Hipercoagulabilidad en el embarazo

En general, las indicaciones para la anticoagulación durante el embarazo son las mismas que para la población general. Esto incluye (pero no se limita a) antecedentes recientes de trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar , una válvula cardíaca protésica metálica y fibrilación auricular en el contexto de una cardiopatía estructural.

Además de estas indicaciones, la anticoagulación puede ser beneficiosa en personas con lupus eritematoso , personas con antecedentes de TVP o EP asociada a un embarazo previo, e incluso en personas con antecedentes de deficiencias de factores de coagulación y TVP no asociada a un embarazo previo. ^{[ 14 ]}

En mujeres embarazadas con antecedentes de abortos espontáneos recurrentes , la anticoagulación parece aumentar la tasa de nacidos vivos entre aquellas con síndrome antifosfolípido y quizás entre aquellas con trombofilia congénita , pero no en aquellas con abortos espontáneos recurrentes de causa desconocida. ^{[ 15 ]}

No existe consenso sobre el régimen de anticoagulación adecuado durante el embarazo. El tratamiento se adapta a cada paciente según su riesgo de complicaciones. La warfarina y otros inhibidores de la vitamina K están contraindicados durante el primer trimestre del embarazo debido a sus efectos teratogénicos ^{[ 16 ]} y no deben administrarse una vez confirmado el embarazo ^{[ 13 ]} . En cambio, a las mujeres que reciben anticoagulación crónica se les puede ofrecer la opción de cambiar a heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular (HBPM), como la tinzaparina ^{[ 13 ]} , antes de una concepción planificada ^{[ 17 ]} . La HBPM es tan segura y eficaz como la heparina no fraccionada ^{[ 13 ]} . Se debe realizar un análisis de sangre que incluya plaquetas y una prueba de coagulación antes de administrar regímenes anticoagulantes durante el embarazo ^{[ 13 ] .}

La tinzaparina subcutánea puede administrarse en dosis de 175 unidades de actividad antifactor Xa por kg, ^{[ 13 ]} basándose en el peso previo al embarazo o en el peso al inicio del embarazo a las 16 semanas aproximadamente, y no en el peso actual. ^{[ 13 ]} Si bien la heparina no fraccionada se administra normalmente por vía intravenosa, esto resulta inconveniente para el período prolongado de administración requerido durante el embarazo.

No está claro si se puede reiniciar el tratamiento con warfarina después de la semana 12 de gestación. En un análisis retrospectivo reciente, la reanudación de la warfarina tras finalizar el primer trimestre se asoció con un mayor riesgo de pérdida fetal. ^{[ 18 ]} Sin embargo, este análisis incluyó únicamente a personas tratadas con anticoagulantes para válvulas cardíacas mecánicas, quienes generalmente requieren altos niveles de anticoagulación.

En mujeres embarazadas con válvulas cardíacas mecánicas, el régimen de anticoagulación óptimo es particularmente incierto. La anticoagulación con heparina subcutánea en este contexto se asocia con una alta incidencia de trombosis valvular y muerte. ^{[ 19 ] [ 20 ]} Es probable que se presenten problemas similares con el uso de enoxaparina (una heparina de bajo peso molecular) en estas personas de alto riesgo. ^{[ 21 ]}

La prevención de la TVP y otros tipos de trombosis venosa puede ser necesaria si existen ciertos factores de riesgo predisponentes. Un ejemplo de Suecia se basa en el sistema de puntuación que se muestra a continuación, donde los puntos se suman para determinar el régimen de profilaxis adecuado. ^{[ 9 ]}

Después de sumar todos los factores de riesgo, un total de un punto o menos indica que no se necesita ninguna acción preventiva. ^{[ 9 ]} Un total de dos puntos indica que se puede usar profilaxis a corto plazo, por ejemplo con LMWH, en factores de riesgo temporales, así como administrar tratamiento profiláctico siete días después del parto , comenzando un par de horas después del nacimiento. ^{[ 9 ]} Un total de 3 puntos aumenta la duración necesaria de la profilaxis posparto a seis semanas. ^{[ 9 ]}

Una puntuación de riesgo de cuatro puntos o más significa que se necesita profilaxis en el período anteparto , así como al menos seis semanas posparto . ^{[ 9 ]} Una TVP distal previa indica un mínimo de 12 semanas (tres meses) de terapia anticoagulante terapéutica. ^{[ 13 ]} Una TVP proximal previa o embolia pulmonar requiere un mínimo de 26 semanas (6,5 meses) de terapia. ^{[ 13 ]} Si la duración de la terapia llega al momento del parto, la duración restante puede administrarse después del parto, posiblemente extendiendo el mínimo de seis semanas de terapia posparto . ^{[ 13 ]} En un riesgo muy alto, la profilaxis anteparto de dosis alta debe continuarse al menos 12 semanas después del parto. ^{[ 9 ]}

Las mujeres con síndrome antifosfolípido deben recibir un tratamiento profiláctico adicional con aspirina en dosis bajas. ^{[ 9 ]}

Todos los anticoagulantes (incluida la heparina de bajo peso molecular) deben usarse con precaución en mujeres con sospecha de coagulopatía , trombocitopenia , enfermedad hepática y nefropatía . ^{[ 13 ]}

Los principales efectos secundarios de la tinzaparina son la osteoporosis (que se presenta hasta en el 1% de los casos), la trombocitopenia ( trombocitopenia inducida por heparina ), la hemorragia , la caída del cabello y la alergia al medicamento . ^{[ 13 ]} Sin embargo, las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tienen muchas menos probabilidades de causar trombocitopenia inducida por heparina que la heparina no fraccionada. ^{[ 13 ]}

La anestesia regional está contraindicada en mujeres que reciben anticoagulación terapéutica y no debe utilizarse dentro de las 24 horas posteriores a la última dosis de tinzaparina. ^{[ 13 ]}

La terapia anticoagulante con heparina de bajo peso molecular (HBPM) no suele ser monitorizada. ^{[ 13 ]} La terapia con HBPM no afecta el tiempo de protrombina (TP) ni el INR , y los niveles de anti-Xa no son fiables. ^{[ 13 ]} Puede prolongar el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) en algunas mujeres, pero aun así, el TTPA no es útil para la monitorización. ^{[ 13 ]}

Para detectar trombocitopenia, se debe controlar el recuento de plaquetas antes de iniciar la terapia anticoagulante, luego entre siete y diez días después de su inicio y mensualmente a partir de entonces. ^{[ 13 ]} También se debe controlar el recuento de plaquetas si se presentan hematomas o sangrado inesperados. ^{[ 13 ]}