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Antihipertensivo

Los antihipertensivos son una clase de medicamentos que se utilizan para tratar la hipertensión (presión arterial alta). [ 1 ] La terapia antihipertensiva busca prevenir las com...

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Los antihipertensivos son una clase de medicamentos que se utilizan para tratar la hipertensión (presión arterial alta). [ 1 ] La terapia antihipertensiva busca prevenir las complicaciones de la presión arterial alta, como el accidente cerebrovascular, la insuficiencia cardíaca, la insuficiencia renal y el infarto de miocardio . La evidencia sugiere que una reducción de la presión arterial de 5  mmHg puede disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular en un 34% y de enfermedad cardíaca isquémica en un 21%. Puede reducir la probabilidad de demencia , insuficiencia cardíaca y mortalidad por enfermedad cardiovascular . [ 2 ] Hay muchas clases de antihipertensivos, que reducen la presión arterial por diferentes medios. Entre los medicamentos más importantes y más utilizados están los diuréticos tiazídicos , los bloqueadores de los canales de calcio , los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los bloqueadores o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) y los betabloqueadores .

El tipo de medicamento que se debe usar inicialmente para la hipertensión ha sido objeto de varios estudios a gran escala y de las consiguientes guías nacionales. El objetivo fundamental del tratamiento debe ser la prevención de los eventos adversos importantes de la hipertensión, como el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular y la insuficiencia cardíaca. La edad del paciente, las afecciones clínicas asociadas y el daño a los órganos diana también influyen en la determinación de la dosis y el tipo de medicamento administrado. [ 3 ] Las distintas clases de antihipertensivos difieren en sus perfiles de efectos secundarios, su capacidad para prevenir eventos adversos y su coste. La elección de fármacos más caros, cuando otros más económicos serían igualmente eficaces, puede tener un impacto negativo en los presupuestos nacionales de salud. [ 4 ] A partir de 2018, la mejor evidencia disponible favorece a los diuréticos tiazídicos en dosis bajas como tratamiento de primera línea de elección para la hipertensión arterial cuando se requieren fármacos. [ 5 ] Aunque la evidencia clínica muestra que los bloqueadores de los canales de calcio y los diuréticos tiazídicos son los tratamientos de primera línea preferidos para la mayoría de las personas (tanto desde el punto de vista de la eficacia como del coste), el NICE del Reino Unido recomienda un IECA para las personas menores de 55 años. [ 6 ]

Diuréticos

Hidroclorotiazida , un diurético tiazídico popular.

Los diuréticos ayudan a los riñones a eliminar el exceso de sal y agua de los tejidos y la sangre del cuerpo.

En Estados Unidos, el JNC8 (Octavo Comité Nacional Conjunto sobre la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial) recomienda los diuréticos tiazídicos como uno de los tratamientos farmacológicos de primera línea para la hipertensión, ya sea en monoterapia o en combinación con bloqueadores de los canales de calcio , IECA o ARA II. [ 7 ] Existen combinaciones de dosis fijas , como las combinaciones de IECA y tiazidas . A pesar de que las tiazidas son económicas y eficaces, no se prescriben con tanta frecuencia como algunos fármacos más recientes. Esto se debe a que se han asociado con un mayor riesgo de desarrollar diabetes de nueva aparición y, por lo tanto, se recomienda su uso en pacientes mayores de 65 años, para quienes el riesgo de desarrollar diabetes de nueva aparición se ve compensado por los beneficios del control de la presión arterial sistólica. [ 8 ] Otra teoría es que no tienen patente y, por lo tanto, rara vez son promocionadas por la industria farmacéutica. [ 9 ]

Los medicamentos clasificados como diuréticos ahorradores de potasio que bloquean el canal de sodio epitelial (ENaC), como la amilorida y el triamtereno , rara vez se prescriben como monoterapia. Los medicamentos bloqueadores del ENaC necesitan evidencia pública más sólida sobre su efecto reductor de la presión arterial. [ 10 ]

Bloqueadores de los canales de calcio

Los bloqueadores de los canales de calcio bloquean la entrada de calcio en las células musculares de las paredes arteriales, lo que produce la relajación de las células musculares y la vasodilatación. [ 11 ] [ 12 ]

El 8.º Comité Nacional Conjunto (JNC-8) recomienda que los bloqueadores de los canales de calcio sean un tratamiento de primera línea, ya sea en monoterapia o en combinación con diuréticos tiazídicos , IECA o ARA II, para todos los pacientes, independientemente de su edad o raza. [ 7 ]

La relación del efecto antiproteinuria de los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) , no dihidropiridínicos frente a dihidropiridínicos, fue de 30 a -2. [ 13 ] El efecto antiproteinuria de los no dihidropiridínicos se debe a una mejor selectividad durante la filtración glomerular y/o a una menor tasa de perfusión a través del sistema renal. [ 11 ]

Los efectos secundarios notables de los bloqueadores de los canales de calcio incluyen edema, enrojecimiento facial, dolor de cabeza, somnolencia y mareos. [ 11 ]

ACEi

Captopril , el IECA prototípico

Los IECA inhiben la actividad de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), una enzima responsable de la conversión de angiotensina I en angiotensina II, un potente vasoconstrictor . [ 14 ]

Una revisión sistemática de 63 ensayos con más de 35 000 participantes indicó que los IECA redujeron significativamente la duplicación de los niveles de creatinina sérica en comparación con otros fármacos (ARA II, bloqueadores alfa, bloqueadores beta, etc.), y los autores sugirieron que esta fuera una primera línea de defensa. [ 15 ] El ensayo AASK demostró que los IECA son más eficaces para ralentizar el deterioro de la función renal en comparación con los bloqueadores de los canales de calcio y los betabloqueadores . [ 16 ] Por lo tanto, los IECA deberían ser el tratamiento farmacológico de elección para pacientes con enfermedad renal crónica, independientemente de su raza o estado diabético. [ 7 ]

Sin embargo, los IECA (y los ARA II) no deberían ser un tratamiento de primera línea para los hipertensos negros sin enfermedad renal crónica . [ 7 ] Los resultados del ensayo ALLHAT mostraron que los diuréticos tiazídicos y los bloqueadores de los canales de calcio fueron más efectivos como monoterapia para mejorar los resultados cardiovasculares en comparación con los IECA para este subgrupo. [ 17 ] Además, los IECA fueron menos efectivos para reducir la presión arterial y tuvieron un riesgo 51 % mayor de accidente cerebrovascular en los hipertensos negros cuando se usaron como terapia inicial en comparación con un bloqueador de los canales de calcio. [ 18 ] Hay medicamentos de combinación de dosis fija , como combinaciones de inhibidores de la ECA y tiazidas . [ 19 ]

Los efectos secundarios notables de los IECA incluyen tos seca , niveles altos de potasio en sangre , fatiga, mareos, dolores de cabeza, pérdida del gusto y riesgo de angioedema . [ 20 ]

ARA II

Valsartán , un ARB

Los ARA II actúan antagonizando la activación de los receptores de angiotensina . [ 21 ]

En 2004, un artículo en el BMJ examinó la evidencia a favor y en contra de la sugerencia de que los ARA II podrían aumentar el riesgo de infarto de miocardio (ataque cardíaco). [ 22 ] El tema se debatió en 2006 en la revista médica de la Asociación Americana del Corazón . No existe consenso sobre si los ARA II tienden a aumentar el riesgo de infarto de miocardio, pero tampoco hay evidencia sustancial que indique que los ARA II puedan reducirlo. [ 23 ] [ 24 ]

En el ensayo VALUE, el ARA II valsartán produjo un aumento relativo estadísticamente significativo del 19 % (p = 0,02) en el criterio de valoración secundario preespecificado de infarto de miocardio (mortal y no mortal) en comparación con amlodipino . [ 25 ]

El ensayo CHARM-alternative mostró un aumento significativo del +52% (p=0,025) en el infarto de miocardio con candesartán (en comparación con placebo) a pesar de una reducción de la presión arterial. [ 26 ]

Como consecuencia del bloqueo de los receptores AT1, los ARA II aumentan los niveles de angiotensina II varias veces por encima del nivel basal al desacoplar un mecanismo de retroalimentación negativa . El aumento de los niveles circulantes de angiotensina II produce una estimulación sin oposición de los receptores AT2, que, además, se regulan al alza. Datos recientes sugieren que la estimulación del receptor AT2 puede ser menos beneficiosa de lo que se había propuesto anteriormente e incluso perjudicial en determinadas circunstancias, a través de la mediación de la promoción del crecimiento, la fibrosis y la hipertrofia, así como de efectos proaterogénicos y proinflamatorios. [ 27 ] [ 28 ] [ 29 ]

Un ARA II resulta ser la alternativa favorable a un IECA si un paciente hipertenso con insuficiencia cardíaca de fracción de eyección reducida tratado con un IECA (o IECA) presenta intolerancia a la tos, angioedema distinto de la hiperpotasemia o enfermedad renal crónica . [ 30 ] [ 31 ] [ 32 ]

Antagonistas de los receptores adrenérgicos

Propranolol , el primer betabloqueante que se ha desarrollado con éxito.

Los betabloqueantes pueden bloquear los receptores adrenérgicos beta-1 y/o beta-2. Aquellos que bloquean los receptores adrenérgicos beta-1 impiden la unión de las catecolaminas endógenas (como la epinefrina y la norepinefrina), lo que finalmente reduce la presión arterial al disminuir la liberación de renina y el gasto cardíaco. Aquellos que bloquean los receptores adrenérgicos beta-2 reducen la presión arterial al aumentar la relajación del músculo liso. [ 33 ]

Los alfabloqueantes pueden bloquear los receptores adrenérgicos alfa-1 y/o alfa-2. [ 34 ] Aquellos que bloquean los receptores adrenérgicos alfa-1 en las células del músculo liso vascular previenen la vasoconstricción. [ 34 ] El bloqueo de los receptores adrenérgicos alfa-2 previene el mecanismo de retroalimentación negativa de la norepinefrina (NE). [ 34 ] Los alfabloqueantes no selectivos generan un equilibrio en el que los alfabloqueantes alfa-2 liberan NE para reducir los efectos de vasodilatación inducidos por los alfabloqueantes alfa-1. [ 34 ]

Aunque los betabloqueantes reducen la presión arterial, no tienen un beneficio positivo en los resultados como lo hacen otros antihipertensivos. [ 35 ] En particular, los betabloqueantes ya no se recomiendan como tratamiento de primera línea debido al riesgo adverso relativo de accidente cerebrovascular y aparición de diabetes tipo 2 en comparación con otros medicamentos, [ 3 ] mientras que ciertos betabloqueantes específicos como el atenolol parecen ser menos útiles en el tratamiento general de la hipertensión que varios otros agentes. [ 36 ] Una revisión sistemática de 63 ensayos con más de 35 000 participantes indicó que los betabloqueantes aumentaron el riesgo de mortalidad, en comparación con otras terapias antihipertensivas. [ 15 ] Sin embargo, tienen un papel importante en la prevención de ataques cardíacos en personas que ya han sufrido un ataque cardíaco. [ 37 ] En el Reino Unido, la guía de junio de 2006 "Hipertensión: Manejo de la hipertensión en adultos en atención primaria" [ 38 ] del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica , redujo el papel de los betabloqueantes debido a su riesgo de provocar diabetes tipo 2. [ 39 ]

A pesar de reducir la presión arterial, los alfabloqueantes tienen resultados finales significativamente peores que otros antihipertensivos y ya no se recomiendan como opción de primera línea en el tratamiento de la hipertensión. [ 40 ] Sin embargo, pueden ser útiles para algunos hombres con síntomas de enfermedad de la próstata .

Vasodilatadores

Los vasodilatadores actúan directamente sobre el músculo liso de las arterias para relajar sus paredes y permitir que la sangre circule más fácilmente; solo se utilizan en emergencias hipertensivas o cuando otros fármacos han fracasado, e incluso así, rara vez se administran solos. [ 41 ]

El nitroprusiato de sodio , un vasodilatador muy potente y de acción corta, se utiliza con mayor frecuencia para la reducción rápida y temporal de la presión arterial en emergencias (como la hipertensión maligna o la disección aórtica ). [ 42 ] [ 43 ] La hidralazina y sus derivados también se utilizan en el tratamiento de la hipertensión grave, aunque deben evitarse en emergencias. [ 43 ] Ya no están indicados como tratamiento de primera línea para la presión arterial alta debido a los efectos secundarios y las preocupaciones sobre su seguridad, pero la hidralazina sigue siendo un fármaco de elección en la hipertensión gestacional . [ 42 ]

inhibidores de la renina

La renina ocupa un nivel superior a la ECA en el sistema renina-angiotensina . Por lo tanto, los inhibidores de la renina pueden reducir eficazmente la hipertensión. Aliskiren (desarrollado por Novartis) es un inhibidor de la renina aprobado por la FDA de EE. UU. para el tratamiento de la hipertensión. [ 44 ]

antagonista del receptor de aldosterona

Los antagonistas del receptor de aldosterona , también conocidos como antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM), pueden disminuir la presión arterial al bloquear la unión de la aldosterona al receptor de mineralocorticoides. La espironolactona y la eplerenona son ARM que bloquean la reabsorción de sodio, lo que resulta en una disminución de la presión arterial. [ 45 ] [ 46 ]

Los antagonistas del receptor de aldosterona no se recomiendan como agentes de primera línea para la presión arterial, [ 47 ] pero la espironolactona y la eplerenona se utilizan en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y la hipertensión resistente.

agonistas de los receptores adrenérgicos alfa-2

Los agonistas alfa centrales reducen la presión arterial al estimular los receptores alfa en el cerebro, lo que dilata las arterias periféricas y facilita el flujo sanguíneo. Estos receptores alfa 2 se conocen como autorreceptores y proporcionan retroalimentación negativa en la neurotransmisión (en este caso, los efectos vasoconstrictores de la adrenalina). Los agonistas alfa centrales, como la clonidina, se suelen prescribir cuando todos los demás medicamentos antihipertensivos han fracasado. Para el tratamiento de la hipertensión, estos fármacos se administran generalmente en combinación con un diurético.

Los efectos adversos de esta clase de fármacos incluyen sedación, sequedad de la mucosa nasal e hipertensión de rebote al suspender el tratamiento. [ 48 ]

Algunos antiadrenérgicos indirectos se utilizan raramente en la hipertensión resistente al tratamiento:

Bloqueadores de los receptores endoteliales

El bosentán pertenece a una nueva clase de fármacos y actúa bloqueando los receptores de endotelina . Está específicamente indicado únicamente para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar en pacientes con insuficiencia cardíaca de moderada a grave. [ 49 ]

inhibidores de la aldosterona sintasa

El inhibidor de la aldosterona sintasa baxdrostat (Baxfendy) fue aprobado para uso médico en los Estados Unidos en mayo de 2026. [ 50 ]

Elección de la medicación inicial

En casos de hipertensión leve, las guías de consenso recomiendan cambios en el estilo de vida bajo supervisión médica y observación antes de iniciar un tratamiento farmacológico. Sin embargo, según la Asociación Americana de Hipertensión, puede haber evidencia de daño sostenido en el organismo incluso antes de que se observe un aumento de la presión arterial. Por lo tanto, se puede iniciar el uso de medicamentos antihipertensivos en personas con presión arterial aparentemente normal, pero que presenten evidencia de nefropatía relacionada con la hipertensión, proteinuria, enfermedad vascular aterosclerótica y otros signos de daño orgánico relacionado con la hipertensión.

Si los cambios en el estilo de vida no son efectivos, se inicia la terapia farmacológica, que a menudo requiere más de un agente para reducir eficazmente la hipertensión. El tipo de medicamentos que se deben usar inicialmente para la hipertensión ha sido objeto de varios estudios amplios y diversas guías nacionales. Entre las consideraciones se incluyen factores como la edad, la raza y otras afecciones médicas. [ 47 ] En Estados Unidos, el JNC8 (2014) recomienda que cualquier fármaco de una de las cuatro clases siguientes sea una buena opción como terapia inicial o como tratamiento complementario: diuréticos tiazídicos , bloqueadores de los canales de calcio , IECA o ARA II. [ 7 ]

El primer estudio a gran escala que demostró un beneficio en la mortalidad con el tratamiento antihipertensivo fue el estudio VA-NHLBI, que halló que la clortalidona era eficaz. [ 51 ] El estudio más grande, el Ensayo de Tratamiento Antihipertensivo y Reductor de Lípidos para Prevenir el Infarto de Miocardio (ALLHAT) en 2002, concluyó que la clortalidona (un diurético tiazídico) era tan eficaz como el lisinopril (un IECA) o la amlodipina (un bloqueador de los canales de calcio). [ 17 ] (El estudio ALLHAT mostró que la doxazosina, un bloqueador de los receptores alfa-adrenérgicos, tenía una mayor incidencia de eventos de insuficiencia cardíaca, y se suspendió el brazo de doxazosina del estudio).

Un estudio posterior de menor tamaño (ANBP2) no mostró las leves ventajas en los resultados de los diuréticos tiazídicos observadas en el estudio ALLHAT, y de hecho mostró resultados ligeramente mejores para los IECA en pacientes varones blancos de edad avanzada. [ 52 ]

Los diuréticos tiazídicos son eficaces, se recomiendan como el mejor fármaco de primera línea para la hipertensión, [ 53 ] y son mucho más asequibles que otras terapias, aunque no se prescriben con tanta frecuencia como algunos fármacos más recientes. La clortalidona es el fármaco tiazídico con mayor respaldo científico en cuanto a su beneficio en la reducción de la mortalidad; en el estudio ALLHAT,  se utilizó una dosis de clortalidona de 12,5 mg, con titulación hasta 25  mg para aquellos sujetos que no lograron el control de la presión arterial con 12,5  mg. Se ha demostrado repetidamente que la clortalidona tiene un efecto más potente en la reducción de la presión arterial que la hidroclorotiazida, y ambas presentan un riesgo similar de hipopotasemia y otros efectos adversos a las dosis habituales prescritas en la práctica clínica rutinaria. [ 54 ] En pacientes con una respuesta hipopotasémica exagerada a una dosis baja de un diurético tiazídico, se debe sospechar hiperaldosteronismo , una causa común de hipertensión secundaria. [ 55 ]

Otros medicamentos desempeñan un papel en el tratamiento de la hipertensión. Los efectos adversos de los diuréticos tiazídicos incluyen hipercolesterolemia y alteración de la tolerancia a la glucosa, con un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2. Los diuréticos tiazídicos también reducen los niveles circulantes de potasio, a menos que se combinen con un diurético ahorrador de potasio o con suplementos de potasio. Algunos autores han cuestionado el uso de tiazidas como tratamiento de primera línea. [ 56 ] [ 57 ] [ 58 ] Sin embargo, como señala el Manual Merck de Geriatría, «los diuréticos tiazídicos son especialmente seguros y eficaces en los ancianos». [ 59 ]

Las guías en el Reino Unido sugieren que las personas de 55 años o más y todas las de etnia africana/afrocaribeña comiencen con bloqueadores de los canales de calcio o diuréticos tiazídicos, mientras que las personas más jóvenes de otros grupos étnicos deben comenzar con IECA. Posteriormente, si se requiere terapia dual, se debe usar un IECA en combinación con un bloqueador de los canales de calcio o un diurético (tiazídico). La terapia triple consiste entonces en los tres grupos y, si surge la necesidad de agregar un cuarto agente, se puede considerar otro diurético (por ejemplo, espironolactona o furosemida ), un alfabloqueante o un betabloqueante. [ 60 ] Antes de que los betabloqueantes fueran relegados como agentes de primera línea, la secuencia de terapia combinada en el Reino Unido utilizaba la primera letra de las clases de fármacos y se conocía como la "regla ABCD". [ 60 ] [ 61 ]

Factores del paciente

La elección entre los fármacos está determinada en gran medida por las características de la persona a la que se le recetan, los efectos secundarios de los medicamentos y su costo. La mayoría de los fármacos tienen otros usos; a veces, la presencia de otros síntomas puede justificar el uso de un antihipertensivo en particular. Algunos ejemplos son:

Las directrices JNC8 indican razones para elegir un fármaco sobre otros para determinados pacientes individuales. [ 7 ]

Medicamentos antihipertensivos durante el primer trimestre del embarazo

Los trastornos hipertensivos durante el embarazo constituyen un factor de riesgo significativo para los resultados maternos y fetales, lo que requiere tratamiento antihipertensivo. Sin embargo, los datos sobre la seguridad de la exposición intrauterina a la medicación antihipertensiva son controvertidos. Si bien algunos estudios recomiendan la administración de ciertos agentes, otros subrayan los posibles efectos adversos en el desarrollo fetal. En general, la α-metildopa, los betabloqueantes y los bloqueadores de los canales de calcio son la primera o segunda línea de tratamiento para la hipertensión durante el embarazo. Sin embargo, los IECA, los ARA II y los diuréticos están contraindicados en su mayoría, ya que el riesgo potencial supera los beneficios de su administración. Además, se deben evitar varios fármacos debido a la falta de datos sobre su seguridad. [ 70 ] Se ha demostrado que las herramientas de toma de decisiones compartidas reducen la incertidumbre de las mujeres sobre la toma de antihipertensivos y aumentan el número de mujeres que los toman según lo prescrito. [ 71 ] [ 72 ]

Historia

Historia de las tiazidas

La clorotiazida se descubrió en 1957, pero el primer caso conocido de un tratamiento antihipertensivo eficaz fue en 1947 con primaquina , un antipalúdico. [ 73 ]

Historia de los bloqueadores de los canales de calcio

En 1883, Ringer descubrió la participación del calcio en la actividad celular del corazón aislado. [ 74 ] Posteriormente, en 1901, Stiles informó sobre la misma actividad en la contracción muscular. [ 74 ] A principios de la década de 1940, Kamada (de Japón) y Heilbrunn (de Estados Unidos) observaron cómo el calcio participaba en las contracciones musculares. [ 74 ] En 1964, se descubrieron bloqueadores de los canales de calcio en el laboratorio de Godfraind mediante el cribado de vasodilatadores coronarios, lo que demostró cómo se bloqueaba la entrada de calcio en las células arteriales, lo que resultaba en vasorrelajación. [ 74 ]

Investigación

vacunas contra la presión arterial

Se están realizando ensayos con vacunas que podrían convertirse en una opción de tratamiento para la hipertensión arterial en el futuro. La vacuna CYT006-AngQb tuvo un éxito moderado en los estudios, pero se están investigando vacunas similares. [ 75 ]

Medicamentos antihipertensivos en personas mayores

No existe evidencia suficiente de un efecto debido a la interrupción versus la continuación de los medicamentos utilizados para tratar la presión arterial elevada o la prevención de enfermedades cardíacas en adultos mayores sobre la mortalidad general y la incidencia de infarto de miocardio. [ 76 ] Los hallazgos se basan en evidencia de baja calidad que sugiere que podría ser seguro suspender los medicamentos antihipertensivos. [ 76 ]

Referencias

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