acidosis láctica

La acidosis láctica se refiere al proceso que conduce a la producción de lactato por metabolismo anaeróbico . Aumenta la concentración de iones de hidrógeno , lo que tiende a provocar acidemia o un pH bajo . Este resultado se puede detectar con niveles elevados de lactato y bajos de bicarbonato . Generalmente se considera consecuencia de una enfermedad, pero también puede ser resultado del ejercicio intenso. El efecto sobre el pH se ve atenuado por la presencia de compensación respiratoria.

La acidosis láctica suele ser consecuencia de la hipoxia tisular, que no es lo mismo que la hipoxia arterial. Para prevenir la hipoxia tisular, es necesaria una circulación sanguínea y una perfusión adecuadas de los tejidos metabólicamente activos para satisfacer la demanda. La acidosis láctica también puede ser consecuencia de enfermedades, medicamentos, intoxicaciones o errores congénitos del metabolismo que interfieren directamente con la utilización de oxígeno por las células. ^{[ 1 ]}

Los síntomas suelen ser atribuibles a la causa subyacente, pero pueden incluir náuseas , vómitos , dificultad para respirar y debilidad generalizada.

El diagnóstico se realiza mediante análisis bioquímicos de sangre (a menudo, inicialmente con muestras de gases en sangre arterial ) y, una vez confirmado, generalmente se inicia una investigación para determinar la causa subyacente y tratar la acidosis. En algunos casos, se requiere hemofiltración (purificación de la sangre) de forma temporal. En casos raros de acidosis láctica crónica causada por enfermedad mitocondrial , se puede utilizar una dieta específica o dicloroacetato . El pronóstico de la acidosis láctica depende en gran medida de la causa subyacente; en algunos casos (como infecciones graves ), indica un mayor riesgo de muerte.

La clasificación de Cohen - Woods categoriza las causas de acidosis láctica como: ^{[ 2 ]}

• Tipo A: Disminución de la oxigenación tisular (por ejemplo, debido a una disminución del flujo sanguíneo).
• Tipo B
  • B1: Enfermedades subyacentes (a veces causantes del tipo A)
  • B2: Medicación o intoxicación
  • B3: Error congénito del metabolismo

La acidosis láctica se encuentra comúnmente en personas enfermas, como aquellas con enfermedades cardíacas y/o pulmonares graves, una infección grave con sepsis , el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica debido a otra causa, traumatismos físicos graves o una deshidratación severa . ^{[ 1 ]} Los síntomas en humanos incluyen todos los de la acidosis metabólica típica (náuseas, vómitos, debilidad muscular generalizada y respiración dificultosa y profunda). ^{[ 3 ]}

Las diversas causas de acidosis láctica incluyen:

• Condiciones genéticas
  • Deficiencia de biotinidasa , deficiencia de carboxilasas múltiples o deficiencias no genéticas de biotina
  • Diabetes mellitus y sordera
  • Deficiencia de fructosa 1,6-bisfosfatasa
  • Deficiencia de glucosa-6-fosfatasa
  • Síndrome de GRACILE
  • Encefalomiopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios similares a un accidente cerebrovascular.
  • deficiencia de piruvato deshidrogenasa
  • Deficiencia de piruvato carboxilasa
  • Síndrome de Leigh ^{[ 4 ]}
• Drogas
  • Linezolid ^{[ 5 ]}
  • Intoxicación por paracetamol/acetaminofeno ^{[ 6 ]}
  • Metformina : este riesgo es bajo (menos de 10 casos por cada 100 000 pacientes-año), pero el riesgo de acidosis láctica inducida por metformina (MALA) aumenta en ciertas situaciones en las que aumentan los niveles plasmáticos de metformina y se ve afectada la eliminación de lactato. ^{[ 7 ]} La fenformina , un fármaco relacionado más antiguo y ahora retirado del mercado, conllevaba un riesgo mucho mayor de acidosis láctica. ^{[ 8 ]}
  • Toxicidad de la isoniazida
  • Propofol
  • Epinefrina ^{[ 9 ]}
  • Propilenglicol (acidosis D-láctica)
  • inhibidores de la transcriptasa inversa de nucleósidos
  • Abacavir/dolutegravir/lamivudina ^{[ 10 ]}
  • Emtricitabina/tenofovir ^{[ 11 ]}
  • Cianuro de potasio ( intoxicación por cianuro )
  • Fialuridina ^{[ 12 ]}
• Otro
  • Deficiencia de tiamina (especialmente durante la nutrición parenteral total )
  • Alteración en el suministro de oxígeno a las células de los tejidos (por ejemplo, debido a una alteración del flujo sanguíneo (hipoperfusión)).
  • Sangría
  • Polimiositis
  • Toxicidad del etanol
  • Septicemia
  • Choque
  • enfermedad hepática avanzada
  • cetoacidosis diabética
  • Ejercicio excesivo ( sobreentrenamiento )
  • Hipoperfusión regional (por ejemplo, isquemia intestinal o celulitis marcada )
  • Cánceres como el linfoma no Hodgkin y el linfoma de Burkitt.
  • Feocromocitoma ^{[ 1 ]}
  • Síndrome de lisis tumoral ^{[ 13 ]}
  • Acidosis D-láctica debida a la producción de flora bacteriana intestinal en el síndrome de intestino corto.

El metabolismo de la glucosa comienza con la glucólisis , en la que la molécula se descompone en piruvato en diez pasos enzimáticos. Una proporción significativa de piruvato se convierte en lactato (la relación lactato/piruvato en sangre es normalmente de 10:1). El metabolismo humano produce alrededor de 20  mmol/kg de ácido láctico cada 24 horas. Esto ocurre predominantemente en tejidos (especialmente musculares) que tienen altos niveles de la isoforma "A" de la enzima lactato deshidrogenasa (LDHA), que convierte principalmente el piruvato en lactato. El lactato es transportado por el torrente sanguíneo a otros tejidos donde se convierte de nuevo en piruvato por la isoforma "B" de la LDH (LDHB). Primero hay gluconeogénesis en el hígado (así como en el riñón y algunos otros tejidos), donde el lactato se convierte en piruvato y luego en glucosa; esto se conoce como el ciclo de Cori . Además, el piruvato generado a partir del lactato puede oxidarse a acetil-CoA , que puede entrar en el ciclo del ácido cítrico para permitir la producción de ATP mediante fosforilación oxidativa . ^{[ 1 ]}

Las elevaciones de lactato son consecuencia de una mayor producción o de una disminución del metabolismo. En lo que respecta al metabolismo, este se produce predominantemente en el hígado (70%), lo que explica que los niveles de lactato puedan estar elevados en presencia de enfermedad hepática. ^{[ 1 ]}

En la acidosis láctica de tipo A, la producción de lactato se debe a la insuficiencia de oxígeno para el metabolismo aeróbico. Si no hay oxígeno disponible para las partes del metabolismo de la glucosa que lo requieren (ciclo del ácido cítrico y fosforilación oxidativa), el exceso de piruvato se convertirá en exceso de lactato. En la acidosis láctica de tipo B, el lactato se acumula debido a un desajuste entre la actividad glucolítica y el resto del metabolismo de la glucosa. Ejemplos de esto son las situaciones en las que el sistema nervioso simpático está muy activo (por ejemplo, asma grave ). ^{[ 1 ]} Existe controversia sobre si el lactato elevado en enfermedades agudas puede atribuirse a la hipoxia tisular; hay escaso apoyo empírico para esta noción teórica. ^{[ 14 ]}

Los trastornos del equilibrio ácido-base, como la acidosis láctica, se evalúan generalmente en primer lugar mediante análisis de gases en sangre arterial . También se puede realizar un análisis de sangre venosa como alternativa, ya que son prácticamente intercambiables. ^{[ 1 ]} Normalmente, las concentraciones de lactato resultantes se encuentran en el rango que se indica a continuación: ^{[ 15 ]}

La acidosis láctica se define clásicamente como un nivel elevado de lactato junto con un pH < 7,35 y un bicarbonato inferior a 20  mmol/L, pero esto no es un requisito, ya que la acidosis láctica puede existir junto con otras alteraciones del equilibrio ácido-base que pueden afectar a estos dos parámetros. ^{[ 1 ]}

Si se presenta lactato elevado en una enfermedad aguda, el soporte del suministro de oxígeno y el flujo sanguíneo son pasos iniciales clave. ^{[ 1 ]} Algunos vasopresores (fármacos que aumentan la presión arterial) son menos efectivos cuando los niveles de lactato son altos, y algunos agentes que estimulan el receptor beta-2 adrenérgico pueden elevar aún más el lactato. ^{[ 1 ]}

La eliminación directa del lactato del cuerpo (por ejemplo, mediante hemofiltración o diálisis) es difícil y la evidencia de su beneficio es limitada; puede que no sea posible compensar la producción de lactato. ^{[ 1 ]}

La evidencia disponible respalda el uso de soluciones de bicarbonato de sodio para mejorar el pH (lo cual se asocia con una mayor generación de dióxido de carbono y puede reducir los niveles de calcio ). ^{[ 1 ] [ 16 ]}

La acidosis láctica causada por trastornos mitocondriales hereditarios (tipo B3) puede tratarse con una dieta cetogénica y posiblemente con dicloroacetato (DCA), ^{[ 17 ]} aunque esto puede complicarse con neuropatía periférica y tiene una base de evidencia débil. ^{[ 18 ]}

Las elevaciones leves y transitorias del lactato tienen un impacto limitado en la mortalidad, mientras que las elevaciones sostenidas y graves del lactato se asocian con una alta mortalidad. ^{[ 1 ]}

Anteriormente se informó que la mortalidad por acidosis láctica en personas que tomaban metformina era del 50%, pero en informes más recientes esta cifra se acercó al 25%. ^{[ 19 ]}