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Kaposi's sarcoma

Kaposi's sarcoma ( KS ) is a type of cancer that can form masses on the skin , in lymph nodes , in the mouth , or in other organs . [ 4 ] [ 6 ] The skin lesions are usually pain...

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Kaposi's sarcoma (KS) is a type of cancer that can form masses on the skin, in lymph nodes, in the mouth, or in other organs.[4][6] The skin lesions are usually painless, purple, and may be flat or raised.[6][8]Lesions can occur singly, multiply in a limited area, or may be widespread.[6] Depending on the sub-type of disease and level of immune suppression, KS may worsen either gradually or quickly.[6] Except for classic KS where there is generally no immune suppression, KS is caused by a combination of immune suppression (such as HIV/AIDS) and infection by Human herpesvirus 8 (HHV8 – also called KS-associated herpesvirus (KSHV)).[8]

Classic, endemic, immunosuppression therapy-related (also known as iatrogenic), and epidemic (also known as AIDS-related) sub-types are all described.[8] Classic KS tends to affect older men in regions where KSHV is highly prevalent (Mediterranean, Eastern Europe, Middle East), is usually slow-growing, and most often affects only the legs.[8] Endemic KS is most common in Sub-Saharan Africa and is more aggressive in children, while older adults present similarly to classic KS.[8] Immunosuppression therapy-related KS generally occurs in people following organ transplantation and mostly affects the skin.[8] Epidemic KS occurs in people with AIDS and many parts of the body can be affected.[8] KS is diagnosed by tissue biopsy, while the extent of disease may be determined by medical imaging.[4][6][8]

El tratamiento se basa en el subtipo, si la afección es localizada o generalizada, y la función inmunológica de la persona. [ 6 ] Las lesiones cutáneas localizadas pueden tratarse con cirugía, inyecciones de quimioterapia en la lesión o radioterapia . [ 6 ] La enfermedad generalizada puede tratarse con quimioterapia o terapia biológica . [ 4 ] [ 6 ] En las personas con VIH/SIDA, la terapia antirretroviral de alta actividad (TARGA) previene y a menudo trata el sarcoma de Kaposi. [ 8 ] [ 9 ] En ciertos casos, puede ser necesario añadir quimioterapia. [ 9 ] Con la enfermedad generalizada, puede producirse la muerte. [ 6 ]

La afección es relativamente común en personas con VIH/SIDA y después de trasplantes de órganos. [ 6 ] [ 8 ] [ 9 ] Más del 35% de las personas con SIDA pueden verse afectadas. [ 10 ] El KS fue descrito por primera vez por Moritz Kaposi en 1872, [ 11 ] [ 12 ] pero el nombre se acuñó recién en 1891. Se hizo más conocido como una de las enfermedades definitorias del SIDA en la década de 1980. [ 11 ] El KSHV fue descubierto como agente causal en 1994. [ 11 ] [ 13 ]

Signos y síntomas

Las lesiones del sarcoma de Kaposi son nódulos o manchas que pueden ser rojas, moradas, marrones o negras, y generalmente son papulares .

Suelen encontrarse en la piel, pero es común que se diseminen a otras partes del cuerpo, especialmente la boca, el tracto gastrointestinal y el tracto respiratorio . Su crecimiento puede variar desde muy lento hasta extremadamente rápido y se asocia con una mortalidad y morbilidad significativas . [ 14 ]

Las lesiones son indoloras, pero pueden resultar estéticamente desfigurantes o afectar a los órganos. [ 15 ]

Piel

Un ejemplo de sarcoma de Kaposi
Sarcoma de Kaposi en estadio de parche. Máculas y placas de forma irregular, de color rojo a marrón. [ 16 ]

Las zonas comúnmente afectadas incluyen las extremidades inferiores , la espalda, la cara, la boca y los genitales . Las lesiones suelen ser como se describió anteriormente, pero ocasionalmente pueden ser en forma de placa (a menudo en las plantas de los pies) o incluso presentar lesiones cutáneas ulceradas . La hinchazón asociada puede deberse a inflamación local o linfedema (obstrucción de los vasos linfáticos locales por la lesión). Las lesiones cutáneas del sarcoma de Kaposi pueden ser psicológicamente angustiantes. [ 17 ] [ 18 ]

Boca

Una persona seropositiva al VIH que presenta una lesión de sarcoma de Kaposi con una infección por candidiasis suprayacente en la boca.

La boca está afectada en aproximadamente el 30% de los casos y es el sitio inicial en el 15% de los sarcomas de Kaposi relacionados con el SIDA. En la boca, el paladar duro es el más afectado, seguido de las encías . [ 19 ] Las lesiones en la boca pueden dañarse fácilmente al masticar y sangrar o desarrollar una infección secundaria, e incluso interferir con la alimentación o el habla.

Tracto gastrointestinal

La afectación puede ser frecuente en personas con sarcoma de Kaposi asociado a trasplantes o al SIDA, y puede presentarse incluso en ausencia de afectación cutánea. Las lesiones gastrointestinales pueden ser asintomáticas o causar pérdida de peso, dolor, náuseas/vómitos, diarrea , sangrado (ya sea vómito de sangre o su eliminación con las heces), malabsorción u obstrucción intestinal . [ 20 ]

Vías respiratorias

La afectación de las vías respiratorias puede manifestarse con disnea, fiebre , tos , expectoración de sangre o dolor torácico, o como un hallazgo incidental en una radiografía de tórax . [ 21 ] El diagnóstico suele confirmarse mediante broncoscopia, cuando las lesiones se visualizan directamente y, a menudo, se realiza una biopsia. El sarcoma de Kaposi pulmonar tiene un pronóstico desfavorable.

Causa

El herpesvirus asociado al sarcoma de Kaposi (KSHV), también llamado HHV-8, está presente en casi el 100% de las lesiones del sarcoma de Kaposi, ya sean relacionadas con el VIH, clásicas, endémicas o iatrogénicas . [ 22 ] El KSHV codifica oncogenes , microARN y ARN circulares que promueven la proliferación de células cancerosas y su evasión del sistema inmunitario. [ 23 ]

Transmisión

En Europa y Norteamérica, el KSHV se transmite a través de la saliva. Por lo tanto, besar es un factor de riesgo para la transmisión. Se han atribuido mayores tasas de transmisión entre hombres homosexuales y bisexuales a los besos profundos con parejas sexuales infectadas con KSHV. [ 24 ] Otra teoría alternativa sugiere que el uso de la saliva como lubricante sexual podría ser una vía principal de transmisión. Se recomienda usar lubricantes comerciales cuando sea necesario y evitar los besos profundos con parejas infectadas con KSHV o cuyo estado se desconozca.

El KSHV también se transmite mediante trasplante de órganos [ 25 ] y transfusión de sangre. [ 26 ] Es probable que la realización de pruebas para detectar el virus antes de estos procedimientos limite eficazmente la transmisión iatrogénica.

Patología

Micrografía de un sarcoma de Kaposi que muestra sus características típicas.

A pesar de su nombre, en general no se considera un verdadero sarcoma , [ 27 ] [ 28 ] que es un tumor que surge del tejido mesenquimal . La histogénesis del KS sigue siendo controvertida. [ 29 ] El KS puede surgir como un cáncer del endotelio linfático [ 30 ] y forma canales vasculares que se llenan de células sanguíneas, lo que le da al tumor su apariencia característica de hematoma. Las proteínas KSHV se detectan uniformemente en las células cancerosas del KS.

Las lesiones de KS contienen células tumorales con una forma alargada anormal característica, llamadas células fusiformes . La característica más típica del sarcoma de Kaposi es la presencia de células fusiformes que forman hendiduras que contienen glóbulos rojos. La actividad mitótica es solo moderada y el pleomorfismo suele estar ausente. [ 31 ] El tumor es altamente vascularizado , contiene vasos sanguíneos anormalmente densos e irregulares, que filtran glóbulos rojos al tejido circundante y le dan al tumor su color oscuro. La inflamación alrededor del tumor puede producir hinchazón y dolor. A menudo se observan cuerpos hialinos PAS positivos de diversos tamaños en el citoplasma o, a veces, extracelularmente.

Las células fusiformes del sarcoma de Kaposi se diferencian hacia células endoteliales , probablemente de origen linfático en lugar de sanguíneo. [ 32 ] La inmunorreactividad constante para la podoplanina apoya la naturaleza linfática de la lesión.

Diagnóstico

Aunque el sarcoma de Kaposi puede sospecharse por la apariencia de las lesiones y los factores de riesgo del paciente, el diagnóstico definitivo solo se puede establecer mediante biopsia y examen microscópico. La detección de la proteína LANA del KSHV en las células tumorales confirma el diagnóstico.

En el diagnóstico diferencial, las malformaciones arteriovenosas , el granuloma piógeno y otras proliferaciones vasculares pueden confundirse microscópicamente con el KS. [ 33 ]

Diagnóstico diferencial del sarcoma de Kaposi

Fuente: [ 34 ]

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  2. Histiocitoma
  3. Criptococosis
  4. Histoplasmosis
  5. Leishmaniasis
  6. lesiones de Pneumocystis
  7. Dermatofitosis
  8. Angioma
  9. angiomatosis bacilar
  10. Granuloma piógeno
  11. Melanoma

Clasificación

El HHV-8 es responsable de todas las variedades de KS. Desde que Moritz Kaposi describió por primera vez el cáncer, la enfermedad se ha notificado en cinco contextos clínicos distintos, con diferentes presentaciones, epidemiología y pronósticos. [ 35 ] : 599 Todas las formas están infectadas con KSHV y son diferentes manifestaciones de la misma enfermedad, pero tienen diferencias en agresividad clínica, pronóstico y tratamiento.

  • El sarcoma de Kaposi clásico suele aparecer precozmente en los dedos y las plantas de los pies como máculas y parches rojizos, violáceos o negro azulados que se extienden y coalescen para formar nódulos o placas. [ 35 ] : 599 Un pequeño porcentaje de estos pacientes puede tener lesiones viscerales. En la mayoría de los casos, el tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica de la lesión. La afección tiende a ser indolente y crónica, y afecta a hombres mayores de la región mediterránea , países árabes [ 36 ] o de ascendencia de Europa del Este . Los judíos israelíes tienen una tasa más alta de infección por KSHV/HHV-8 que los pueblos europeos . [ 37 ] [ 38 ]
  • El sarcoma de Kaposi endémico tiene dos tipos. Si bien puede estar presente en todo el mundo, se describió originalmente en jóvenes africanos , principalmente de África subsahariana . Esta variante no está relacionada con la infección por VIH [ 39 ] [ 40 ] y es una enfermedad más agresiva que infiltra la piel extensamente. [ 39 ] [ 41 ]
    • El sarcoma de Kaposi linfadenopático africano es agresivo, se presenta en niños menores de 10 años y se manifiesta con afectación de los ganglios linfáticos, con o sin lesiones cutáneas. [ 35 ] : 599
    • El sarcoma cutáneo de Kaposi africano se presenta con masas nodulares, infiltrantes y vasculares en las extremidades, principalmente en hombres de entre 20 y 50 años, y es endémico en África tropical. [ 35 ] : 599
  • El sarcoma de Kaposi asociado a la inmunosupresión se había descrito, pero solo raramente hasta la llegada de los inhibidores de la calcineurina (como las ciclosporinas , que son inhibidores de la función de las células T ) para pacientes trasplantados en la década de 1980, cuando su incidencia aumentó rápidamente. El tumor surge cuando se trasplanta un órgano infectado por el HHV 8 a alguien que no ha estado expuesto al virus o cuando el receptor del trasplante ya alberga una infección preexistente por el HHV 8. [ 42 ] [ 43 ] A diferencia del sarcoma de Kaposi clásico, el sitio de presentación es más variable. [ 35 ] : 600
  • El sarcoma de Kaposi asociado al SIDA se presenta típicamente con lesiones cutáneas que comienzan como una o varias máculas rojas a rojo púrpura , progresando rápidamente a pápulas , nódulos y placas , con predilección por la cabeza, la espalda, el cuello, el tronco y las membranas mucosas . En casos más avanzados, se pueden encontrar lesiones en el estómago y los intestinos, los ganglios linfáticos y los pulmones. [ 35 ] : 599 En comparación con otras formas de SK, el SK-SIDA estimuló más interés en la investigación del SK, ya que fue una de las primeras enfermedades asociadas con el SIDA y se describió por primera vez en 1981. [ 44 ] [ 45 ] [ 46 ] Esta forma de SK es más de 300 veces más común en pacientes con SIDA que en receptores de trasplante renal. En este caso, el HHV 8 se transmite sexualmente entre personas que también tienen riesgo de infección por VIH de transmisión sexual. [ 47 ]

Prevención

Se han desarrollado análisis de sangre para detectar anticuerpos contra el KSHV, los cuales pueden utilizarse para determinar si una persona corre el riesgo de transmitir la infección a su pareja sexual o si un órgano está infectado antes de un trasplante. Sin embargo, estas pruebas solo están disponibles como herramientas de investigación, por lo que existen pocos programas de detección para personas con riesgo de infectarse con KSHV, como quienes se someten a un trasplante.

Tratamiento

El sarcoma de Kaposi no tiene cura, pero a menudo se puede tratar durante muchos años. En el sarcoma de Kaposi asociado a inmunodeficiencia o inmunosupresión, el tratamiento de la causa de la disfunción del sistema inmunitario puede ralentizar o detener su progresión. En el 40 % o más de los pacientes con sarcoma de Kaposi asociado al SIDA, las lesiones de Kaposi se reducen al iniciar la terapia antirretroviral de alta actividad (TARGA). Por lo tanto, la TARGA se considera la piedra angular del tratamiento del sarcoma de Kaposi asociado al SIDA. Sin embargo, en un cierto porcentaje de estas personas, el sarcoma de Kaposi puede reaparecer tras muchos años de TARGA, especialmente si el VIH no está completamente suprimido.

Las personas con pocas lesiones locales a menudo pueden ser tratadas con medidas locales como radioterapia o criocirugía . [ 48 ] [ 49 ] Evidencia débil sugiere que la terapia antirretroviral en combinación con quimioterapia es más efectiva que cualquiera de esas dos terapias por separado. [ 50 ] Evidencia básica y clínica limitada sugiere que los betabloqueantes tópicos , como el timolol , pueden inducir la regresión de lesiones localizadas en el sarcoma de Kaposi clásico y asociado al VIH. [ 51 ] [ 52 ] En general, no se recomienda la cirugía, ya que el sarcoma de Kaposi puede aparecer en los bordes de las heridas. En general, la enfermedad más extendida, o la enfermedad que afecta a los órganos internos, se trata con terapia sistémica con interferón alfa, antraciclinas liposomales (como doxorrubicina liposomal o daunorrubicina ), talidomida o paclitaxel . [ 53 ] [ 54 ]

La alitretinoína , aplicada a la lesión, puede utilizarse cuando la lesión no mejora con el tratamiento estándar del VIH/SIDA y no se puede utilizar quimioterapia ni radioterapia. [ 55 ]

Sociedad

Debido a su naturaleza altamente visible, las lesiones externas a veces son el síntoma inicial del SIDA. El sarcoma de Kaposi se dio a conocer al público general con el estreno de la película Philadelphia , en la que el personaje principal fue despedido después de que sus empleadores descubrieran que era VIH positivo debido a lesiones visibles. Para cuando aparecen las lesiones del SK, es probable que el sistema inmunitario ya esté gravemente debilitado. Se ha informado que solo el 6% de los hombres que tienen sexo con hombres saben que el SK es causado por un virus diferente al VIH. [ 56 ] Por lo tanto, hay pocos esfuerzos comunitarios para prevenir la infección por KSHV. De igual manera, no existe un cribado sistemático de las donaciones de órganos.

En las personas con SIDA, el sarcoma de Kaposi se considera una infección oportunista , una enfermedad que puede proliferar en el organismo debido al debilitamiento del sistema inmunitario . Con el aumento de casos de VIH/SIDA en África , donde el KSHV está muy extendido, el sarcoma de Kaposi se ha convertido en el cáncer más frecuente en algunos países.

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  • Biblioteca fotográfica del sarcoma de Kaposi en Dermnet ( Archivada el 8 de noviembre de 2010 en Wayback Machine )