecto. Podría ser necesario realizar más estudios. [ 48 ]

Un metaanálisis de 2022 encontró que algunas hierbas, en particular la lavanda (Silexan), la kava, el Ginkgo biloba y la Withania somnifera , se muestran prometedoras para el tratamiento de la ansiedad, aunque la evidencia general sigue siendo preliminar debido al tamaño reducido de las muestras y a los posibles efectos placebo. [ 18 ]

Estilo de vida

Los factores del estilo de vida, como el manejo del estrés , la reducción del estrés, la relajación, la higiene del sueño y la reducción del consumo de cafeína y alcohol , pueden influir en los niveles de ansiedad. Se ha demostrado que la actividad física tiene un impacto positivo, mientras que la falta de actividad física puede ser un factor de riesgo para los trastornos de ansiedad. [ 105 ]

La práctica de actividad física parece reducir significativamente el riesgo de desarrollar síntomas y trastornos de ansiedad, aunque las limitaciones en la calidad y consistencia de los estudios resaltan la necesidad de realizar más investigaciones. [ 106 ]

Sustancias y trastorno de ansiedad generalizada

Ciertas sustancias o la abstinencia de ciertas sustancias se han relacionado con la aparición de ansiedad. Por ejemplo, aunque las benzodiacepinas pueden aliviar la ansiedad en personas con trastorno de ansiedad generalizada (TAG), la abstinencia de benzodiacepinas se asocia con la aparición de ansiedad, entre otros efectos adversos como sudoración y temblores. [ 14 ]

Los síntomas de abstinencia de nicotina pueden provocar ansiedad en los fumadores [ 107 ] y el consumo excesivo de cafeína se ha relacionado con el agravamiento y el mantenimiento de la ansiedad. [ 108 ]

Comorbilidad

Depresión

Un estudio de cohorte longitudinal encontró que el 12% de 972 participantes tenían TAG comórbido con trastorno depresivo mayor . [ 109 ] La evidencia acumulada indica que los pacientes con depresión y ansiedad comórbidas tienden a tener mayor gravedad de la enfermedad y menor respuesta al tratamiento que aquellos con solo uno de los trastornos. [ 110 ] Además, la función social y la calidad de vida se ven más afectadas.

Para muchos, los síntomas de depresión y ansiedad no son lo suficientemente graves (es decir, son subsindrómicos) como para justificar un diagnóstico primario de trastorno depresivo mayor (TDM) o trastorno de ansiedad. Sin embargo, la distimia es el diagnóstico comórbido más frecuente en pacientes con TAG. Los pacientes también pueden ser clasificados con trastorno mixto de ansiedad y depresión , aunque este es un diagnóstico inestable que generalmente desaparece o cambia a otro diagnóstico posteriormente. [ 111 ]

Se han sugerido varias explicaciones para la alta comorbilidad entre el TAG y los trastornos depresivos, que van desde la pleiotropía genética (es decir, el TAG y la depresión no bipolar podrían representar diferentes expresiones fenotípicas de una etiología común) [ 112 ] hasta el control ejecutivo deteriorado [ 113 ] o los problemas del sueño y la fatiga como posibles mecanismos de conexión entre los dos trastornos. [ 114 ]

Se ha observado que ambos trastornos se preceden entre sí o contribuyen al desarrollo del otro. En el 32% de los casos de ansiedad, se observó que la depresión comenzaba antes o simultáneamente, mientras que en el 37% de los casos de depresión, se observó que la ansiedad comenzaba antes o simultáneamente. En el 72% de los casos de ansiedad, se encontró un historial de depresión. [ 109 ]

Comorbilidad y tratamiento

Los enfoques farmacológicos (es decir, el uso de antidepresivos ) deben adaptarse a las diferentes comorbilidades. Por ejemplo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y las benzodiazepinas se utilizan para la depresión y la ansiedad. Sin embargo, en pacientes con ansiedad y un trastorno por consumo de sustancias , las benzodiazepinas deben usarse con precaución debido a sus propiedades adictivas. [ 115 ]

En comparación con la población general, los pacientes con trastornos internalizantes como la depresión, el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno de estrés postraumático (TEPT) tienen tasas de mortalidad más altas, pero mueren por las mismas enfermedades relacionadas con la edad que la población, como enfermedades cardíacas, enfermedades cerebrovasculares y cáncer. [ 116 ]

Se ha observado una comorbilidad entre el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Los trastornos de ansiedad y el trastorno depresivo mayor se presentan en una minoría de personas con TDAH, pero con mayor frecuencia que en la población general. [ 117 ] Investigaciones adicionales sugieren que entre el 20 y el 40 por ciento de las personas con TDAH presentan trastornos de ansiedad comórbidos, siendo el TAG el más prevalente. [ 118 ]

Las personas con TAG tienen una prevalencia de comorbilidad a lo largo de la vida del 30 % al 35 % con trastorno por consumo de alcohol y del 25 % al 30 % con otro trastorno por consumo de sustancias. Las personas con TAG y un trastorno por consumo de sustancias también tienen una mayor prevalencia a lo largo de la vida de otras comorbilidades. [ 119 ] Un estudio encontró que el TAG era el trastorno primario en poco más de la mitad de los 18 participantes que presentaban comorbilidad con trastorno por consumo de alcohol. [ 120 ]

Epidemiología

Se estima que el TAG afecta aproximadamente al 3-6% de los adultos y al 5% de los niños y adolescentes. [ 14 ] [ 121 ] Aunque las estimaciones han variado, sugiriendo una prevalencia de TAG del 3% en niños y del 10,8% en adolescentes. [ 122 ] Cuando el TAG se manifiesta en niños y adolescentes, suele comenzar alrededor de los 8 o 9 años de edad. [ 123 ]

Las estimaciones sobre la prevalencia del TAG o el riesgo de por vida (es decir, riesgo mórbido de por vida [RMV]) [ 124 ] para el TAG varían según los criterios que se utilicen para diagnosticar el TAG (por ejemplo, DSM-5 frente a CIE-10), aunque las estimaciones no varían mucho entre los criterios de diagnóstico. En general, la CIE-10 es más inclusiva que el DSM-5, por lo que las estimaciones sobre la prevalencia y el riesgo de por vida tienden a ser mayores utilizando la CIE-10. [ 10 ] Con respecto a la prevalencia, en un año determinado, se ha sugerido que alrededor del dos (2%) por ciento de los adultos en los Estados Unidos [ 124 ] y Europa tienen TAG. [ 125 ] [ 126 ] Sin embargo, el riesgo de desarrollar TAG en cualquier momento de la vida se ha estimado en un 9,0%. [ 124 ] Aunque es posible experimentar un solo episodio de TAG durante la vida, la mayoría de las personas que experimentan TAG lo experimentan repetidamente a lo largo de su vida como una condición crónica o continua. [ 10 ] El TAG se diagnostica con el doble de frecuencia en mujeres que en hombres [ 127 ] [ 10 ] y se diagnostica con mayor frecuencia en aquellos que están separados, divorciados, desempleados, viudos o tienen bajos niveles de educación, [ 128 ] y entre aquellos con bajo estatus socioeconómico. [ 10 ] Los afroamericanos tienen mayores probabilidades de tener TAG y el trastorno a menudo se manifiesta en diferentes patrones. [ 129 ] [ 130 ] Se ha sugerido que la mayor prevalencia de TAG en mujeres puede deberse a que las mujeres tienen más probabilidades que los hombres de vivir en la pobreza, son más frecuentemente objeto de discriminación y son abusadas sexual y físicamente con más frecuencia que los hombres. [ 131 ] Con respecto a la primera incidencia de TAG en el curso de la vida de un individuo, una primera manifestación de TAG generalmente ocurre entre los últimos años de la adolescencia y los primeros años de los veinte [ 10 ] con una edad mediana de inicio de aproximadamente 31 [ 132 ] y una edad media de inicio de 32.7. [ 133 ] Sin embargo, el TAG puede comenzar o reaparecer en cualquier momento de la vida. [ 10 ] De hecho, el TAG es común en la población anciana. [ 134 ]

Estados Unidos

Estados Unidos: Aproximadamente el 3,1 por ciento de las personas de 18 años o más en un año determinado (9,5 millones). [ 125 ]

Reino Unido

El 5,9 por ciento de los adultos se vieron afectados por el TAG en 2019. [ 135 ]

Otro

Historia

La Asociación Estadounidense de Psiquiatría introdujo el TAG como diagnóstico en el DSM-III en 1980, cuando la neurosis de ansiedad se dividió en TAG y trastorno de pánico . [ 112 ] La definición en el DSM-III requería ansiedad o preocupación incontrolable y difusa que es excesiva e irreal y persiste durante un mes o más. Las altas tasas de comorbilidad de TAG y depresión mayor llevaron a muchos comentaristas a sugerir que el TAG se conceptualizaría mejor como un aspecto de la depresión mayor en lugar de un trastorno independiente. [ 139 ] Muchos críticos afirmaron que las características diagnósticas de este trastorno no estaban bien establecidas hasta el DSM-III-R. [ 140 ] Dado que la comorbilidad de TAG y otros trastornos disminuyó con el tiempo, el DSM-III-R cambió el requisito de tiempo para un diagnóstico de TAG a seis meses o más. [ 141 ] El DSM-IV cambió la definición de preocupación excesiva y el número de síntomas psicofisiológicos asociados requeridos para un diagnóstico. [ 139 ]

Otro aspecto del diagnóstico que el DSM-IV aclaró fue qué constituye un síntoma que ocurre "a menudo". [ 142 ] El DSM-IV también requería dificultad para controlar la preocupación para diagnosticar TAG. El DSM-5 enfatizó que la preocupación excesiva debía ocurrir la mayoría de los días y sobre varios temas diferentes. Se ha afirmado que los constantes cambios en las características diagnósticas del trastorno han dificultado la evaluación de estadísticas epidemiológicas como la prevalencia y la incidencia, así como la identificación de las bases biológicas y psicológicas del trastorno por parte de los investigadores. En consecuencia, también es más difícil elaborar medicamentos especializados para el trastorno. Esto ha llevado a que el TAG continúe siendo tratado intensivamente con ISRS. [ 140 ]

Véase también

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  • Clínica Mayo  : Información sobre el diagnóstico y tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada (TAG).
  • WebMD  : Información sobre los síntomas y las causas del trastorno de ansiedad generalizada (TAG).
  • Asociación Estadounidense de Trastornos de Ansiedad  : Información para familias, médicos e investigadores.
  • Instituto Nacional de Salud Mental, Trastorno de ansiedad generalizada: Cuando la preocupación se sale de control
  • Centro Nacional de Salud Complementaria e Integrativa, Ansiedad y Enfoques de Salud Complementaria