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Protocolos de erradicación de Helicobacter pylori

Los protocolos de erradicación de Helicobacter pylori son el nombre estándar para todos los protocolos de tratamiento de úlceras pépticas y gastritis en presencia de infección p...

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Los protocolos de erradicación de Helicobacter pylori son el nombre estándar para todos los protocolos de tratamiento de úlceras pépticas y gastritis en presencia de infección por Helicobacter pylori . El objetivo principal del tratamiento no es solo el alivio temporal de los síntomas, sino también la eliminación total de la infección por H. pylori . Los pacientes con úlceras duodenales o gástricas activas y aquellos con antecedentes de úlcera deben someterse a pruebas de detección de H. pylori . Se debe administrar la terapia apropiada para la erradicación. Los pacientes con linfoma MALT también deben someterse a pruebas y recibir tratamiento para H. pylori, ya que la erradicación de esta infección puede inducir la remisión en muchos pacientes cuando el tumor se limita al estómago. Varias conferencias de consenso, incluido el Informe de Consenso de Maastricht, recomiendan realizar pruebas y tratar a otros grupos de pacientes, pero la evidencia de su beneficio es limitada. Esto incluye a pacientes diagnosticados con adenocarcinoma gástrico (especialmente aquellos con enfermedad en etapa temprana), pacientes con gastritis atrófica o metaplasia intestinal, así como familiares de primer grado de pacientes con adenocarcinoma gástrico, ya que los propios familiares tienen un mayor riesgo de cáncer gástrico, en parte debido a la transmisión intrafamiliar de H. pylori . Hasta la fecha, sigue siendo controvertido si se debe realizar la prueba y tratar a todos los pacientes con dispepsia funcional , enfermedad por reflujo gastroesofágico u otros trastornos no gastrointestinales, así como a los individuos asintomáticos. [ 1 ]

Resistencia a los antibióticos

El éxito de la cura de H. pylori depende del tipo y la duración del tratamiento, el cumplimiento del paciente y factores bacterianos como la resistencia a los antibióticos . Los pacientes suelen no responder al tratamiento inicial de erradicación de H. pylori debido al incumplimiento terapéutico o a la resistencia a los antibióticos. Se debe preguntar a los pacientes sobre cualquier efecto secundario, dosis omitidas y la finalización del tratamiento. Dado que no se realiza de forma rutinaria un cultivo con sensibilidad a los antibióticos al diagnosticar una infección por H. pylori , generalmente se recomienda administrar diferentes antibióticos en dosis más altas durante 14 días. [ 2 ]

Regímenes para el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori

Lograr la erradicación óptima de H. pylori ha resultado difícil. Se requieren regímenes combinados que utilicen dos o tres antibióticos con un inhibidor de la bomba de protones y/o bismuto para alcanzar tasas de erradicación adecuadas y reducir el número de fracasos debido a la resistencia a los antibióticos. En Estados Unidos, hasta el 50 % de las cepas son resistentes al metronidazol y el 13 % a la claritromicina. Actualmente, los expertos discrepan sobre el régimen óptimo. [ 3 ]

Terapia de primera línea:terapia triple

En zonas con baja resistencia a la claritromicina , como Estados Unidos, se recomienda como tratamiento de primera línea un tratamiento de 14 días con "triple terapia" que incluye un inhibidor de la bomba de protones oral (generalmente pantoprazol 40 mg), claritromicina 500 mg y amoxicilina 1 g (o, en caso de alergia a la penicilina , metronidazol 500 mg), administrados dos veces al día durante 14 días. Este régimen puede lograr tasas de erradicación de hasta el 70 % de los casos. [ 4 ]

Terapia de segunda línea: terapia cuádruple

Un tratamiento de 14 días de "terapia cuádruple" con un inhibidor de la bomba de protones, bismuto, tetraciclina y metronidazol o tinidazol es un régimen más complejo pero también más eficaz. En un ensayo controlado aleatorizado de 2011, las tasas de erradicación por protocolo fueron del 93 % con la terapia cuádruple y del 70 % con la terapia triple. La terapia cuádruple basada en bismuto se recomienda como tratamiento de primera línea para pacientes en áreas con alta resistencia a la claritromicina (> 20 %), en pacientes que han sido tratados previamente con un antibiótico macrólido, o como tratamiento de segunda línea para pacientes cuya infección persiste después de un tratamiento inicial con terapia triple. Varios estudios informaron tasas de erradicación de > 90 % utilizando un régimen secuencial de 10 días que consiste en cuatro fármacos: un inhibidor de la bomba de protones y amoxicilina durante 5 días, seguido de un inhibidor de la bomba de protones, claritromicina y tinidazol durante 5 días. Sin embargo, estudios posteriores confirmaron una eficacia equivalente o superior cuando se administraron los cuatro fármacos de forma concomitante durante 10 días (terapia cuádruple sin bismuto). [ 5 ] [ 6 ]

En la terapia cuádruple, el bismuto ( Bi 3+) se suele suministrar en forma de subcitrato de bismuto . También se utilizan el subsalicilato de bismuto y el citrato de bismuto con ranitidina (que combina ranitidina , un medicamento antiguo que reduce la producción de ácido estomacal). [ 7 ]

Terapia secuencial

La terapia secuencial es un enfoque más reciente que combina un ciclo de 5 días de una "terapia dual" con un inhibidor de la bomba de protones en combinación con amoxicilina, con un segundo ciclo secuencial de 5 días de la "terapia triple" estándar. [ 3 ] La terapia dual de alta dosis tiene una eficacia comparable a la terapia cuádruple con bismuto, con menos efectos adversos y mayor cumplimiento. [ 8 ] Aunque los estudios iniciales informaron tasas de erradicación más altas de manera prometedora, [ 3 ] no hay superioridad en comparación con las otras terapias excepto en presencia de organismos resistentes a la claritromicina. En regiones con alta resistencia a la claritromicina, hay una alta tasa de erradicación con una terapia cuádruple de 14 días que consiste en un inhibidor de la bomba de protones, amoxicilina, claritromicina y nitroimidazol ; sin embargo, este último no está disponible en los Estados Unidos. [ 4 ]

Otros regímenes propuestos

Se han propuesto otros regímenes de erradicación. En la tabla siguiente se comparan con los regímenes estándar.

Terapias adyuvantes

Metaanálisis recientes han propuesto dos terapias coadyuvantes que podrían ayudar a erradicar la bacteria H. pylori . Tanto la terapia periodontal, conocida como raspado y alisado radicular , como los probióticos requieren más estudios para confirmar su función coadyuvante.

Papel de la terapia periodontal

Una revisión sistemática de 2016 halló que la terapia periodontal (el uso de enjuague bucal, cepillado dental y eliminación manual de la placa dental) podría desempeñar un papel como tratamiento complementario para el seguimiento a corto y largo plazo. Para confirmar estos resultados en cuanto a la erradicación y la no recurrencia, es necesario realizar estudios de mayor envergadura. [ 12 ]

Función de los probióticos

Algunos estudios han evaluado recientemente el papel de la levadura Saccharomyces boulardii como coadyuvante en la erradicación de H. pylori y en la prevención de los efectos secundarios de la terapia con antibióticos , como la diarrea asociada a antibióticos . Un metaanálisis mostró que la suplementación con S. boulardii aumentó significativamente la tasa de erradicación de H. pylori y redujo el riesgo de efectos adversos generales relacionados con la terapia de H. pylori . [ 13 ] En una cohorte de pacientes en Corea que recibieron S. boulardii durante 4 semanas durante y después de un ciclo de 1 semana de terapia triple estándar, las tasas de erradicación fueron un 10 % más altas que para aquellos que no recibieron el suplemento.

Otros estudios en los que se administraron Bifidobacterium spp. y Lactobacillus acidophilus no revelaron diferencias significativas en las tasas de erradicación entre pacientes infectados con cepas sensibles a ambos antibióticos y aquellos tratados con la terapia triple estándar. Se necesitarán más estudios para aclarar el papel exacto de los probióticos en el tratamiento de erradicación. [ 14 ]

Historia

Uno de los primeros "protocolos de erradicación", si no el primero, fue utilizado por J. Robin Warren y Barry Marshall . Barry Marshall trató su propia gastritis , que se desarrolló tras la ingestión intencional de un cultivo de H. pylori . Utilizó sal de bismuto y metronidazol . Este tratamiento curó eficazmente su gastritis y eliminó la infección por H. pylori . [ 15 ] Este no es el protocolo de erradicación actual.

Uno de los primeros protocolos de erradicación "modernos" fue una terapia triple de una semana, que el gastroenterólogo de Sídney Thomas Borody formuló en 1987. [ 16 ] A partir de 2006, una terapia triple estándar es amoxicilina , claritromicina y un inhibidor de la bomba de protones como omeprazol , [ 17 ] lansoprazol , pantoprazol o esomeprazol . También se utilizaban protocolos con metronidazol. [ 17 ] Un ejemplo de una combinación de dosis fija es PantoPac, que contiene pantoprazol, claritromicina y amoxicilina.

Investigación

En un estudio con 40 pacientes que habían sufrido al menos cuatro fracasos en la erradicación, la administración de acetilcisteína antes del tratamiento antibiótico resultó eficaz para superar la resistencia a los antibióticos de H. pylori. Los investigadores creen que su efecto se debe a la inhibición de la formación de biopelículas . [ 18 ]

Si bien la terapia triple convencional basada en inhibidores de la bomba de protones es eficaz, se están realizando investigaciones sobre el uso de terapias de supresión ácida más prolongadas, en particular, la terapia triple y dual con bloqueadores de ácido competitivos de potasio (P-CAB). En concreto, el vonoprazán está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para la erradicación de H. pylori. [ 19 ]

Referencias

  1. ↑ Chan FK, To KF, Wu JC, Yung MY, Leung WK, Kwok T, Hui Y, Chan HL, Chan CS, Hui E, Woo J, Sung JJ (5 de enero de 2002). "Erradicación de Helicobacter pylori y riesgo de úlceras pépticas en pacientes que inician tratamiento a largo plazo con antiinflamatorios no esteroideos: un ensayo aleatorizado". Lancet . 359 ( 9300): 9– 13. doi : 10.1016/s0140-6736(02)07272-0 . PMID 11809180. S2CID 26114789 .  
  2. ↑ Sonnenberg A (junio de 2007). "Tendencias temporales de la mortalidad por úlcera en Europa" . Gastroenterología . 132 (7): 2320– 7. doi : 10.1053/j.gastro.2007.03.108 . PMID 17570207 . 
  3. 1 2 3 Gatta L, Vakil N, Vaira D, Scarpignato C (7 de agosto de 2013). "Tasas de erradicación global de la infección por Helicobacter pylori: revisión sistemática y metaanálisis de la terapia secuencial" . BMJ (Clinical Research Ed.) . 347 f4587. doi : 10.1136/bmj.f4587 . PMC 3736972. PMID 23926315 .  
  4. ^ Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, Atherton J, Axon AT, Bazzoli F, Gensini GF, Gisbert JP, Graham DY, Rokkas T, El-Omar EM, Kuipers EJ (5 de abril de 2012) . "Manejo de la infección por Helicobacter pylori: Informe de consenso de Maastricht IV/Florencia" . Tripa . 61 (5): 646– 664. doi : 10.1136/gutjnl-2012-302084 . hdl : 1765/64813 . PMID 22491499 . 
  5. ↑ Molina-Infante J, Romano M, Fernandez-Bermejo M, Federico A, Gravina AG, Pozzati L, Garcia-Abadia E, Vinagre-Rodriguez G, Martinez-Alcala C, Hernandez-Alonso M, Miranda A, Iovene MR, Pazos-Pacheco C, Gisbert JP (julio de 2013). "Las terapias cuádruples optimizadas sin bismuto curan a la mayoría de los pacientes con infección por Helicobacter pylori en poblaciones con altas tasas de resistencia a los antibióticos". Gastroenterology . 145 (1): 121–128.e1. doi : 10.1053/j.gastro.2013.03.050 . PMID 23562754 . 
  6. ^ Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, Bazzoli F, El-Omar E, Graham D, Hunt R, Rokkas T, Vakil N, Kuipers EJ (junio de 2007). "Conceptos actuales en el manejo de la infección por Helicobacter pylori: el Informe de Consenso de Maastricht III" . Tripa . 56 (6): 772– 81. doi : 10.1136/gut.2006.101634 . PMC 1954853 . PMID 17170018 .  
  7. ↑ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4555994/
  8. ↑ Wang H, Kong QZ, Li YY, Yang XY, Zuo XL (marzo de 2024). "Terapia dual de alta dosis versus terapia cuádruple con bismuto para la erradicación de Helicobacter pylori: una revisión sistemática y metaanálisis". Journal of Digestive Diseases . 25 (3): 163– 175. doi : 10.1111/1751-2980.13263 . PMID 38577962 . 
  9. ↑ Urgesi R, Cianci R, Riccioni ME (2012). "Actualización sobre la terapia triple para la erradicación de Helicobacter pylori: estado actual del arte" . Gastroenterología Clínica y Experimental . 5 : 151–157 . doi : 10.2147/CEG.S25416 . PMC 3449761. PMID 23028235 .  
  10. ↑ Rimbara E, Fischbach LA, Graham DY (2011). "Terapia óptima para las infecciones por Helicobacter pylori". Nat . Rev. Gastroenterol. Hepatol . 8 (2): 79– 88. doi : 10.1038/nrgastro.2010.210 . PMID 21293508. S2CID 23529476 .  
  11. ↑ Zhou BG, Jiang X, Ding YB, She Q, Li YY (2024). "Terapia dual con vonoprazán y amoxicilina frente a terapia cuádruple con bismuto para la erradicación de Helicobacter pylori: una revisión sistemática y metaanálisis". Helicobacter . 29 (1) e13040. doi : 10.1111/hel.13040 . PMID 37983865. S2CID 265308205 .  
  12. ↑ Ren Q, Yan X, Zhou Y, Li WX (7 de febrero de 2016). "Terapia periodontal como tratamiento coadyuvante para la infección gástrica por Helicobacter pylori" . The Cochrane Database of Systematic Reviews . 2016 (2) CD009477. doi : 10.1002/14651858.CD009477.pub2 . PMC 8255095. PMID 26852297 .  
  13. ↑ Szajewska H, ​​Horvath A, Piwowarczyk A (2010). "Metaanálisis: los efectos de la suplementación con Saccharomyces boulardii en las tasas de erradicación de Helicobacter pylori y los efectos secundarios durante el tratamiento" . Aliment Pharmacol Ther . 32 (9): 1069– 1079. doi : 10.1111/j.1365-2036.2010.04457.x . PMID 21039671. Archivado del original el 2 de septiembre de 2019. Recuperado el 2 de septiembre de 2019 . 
  14. ↑ BY, HA (2010). "Eficacia de los probióticos en la terapia de erradicación de Helicobacter pylori". Turk J Gastroenterol . 21 (3): 212– 217. doi : 10.4318/tjg.2010.0090 . PMID 20931422 . 
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Lecturas adicionales

  • Erradicación de Helicobacter pylori