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Presión intracraneal

La presión intracraneal ( PIC ) es la presión ejercida por fluidos como el líquido cefalorraquídeo (LCR) dentro del cráneo y sobre el tejido cerebral . La PIC se mide en milímet...

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La presión intracraneal ( PIC ) es la presión ejercida por fluidos como el líquido cefalorraquídeo (LCR) dentro del cráneo y sobre el tejido cerebral . La PIC se mide en milímetros de mercurio ( mmHg ) y, en reposo, suele ser de 7 a 15 mmHg para un adulto en decúbito supino . Esto equivale a 9-20 cmH₂O , una escala común utilizada en punciones lumbares . [ 1 ] El cuerpo posee diversos mecanismos para mantener estable la PIC, con variaciones de presión del LCR de aproximadamente 1 mmHg en adultos sanos debido a cambios en la producción y absorción del LCR.

Los cambios en la PIC se atribuyen a cambios de volumen en uno o más de los componentes contenidos en el cráneo. Se ha demostrado que la presión del LCR se ve influenciada por cambios abruptos en la presión intratorácica durante la tos (que es inducida por la contracción del diafragma y los músculos de la pared abdominal , estos últimos también aumentan la presión intraabdominal), la maniobra de Valsalva y la comunicación con el sistema vascular ( sistemas venoso y arterial ).

La hipertensión intracraneal ( HIC ), también llamada aumento de la presión intracraneal ( PICI ) o presión intracraneal elevada ( PICR ), se refiere a la presión elevada en el cráneo.  El límite superior de la normalidad a partir del cual es necesario el tratamiento es de 20 a 25 mmHg, aunque es común utilizar 15  mmHg como umbral para iniciar el tratamiento. [ 2 ]

Signos y síntomas de aumento de la presión intracraneal

En general, los síntomas y signos que sugieren un aumento de la PIC incluyen dolor de cabeza , vómitos sin náuseas , parálisis ocular , alteración del nivel de conciencia , dolor de espalda y papiledema . Si el papiledema es prolongado, puede provocar alteraciones visuales, atrofia óptica y, finalmente, ceguera. El dolor de cabeza suele ser matutino y puede despertar a la persona. El cerebro recibe un suministro de oxígeno relativamente bajo como resultado de una hipoventilación leve durante las horas de sueño, lo que provoca hipercapnia y vasodilatación . El edema cerebral puede empeorar durante la noche debido a la posición acostada. El dolor de cabeza empeora al toser, estornudar o agacharse, y se agrava progresivamente con el tiempo. También pueden presentarse cambios de personalidad o de comportamiento.

Además de lo anterior, si existe un efecto de masa con el consiguiente desplazamiento del tejido cerebral, pueden aparecer signos adicionales como dilatación pupilar , parálisis del nervio abducens y la tríada de Cushing . La tríada de Cushing se caracteriza por un aumento de la presión arterial sistólica , una presión de pulso amplia , bradicardia y un patrón respiratorio anormal. [ 3 ] En niños, una frecuencia cardíaca baja sugiere especialmente una PIC elevada. El síndrome de hipertensión intracraneal se caracteriza por una PIC elevada, papiledema y cefalea con paresia ocasional del nervio abducens , ausencia de una lesión que ocupe espacio o dilatación ventricular, y componentes químicos y hematológicos normales del líquido cefalorraquídeo . [ 4 ] [ 5 ]

Las respiraciones irregulares ocurren cuando una lesión en partes del cerebro interfiere con el impulso respiratorio. La respiración de Biot , en la que la respiración es rápida durante un período y luego se interrumpe durante otro, se produce debido a una lesión en los hemisferios cerebrales o el diencéfalo . [ 6 ] La hiperventilación puede ocurrir cuando el tronco encefálico o el tegmento están dañados. [ 6 ]

Por lo general, los pacientes con presión arterial normal conservan un estado de alerta normal con una PIC de 25 a 40  mmHg (a menos que se produzcan desplazamientos tisulares simultáneamente). Solo cuando la PIC supera los 40-50  mmHg, la PPC y la perfusión cerebral disminuyen hasta un nivel que suele provocar pérdida de conciencia. Cualquier aumento adicional puede provocar infarto cerebral y muerte cerebral .

En lactantes y niños pequeños, los efectos de la PIC difieren debido a que sus suturas craneales no se han cerrado. En los lactantes, las fontanelas (puntos blandos de la cabeza donde los huesos del cráneo aún no se han fusionado) se abomban cuando la PIC es demasiado alta. La PIC se correlaciona con la presión intraocular (PIO), pero parece carecer de la precisión necesaria para un control estricto de la presión intracraneal en el período postraumático agudo. [ 7 ]

El papiledema (inflamación del disco óptico) puede ser un signo fiable de presión intracraneal elevada. A diferencia de otras afecciones que pueden provocar inflamación del disco óptico, en el caso del papiledema la visión puede permanecer prácticamente inalterada. [ 8 ]

Causas de presión intracraneal anormal

Aumento de la presión intracraneal

Las causas del aumento de la presión intracraneal se pueden clasificar según el mecanismo por el cual se produce dicho aumento:

Uno de los aspectos más dañinos del traumatismo cerebral y otras afecciones, directamente correlacionado con un mal pronóstico, es la presión intracraneal elevada. [ 10 ] Es muy probable que la PIC cause daños graves si aumenta demasiado. [ 11 ] Las presiones intracraneales muy altas suelen ser fatales si se prolongan, pero los niños pueden tolerar presiones más altas durante períodos más largos. [ 12 ] Un aumento de la presión, más comúnmente debido a una lesión en la cabeza que conduce a un hematoma intracraneal o edema cerebral , puede aplastar el tejido cerebral, desplazar las estructuras cerebrales, contribuir a la hidrocefalia , causar herniación cerebral y restringir el suministro de sangre al cerebro. [ 13 ] Es una causa de bradicardia refleja . [ 14 ]

Hipertensión intracraneal inducida por fármacos

La hipertensión intracraneal inducida por fármacos (HIIF) o hipertensión intracraneal inducida por medicamentos es una condición de presión intracraneal superior a la normal cuya causa principal es un fármaco . [ 15 ] Esta condición es similar a la hipertensión intracraneal idiopática , sin embargo, en este caso la etiología es un fármaco. [ 16 ] Los síntomas más frecuentes son cefaleas , tinnitus pulsátil , diplopía y deterioro de la agudeza visual . [ 15 ] [ 17 ] Los únicos signos observables de la condición pueden ser papiledema y parálisis bilateral del sexto nervio craneal (abducens) . [ 17 ]

PIC baja

La hipotensión intracraneal espontánea puede producirse como consecuencia de una fuga oculta de líquido cefalorraquídeo (LCR) a nivel de la columna vertebral hacia otra cavidad corporal. Con mayor frecuencia, la disminución de la presión intracraneal (PIC) es resultado de una punción lumbar u otro procedimiento médico que involucre la médula espinal. Existen diversas técnicas de diagnóstico por imagen que ayudan a identificar la causa de la disminución de la PIC. A menudo, el síndrome se resuelve espontáneamente, especialmente si es consecuencia de un procedimiento médico.

Si la hipotensión intracraneal persistente es consecuencia de una punción lumbar, se puede aplicar un parche hemático para sellar la fuga de líquido cefalorraquídeo. Se han propuesto diversos tratamientos médicos; solo la administración intravenosa de cafeína y teofilina ha demostrado ser particularmente útil. [ 18 ]

Los criterios diagnósticos de la Tercera Edición de la Clasificación Internacional de las Cefaleas (ICHD) para la hipotensión intracraneal espontánea incluyen cualquier cefalea atribuida a baja presión del LCR (baja presión de apertura del LCR) o fuga de LCR (evidencia de fuga de LCR en las imágenes). Además, la cefalea debe tener una relación temporal con la baja presión del LCR o la fuga, y no puede explicarse mejor por otro diagnóstico de la ICHD. El criterio final es que, en los casos raros de hipotensión intracraneal espontánea sin cefalea, los síntomas neurológicos presentes deben ser atribuibles a la baja presión del LCR o explicarse por el diagnóstico de hipotensión intracraneal espontánea. [ 19 ]

Fisiopatología

La presión de perfusión cerebral (PPC), la presión de la sangre que fluye al cerebro, normalmente es bastante constante debido a la autorregulación, pero para una presión arterial media (PAM) anormal o una PIC anormal, la presión de perfusión cerebral se calcula restando la presión intracraneal de la presión arterial media:  PPC  =  PAM  −  PIC  . [ 1 ] [ 20 ] Uno de los principales peligros del aumento de la PIC es que puede causar isquemia al disminuir la PPC. Una vez que la PIC se acerca al nivel de la presión sistémica media, la perfusión cerebral disminuye. La respuesta del cuerpo a una disminución de la PPC es elevar la presión arterial sistémica y dilatar los vasos sanguíneos cerebrales . Esto resulta en un aumento del volumen sanguíneo cerebral, que aumenta la PIC, disminuyendo aún más la PPC y causando un círculo vicioso. Esto resulta en una reducción generalizada del flujo y la perfusión cerebral, que eventualmente conduce a isquemia e infarto cerebral. El aumento de la presión arterial también puede hacer que las hemorragias intracraneales sangren más rápido, aumentando también la PIC.

Una elevación severa de la presión intracraneal (PIC), si es causada por una lesión unilateral que ocupa espacio (por ejemplo, un hematoma ), puede provocar un desplazamiento de la línea media , una secuela peligrosa en la que el cerebro se mueve hacia un lado como resultado de una inflamación masiva en un hemisferio cerebral . El desplazamiento de la línea media puede comprimir los ventrículos y provocar hidrocefalia . [ 21 ]

hipótesis de Monro-Kellie

La relación presión-volumen entre la PIC, el volumen de LCR, sangre y tejido cerebral, y la presión de perfusión cerebral (PPC) se conoce como la doctrina o hipótesis de Monro-Kellie. [ 22 ] [ 23 ] [ 24 ]

La hipótesis de Monro-Kellie establece que el compartimento craneal es inelástico y que el volumen dentro del cráneo es fijo. El cráneo y sus componentes (sangre, LCR y tejido cerebral) crean un estado de equilibrio de volumen, de modo que cualquier aumento en el volumen de uno de los componentes craneales debe ser compensado por una disminución en el volumen de otro. [ 24 ] *Este concepto solo se aplica a los adultos, ya que la presencia de fontanelas y líneas de sutura abiertas en los bebés que aún no se han fusionado significa que existe la posibilidad de un cambio en el tamaño y el volumen intracraneal.

Los principales amortiguadores para el aumento de volumen incluyen el LCR y, en menor medida, el volumen sanguíneo. Estos amortiguadores responden a los aumentos de volumen de los componentes intracraneales restantes. Por ejemplo, un aumento en el volumen de la lesión (p. ej., hematoma epidural) se compensará con el desplazamiento descendente del LCR y la sangre venosa. [ 24 ] Además, existe cierta evidencia de que el propio tejido cerebral puede proporcionar un amortiguador adicional para la PIC elevada en circunstancias de efecto de masa intracraneal agudo mediante la regulación del volumen celular. [ 25 ] [ 26 ]

La hipótesis de Monro-Kellie recibe su nombre de los médicos de Edimburgo Alexander Monro y George Kellie . [ 27 ]

Diagnóstico

La forma más precisa de medir la presión intracraneal es mediante transductores colocados en el cerebro. Se puede insertar quirúrgicamente un catéter en uno de los ventrículos laterales del cerebro para drenar el líquido cefalorraquídeo (LCR) y así disminuir la presión intracraneal (PIC). Este tipo de drenaje se conoce como drenaje ventricular externo (DVE). [ 10 ] Su uso rara vez es necesario fuera de los casos de traumatismo craneoencefálico y cirugía cerebral.

En situaciones en las que solo se necesita drenar pequeñas cantidades de LCR para reducir la PIC (por ejemplo, en la hipertensión intracraneal idiopática), el drenaje de LCR mediante punción lumbar puede utilizarse como tratamiento. Se está estudiando la medición no invasiva de la presión intracraneal . [ 28 ]

Tratamiento

El tratamiento de la hipertensión intracraneal (HIC) depende de la causa. Además del manejo de las causas subyacentes, las principales consideraciones en el tratamiento agudo de la HIC se relacionan con el manejo del accidente cerebrovascular y el traumatismo cerebral.

Para las formas crónicas o de larga duración de hipertensión intracraneal (HIC), especialmente la hipertensión intracraneal idiopática (HII), se utiliza un tipo específico de diurético ( acetazolamida ). [ 29 ] En casos de neoplasia cerebral confirmada, se administra dexametasona para disminuir la HIC. Aunque se desconoce el mecanismo exacto, las investigaciones actuales muestran que la dexametasona es capaz de disminuir el contenido de agua peritumoral y la presión tisular local para reducir la HIC. [ 30 ]

Ventilación

En personas con PIC elevada debido a una lesión aguda, es particularmente importante asegurar una vía aérea , respiración y oxigenación adecuadas . Los niveles inadecuados de oxígeno en sangre ( hipoxia ) o los niveles excesivamente altos de dióxido de carbono ( hipercapnia ) provocan la dilatación de los vasos sanguíneos cerebrales, aumentando el flujo sanguíneo al cerebro y elevando la PIC. [ 31 ] La oxigenación inadecuada también obliga a las células cerebrales a producir energía mediante metabolismo anaeróbico , lo que produce ácido láctico y disminuye el pH , dilatando también los vasos sanguíneos y exacerbando el problema. [ 10 ] Por el contrario, los vasos sanguíneos se contraen cuando los niveles de dióxido de carbono están por debajo de lo normal, por lo que la hiperventilación con un ventilador o una mascarilla con bolsa de ventilación puede reducir temporalmente la PIC. La hiperventilación formaba parte del tratamiento estándar de las lesiones cerebrales traumáticas , pero la constricción inducida de los vasos sanguíneos limita el flujo sanguíneo al cerebro en un momento en que este ya puede estar isquémico; por lo tanto, ya no se utiliza ampliamente. [ 32 ] Además, el cerebro se ajusta al nuevo nivel de dióxido de carbono después de 48 a 72 horas de hiperventilación, lo que podría causar una rápida dilatación de los vasos si los niveles de dióxido de carbono volvieran a la normalidad demasiado rápido. [ 32 ] La hiperventilación todavía se usa si la PIC es resistente a otros métodos de control, o hay signos de herniación cerebral , porque el daño que puede causar la herniación es tan grave que puede valer la pena contraer los vasos sanguíneos incluso si hacerlo reduce el flujo sanguíneo. La PIC también se puede bajar elevando la cabecera de la cama, mejorando el drenaje venoso. Un efecto secundario de esto es que podría disminuir la presión sanguínea en la cabeza, lo que resulta en un suministro de sangre reducido y posiblemente inadecuado al cerebro. El drenaje venoso también puede verse impedido por factores externos como los collarines rígidos para inmovilizar el cuello en pacientes traumatizados, y esto también puede aumentar la PIC. Se pueden usar sacos de arena para limitar aún más el movimiento del cuello.

Medicamento

En el hospital, la presión arterial puede aumentarse para incrementar la PPC, aumentar la perfusión, oxigenar los tejidos, eliminar desechos y, por lo tanto, disminuir la inflamación. [ 32 ] Dado que la hipertensión es la forma en que el cuerpo fuerza el flujo sanguíneo hacia el cerebro, los profesionales médicos normalmente no intervienen en ella cuando se encuentra en una persona con un traumatismo craneoencefálico. [ 6 ] Cuando es necesario disminuir el flujo sanguíneo cerebral, la PAM puede reducirse utilizando agentes antihipertensivos comunes como los bloqueadores de los canales de calcio . [ 10 ]

Si la barrera hematoencefálica está intacta , se puede utilizar la osmoterapia ( manitol o solución salina hipertónica ) para disminuir la PIC. [ 33 ]

No está claro si el manitol o la solución salina hipertónica son superiores, o si mejoran los resultados. [ 34 ] [ 35 ]

La agitación, la inquietud y las convulsiones pueden aumentar las demandas metabólicas y el consumo de oxígeno, así como la presión arterial. [ 31 ] [ 36 ] La analgesia y la sedación se utilizan para reducir la agitación y las necesidades metabólicas del cerebro, pero estos medicamentos pueden causar hipotensión y otros efectos secundarios. [ 10 ] Por lo tanto, si la sedación completa por sí sola es ineficaz, las personas pueden ser paralizadas con fármacos como el atracurio . La parálisis permite que las venas cerebrales drenen más fácilmente, pero puede enmascarar los signos de convulsiones , y los fármacos pueden tener otros efectos nocivos. [ 31 ] Los fármacos paralizantes solo se administran si los pacientes están completamente sedados (esto es esencialmente lo mismo que una anestesia general ).

Cirugía

Las craneotomías son perforaciones en el cráneo con taladros craneales para eliminar hematomas intracraneales o aliviar la presión en ciertas partes del cerebro. [ 10 ] Dado que la presencia de una masa puede causar hipertensión intracraneal, su eliminación mediante craneotomía disminuirá dicha hipertensión.

Un tratamiento drástico para la hipertensión intracraneal es la craneotomía descompresiva [ 37 ] , en la que se extirpa una parte del cráneo y se expande la duramadre para permitir que el cerebro se hinche sin aplastarlo ni causar herniación [ 32 ] . La sección de hueso extirpada, conocida como colgajo óseo, puede almacenarse en el abdomen del paciente y recolocarse para completar el cráneo una vez resuelta la causa aguda de la hipertensión intracraneal. Como alternativa, se puede utilizar un material sintético para reemplazar la sección de hueso extirpada (véase craneoplastia ).

Véase también

Referencias

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