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Trasplante de intestino

El trasplante intestinal ( o trasplante de intestino delgado ) consiste en la sustitución quirúrgica del intestino delgado en casos de insuficiencia intestinal crónica y aguda ....

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El trasplante intestinal ( o trasplante de intestino delgado ) consiste en la sustitución quirúrgica del intestino delgado en casos de insuficiencia intestinal crónica y aguda . Si bien la insuficiencia intestinal suele tratarse con terapias alternativas como la nutrición parenteral (NP), complicaciones como la hepatopatía asociada a la NP y el síndrome de intestino corto pueden hacer del trasplante la única opción viable. El trasplante intestinal, uno de los tipos de trasplante de órganos menos frecuentes, se está convirtiendo en una opción terapéutica cada vez más común gracias a las mejoras en los regímenes inmunosupresores , la técnica quirúrgica, la NP y el manejo clínico de los pacientes antes y después del trasplante.

Historia

El trasplante intestinal se remonta a 1959, cuando un equipo de cirujanos de la Universidad de Minnesota, liderado por Richard C. Lillehei, informó del éxito del trasplante de intestino delgado en perros. Cinco años después, en 1964, Ralph Deterling, en Boston, intentó el primer trasplante intestinal en humanos, aunque sin éxito. Durante las dos décadas siguientes, los intentos de trasplante de intestino delgado en humanos fracasaron universalmente, y los pacientes fallecieron por complicaciones técnicas, sepsis o rechazo del injerto . Sin embargo, el descubrimiento del inmunosupresor ciclosporina en 1972 revolucionó el campo de la medicina de trasplantes. Gracias a este descubrimiento, en 1988, E. Deltz realizó en Alemania el primer trasplante intestinal exitoso, seguido poco después por equipos en Francia y Canadá. El trasplante intestinal dejó de ser un procedimiento experimental para convertirse en una terapia que salvaba vidas. En 1990, apareció en el mercado un nuevo fármaco inmunosupresor, el tacrolimus , como una alternativa superior a la ciclosporina. En las dos décadas transcurridas desde entonces, los esfuerzos en trasplantes de intestino han mejorado enormemente tanto en número como en resultados. [ 1 ] [ 2 ]

Diagnósticos pretrasplante y síndrome de intestino corto

La insuficiencia del intestino delgado es potencialmente mortal debido a la incapacidad de absorber nutrientes , líquidos y electrolitos de los alimentos. Sin estas sustancias esenciales y la capacidad de mantener el equilibrio energético , no se puede mantener la homeostasis y el pronóstico será desalentador. Las causas de la insuficiencia intestinal pueden ser clínicamente complejas y pueden resultar de una combinación de complicaciones nutricionales, infecciosas , traumáticas y metabólicas que afectan la anatomía y fisiología normales . [ 3 ] Muchas afecciones subyacentes que sirven como precursoras de la insuficiencia son de naturaleza genética o congénita. Por ejemplo, la inflamación grave , la ulceración , la obstrucción intestinal , la fistulación , la perforación u otras patologías de la enfermedad de Crohn pueden comprometer gravemente la función intestinal. [ 4 ] A pesar del peligro que estas afecciones pueden representar en sí mismas, pueden conducir a complicaciones aún más graves que requieren el reemplazo del intestino enfermo. La principal causa de un trasplante intestinal es el síndrome del intestino corto , a menudo una afección secundaria de alguna otra forma de enfermedad intestinal. [ 5 ] [ 6 ] El síndrome de intestino corto fue la causa del 73% de los trasplantes intestinales estadounidenses en 2008, seguido de problemas intestinales funcionales en el 15% y otras causas que representan el 12% de los casos. [ 7 ] El SBS natural es afortunadamente raro, estimado en 3 por cada 100 000 nacimientos. [ 8 ] La extirpación quirúrgica es la causa más común, realizada como tratamiento para diversas afecciones gastroenterológicas y congénitas como la enfermedad de Crohn, la enterocolitis necrotizante , la isquemia mesentérica , el trastorno de la motilidad , el onfalocele / gastrosquisis , los tumores y el vólvulo . [ 9 ]

Tratamientos alternativos

Formulación de nutrición parenteral con receta médica.

Independientemente de la condición subyacente, la pérdida de la función intestinal no necesariamente requiere un trasplante. Varias afecciones, como la enterocolitis necrotizante o el vólvulo, pueden resolverse adecuadamente con otros tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos, especialmente si el SBS nunca se desarrolla. Una persona puede obtener nutrientes por vía intravenosa a través de la PN, evitando por completo la ingesta de alimentos y su posterior digestión . La supervivencia a largo plazo con SBS y sin PN es posible con nutrición enteral , pero esta es insuficiente para muchos pacientes, ya que depende de la capacidad del intestino restante para adaptarse y aumentar su capacidad de absorción. [ 3 ] Aunque más complicado y costoso de realizar, cualquier persona puede recibir PN. Aunque la PN puede cubrir todas las necesidades de energía, líquidos y nutrientes y puede realizarse en el hogar, la calidad de vida puede disminuir significativamente. En promedio, la administración de PN toma de 10 a 16 horas, pero puede tomar hasta 24. Durante este lapso de tiempo, la vida diaria puede verse significativamente obstaculizada como consecuencia de la conexión a la bomba de infusión intravenosa . [ 5 ] [ 10 ] Durante largos períodos de tiempo, la PN puede provocar numerosas afecciones de salud, incluyendo deshidratación grave , infecciones relacionadas con el catéter y enfermedad hepática. [ 2 ] [ 11 ] La enfermedad hepática asociada a la PN afecta hasta al 50% de los pacientes en un plazo de 5 a 7 años, correlacionada con una tasa de mortalidad del 2 al 50%. [ 11 ]

Otra alternativa al trasplante para pacientes con SBS es el alargamiento quirúrgico del intestino mediante enteroplastia transversa seriada (STEP) o la técnica más antigua de alargamiento y remodelación intestinal longitudinal (LILT). Aunque ambos procedimientos contribuyen a un aumento aproximado del 70 % en la longitud, STEP parece ser algo más favorable en términos de menor mortalidad y progresión al trasplante. [ 12 ] No obstante, una respuesta positiva a cualquiera de los dos procedimientos podría reducir el nivel de PN requerido, o incluso eliminar por completo su necesidad. [ 8 ] [ 13 ]

Indicaciones

Existen cuatro indicaciones aprobadas por Medicare y Medicaid para el trasplante intestinal: pérdida de dos de las seis principales vías de acceso venoso , múltiples episodios de sepsis potencialmente mortal asociada al catéter , alteraciones de líquidos y electrolitos a pesar del tratamiento médico máximo y enfermedad hepática asociada a la nutrición parenteral (NP). Los trasplantes también pueden realizarse si el crecimiento y desarrollo de un paciente pediátrico no se produce, o en circunstancias extremas para pacientes con una calidad de vida excepcionalmente baja con NP. [ 14 ] [ 15 ] Se debe consultar a un equipo multidisciplinario compuesto por cirujanos de trasplante , gastroenterólogos , dietistas , anestesiólogos , psiquiatras , representantes financieros y otros especialistas para evaluar el plan de tratamiento y asegurar que el trasplante sea la mejor opción para el paciente. También se deben realizar preparativos psicológicos para el equipo de trasplante y el paciente. La derivación temprana requiere confianza entre todas las partes involucradas en la operación para asegurar que un juicio precipitado no conduzca a un trasplante prematuro. [ 11 ] [ 16 ]

Otras contraindicaciones absolutas para recibir un trasplante intestinal incluyen la presencia de infecciones sistémicas y locales no tratadas, cáncer maligno, deterioro neurológico grave y enfermedad cardíaca y/o pulmonar grave . Estos criterios son similares a las directrices establecidas para trasplantes de otros tipos de órganos. [ 17 ] La infección por VIH es una contraindicación relativa para el trasplante intestinal; los pacientes terminales desesperados pueden aceptar un trasplante de un donante VIH positivo si están dispuestos a exponerse al VIH. [ 14 ]

Tipos de trasplante

Existen tres tipos principales de trasplantes intestinales: un injerto intestinal aislado , un injerto combinado de intestino y hígado, y un injerto multivisceral en el que también se pueden trasplantar otros órganos abdominales . En el injerto más básico y común, el injerto intestinal aislado, solo se trasplantan secciones del yeyuno y el íleon . [ 18 ] Estos se realizan en ausencia de insuficiencia hepática. En caso de disfunción hepática grave debido a nutrición parenteral, deficiencias enzimáticas u otros factores subyacentes, el hígado puede trasplantarse junto con el intestino. En un injerto multivisceral, el estómago , el duodeno , el páncreas y/o el colon pueden incluirse en el injerto. Los injertos multiviscerales se consideran cuando la afección subyacente compromete significativamente otras secciones del sistema digestivo, como tumores intraabdominales que aún no han metastatizado , trombosis venosa extensa o isquemia arterial del mesenterio , y síndromes de motilidad. [ 11 ] [ 17 ]

Período preoperatorio

Los intestinos donados , como todos los órganos, deben ser compatibles con un receptor antes de su extracción, para prepararlo y minimizar el tiempo que el órgano permanece fuera del cuerpo . [ 5 ] Los receptores potenciales se incluyen en el Registro Internacional de Trasplantes Intestinales (ITR), donde contribuyen al creciente conocimiento mundial sobre el trasplante intestinal. Antes de realizar un trasplante, primero se debe localizar un órgano. En Estados Unidos, la compatibilidad de todos los órganos está coordinada por la Red Unida para el Intercambio de Órganos (UNOS). El donante intestinal estándar es una persona fallecida con diagnóstico de muerte cerebral . [ 19 ] En términos de resultados de trasplante, los donantes con muerte cerebral son mucho más preferibles que los donantes que han sufrido muerte cardiopulmonar . Si la respiración puede ser asistida por un ventilador , los donantes con muerte cerebral pueden presentar funciones cardíacas , endocrinas y excretoras mantenibles . Si se maneja adecuadamente, la continuidad del flujo sanguíneo y el metabolismo corporal permite obtener órganos más sanos y disponer de tiempo adicional para preparar a los receptores para el trasplante. [ 20 ] Además, es posible la recuperación del íleon terminal de donantes vivos, [ 21 ] y se está desarrollando una técnica laparoscópica para obtener secciones limitadas del intestino delgado de donantes vivos. [ 22 ] Al determinar posibles compatibilidades entre donante y receptor, las características importantes incluyen el tamaño del donante, la edad, la calidad del tejido y la compatibilidad ABO e histológica . [ 11 ] [ 21 ] Si el intestino es demasiado grande, puede que no sea trasplantable a pacientes jóvenes o pequeños. Idealmente, los intestinos deben seleccionarse de donantes de menor peso que los receptores propuestos para asegurar un cierre sencillo de la herida abdominal. [ 23 ] Si un paciente es demasiado joven o demasiado viejo, puede que no sea lo suficientemente resistente para sobrevivir a la operación y al período de recuperación. [ 11 ] Si los órganos del donante y del receptor no cumplen los requisitos de compatibilidad, la amenaza de rechazo del órgano por parte del cuerpo es casi segura.

El rechazo de órganos es la desafortunada circunstancia en la que el sistema inmunitario del receptor reconoce el órgano trasplantado como extraño. Esta es la complicación más notable que enfrentan los receptores de trasplantes. Mediante los receptores de células T , los linfocitos T pueden distinguir entre lo propio y lo ajeno al reconocer los antígenos leucocitarios humanos (HLA) unidos a la proteína del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) ubicada en la superficie de las células del órgano . Una vez identificado como extraño, el sistema inmunitario procede a destruir el tejido trasplantado. La prueba de anticuerpos reactivos de panel (PRA) mide la proporción de la población a la que un receptor reaccionará mediante anticuerpos preexistentes contra diversos antígenos HLA ; en otras palabras, la probabilidad de que un paciente rechace agudamente su nuevo trasplante. Por lo tanto, es esencial que se analicen los estados HLA y PRA y que se demuestre una baja inmunorreactividad del paciente al injerto. [ 2 ] [ 21 ] [ 24 ] En algunos casos, un receptor puede sufrir la enfermedad de injerto contra huésped , en la que las células del órgano trasplantado atacan las células del receptor. [ 25 ]

Para garantizar la histocompatibilidad adecuada, la calidad del tejido y la seguridad frente a infecciones, se deben recolectar y analizar muestras de sangre en el laboratorio. Además de la tipificación HLA y PRA, se deben realizar el hemograma completo (CBC), el perfil de coagulación , el panel metabólico completo y las pruebas de determinación del grupo sanguíneo ABO tanto para el donante como para el receptor. [ 2 ] En ocasiones, se pueden realizar trasplantes ABO-incompatibles en pacientes pediátricos muy jóvenes, ya que sus sistemas inmunitarios no se han desarrollado completamente y la mortalidad en lista de espera sigue siendo alta. [ 14 ] Adicionalmente, se debe analizar el suero sanguíneo para detectar la presencia de virus , incluidos el VIH, la hepatitis B y C , el citomegalovirus (CMV) y los anticuerpos del virus de Epstein-Barr (VEB) para prevenir infecciones. [ 24 ] Particularmente en el sistema inmunocomprometido que requiere el trasplante, estos virus pueden causar estragos en el cuerpo y volverse extremadamente peligrosos, incluso fatales. Incluso con niveles fisiológicos saludables, compatibilidad ABO y HLA, y sin signos de infecciones bacterianas, virales o fúngicas , el trasplante de órganos no está exento de riesgos extraquirúrgicos. [ 2 ]

Resultados de la lista de espera y las donaciones

Un desafío importante que enfrenta la industria del trasplante intestinal es satisfacer la necesidad de intestinos trasplantables, particularmente en los Estados Unidos, donde se realiza la mayoría de los trasplantes intestinales. [ 9 ] Existe un lapso de tiempo estrecho entre la obtención y el trasplante durante el cual cualquier órgano permanece viable, y se enfrentan desafíos logísticos para reunir el órgano y el receptor. Durante la obtención, los órganos que se recuperan se enfrían y se perfunden con una solución de preservación. Esto ralentiza la actividad del órgano y aumenta el tiempo que permanece viable para el trasplante. [ 2 ] Aunque el enfriamiento y la perfusión pueden extender la vida útil intestinal por varias horas, el fallo sigue siendo inminente a menos que se trasplante. Esta duración entre el enfriamiento del órgano durante la obtención y el restablecimiento de la temperatura fisiológica durante la implantación es el tiempo de isquemia fría . Debido a la sensibilidad del intestino a la lesión isquémica, muchos intestinos de donantes potenciales se pierden debido a los eventos posteriores a la muerte cerebral y el trauma. Además, se observa daño intestinal irreversible después de aproximadamente solo 5 horas de isquemia fría en forma de daño de la mucosa y translocación bacteriana fuera del tracto gastrointestinal . Por lo tanto, asegurar la supervivencia cardíaca y la proximidad entre donante y receptor antes de la extracción es esencial para que los órganos no permanezcan demasiado tiempo fuera del cuerpo y sin flujo sanguíneo. [ 11 ] No solo hay escasez de intestinos trasplantables, sino también una deficiencia en el número de centros que poseen la capacidad de llevar a cabo el complejo procedimiento de trasplante. A partir de 2005Solo existían 61 centros médicos en el mundo capaces de realizar un trasplante intestinal. [ 9 ] Además, muchos niños pequeños, especialmente aquellos que pesan menos de 5 kg , no pueden encontrar un trasplante debido a la falta de donantes compatibles en tamaño. [ 8 ]

A pesar de estos desafíos, obtener un intestino para trasplante es bastante probable en los Estados Unidos. En 2008, había 212 personas en la lista de espera para trasplante intestinal en los EE. UU., el 94 % de las cuales eran ciudadanos estadounidenses. [ 7 ] Independientemente del tipo de trasplante, más de la mitad de los nuevos inscritos tienen 5 años de edad o menos. Los adultos conforman el siguiente grupo más grande, seguidos por los pacientes pediátricos de 6 años o más. En 2008, la composición étnica de la lista de espera para trasplante intestinal era 65 % blancos , 18 % negros , 16 % hispanos , 1 % asiáticos y 0,5 % de otras razas o raza mixta , similar a la demografía de la población general estadounidense en ese momento, excepto por un grupo asiático por debajo del promedio. Los grupos sanguíneos ABO también coincidieron con la población general, con 31% A, 14% B, 5% AB y 50% O. [ 7 ] En 2004, el período de espera promedio para recibir un trasplante fue de 220 días, [ 21 ] con una mediana de 142 días en 2008. [ 7 ] La tasa de adiciones a la lista de espera ha cambiado de un año a otro; las ganancias aumentaron hasta 2006 (con 317 agregados), pero luego disminuyeron en 2012 (a 124 agregados). [ 26 ] En 2007, solo el 9% de los pacientes en la lista de espera de EE. UU. murieron mientras esperaban un trasplante. [ 7 ] La mortalidad en la lista de espera alcanzó su punto máximo alrededor de 2002 y fue más alta para los pacientes de hígado-intestino (pediátricos). Las muertes entre todos los grupos pediátricos que esperan trasplantes de intestino-hígado han disminuido en los años previos a 2014, mientras que las muertes de intestino-hígado en adultos han disminuido de manera menos drástica. La disminución observada en los últimos años probablemente se deba a una mejor atención de los lactantes con insuficiencia intestinal y, por consiguiente, a una menor cantidad de derivaciones para trasplante. [ 26 ] Si bien se han logrado muchas mejoras en Estados Unidos, los resultados en todo el mundo aún muestran un amplio margen de mejora. A nivel mundial, el 25 % de los pacientes pediátricos en lista de espera para un trasplante intestinal fallecen antes de poder recibirlo. [ 8 ]

Protocolo de adquisición

Tras la compatibilidad del órgano, la compleja extracción del intestino delgado puede ser realizada por un equipo de cirujanos de trasplante abdominal. Una vez seleccionado y aprobado el donante, se pueden iniciar varios pretratamientos para destruir microorganismos y células inmunitarias . El intestino del donante debe descontaminarse con varios antibióticos , como neomicina , eritromicina , anfotericina B y cefalosporina . [ 18 ] También pueden ser tratados con anticuerpos antilinfocitos ( globulina antitimocítica , alemtuzumab ), irradiación dirigida contra el exceso de tejido linfático mesentérico e irrigación intestinal . [ 17 ]

Una vez que se completa la preparación del donante, la obtención puede comenzar utilizando las mismas técnicas estándar para todas las adquisiciones de órganos abdominales. El equipo expone la cavidad abdominal e inserta dos cánulas para la infusión de la solución de preservación de órganos de la Universidad de Wisconsin en la aorta y la vena mesentérica inferior . Mientras los órganos abdominales se enfrían in situ , el tejido circundante se diseca para que puedan extraerse rápidamente. En el siguiente paso, se pinza la aorta , cortando el suministro de sangre a los órganos. Una vez que se corta el suministro de sangre y oxígeno a un órgano, la muerte del órgano se acercará rápidamente a menos que se tomen medidas para preservarlos hasta el trasplante. Por lo tanto, los órganos se drenan completamente de sangre , se lavan con solución de preservación fría y se extraen del cuerpo. [ 2 ] [ 18 ] En un trasplante intestinal aislado, el colon se separará del intestino delgado. El ciego y el colon ascendente se desvascularizan, mientras que se tiene cuidado de preservar la vasculatura principal en el íleon. El yeyuno se separará del duodeno mientras se preserva la vascularización del yeyuno, íleon, mesenterio y páncreas. Si está sano, el páncreas a menudo se puede obtener como una obtención aislada adicional. El aloinjerto intestinal, cuando está listo para ser extraído, está unido por el pedículo mesentérico , donde los vasos convergen fuera del sistema intestinal. Este pedículo se cerrará con grapas y se puede separar del cuerpo a través de un corte transversal para crear un manguito vascular. Luego se puede extraer el aloinjerto intestinal completo y envolverlo en una toalla quirúrgica . [ 18 ] Los protocolos para las adquisiciones combinadas de hígado y vísceras son mucho más complicados y meticulosos que el intestino aislado solo.

Protocolo de trasplante

Diagrama de trasplante de intestino aislado.

Primero, se debe eliminar cualquier tejido cicatricial abdominal de cirugías previas. Se disecan la aorta y la vena cava para preparar la anastomosis vascular , seguida de la disección de los extremos proximal y distal del tracto digestivo. Luego se realiza la anastomosis para revascularizar el injerto. Los vasos arteriales se conectan a la aorta abdominal, debajo de los riñones . Sin embargo, el drenaje venoso, o la reconexión del órgano trasplantado al sistema venoso, puede realizarse de manera diferente según la vasculatura intraabdominal única del receptor. El injerto generalmente se drena sistémicamente en la vena cava infrarrenal , [ 15 ] pero también puede drenarse portalmente en la vena porta hepática o la vena mesentérica superior . [ 17 ] Luego se reperfunde el injerto con sangre y se detiene cualquier sangrado antes de que los extremos proximal y distal del intestino trasplantado se conecten al tracto digestivo original. Luego se crea una ileostomía en asa para proporcionar un fácil acceso para futuras observaciones endoscópicas y biopsias . Se puede colocar una sonda de gastrostomía o yeyunostomía antes de cerrar la pared abdominal. [ 2 ]

Cuando se trasplanta un hígado junto con el intestino, primero se debe extirpar el hígado del receptor . Posteriormente, se anastomosan la aorta, la vena cava y las venas porta del donante y del receptor. Luego se irriga el injerto antes de retirar las pinzas de la vena cava . A continuación, se reconstruye el intestino como en un trasplante intestinal aislado, antes de conectarlo al conducto biliar que irriga el nuevo hígado. [ 17 ] Los trasplantes multiviscerales son especialmente difíciles y susceptibles a complicaciones porque todos los órganos deben sobrevivir a la obtención, el transporte y el trasplante simultáneos. Estas tres medidas se adaptan a las necesidades individuales del receptor. [ 18 ] La preservación del bazo , el páncreas y el duodeno nativos durante un trasplante multivisceral puede reducir el riesgo de complicaciones adicionales relacionadas con estas estructuras. [ 11 ]

Periodo postoperatorio

Tras el procedimiento, el paciente es monitorizado activamente en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Se administran antibióticos de amplio espectro , se monitoriza el sangrado y se miden los niveles de pH sérico y lactato para detectar signos de isquemia intestinal. El sistema inmunitario del paciente se modula intensamente inmediatamente después de la operación. La fase inicial del tratamiento consiste en la administración de tacrolimus con corticosteroides para suprimir la activación de los linfocitos T. A continuación, se administran diversos antagonistas del receptor de interleucina-2 (IL-2) ( daclizumab , basiliximab ), agentes antiproliferativos ( azatioprina , micofenolato mofetilo ) y los fármacos ciclofosfamida y sirolimus de forma individualizada para suprimir aún más el sistema inmunitario. [ 11 ] La biodisponibilidad de estos fármacos depende de la superficie intestinal y del tiempo de tránsito, por lo que la longitud del aloinjerto determina el régimen de inmunosupresión. [ 2 ] La administración intravenosa de prostaglandina E1 se realiza ocasionalmente durante los primeros 5 a 10 días posteriores al trasplante para mejorar la circulación intestinal y una posible liberación de efectos inmunosupresores. [ 2 ] [ 11 ] El intestino se descontamina selectivamente contra la flora de alto riesgo y se toman medidas preventivas contra el CMV y las infecciones fúngicas. [ 11 ]

Lo ideal es iniciar la nutrición enteral lo antes posible tras el trasplante. Por lo tanto, se coloca rápidamente una sonda de alimentación conectada al estómago o al yeyuno para facilitar la rehabilitación. [ 11 ] Si se restablece la función gastrointestinal, se puede reiniciar la dieta y avanzarla con precaución según la tolerancia. La mayoría de los pacientes se destetan de la NP dentro de las 4 semanas posteriores al trasplante, y casi todos están libres de suplementación enteral adicional al cabo de un año. [ 14 ] La evidencia de la restauración de la función incluye la disminución de los retornos de la sonda de gastrostomía y el aumento de gases y contenido entérico en la ileostomía. [ 2 ] Se deben realizar endoscopias de vigilancia rutinarias y biopsias a través de la ileostomía con frecuencia decreciente durante varios meses para observar signos de rechazo, idealmente antes de que se presenten los síntomas clínicos. Si el paciente continúa evolucionando bien durante el primer año posterior al trasplante, generalmente se cerrará la ileostomía. Si se sospecha rechazo en el futuro, se realizarán endoscopias y se adaptará una terapia antirrechazo apropiada. El tiempo medio de alta hospitalaria varía según el procedimiento. Los tiempos medios para trasplantes aislados de intestino, intestino-hígado y multiviscerales son de 30, 60 y 40 días después de la operación, respectivamente. [ 14 ] Durante los primeros meses, la capacidad de absorción de carbohidratos y aminoácidos debería normalizarse, seguida de la capacidad de absorción de grasas. Una vez que la nutrición enteral sea capaz de cubrir todas las necesidades nutricionales, se puede suspender la NP. [ 2 ] Casi todos los pacientes con un trasplante exitoso no requieren NP en el plazo de un año. [ 14 ]

Complicaciones biológicas

El trasplante intestinal es el tipo de trasplante menos realizado debido a una serie de obstáculos únicos. El más importante de ellos es la profunda inmunosupresión requerida debido a la capacidad del intestino para generar fuertes respuestas inmunitarias. Debido a la exposición a una amplia gama de flora intestinal y material consumido por el cuerpo, el epitelio intestinal posee un sistema inmunitario innato altamente desarrollado y capacidades de presentación de antígenos . La inmunosupresión es el principal determinante del resultado en el trasplante de intestino delgado; el riesgo de rechazo del injerto aumenta con la inmunosupresión insuficiente y el de infección local y sistémica con la inmunosupresión excesiva. [ 11 ] Por lo tanto, asegurar una dosis adecuada de inmunosupresor puede ser difícil, especialmente porque tanto la ciclosporina (14-36%) como el tacrolimus (8,5-22%) tienen generalmente bajas biodisponibilidades. [ 27 ] Un problema importante debido a la inmunosupresión en pacientes con trasplante intestinal es el trastorno linfoproliferativo postrasplante , en el que los linfocitos B proliferan excesivamente debido a la infección por EBV y dan lugar a lesiones similares a la mononucleosis infecciosa. [ 7 ] Los receptores de trasplante intestinal también corren el riesgo de sufrir insuficiencia renal crónica porque los inhibidores de la calcineurina son tóxicos para los riñones. Un receptor de trasplante debe permanecer con inmunosupresores durante el resto de su vida. [ 14 ]

Los trasplantes intestinales son altamente susceptibles a la infección, incluso más que los receptores inmunocomprometidos estándar de otros órganos, debido a la gran composición y variedad de la flora intestinal. [ 11 ] Una compleja variedad de microorganismos habita el tracto digestivo humano, con concentraciones de hasta 10 4 –10 7 UFC /mL en el yeyunoíleon y 10 11 –10 12 UFC/mL en el colon. [ 28 ] Si bien la supresión del sistema inmunitario puede prevenir el ataque inmunitario al nuevo aloinjerto, también puede impedir la capacidad del sistema inmunitario para mantener ciertas poblaciones microbianas intestinales bajo control. A pesar de la descontaminación pre y postrasplante, los receptores corren el riesgo de infección local y sistémica por flora tanto natural como externa. El síntoma común de disfunción del injerto, ya sea debido a infección, rechazo u otra condición, es la diarrea . [ 15 ]

Resultados e impacto de los trasplantes

Los resultados de los trasplantes intestinales han mejorado significativamente en los últimos años. A pesar de las leves incongruencias en los porcentajes de tasa de supervivencia entre centros en Norteamérica, Europa, Australia y otros lugares, los trasplantes intestinales en su mayoría se acercan a las tasas de supervivencia de los trasplantes de pulmón . [ 11 ] Al año, las tasas de supervivencia del injerto para el intestino aislado actualmente oscilan alrededor del 80%, y el 70% para el intestino-hígado y multivisceral. Durante el mismo período de tiempo, la supervivencia del paciente para pacientes con intestino aislado puede incluso superar el 90%, mientras que los trasplantes multiorgánicos más complejos no muestran ningún aumento en la supervivencia del paciente en comparación con los pacientes que sobreviven solo con el injerto intestinal. [ 14 ] La tasa de supervivencia a cinco años para pacientes y trasplantes varía del 50 al 80% (media general del 60%), dependiendo de la enfermedad subyacente y la morbilidad prequirúrgica . Los pacientes muy jóvenes (<1 año) y muy mayores (>60 años) que reciben un trasplante tienen tasas de mortalidad pronunciadas. [ 14 ] [ 15 ] Después de 4 años, la supervivencia pediátrica empeora significativamente en comparación con los adultos. [ 14 ]

Varios factores relacionados con un mejor pronóstico del paciente y del injerto han demostrado ser estadísticamente significativos. Los pacientes que han sido admitidos para trasplante directamente desde casa en lugar del hospital, los pacientes más jóvenes de más de un año de edad, aquellos que reciben su primer trasplante, aquellos que reciben trasplantes en centros de trasplante experimentados y que reciben terapias de inducción basadas en anticuerpos o sirolimus tienen mayores tasas de supervivencia. [ 9 ] [ 15 ] Además, se ha encontrado que la etiología subyacente , [ 29 ] la presencia de comorbilidad , la frecuencia de cirugía previa, el estado nutricional y el nivel de función hepática afectan la supervivencia del paciente-injerto. [ 30 ] Se encontró que los pacientes con un diagnóstico de vólvulo pretrasplante poseen un menor riesgo de mortalidad. [ 29 ] Hasta 2008, el trasplante con mayor supervivencia registrado sobrevivió durante 18 años. [ 14 ] Entre 1999 y 2008, se realizaron 131 procedimientos de retrasplante en los Estados Unidos. [ 7 ]

La mejora en la calidad de vida después de un trasplante intestinal es significativa. De los pacientes vivos 6 meses después del trasplante, se considera que el 70% ha recuperado la función intestinal completa, el 15% tiene una función parcial y al 15% se le han extirpado los injertos. [ 9 ] [ 14 ] Para aquellos con función completa, la autonomía nutricional enteral es alta. [ 7 ] La capacidad de retomar actividades regulares como la capacidad de consumir alimentos y ejercer control sobre la función digestiva es sin duda un regreso bienvenido para los pacientes. La baja calidad de vida inducida por la insuficiencia intestinal a menudo se ve agravada por una discapacidad psicosocial significativa y dependencia de narcóticos . Después del trasplante, se ha observado que estos generalmente disminuyen. [ 15 ] Según encuestas que comparan pacientes que se han sometido a trasplantes con aquellos que no, parece haber una mejora notable para los receptores de trasplantes en áreas como la ansiedad , la depresión, la apariencia , el estrés , la crianza de los hijos , la impulsividad , el optimismo , el cumplimiento médico y la calidad de las relaciones . [ 14 ] [ 15 ] [ 31 ]

Consideraciones financieras

Recibir un trasplante de órgano de cualquier tipo representa una inversión financiera muy significativa, pero un trasplante exitoso y bien funcional puede ser muy rentable en comparación con otras terapias. Los costos totales para mantener la nutrición parenteral (NP) en el hogar pueden alcanzar más de $150,000 al año, aunque el costo real de la nutrición suele ser de solo $18 a $22 por día. [ 5 ] [ 14 ] Esto excluye el costo del apoyo domiciliario adicional, el equipo y la atención de las complicaciones relacionadas con la NP. El costo de someterse a un trasplante intestinal, incluyendo la hospitalización inicial, puede oscilar entre $150,000 y $400,000, y las rehospitalizaciones son comunes hasta el segundo año. Dos o tres años después del trasplante, el costo financiero del trasplante se equipara al de la NP y, posteriormente, resulta más rentable. [ 11 ] [ 14 ]

Referencias

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  • Vida trasplantada
  • Colaboración con su equipo de trasplante. Archivado el 3 de junio de 2015 en Wayback Machine por UNOS.
  • Trasplante intestinal en eMedicine
  • Trasplante intestinal para la enfermedad de Crohn, WebMD