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Cirugía ortognática

La cirugía ortognática ( / ˌ ɔːr θ ə ɡ ˈ n æ θ ɪ k / ), también conocida como cirugía correctiva de mandíbula o simplemente cirugía de mandíbula , es una cirugía diseñada para c...

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La cirugía ortognática ( / ˌ ɔːr θ ə ɡ ˈ n æ θ ɪ k / ), también conocida como cirugía correctiva de mandíbula o simplemente cirugía de mandíbula , es una cirugía diseñada para corregir afecciones de la mandíbula y la parte inferior de la cara relacionadas con la estructura, el crecimiento, problemas de las vías respiratorias, incluida la apnea del sueño , trastornos de la ATM , problemas de maloclusión que surgen principalmente de desarmonías esqueléticas y otros problemas de mordida dental ortodóncica que no se pueden tratar fácilmente con aparatos, así como la amplia gama de desequilibrios faciales, desarmonías, asimetrías y malproporciones donde se puede considerar la corrección para mejorar la estética facial [ 1 ] y la autoestima.

Los orígenes de la cirugía ortognática se encuentran en la cirugía oral, concretamente en las intervenciones básicas relacionadas con la extracción quirúrgica de dientes impactados o desplazados, especialmente cuando la ortodoncia lo indica para mejorar los tratamientos dentales de maloclusión y apiñamiento dental. Uno de los primeros casos publicados de cirugía ortognática fue el del Dr. Simon P. Hullihen en 1849.

Originalmente acuñada por Harold Hargis, se popularizó más ampliamente primero en Alemania y luego, de manera más famosa, por Hugo Obwegeser, quien desarrolló la osteotomía sagital bilateral de la mandíbula (BSSO). Esta cirugía también se utiliza para tratar afecciones congénitas como el paladar hendido . [ 2 ] Por lo general, la cirugía se realiza a través de la boca, donde el hueso de la mandíbula se corta, se mueve, se modifica y se realinea para corregir la maloclusión o la deformidad dentofacial . La palabra "osteotomía" significa la división del hueso mediante un corte quirúrgico.

La osteotomía mandibular, ya sea en el maxilar superior o inferior (y generalmente en ambos), permite al cirujano oral y maxilofacial alinear quirúrgicamente una arcada dental, o un segmento de la misma con su hueso mandibular correspondiente, en relación con otros segmentos de las arcadas dentales. En colaboración con ortodoncistas, la coordinación de las arcadas dentales se ha centrado principalmente en lograr una oclusión funcional. Por ello, la cirugía ortognática se considera un procedimiento secundario que apoya un objetivo ortodóncico más fundamental.

Solo recientemente, y especialmente con la evolución de la cirugía oral y maxilofacial hasta consolidarse como una especialidad médica primaria —en contraposición a su estatus tradicional como especialidad odontológica—, la cirugía ortognática ha surgido cada vez más como un tratamiento primario para la apnea obstructiva del sueño, así como para la corrección primaria de la proporcionalidad o simetría facial.

Cada vez más, a medida que las personas pueden autofinanciar la cirugía, han surgido sistemas de diagnóstico y diseño facial en 3D, así como nuevas operaciones que permiten una amplia gama de procedimientos de corrección mandibular que se han vuelto fácilmente accesibles; en particular en la práctica privada de cirugía maxilofacial. Estos procedimientos incluyen IMDO, SARME, GenioPaully, BIMAX personalizado y procedimientos PEEK personalizados. Estos procedimientos están reemplazando el papel tradicional de ciertas operaciones de cirugía ortognática que durante décadas han servido única y principalmente para fines ortodóncicos o dentales. [ 3 ] Otro desarrollo en el campo es el nuevo índice llamado índice de necesidad de tratamiento funcional ortognático (IOFTN) que detecta a los pacientes con mayor necesidad de cirugía ortognática como parte de su tratamiento integral. [ 4 ] El IOFTN ha sido validado internacionalmente y detectó a más del 90% de los pacientes con mayor necesidad de cirugía ortognática. [ 5 ]

Usos médicos

Se estima que casi el 5% de la población del Reino Unido o de Estados Unidos presenta deformidades dentofaciales que no responden al tratamiento de ortodoncia y que requieren cirugía ortognática como parte de su tratamiento definitivo. [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] La cirugía ortognática se puede utilizar para corregir:

  • Discrepancias mandibulares graves (discrepancias anteroposteriores, verticales o transversales) [ 9 ]
  • Discrepancias esqueléticas y faciales asociadas con apnea del sueño documentada, defectos en las vías respiratorias y discrepancias en los tejidos blandos.
  • Discrepancias esquelético-faciales asociadas con patología documentada de la articulación temporomandibular.

Un crecimiento desproporcionado de la mandíbula superior o inferior provoca deformidades dentofaciales. La masticación se vuelve problemática y puede causar dolor debido a la tensión en los músculos y huesos de la mandíbula. Las deformidades abarcan desde la micrognatia , que se produce cuando la mandíbula no crece lo suficiente hacia adelante (sobremordida), hasta cuando crece demasiado, causando una submordida; todas ellas resultan incómodas. Asimismo, la osteotomía maxilar total se utiliza para tratar el síndrome de la cara larga, también conocido como mordida abierta escéptica, cara larga idiopática, cara hiperdivergente, hiperplasia alveolar maxilar total y exceso maxilar vertical. Antes de la cirugía, los cirujanos deben realizar radiografías de la mandíbula del paciente para determinar la deformidad y planificar el tratamiento. [ 10 ] Las osteotomías mandibulares , o cirugías correctivas de mandíbula, benefician a las personas que tienen dificultad para masticar, tragar, dolor en la ATM , desgaste excesivo de los dientes, mordida abierta, sobremordida , submordida o mentón retraído. Las deformidades mencionadas anteriormente se pueden corregir mediante una osteotomía del maxilar superior o inferior (según lo requiera la deformidad), realizada por un cirujano oral especializado en ambas mandíbulas. [ 11 ] La cirugía ortognática también está disponible como un tratamiento muy exitoso (90-100%) para la apnea obstructiva del sueño. [ 12 ]

labio y paladar hendido

La cirugía ortognática es una opción de tratamiento bien establecida y ampliamente utilizada para el crecimiento insuficiente del maxilar en pacientes con una fisura orofacial . [ 13 ] Existe cierto debate sobre el momento de los procedimientos ortognáticos, para maximizar el potencial de crecimiento natural del esqueleto facial. [ 14 ] Los resultados estéticos informados por los pacientes de la cirugía ortognática para labio leporino y paladar hendido parecen ser de satisfacción general, [ 15 ] [ 16 ] a pesar de las complicaciones que puedan surgir. Un resultado a largo plazo potencialmente significativo de la cirugía ortognática es el deterioro del crecimiento maxilar, debido a la formación de tejido cicatricial. [ 17 ] Una revisión sistemática de 2013 que comparó la cirugía ortognática tradicional con la osteogénesis por distracción maxilar encontró que la evidencia era de baja calidad; parecía que ambos procedimientos podrían ser efectivos, pero sugirió que la osteogénesis por distracción podría reducir la incidencia de recidiva a largo plazo. [ 18 ] Las causas más comunes de labio leporino y paladar hendido son factores genéticos y ambientales. Se sabe que las hendiduras ocurren debido a la deficiencia de ácido fólico, hierro y yodo [ 19 ].

Riesgos

Aunque poco frecuentes, pueden presentarse complicaciones como sangrado, hinchazón, infección, náuseas y vómitos. [ 20 ] Se han reportado tasas de infección de hasta el 7% después de la cirugía ortognática; la profilaxis antibiótica reduce el riesgo de infecciones del sitio quirúrgico cuando los antibióticos se administran durante la cirugía y se continúan durante más de un día después de la operación. [ 21 ]

También puede haber entumecimiento facial postoperatorio debido a daño nervioso. [ 22 ] El diagnóstico de daño nervioso consiste en: discriminación direccional de pincelada (BSD), umbral de detección táctil (TD), discriminación de calor/frío (W/C) y de afilado/romo (S/B), pruebas electrofisiológicas (reflejo de parpadeo del nervio mentoniano (BR), estudio de conducción nerviosa (NCS) y umbrales de detección de frío (CDT) y calor (WDT). [ 23 ] El nervio alveolar inferior , que es una rama del nervio mandibular , debe identificarse durante la cirugía y manejarse con cuidado para minimizar el daño nervioso . El entumecimiento puede ser temporal o, más raramente, permanente. [ 24 ] La recuperación del daño nervioso generalmente ocurre dentro de los tres meses posteriores a la reparación. Algunos movimientos 3D se consideran más riesgosos que otros, como la impactación maxilar. [ 25 ]

Cirugía

La cirugía ortognática la realiza un cirujano maxilofacial, un cirujano oral o un cirujano plástico en colaboración con un ortodoncista . A menudo incluye el uso de aparatos de ortodoncia antes y después de la cirugía, y retenedores tras la retirada definitiva de los aparatos. La cirugía ortognática suele ser necesaria tras la reconstrucción de una fisura palatina u otras anomalías craneofaciales importantes . Una coordinación precisa entre el cirujano y el ortodoncista es fundamental para asegurar que los dientes encajen correctamente después de la cirugía.

Planificación

La planificación de la cirugía generalmente implica la participación de un equipo multidisciplinario, que incluye cirujanos orales y maxilofaciales, ortodoncistas y, ocasionalmente, un terapeuta del habla y del lenguaje. Si bien depende del motivo de la cirugía, trabajar con un terapeuta del habla y del lenguaje con anticipación puede ayudar a minimizar la posible recidiva. La cirugía generalmente produce un cambio notable en el rostro del paciente; ocasionalmente se requiere una evaluación psicológica para determinar la necesidad de la cirugía y su efecto previsto en el paciente. Se toman radiografías y fotografías para ayudar en la planificación. También existe software avanzado que puede predecir la forma del rostro del paciente después de la cirugía, [ 26 ] [ 27 ] [ 28 ] [ 29 ] [ 30 ] lo cual es útil para la planificación y también para explicar la cirugía al paciente y a su familia. [ 31 ] Se debe tener mucho cuidado durante la fase de planificación para maximizar la permeabilidad de las vías respiratorias.

La ortodoncia es un componente fundamental de la cirugía ortognática. Tradicionalmente, la fase ortodóncica prequirúrgica puede durar hasta un año y se realiza con aparatos metálicos convencionales. [ 32 ] Sin embargo, hoy en día existen nuevos enfoques y paradigmas, incluyendo la cirugía como primera opción [ 33 ] y el uso de alineadores transparentes (como Invisalign). [ 34 ] [ 35 ]

Osteotomía sagital dividida

Unidad del paladar oral

Este procedimiento se utiliza para corregir la retrusión mandibular y el prognatismo mandibular (sobremordida y submordida). Primero, se realiza un corte horizontal en la cara interna de la rama mandibular , extendiéndose anteralmente hasta la porción anterior de la rama ascendente . Luego, se realiza un corte inferior en la rama ascendente hasta la rama descendente, extendiéndose hasta el borde lateral de la mandíbula en el área entre el primer y el segundo molar . En este momento, se realiza un corte vertical que se extiende inferiormente al cuerpo de la mandíbula, hasta el borde inferior de la misma. Todos los cortes se realizan en el centro del hueso, donde se encuentra la médula ósea . Luego, se inserta un cincel en los cortes preexistentes y se golpea suavemente en todas las áreas para dividir la mandíbula en los lados izquierdo y derecho. A partir de aquí, la mandíbula se puede mover hacia adelante o hacia atrás. Si se desliza hacia atrás, se debe recortar el segmento distal para proporcionar espacio para deslizar la mandíbula hacia atrás. Por último, la mandíbula se estabiliza mediante fijación interna rígida (FIR), generalmente con placas de titanio y/o tornillos bicorticales insertados en el sitio de la osteotomía. Si bien las técnicas iniciales requerían fijación maxilomandibular (sujeción de la mandíbula con alambre) durante aproximadamente 4 a 5 semanas, la práctica moderna generalmente no requiere alambre prolongado. [ 36 ]

Anatomía de la cavidad oral y estructuras adyacentes

Osteotomía de genioplastia (intraoral)

Este procedimiento se utiliza para el avance (movimiento hacia adelante) o la retracción (movimiento hacia atrás) del mentón. Primero, se realizan incisiones desde el primer premolar hasta el primer premolar, exponiendo la mandíbula . Luego, se separa el tejido blando de la mandíbula del hueso mediante la eliminación de los tejidos de unión. A continuación, se realiza una incisión horizontal inferior a los primeros premolares, bilateralmente, donde se realizan cortes óseos (osteotomías) verticalmente inferiores, extendiéndose hasta el borde inferior de la mandíbula, separando así los segmentos óseos de la misma. Los segmentos óseos se estabilizan con placas de titanio; no es necesaria la fijación (unión de la mandíbula). Si se indica el avance del mentón, existen productos inertes disponibles para implantar en la mandíbula, utilizando tornillos de titanio, evitando los cortes óseos. [ 37 ] [ 38 ]

osteotomía de expansión palatina rápida

Cuando un paciente tiene un maxilar estrecho (de forma ovalada) , pero una mandíbula normal , muchos ortodoncistas solicitan una expansión palatina rápida. Esto consiste en que el cirujano realice cortes horizontales en la tabla lateral del maxilar, extendiéndose anteralmente hasta el borde inferior de la cavidad nasal . En este momento, se utiliza un cincel diseñado para el tabique nasal para separar el maxilar de la base del cráneo . Luego, se utiliza un cincel pterigoideo, que es un cincel curvo, en los lados izquierdo y derecho del maxilar para separar los paladares pterigoideos. Se debe tener cuidado de no lesionar la arteria palatina inferior. Antes del procedimiento, el ortodoncista coloca un aparato ortopédico fijado a los dientes del maxilar, bilateralmente, que se extiende sobre el paladar con un accesorio para que el cirujano pueda usar un tornillo hexagonal para insertarlo en el dispositivo y empujar de anterior a posterior para comenzar a separar los segmentos óseos. [ 36 ] La expansión del maxilar puede tardar hasta ocho semanas, durante las cuales el cirujano avanza el bloqueo hexagonal del expansor, lateralmente (← →), una vez por semana.

Postoperatorio

Tras una cirugía ortognática, los pacientes suelen tener que seguir una dieta líquida durante un tiempo. Es común la pérdida de peso debido a la falta de apetito y a esta dieta. El tiempo de recuperación habitual puede variar desde unas pocas semanas para cirugías menores hasta un año para cirugías más complejas. En algunas cirugías, el dolor puede ser mínimo debido a daños nerviosos leves y a la pérdida de sensibilidad. Los médicos recetarán analgésicos y antibióticos profilácticos al paciente. Es frecuente que se produzca una gran inflamación alrededor de la mandíbula y, en algunos casos, hematomas. La mayor parte de la inflamación desaparece en las primeras semanas, pero puede persistir durante algunos meses.

Recuperación

Todas las osteotomías dentofaciales requieren un tiempo de cicatrización inicial de 2 a 6 semanas, seguido de una cicatrización secundaria (unión ósea completa y remodelación ósea) de 2 a 4 meses adicionales. En ocasiones, la mandíbula se inmoviliza (movimiento restringido con alambres o elásticos) durante aproximadamente 1 a 4 semanas. Sin embargo, la mandíbula aún requerirá de dos a tres meses para una cicatrización adecuada. Por último, si se insertaron tornillos en la mandíbula, el hueso generalmente crecerá sobre ellos durante el período de cicatrización de dos a tres meses. Los pacientes tampoco pueden conducir ni operar vehículos ni maquinaria pesada mientras toman analgésicos, que generalmente se toman de seis a ocho días después de la cirugía, según el dolor experimentado. Inmediatamente después de la cirugía, los pacientes deben seguir ciertas instrucciones para prevenir infecciones, como la limpieza diaria y el consumo de antibióticos . La limpieza bucal siempre debe realizarse, independientemente de la cirugía, para garantizar dientes sanos y fuertes. Los pacientes pueden regresar al trabajo de 2 a 6 semanas después de la cirugía, pero deben seguir las reglas específicas para la recuperación durante aproximadamente 8 semanas. [ 39 ]

Historia

Las osteotomías de mandíbula y maxilar se remontan a la década de 1940. Se utilizaban para corregir deformidades dentofaciales como la maloclusión y el prognatismo . [ 40 ] Se han producido avances en los procedimientos y en la anestesia empleada. En 1985, las osteotomías de mandíbula y maxilar se utilizaron eficazmente para corregir deformidades más extremas, como el mentón retraído, y para aliviar el dolor del trastorno de la articulación temporomandibular (ATM).

Antes de 1991, algunos pacientes sometidos a una osteotomía dentofacial aún conservaban los terceros molares (muelas del juicio), los cuales se extraían durante la cirugía. Un extenso estudio realizado por el Dr. M. Lacy y el Dr. R. Colcleugh se utilizó para identificar los riesgos de combinar ambas cirugías. Se incluyó a 83 pacientes entre 1987 y 1991. Los pacientes fueron revisados ​​y divididos en dos grupos: aquellos a quienes se les extrajeron los terceros molares durante la osteotomía dentofacial y aquellos a quienes no. El estudio demostró que el 73% de los pacientes desarrollaron una infección en el material de osteosíntesis insertado en la mandíbula al extraerse los terceros molares durante la osteotomía. Los datos indicaron que realizar la osteotomía y la extracción de los terceros molares simultáneamente aumenta considerablemente las probabilidades de desarrollar una infección. [ 41 ]

Los avances en las técnicas quirúrgicas permiten a los cirujanos realizar la cirugía bajo anestesia local con asistencia de sedación intravenosa . El Dr. Raffaini introdujo esta técnica en 2002 después de un estudio de cuatro años realizado con anestesia local y asistencia de sedación intravenosa. Antes de esto, los cirujanos sedaban completamente a los pacientes, hospitalizándolos poco después de la cirugía para una recuperación de 2 a 3 días, específicamente de la anestesia . Los avances permiten a los cirujanos extender el uso de la osteotomía a más partes de las mandíbulas con un tiempo de recuperación más rápido, menos dolor y sin hospitalización, lo que hace que la cirugía sea más efectiva con respecto al tiempo y la recuperación. [ 42 ] El procedimiento, que se utiliza estrictamente para una deformidad (mandíbula) y movilización mandibular, ha evolucionado a partir de procedimientos similares, muy efectivos, realizados desde 1985. El procedimiento original de osteotomía de mandíbula y maxilar permanece casi sin cambios, ya que es el más simple y aún el más efectivo para la corrección de deformidades dentofaciales.

Véase también

Referencias

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