Hiperamonemia

La hiperamonemia , o niveles elevados de amoníaco , es un trastorno metabólico caracterizado por un exceso de amoníaco en la sangre . La hiperamonemia grave es una afección peligrosa que puede provocar daño cerebral e incluso la muerte . Puede ser primaria o secundaria.

El amoníaco es una sustancia que contiene nitrógeno . Es un producto del catabolismo de las proteínas . Se convierte en urea , una sustancia menos tóxica , antes de ser excretada en la orina por los riñones . Las vías metabólicas que sintetizan la urea implican reacciones que comienzan en las mitocondrias y luego se trasladan al citosol . Este proceso se conoce como ciclo de la urea , que comprende varias enzimas que actúan en secuencia. Se ve muy agravado por la deficiencia común de zinc , que aumenta aún más los niveles de amoníaco. ^{[ 1 ]}

Los niveles normales de amoníaco en sangre en adultos oscilan entre 20 y 50  μmol/L o entre 26 y 30  μmol/L. ^{[ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]} Actualmente no existe un consenso científico claro sobre los límites superiores de los niveles de amoníaco para los diferentes grupos de edad. ^{[ 4 ]} En cualquier caso, la hiperamonemia se define generalmente como niveles de amoníaco superiores a 50  μmol/L en adultos y superiores a 100  μmol/L en recién nacidos. ^{[ 2 ] [ 4 ]} Estos valores deben considerarse como límites de decisión y deben utilizarse los rangos de referencia normales de cada laboratorio para la interpretación clínica. ^{[ 4 ]}

Cuando los niveles de amoníaco superan los 200  μmol/L, pueden presentarse síntomas graves, como convulsiones , encefalopatía , coma e incluso la muerte. ^{[ 3 ]} La hiperamonemia con niveles de amoníaco en sangre superiores a 400 a 500 μmol/L se asocia con un riesgo de daño cerebral  irreversible de 5 a 10 veces mayor . ^{[ 2 ]}

El tratamiento se centra en limitar la ingesta de amoníaco y aumentar su excreción. Se restringe la proteína dietética , una fuente metabólica de amonio, y la ingesta calórica se proporciona mediante glucosa y grasa. La arginina intravenosa ( deficiencia de argininosuccinasa ), el fenilbutirato de sodio y el benzoato de sodio (deficiencia de ornitina transcarbamilasa) son agentes farmacológicos comúnmente utilizados como terapia adyuvante para tratar la hiperamonemia en pacientes con deficiencias enzimáticas del ciclo de la urea. ^{[ 13 ]} El fenilbutirato de sodio y el benzoato de sodio pueden servir como alternativas a la urea para la excreción del nitrógeno residual. El fenilbutirato , que es el producto del fenilacetato, se conjuga con la glutamina para formar fenilacetilglutamina , que se excreta por los riñones. De manera similar, el benzoato de sodio reduce el contenido de amoníaco en la sangre al conjugarse con glicina para formar ácido hipúrico , que se excreta rápidamente por los riñones. ^{[ 14 ]} Existe una preparación que contiene fenilacetato de sodio y benzoato de sodio disponible bajo el nombre comercial Ammonul . La acidificación de la luz intestinal mediante lactulosa puede disminuir los niveles de amoníaco al protonarlo y retenerlo en las heces. Este es un tratamiento para la encefalopatía hepática. ^{[ 15 ]}

El tratamiento de la hiperamonemia grave (niveles de amoníaco sérico superiores a 1000 μmol/L ) debe comenzar con hemodiálisis si es médicamente apropiado y bien tolerado. ^{[ 12 ]}

La terapia de reemplazo renal continua (TRRC) es un método terapéutico notablemente eficaz en la hiperamonemia neonatal, especialmente en casos graves de defectos del ciclo de la urea, como la deficiencia de ornitina transcarbamoilasa (OTC). Se requiere la colaboración de un equipo multidisciplinario (EMD) para optimizar este tratamiento avanzado. El entrenamiento mediante simulación podría ser la mejor estrategia de capacitación y enseñanza para garantizar el éxito del tratamiento por parte del EMD. ^{[ 16 ]}

• deficiencia de arginasa
• Citrulinemia
• deficiencia de N-acetilglutamato sintetasa
• deficiencia de la translocasa de ornitina
• Deficiencia de carbamoilfosfato sintetasa I
• aciduria orótica