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hidronefrosis

La hidronefrosis es una afección médica en la que el riñón se agranda debido a una obstrucción total o parcial en la salida de la orina . Esto provoca la dilatación de las parte...

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La hidronefrosis es una afección médica en la que el riñón se agranda debido a una obstrucción total o parcial en la salida de la orina . Esto provoca la dilatación de las partes del riñón encargadas de recoger la orina ( pelvis renal y cálices ). La hidronefrosis puede afectar a uno o ambos riñones y puede desarrollarse de forma repentina o gradual con el tiempo. Esta afección afecta a personas de todas las edades, incluidos los fetos durante el embarazo .

La hidronefrosis puede ser causada por una amplia variedad de afecciones, incluyendo anomalías congénitas del tracto urinario , cálculos renales , tumores, estrechamiento de los uréteres , obstrucción del tracto de salida de la vejiga o presión de estructuras cercanas como una próstata agrandada o el útero durante el embarazo. En niños, la hidronefrosis suele deberse a una anomalía estructural, mientras que en adultos, comúnmente es causada por cálculos renales, agrandamiento de la próstata o cáncer.

Los síntomas de la hidronefrosis varían entre las personas según la rapidez con que se obstruye el flujo urinario y si la obstrucción es gradual o repentina. Una obstrucción repentina en la salida de la orina puede causar dolor intenso en el costado, mientras que una obstrucción que se forma lentamente puede causar poco o ningún dolor. Las posibles complicaciones de la hidronefrosis incluyen infecciones del tracto urinario y daño renal. Las obstrucciones graves o prolongadas pueden provocar insuficiencia renal irreversible.

El diagnóstico de hidronefrosis generalmente se realiza mediante una combinación de historia clínica, examen físico y análisis de sangre e imágenes diagnósticas. Lo más común es utilizar una ecografía o una tomografía computarizada para confirmar la hidronefrosis y determinar la causa de la obstrucción. Además, se pueden utilizar análisis de sangre y orina para evaluar la función renal e identificar una posible infección. El tratamiento se centra en eliminar la obstrucción y puede incluir desde la observación hasta la colocación de un catéter o la cirugía.

El pronóstico de la hidronefrosis depende de la causa, la gravedad y la duración de la obstrucción, así como de si afecta a uno o ambos riñones. Con un tratamiento oportuno, la función renal suele recuperarse por completo. Sin embargo, la hidronefrosis crónica o grave, especialmente durante el desarrollo renal temprano, puede provocar daño renal permanente.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas de la hidronefrosis dependen de la velocidad a la que se desarrolla la obstrucción del flujo urinario, de si la obstrucción afecta a uno o a ambos riñones, y de si el flujo urinario está parcial o totalmente bloqueado.

La hidronefrosis causada por una obstrucción repentina o aguda del flujo urinario (como en el caso de un cálculo renal ) puede provocar dolor intenso en el flanco (entre las caderas y las costillas), conocido como cólico renal . Históricamente, este tipo de dolor se ha descrito como "crisis de Dietl". [ 1 ] Por otro lado, la hidronefrosis causada por una obstrucción crónica o que se desarrolla lentamente con el tiempo puede provocar molestias leves o ningún dolor. Otros síntomas de la hidronefrosis incluyen náuseas y vómitos. Sin embargo, en los lactantes, la hidronefrosis suele ser asintomática. [ 2 ]

Una obstrucción en la uretra (salida de la vejiga) puede impedir que la vejiga se vacíe, provocando una distensión excesiva de la vejiga y causando dolor y presión. Este bloqueo en el flujo de orina aumenta el riesgo de infecciones del tracto urinario , que pueden derivar en la formación de cálculos renales adicionales, dolor al orinar, polaquiuria, presencia de sangre o pus en la orina y fiebre [ 3 ] [ 4 ] . Si el flujo de orina se obstruye por completo, puede desarrollarse insuficiencia renal (nefropatía obstructiva) [ 5 ] .

Los análisis de sangre pueden mostrar signos de daño renal y disminución de la función renal, como niveles elevados de urea o creatinina y desequilibrios electrolíticos como hiponatremia (bajo nivel de sodio) o acidosis metabólica hiperclorémica . Un análisis de orina puede mostrar un pH más alto debido al daño de las nefronas en el riñón afectado, lo que reduce la capacidad del riñón para eliminar el ácido. El examen físico puede revelar sensibilidad en el ángulo costovertebral (ángulo entre la última costilla y la columna vertebral) o incapacidad para sentarse cómodamente en la camilla de exploración. [ 6 ] Además, se puede palpar una masa abdominal o en el flanco evidente causada por el riñón agrandado. [ 7 ]

Causas

La hidronefrosis ocurre cuando la orina regresa al riñón debido a una obstrucción en la salida de la orina. [ 8 ] Estas obstrucciones en la salida de la orina se pueden dividir en dos grupos: obstrucción causada por problemas dentro del tracto urinario y obstrucción causada por problemas fuera del tracto urinario. [ 2 ] Dentro del tracto urinario, los cálculos renales, los quistes renales, los tumores, el ureterocele y la estenosis uretral pueden causar obstrucción urinaria y, por lo tanto, hidronefrosis. [ 9 ] Fuera del tracto urinario, la infección, el embarazo, el trauma, el agrandamiento de la glándula prostática y los tumores que comprimen el tracto urinario pueden provocar hidronefrosis. [ 9 ] La obstrucción puede ser parcial o completa, y puede ocurrir en cualquier lugar desde el meato uretral hasta los cálices renales .

La causa más común de hidronefrosis en niños son las anomalías anatómicas. Estas anomalías a menudo incluyen problemas estructurales entre el riñón , el uréter y la vejiga que se desarrollan antes del nacimiento. Algunos ejemplos incluyen válvulas uretrales posteriores , venas y arterias ubicadas de forma anómala y estrechamiento de la unión ureterovesical o ureteropélvica. [ 9 ] Algunos de estos defectos congénitos se han identificado como afecciones que pueden transmitirse a través de las familias; sin embargo, no se han determinado los beneficios de usar pruebas genéticas para el diagnóstico temprano. Entre los adultos jóvenes, la hidronefrosis es causada comúnmente por cálculos renales, mientras que entre los adultos mayores, la hiperplasia prostática benigna (HPB) o las neoplasias intrapélvicas como el cáncer de próstata son las causas más comunes de hidronefrosis. [ 10 ] Raramente, los cuerpos extraños pueden provocar hidronefrosis. Una revisión de 2019 encontró tres casos de hidronefrosis con cólico renal causados ​​por copas menstruales mal colocadas que comprimían un uréter. Cuando se retiraron las copas, los síntomas desaparecieron. [ 11 ]

Fisiopatología

La hidronefrosis se produce por una obstrucción en la salida de la orina que ocurre antes de la pelvis renal. Esta obstrucción provoca un aumento de la presión hidrostática dentro del riñón, lo que resulta en la dilatación de los túbulos de la nefrona , el aplanamiento del revestimiento de los túbulos dentro de los riñones y, en última instancia, afecta la tasa de filtración renal y causa hidronefrosis. [ 10 ] [ 2 ]

La hidronefrosis puede ser aguda o crónica . En la fase aguda, siempre que se trate, se observa una recuperación completa de la función renal. Sin embargo, en la hidronefrosis crónica, se produce una pérdida permanente de la función renal incluso después de eliminar la obstrucción. [ 10 ] Las causas agudas de hidronefrosis incluyen obstrucciones causadas por cálculos renales o coágulos sanguíneos, mientras que las causas crónicas pueden incluir tumores o agrandamiento de la próstata. La obstrucción que se produce en cualquier punto del tracto urinario superior provocará un aumento de la presión dentro de las estructuras del riñón debido a la incapacidad de pasar la orina del riñón a la vejiga. Las causas comunes de obstrucción del tracto superior incluyen cálculos obstructivos y obstrucción de la unión ureteropélvica (UPJ) causada por un estrechamiento intrínseco de los uréteres o de un vaso suprayacente. La obstrucción que se produce en el tracto urinario inferior también puede causar este aumento de presión debido al reflujo de orina hacia el riñón. Las causas comunes incluyen la disfunción de la vejiga (como la vejiga neurógena ) y la obstrucción uretral (como las válvulas uretrales posteriores en bebés varones) o la compresión (como la causada por la hiperplasia prostática benigna en adultos varones mayores).

Durante el embarazo, la dextrorrotación (rotación hacia la derecha) del útero puede comprimir el uréter derecho, lo que hace que la hidronefrosis sea más frecuente en el riñón derecho que en el izquierdo. [ 12 ] Además, hormonas como el estrógeno , la progesterona y la prostaglandina pueden dilatar el uréter y, por lo tanto, provocar hidronefrosis incluso sin obstrucción visible en el tracto urinario. [ 13 ]

Diagnóstico

Hidronefrosis debida a un cálculo renal en la unión vesicular ureteral, observada en la tomografía computarizada.

El diagnóstico de hidronefrosis requiere una historia clínica completa, un examen físico y, a menudo, incluye análisis de laboratorio y estudios de imagen. Generalmente, se puede utilizar una ecografía para determinar el estado del sistema urinario del paciente, específicamente los riñones y la vejiga. Además, la tomografía computarizada ( TC ) y la resonancia magnética ( RM ) pueden proporcionar imágenes más claras del tracto urinario y de cualquier obstrucción. [ 14 ]

El diagnóstico prenatal es posible [ 15 ] y ocurre en el 1-5% de los embarazos. [ 16 ] La mayoría de los casos de hidronefrosis fetal se detectan incidentalmente mediante ecografías de cribado rutinarias realizadas durante el embarazo. [ 17 ] En casos de hidronefrosis prenatal leve, aproximadamente la mitad son transitorios y se resuelven espontáneamente antes del nacimiento del bebé. [ 18 ] En algunos casos de hidronefrosis identificada prenatalmente, la hidronefrosis persiste pero no está asociada con obstrucción del tracto urinario. Este tipo de hidronefrosis se conoce comúnmente como hidronefrosis no obstructiva y sin reflujo. En estos niños, la regresión de la hidronefrosis suele ocurrir espontáneamente antes de los 3 años. Sin embargo, en casos de hidronefrosis moderada a grave, la resolución espontánea es menos probable y puede requerirse una intervención quirúrgica prenatal o postnatal. [ 16 ]

Los niños con sospecha de hidronefrosis suelen someterse a una cistouretrografía miccional para determinar si la orina fluye hacia atrás desde la vejiga hacia los riñones. [ 2 ] Además, se realiza un análisis de orina, ya que esta población tiene mayor riesgo de infecciones del tracto urinario. También se pueden realizar análisis de sangre para evaluar la función renal. Estos resultados se pueden monitorear a lo largo del tiempo para observar la mejoría de la afección y ayudar a determinar si se requiere cirugía.

En adultos, el diagnóstico de hidronefrosis es similar. Los adultos suelen someterse a análisis de sangre para comprobar la función renal y a un análisis de orina para detectar signos de infección y sangre en la orina. Sin embargo, estos análisis de sangre deben interpretarse con precaución, ya que incluso en casos de hidronefrosis unilateral grave, la función renal general puede permanecer normal, dado que el riñón no afectado compensa la obstrucción. [ 19 ] Los estudios de imagen también son un componente importante del diagnóstico de hidronefrosis. El tipo de imagen se selecciona en función de la presentación clínica y los antecedentes médicos del paciente. La ecografía se utiliza comúnmente para un diagnóstico rápido de hidronefrosis y es la prueba de imagen preferida para pacientes embarazadas. Sin embargo, la tomografía computarizada (TC) proporciona imágenes más detalladas y es la más eficaz para identificar cálculos renales, tumores u otras causas de obstrucción. [ 2 ]

Estudios de imagen

Los estudios de imagen, como un urograma intravenoso (UIV), pielografía, ecografía renal, TC o RM, son herramientas que se pueden utilizar para determinar la presencia y las causas de la hidronefrosis. Un urograma intravenoso es un estudio radiográfico que utiliza un tinte especial para identificar problemas dentro del sistema urinario. La pielografía anterógrada o retrógrada arrojará hallazgos similares a un UIV, pero también ofrece una opción terapéutica. [ 20 ] [ 21 ] Aunque los UIV alguna vez estuvieron entre las modalidades de imagen más populares para identificar problemas dentro del sistema urinario, la ecografía, la TC y la RM se han vuelto cada vez más populares. [ 22 ] Las ecografías en tiempo real y las pruebas de ecografía Doppler, junto con la prueba de resistencia vascular, ayudan a determinar cómo una obstrucción determinada afecta la funcionalidad urinaria en pacientes con hidronefrosis. [ 23 ] Otra herramienta de diagnóstico para identificar la ubicación de la obstrucción es la prueba de Whitaker (o de presión-perfusión). [ 24 ] La prueba de Whitaker se realiza accediendo percutáneamente al sistema colector del riñón e introduciendo líquido a alta presión y velocidad constante mientras se mide simultáneamente la presión dentro de la pelvis renal. Un aumento de la presión por encima de 22 cm H2O sugiere que el sistema colector urinario está obstruido. [ 25 ]

La elección de la técnica de imagen depende de la presentación clínica, los antecedentes, los síntomas y los hallazgos del examen físico. Por lo general, la investigación inicial de la sospecha de hidronefrosis incluye una tomografía computarizada (TC) de abdomen/pelvis o una ecografía renal. Las TC son muy sensibles; sin embargo, exponen a los pacientes a radiación ionizante y pueden ser costosas. [ 26 ] En los casos en que existe una razón para evitar la exposición a la radiación (embarazo, pediatría), no se utiliza la TC. [ 27 ] [ 28 ] La ecografía, en cambio, es menos sensible, pero no expone a los pacientes a radiación, es menos costosa y más rápida. [ 26 ]

Para la hidronefrosis prenatal detectada incidentalmente, el primer estudio que se suele realizar es una ecografía renal posnatal. Generalmente se realiza poco después del nacimiento, aunque existe cierto riesgo de que un estudio de imagen tan temprano pueda pasar por alto algunos casos de hidronefrosis leve. [ 29 ] Por lo tanto, algunos expertos recomiendan realizar una ecografía de seguimiento a las 4-6 semanas para reducir la tasa de falsos negativos de la ecografía inicial. [ 30 ] También se suele realizar una cistouretrografía miccional (CUM) para descartar la posibilidad de reflujo vesicoureteral o anomalías anatómicas, como válvulas uretrales posteriores. Finalmente, si la hidronefrosis es significativa y se sospecha una obstrucción, como una obstrucción de la unión ureteropélvica (UUP) o de la unión ureterovesical (UUV), se justifica un estudio de imagen nuclear como una gammagrafía con MAG-3. [ 27 ]

Calificación

Existen dos sistemas de clasificación de hidronefrosis ampliamente utilizados. La Sociedad de Ultrasonido Fetal (SFU) desarrolló un sistema de clasificación para la hidronefrosis en 1993, inicialmente destinado a la hidronefrosis neonatal e infantil, pero que ahora también se utiliza para clasificar la hidronefrosis en adultos. [ 32 ] [ 33 ] Además, el sistema de clasificación de Onen se desarrolló en 2007 para la clasificación de la hidronefrosis. [ 32 ] Se siguen realizando investigaciones sobre la superioridad de un sistema de clasificación sobre el otro. [ 32 ]

Sistema de calificación de SFU [ 34 ]

  • Grado 0 (sin hidronefrosis): No hay dilatación de la pelvis renal. Las paredes caliciales están opuestas entre sí.
  • Grado 1 (hidronefrosis leve): Dilatación leve de la pelvis renal sin dilatación de los cálices. Sin atrofia del parénquima.
  • Grado 2 (hidronefrosis leve): Dilatación leve de la pelvis renal y los cálices. Sin atrofia del parénquima.
  • Grado 3 (hidronefrosis moderada): dilatación moderada de la pelvis renal y los cálices. Aplanamiento de los fórnices y de las papilas. Puede observarse un leve adelgazamiento cortical.
  • Grado 4 (hidronefrosis grave): dilatación evidente de la pelvis renal y los cálices. Se observa atrofia renal como adelgazamiento cortical.

Sistema de calificación Onen [ 34 ]

  • Grado 0 – Sin hidronefrosis
  • Grado 1 – Dilatación de la pelvis renal únicamente
  • Grado 2 – Dilatación de la pelvis renal y dilatación calicial
  • Grado 3: Dilatación pélvica y calicial con pérdida de parénquima renal inferior al 50%.
  • Grado 4: Dilatación pélvica y calicial con pérdida de parénquima superior al 50%.

Tratamiento

Hidronefrosis del lado izquierdo en una persona con riñón derecho atrófico. También se observa un stent (imagen a continuación).
Hidronefrosis del lado izquierdo, vista coronal. También se observa un stent.

El tratamiento de la hidronefrosis se centra en la eliminación de la obstrucción y el drenaje de la orina acumulada detrás de ella. Por lo tanto, el tratamiento específico depende de la ubicación de la obstrucción. [ 28 ] Además, el tratamiento de la hidronefrosis causada por anomalías anatómicas o congénitas varía según el diagnóstico y la anomalía.

La obstrucción aguda del tracto urinario superior se trata generalmente mediante la inserción de un tubo de nefrostomía . La obstrucción crónica del tracto urinario superior se trata mediante la inserción de un stent ureteral o una pieloplastia . [ 27 ]

La obstrucción del tracto urinario inferior (como la causada por la obstrucción del flujo de salida de la vejiga secundaria a la hiperplasia prostática benigna) se trata normalmente mediante la inserción de un catéter urinario o un catéter suprapúbico .

En los casos de hidronefrosis detectados prenatalmente, no siempre se requiere cirugía. [ 35 ] En los casos leves, la hidronefrosis suele ser transitoria y se resuelve antes del nacimiento. En los casos de hidronefrosis que no se resuelve espontáneamente antes del nacimiento, puede ser necesaria la intervención quirúrgica. Los casos graves de hidronefrosis fetal o hidronefrosis pueden requerir derivación vesicoamniótica y vesicocentesis. [ 36 ]

Pronóstico

El pronóstico de la hidronefrosis es muy variable y depende de la afección que la provoca, si afecta a uno o ambos riñones, la función renal preexistente, la duración de la hidronefrosis (aguda o crónica) y si se produjo en riñones en desarrollo o maduros. [ 2 ] En el caso de hidronefrosis unilateral causada por un cálculo obstructivo agudo, por ejemplo, es probable que la hidronefrosis se resuelva con la extracción del cálculo y la probabilidad de recuperación es prometedora. Por el contrario, puede producirse daño renal permanente por hidronefrosis prolongada secundaria a la compresión del tejido renal y la isquemia resultante . [ 10 ] En consecuencia, la hidronefrosis causada por válvulas uretrales posteriores tiene un mal pronóstico a largo plazo porque la obstrucción durante el desarrollo renal provoca daño renal permanente a las 20 semanas de gestación. [ 37 ]

Véase también

Referencias

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