Articulación temporomandibular

La cápsula articular ( ligamento capsular ) es una envoltura delgada y laxa, unida superiormente a la circunferencia de la fosa mandibular y al tubérculo articular inmediatamente anterior; inferiormente, al cuello del cóndilo de la mandíbula . Su unión laxa al cuello de la mandíbula permite un libre movimiento.

La característica única de la articulación temporomandibular es el disco articular . El disco está compuesto de tejido fibrocartilaginoso denso y se sitúa entre la cabeza del cóndilo mandibular y la fosa mandibular del hueso temporal. Las articulaciones temporomandibulares son una de las pocas articulaciones sinoviales del cuerpo humano que poseen un disco articular , siendo otra la articulación esternoclavicular . El disco divide cada articulación en dos compartimentos: el inferior y el superior. Estos dos compartimentos son cavidades sinoviales, que constan de una cavidad sinovial superior y otra inferior. La membrana sinovial que recubre la cápsula articular produce el líquido sinovial que llena estas cavidades. ^{[ 1 ]} El disco tiene forma bicóncava. La porción anterior del disco sirve como punto de inserción para la cabeza superior del músculo pterigoideo lateral . La porción posterior se une al hueso temporal. Los compartimentos superior e inferior no se comunican entre sí a menos que el disco esté dañado. ^{[ 2 ]}

La zona central del disco es avascular y carece de inervación, obteniendo así sus nutrientes del líquido sinovial circundante. En cambio, el ligamento posterior y las cápsulas circundantes poseen vasos sanguíneos y nervios. Hay pocas células presentes, pero entre ellas se encuentran fibroblastos y leucocitos. La zona central también es más delgada pero de consistencia más densa que la región periférica, que es más gruesa pero de consistencia más acolchada. Con la edad, todo el disco se adelgaza y puede experimentar la adición de cartílago en la parte central, cambios que pueden provocar una limitación del movimiento de la articulación. ^{[ 1 ]} La membrana sinovial cubre la superficie interna de la cápsula articular en la ATM, excepto la superficie del disco articular y el cartílago condilar. ^{[ 3 ]}

El compartimento articular inferior, formado por la mandíbula y el disco articular, interviene en el movimiento de rotación; este es el movimiento inicial de la mandíbula al abrir la boca. El compartimento articular superior, formado por el disco articular y el hueso temporal, interviene en el movimiento de traslación; este es el movimiento de deslizamiento secundario de la mandíbula al abrirse ampliamente. ^{[ 2 ]}

En algunos casos de desplazamiento anterior del disco, el dolor que se siente durante el movimiento de la mandíbula se debe a que el cóndilo comprime esta zona contra la superficie articular del hueso temporal.

Las articulaciones temporomandibulares cuentan con tres ligamentos: uno mayor y dos menores. Estos ligamentos son importantes porque definen los límites de movimiento de la mandíbula. Los movimientos mandibulares que exceden los límites funcionales permitidos por las inserciones musculares provocan dolor; por lo tanto, rara vez se logran movimientos más allá de estos límites en condiciones normales de movimiento.

• El ligamento principal, el ligamento temporomandibular , es en realidad la porción lateral engrosada de la cápsula y consta de dos partes: una porción oblicua externa (POE) y una porción horizontal interna (PHI). La base de este ligamento triangular se inserta en la apófisis cigomática del hueso temporal y en el tubérculo articular; su vértice se fija al lado lateral del cuello de la mandíbula. Este ligamento previene la retracción excesiva o el desplazamiento posterior de la mandíbula, situación que podría provocar problemas en la articulación. ^{[ 4 ]}
• Los dos ligamentos menores, el estilomandibular y el esfenomandibular, son accesorios y no están directamente unidos a ninguna parte de la articulación.
  • El ligamento estilomandibular separa la región infratemporal (anterior) de la región parotídea (posterior) y se extiende desde la apófisis estiloides hasta el ángulo de la mandíbula ; separa las glándulas salivales parótida y submandibular. También se tensa cuando la mandíbula se protruye.
  • El ligamento esfenomandibular se extiende desde la espina del hueso esfenoides hasta la língula de la mandíbula . El nervio alveolar inferior desciende entre el ligamento esfenomandibular y la rama de la mandíbula para acceder al agujero mandibular. Debido a su inserción en la língula, el ligamento esfenomandibular cubre la abertura del agujero. Es un vestigio del cartílago de Meckel, una estructura embrionaria de la mandíbula inferior. El ligamento se tensa y se acentúa cuando la mandíbula se protruye. ^{[ 4 ]}

Otros ligamentos, denominados "ligamentos otomandibulares", ^{[ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]} conectan el oído medio ( martillo ) con la articulación temporomandibular:

• ligamento discomaleolar (o discomaleolar),
• ligamento maleomandibular (o maleolar-mandibular).

La inervación sensitiva de la articulación temporomandibular está proporcionada por el nervio auriculotemporal y el nervio maseterino ^{[ 8 ] : 412} (ambas ramas del nervio mandibular (NC V ₃ ) que a su vez es una rama del nervio trigémino (NC V). Las terminaciones nerviosas libres, muchas de las cuales actúan como nociceptores , inervan los huesos, ligamentos y músculos de la ATM. ^{[ 9 ]} El fibrocartílago que recubre el cóndilo de la ATM no está inervado. ^{[ 10 ]}

Su irrigación arterial proviene de ramas de la arteria carótida externa , principalmente de la rama temporal superficial . Otras ramas de la arteria carótida externa, como la arteria auricular profunda , la arteria timpánica anterior , la arteria faríngea ascendente y la arteria maxilar , también pueden contribuir a la irrigación arterial de la articulación.

El fibrocartílago que recubre el cóndilo de la ATM es avascular en sujetos sanos. ^{[ 10 ]}

La formación de las articulaciones temporomandibulares ocurre alrededor de las 12 semanas en el útero cuando se desarrollan los espacios articulares y el disco articular. ^{[ 11 ]} Aproximadamente a las 10 semanas, el componente de la futura articulación del feto se hace evidente en el mesénquima entre el cartílago condilar de la mandíbula y el hueso temporal en desarrollo. Dos cavidades articulares en forma de hendidura y el disco intermedio aparecen en esta región a las 12 semanas. El mesénquima alrededor de la articulación comienza a formar la cápsula articular fibrosa. Se sabe muy poco sobre la importancia de los músculos recién formados en la formación de la articulación. La cabeza superior en desarrollo del músculo pterigoideo lateral se inserta en la porción anterior del disco fetal. El disco también continúa posteriormente a través de la fisura petrotimpánica y se inserta en el martillo del oído medio.

Antes de que un individuo alcance la madurez, se localiza un centro de crecimiento en la cabeza de cada cóndilo mandibular. Este centro de crecimiento está formado por cartílago hialino situado debajo del periostio, en la superficie articular del cóndilo. Es el último centro de crecimiento óseo del cuerpo y, a diferencia de un hueso largo típico, su capacidad de crecimiento es multidireccional. Esta zona de cartílago dentro del hueso crece en longitud mediante crecimiento aposicional a medida que el individuo alcanza la madurez. Con el tiempo, el cartílago es reemplazado por hueso mediante osificación endocondral. Este centro de crecimiento mandibular en el cóndilo permite el aumento de longitud de la mandíbula necesario para los dientes permanentes más grandes, así como para la mayor capacidad cerebral del adulto. Este crecimiento de la mandíbula también influye en la forma general del rostro y, por lo tanto, se registra y se tiene en cuenta durante el tratamiento de ortodoncia. Cuando un individuo alcanza la madurez completa, el centro de crecimiento óseo dentro del cóndilo ha desaparecido. ^{[ 1 ]}

La apertura bucal completa normal es de 40 a 50 milímetros, medida desde el borde de los dientes frontales inferiores hasta el borde de los dientes frontales superiores.

Al medir el rango de movimiento vertical, la medida debe ajustarse según la sobremordida. Por ejemplo, si la distancia desde el borde de los incisivos inferiores hasta el borde de los incisivos superiores es de 40 milímetros y la sobremordida es de 3 milímetros, entonces la apertura de la mandíbula es de 43 milímetros.

Durante los movimientos de la mandíbula , solo se mueve la mandíbula inferior.

Los movimientos normales de la mandíbula durante la masticación se conocen como excursiones. Existen dos excursiones laterales (izquierda y derecha) y la excursión hacia adelante, denominada protrusión. El movimiento inverso a la protrusión se llama retrusión.

Cuando la mandíbula se protruye, los incisivos mandibulares , o dientes frontales de la mandíbula, se desplazan de manera que primero se alinean con los incisivos maxilares (superiores) y luego los sobrepasan, produciendo una mordida invertida temporal. Esto se logra mediante el desplazamiento del cóndilo hacia abajo a lo largo de la eminencia articular (en la parte superior de la articulación) sin que se produzca más que una mínima rotación (en la parte inferior de la articulación), salvo la necesaria para que los incisivos mandibulares se sitúen delante de los maxilares sin chocar con ellos. (Todo esto asumiendo una oclusión ideal de Clase I o Clase II).

Durante la masticación, la mandíbula se mueve de una manera específica, determinada por las dos articulaciones temporomandibulares. El lado de la mandíbula que se mueve lateralmente se denomina lado de trabajo o rotatorio, mientras que el otro lado se denomina lado de equilibrio u orbitario. Estos últimos términos, aunque algo anticuados, son en realidad más precisos, ya que definen los lados por los movimientos de los cóndilos correspondientes.

Cuando la mandíbula realiza un movimiento lateral, el cóndilo del lado activo (el cóndilo del lado de la mandíbula que se mueve hacia afuera) solo realiza la rotación (en el plano horizontal), mientras que el cóndilo del lado opuesto realiza la traslación. Durante la masticación funcional, cuando los dientes no solo se mueven de lado a lado, sino también hacia arriba y hacia abajo al morder, la rotación (en un plano vertical) también interviene en ambos cóndilos.

La mandíbula se mueve principalmente por los cuatro músculos de la masticación : el masetero , el pterigoideo medial , el pterigoideo lateral y el temporal . Estos cuatro músculos, todos inervados por el V3 _, o la división mandibular del nervio trigémino, trabajan en diferentes grupos para mover la mandíbula en diferentes direcciones. La contracción del pterigoideo lateral actúa para tirar del disco y el cóndilo hacia adelante dentro de la fosa glenoidea y hacia abajo de la eminencia articular; así, la acción de este músculo sirve para protruir la mandíbula, con la ayuda de la gravedad, y el músculo digástrico también abre la mandíbula. Los otros tres músculos cierran la boca; el masetero y el pterigoideo medial tirando hacia arriba del ángulo de la mandíbula y el temporal tirando hacia arriba de la apófisis coronoides de la mandíbula .

El dolor en la articulación temporomandibular generalmente se debe a una de cuatro razones.

• Síndrome de disfunción del dolor miofascial, que afecta principalmente a los músculos de la masticación. Esta es la causa más común.
• Trastornos internos: una relación anormal del disco con cualquiera de los otros componentes de la articulación. El desplazamiento del disco es un ejemplo de trastorno interno.
• La osteoartritis de la articulación temporomandibular es una enfermedad articular degenerativa de las superficies articulares.
• Arteritis temporal , para la cual se considera un criterio diagnóstico fiable

El dolor o la disfunción de la articulación temporomandibular se denomina disfunción temporomandibular o trastorno temporomandibular (TTM). Este término se utiliza para referirse a un conjunto de problemas que afectan a las articulaciones temporomandibulares y a los músculos, tendones, ligamentos, vasos sanguíneos y demás tejidos asociados a ellas.

Aunque poco frecuentes, otras afecciones patológicas también pueden afectar la función de las articulaciones temporomandibulares, causando dolor e inflamación. Estas afecciones incluyen condrosarcoma , osteosarcoma , tumor de células gigantes y quiste óseo aneurismático . ^{[ 16 ]}

Las articulaciones temporomandibulares se pueden palpar delante o dentro del conducto auditivo externo durante los movimientos de la mandíbula. También se puede realizar una auscultación de la articulación. ^{[ 4 ]}

El trastorno más común de la articulación temporomandibular es el desplazamiento del disco. Básicamente, esto ocurre cuando el disco articular, unido anteriormente a la cabeza superior del músculo pterigoideo lateral y posteriormente al tejido retrodiscal, se desplaza entre el cóndilo y la fosa, de modo que el contacto entre la mandíbula y el hueso temporal se produce sobre una superficie distinta al disco articular. Como se explicó anteriormente, esto suele ser muy doloroso, ya que, a diferencia de estos tejidos adyacentes, la porción central del disco carece de inervación sensitiva.

En la mayoría de los casos de disfunción, el disco se desplaza anteriormente durante la traslación, o el movimiento de deslizamiento anterior e inferior del cóndilo hacia adelante dentro de la fosa y hacia abajo de la eminencia articular. Al abrir la boca, a veces se puede oír y generalmente también sentir un "chasquido" o "clic", lo que indica que el cóndilo se está moviendo de nuevo sobre el disco, lo que se conoce como "reducción de la articulación" ( desplazamiento del disco con reducción ). Al cerrar la boca, el cóndilo se deslizará fuera de la parte posterior del disco, de ahí otro "clic" o "chasquido", momento en el que el cóndilo se encuentra posterior al disco. Al apretar la boca, el cóndilo comprime el área bilaminar, así como los nervios, arterias y venas contra la fosa temporal, causando dolor e inflamación.

En el desplazamiento del disco sin reducción, el disco permanece anterior a la cabeza condilar al abrir la boca. La apertura bucal es limitada y no se produce ningún chasquido al abrirla. ^{[ 17 ]}

• Aplasia de mandíbula o hueso craneal ^{[ 18 ]}
• Hipoplasia de la mandíbula o del hueso craneal ^{[ 18 ]}
• Hiperplasia de la mandíbula o del hueso craneal ^{[ 18 ]}
• Displasia: desarrollo anormal de tejido ^{[ 18 ]}

• Luxación mandibular
• Fractura
• Subluxación

• Sinovitis ^{[ 19 ]}
• Capsulitis ^{[ 19 ]}
• Miositis ^{[ 18 ]}

• Osteoartritis
• Artritis reumatoide
• Artritis reumatoide juvenil idiopática

• El trastorno temporomandibular (TTM, también denominado "síndrome de dolor y disfunción de la articulación temporomandibular") es el dolor y la disfunción de la ATM y los músculos de la masticación (los músculos que mueven la mandíbula). El TTM no se ajusta a ninguna categoría etiológica específica, ya que su fisiopatología no se comprende del todo y representa un conjunto de trastornos distintos con etiología multifactorial. El TTM constituye la mayor parte de la patología de la ATM y es la segunda causa más frecuente de dolor orofacial después del dolor dental (es decir, dolor de muelas ). ^{[ 20 ]}
• Fibromialgia ^{[ 19 ]}