Malabsorción

Dependiendo de la naturaleza del proceso patológico que causa la malabsorción y su extensión, los síntomas gastrointestinales pueden variar de graves a leves o incluso estar totalmente ausentes. Pueden presentarse diarrea , pérdida de peso , flatulencia , distensión abdominal , calambres abdominales y dolor. Aunque la diarrea es una queja común, las características y la frecuencia de las deposiciones pueden variar considerablemente, desde más de 10 deposiciones líquidas al día hasta menos de una deposición voluminosa y pastosa, lo que provoca que algunos pacientes se quejen de estreñimiento. Por otro lado, la masa fecal está invariablemente aumentada en pacientes con esteatorrea y malabsorción generalizada por encima de lo normal, con 150-200 g/día. No solo los nutrientes no absorbidos contribuyen a la masa fecal, sino que la secreción de líquido y electrolitos de la mucosa también aumenta en enfermedades asociadas con inflamación de la mucosa, como la enfermedad celíaca . Además, los ácidos grasos no absorbidos, convertidos en hidroxiácidos grasos por la flora colónica, así como los ácidos biliares no absorbidos , dificultan la absorción e inducen la secreción de agua y electrolitos por el colon, lo que aumenta el volumen de las heces. La pérdida de peso es común entre los pacientes con malabsorción intestinal significativa, pero debe evaluarse en el contexto de la ingesta calórica. Algunos pacientes compensan la pérdida fecal de nutrientes no absorbidos aumentando significativamente su ingesta oral. Por lo tanto, es crucial obtener una historia dietética detallada de los pacientes con sospecha de malabsorción. El exceso de flatulencia y la distensión abdominal pueden reflejar una producción excesiva de gases debido a la fermentación de carbohidratos no absorbidos, especialmente entre los pacientes con una deficiencia primaria o secundaria de disacaridasas , como la intolerancia a la lactosa o a la sacarosa . La malabsorción de nutrientes de la dieta y la secreción excesiva de líquidos por el intestino delgado inflamado también contribuyen a la distensión y la hinchazón abdominal. La prevalencia, la gravedad y las características del dolor abdominal varían considerablemente entre los diversos procesos patológicos asociados con la malabsorción intestinal. Por ejemplo, el dolor es común en pacientes con pancreatitis crónica o cáncer de páncreas y enfermedad de Crohn , pero está ausente en muchos pacientes con enfermedad celíaca o malabsorción postgastrectomía. ^{[ 1 ]}

Un número considerable de pacientes con malabsorción intestinal presentan inicialmente síntomas o anomalías de laboratorio que apuntan a otros sistemas orgánicos en ausencia de síntomas relacionados con el tracto gastrointestinal o que los enmascaran. Por ejemplo, existe evidencia epidemiológica creciente de que más pacientes con enfermedad celíaca presentan anemia y osteopenia en ausencia de síntomas gastrointestinales clásicos significativos. La anemia microcítica, macrocítica o dimórfica puede reflejar una absorción deficiente de hierro , folato o vitamina B12 . La púrpura , la hemorragia subconjuntival o incluso el sangrado franco pueden reflejar hipoprotrombinemia secundaria a malabsorción de vitamina K. La osteopenia es común, especialmente en presencia de esteatorrea . La absorción deficiente de calcio y vitamina D y la quelación del calcio por ácidos grasos no absorbidos que resultan en pérdida fecal de calcio pueden contribuir a ello. Si la deficiencia de calcio es prolongada, puede desarrollarse hiperparatiroidismo secundario. La desnutrición prolongada puede inducir amenorrea, infertilidad e impotencia. El edema e incluso la ascitis pueden reflejar hipoproteinemia asociada a enteropatía con pérdida de proteínas causada por obstrucción linfática o inflamación extensa de la mucosa. La dermatitis y la neuropatía periférica pueden deberse a malabsorción de vitaminas o micronutrientes específicos y ácidos grasos esenciales. ^{[ 2 ]}

Los síntomas pueden manifestarse de diversas maneras y ciertas características pueden dar pistas sobre la afección subyacente. Los síntomas pueden ser intestinales o extraintestinales; los primeros predominan en casos de malabsorción grave.

• La diarrea , a menudo esteatorrea , es la característica más común. Las deposiciones acuosas, diurnas y nocturnas, voluminosas y frecuentes son el sello distintivo clínico de la malabsorción manifiesta. Se debe a una absorción deficiente de agua, carbohidratos y electrolitos o a la irritación causada por ácidos grasos no absorbidos . Esto último también produce hinchazón , flatulencia y molestias abdominales. El dolor tipo cólico suele indicar una obstrucción intestinal, por ejemplo, en la enfermedad de Crohn , especialmente si persiste después de la defecación. ^{[ 3 ]}
• La pérdida de peso puede ser significativa a pesar del aumento de la ingesta oral de nutrientes. ^{[ 4 ]}
• Retraso del crecimiento, falta de desarrollo, pubertad tardía en niños
• Hinchazón o edema por pérdida de proteínas
• Las anemias , comúnmente causadas por deficiencia de vitamina B12 _, ácido fólico y hierro , se manifiestan como fatiga y debilidad, y la primera de ellas puede dar lugar a síntomas neuropsiquiátricos como sensaciones anormales , dificultad para caminar y disminución de las capacidades mentales.
• Los calambres musculares se deben a la disminución de la absorción de vitamina D y calcio . También pueden provocar osteomalacia y osteoporosis.
• Tendencia al sangrado por deficiencias de vitamina K y otros factores de coagulación .

Algunos prefieren clasificar la malabsorción clínicamente en tres categorías básicas: ^{[ 9 ]}

1. selectiva , como se observa en la malabsorción de lactosa .
2. parcial , como se observa en la abetalipoproteinemia .
3. total , como en casos excepcionales de enfermedad celíaca . ^{[ 10 ]}

• Los análisis de sangre de rutina pueden revelar anemia , PCR alta o albúmina baja ; lo que muestra una alta correlación con la presencia de una enfermedad orgánica. ^{[ 11 ] [ 12 ]} En este contexto, la anemia microcítica generalmente implica deficiencia de hierro y la macrocitosis puede ser causada por una absorción deficiente de ácido fólico o B12 o ambas. El colesterol o los triglicéridos bajos pueden dar una pista de malabsorción de grasas. ^{[ 13 ]} El calcio y el fosfato bajos pueden dar una pista de osteomalacia por deficiencia de vitamina D. ^{[ 13 ]}
• Se pueden controlar los niveles de vitaminas específicas como la vitamina D o de micronutrientes como el zinc . Las vitaminas liposolubles (A, D, E y K) se ven afectadas en la malabsorción de grasas. Un tiempo de protrombina prolongado puede ser causado por una deficiencia de vitamina K. ^{[ 14 ]}
• Estudios serológicos. Se realizan pruebas específicas para determinar la causa subyacente. Anticuerpos IgA antitransglutaminasa o anticuerpos IgA antiendomisio para la enfermedad celíaca ( enteropatía sensible al gluten ). ^{[ 15 ]}

• La microscopía es particularmente útil en casos de diarrea, ya que puede mostrar protozoos como Giardia , huevos, quistes y otros agentes infecciosos.
• En la actualidad, el análisis de la grasa fecal para diagnosticar la esteatorrea se realiza con poca frecuencia.
• Un nivel bajo de elastasa pancreática fecal es indicativo de insuficiencia pancreática. También se pueden evaluar la quimotripsina y el pancreolaurilo ^{[ 13 ].}

• El tránsito intestinal con bario es útil para delimitar la anatomía del intestino delgado . Se puede realizar un enema de bario para visualizar lesiones en el colon o el íleon .
• La tomografía computarizada abdominal es útil para descartar anomalías estructurales, y se realiza siguiendo el protocolo pancreático al visualizar el páncreas .
• Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) como complemento o alternativa a la CPRE .

• Endoscopia digestiva alta para detectar patología duodenal y obtener biopsia D2 (para enfermedad celíaca , esprúe tropical , enfermedad de Whipple , abetalipoproteinemia, etc.).
• Enteroscopia para enteropatía y aspirado y cultivo yeyunal para sobrecrecimiento bacteriano.
• La endoscopia capsular permite visualizar todo el intestino delgado y resulta útil en ocasiones.
• La colonoscopia es necesaria en las enfermedades del colon y del íleon.
• La CPRE mostrará anomalías estructurales pancreáticas y biliares.

• ^{75 Prueba} SeHCAT para diagnosticar la malabsorción de ácidos biliares en la enfermedad ileal o diarrea primaria por ácidos biliares .
• Prueba de aliento de hidrógeno-glucosa para detectar el crecimiento excesivo de bacterias
• Prueba de aliento de hidrógeno para la lactosa en casos de intolerancia a la lactosa
• Sondas de azúcar o ⁵¹ Cr- EDTA para determinar la permeabilidad intestinal . ^{[ 3 ]}

• Prueba de absorción de D-xilosa para detectar enfermedades de la mucosa o sobrecrecimiento bacteriano. Resultado normal en casos de insuficiencia pancreática.
• Prueba de aliento con sales biliares ( ^14C -glicocolato) para determinar la malabsorción de sales biliares .
• Prueba de Schilling para determinar la causa de la deficiencia de vitamina _B12 .