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Retirada neonatal

El síndrome de abstinencia neonatal ( SAN ) o síndrome de abstinencia neonatal por opioides ( SANO ) es un síndrome de abstinencia de drogas en lactantes, causado por la interru...

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El síndrome de abstinencia neonatal ( SAN ) o síndrome de abstinencia neonatal por opioides ( SANO ) es un síndrome de abstinencia de drogas en lactantes, causado por la interrupción de la administración de fármacos que pueden ser lícitos o no. La tolerancia, la dependencia y la abstinencia pueden ocurrir como resultado de la administración repetida de fármacos o después de un uso a corto plazo de dosis altas, por ejemplo, durante la ventilación mecánica en unidades de cuidados intensivos .

Existen dos tipos de SNA: prenatal y postnatal. El SNA prenatal se produce por la interrupción de medicamentos que toma la madre embarazada, mientras que el SNA postnatal se produce por la interrupción de medicamentos directamente administrados al lactante. [ 1 ] [ 2 ]

Signos y síntomas

Los diagnosticados con SNA pueden presentar signos y síntomas que varían según el tipo de medicamentos utilizados por el progenitor, cuánto tiempo se utilizaron los medicamentos, la cantidad de medicamento utilizado que llegó al niño y los síntomas asociados con el nacimiento prematuro . [ 3 ] [ 4 ] Los síntomas pueden aparecer tan pronto como 24 a 48 horas y tan tarde como 5 a 10 días después del nacimiento. Si se espera que el neonato (un recién nacido menor de 4 semanas de edad) [ 5 ] tenga SNA, puede que necesite permanecer en el hospital para ser monitoreado durante una semana. Un bebé nacido a término puede presentar comúnmente síntomas como moteado (piel azulada-rojiza en forma de red debido a vasos sanguíneos inflamados), [ 6 ] irritabilidad, temblores, llanto excesivo o agudo, problemas para dormir, aumento del tono muscular , reflejos hiperactivos, convulsiones , bostezos, congestión nasal, estornudos, dificultad para alimentarse , respiración rápida, aumento lento de peso , vómitos, diarrea, sudoración, fiebre o temperatura inestable. [ 3 ] [ 4 ] Estos síntomas surgen principalmente de la desregulación de cuatro sistemas fisiológicos y/o conductuales: el control del estado y la atención, que influyen en la irritabilidad y la evitación del contacto visual ; el control motor y del tono, que influye en los temblores y las convulsiones; el procesamiento sensorial , que influye en la hipersensibilidad o la hiposensibilidad ; y el control autonómico, que influye en los patrones de respiración y fiebre. Cada uno de estos puede influir en la desregulación de otro sistema. Por ejemplo, la hipersensibilidad en el sistema de procesamiento sensorial puede causar una mala alimentación debido a la incapacidad de relajarse, lo que finalmente resulta en pérdida de peso o en un bajo aumento de peso. [ 7 ]

Los signos y síntomas también se agrupan en tres sistemas según el Sistema de Puntuación de Abstinencia Neonatal de Finnegan (FNASS):

  1. Sistema nervioso central . Incluye deficiencias en el sueño después de comer y sacudidas mioclónicas (movimientos incontrolados).
  2. Metabólico, vasomotor y respiratorio . Incluye síntomas como congestión nasal y taquipnea.
  3. Gastrointestinal . Incluye succión excesiva y mala alimentación. [ 8 ]

Los bebés prematuros (antes de las 37 semanas) suelen presentar menos síntomas o con menor gravedad que los nacidos a término (entre las 38 y las 42 semanas). Esto se debe a que estuvieron expuestos al fármaco durante un período de tiempo menor durante el embarazo. Los bebés prematuros con síndrome de abstinencia neonatal tienden a recuperarse mucho más rápido que un bebé nacido a término. [ 4 ]

Tanto los factores neonatales como maternos, como la edad gestacional (duración del embarazo a partir del primer día del último período menstrual), el consumo de sustancias por parte de la madre , la genética y el sexo, desempeñan un papel en los síntomas que expresa el recién nacido. [ 9 ] Cada lactante es único en cuanto a la expresión de los síntomas. Los varones son propensos a tener síntomas más graves en comparación con las mujeres, y aquellos con hipermetilación en los sitios de los genes OPRM1 y COMT también experimentan síntomas más graves. Los síntomas también pueden aparecer y desaparecer, y fluctuar en gravedad a lo largo del tiempo dentro del mismo lactante y período de abstinencia. Los síntomas del SNA no tratados pueden causar problemas del desarrollo, como alteraciones en las capacidades cognitivas, sociales, emocionales y conductuales que aparecen más adelante en la vida. [ 7 ] Los efectos a largo plazo varían según la sustancia a la que se expone el recién nacido, pero se ha demostrado que comúnmente afectan el crecimiento, el comportamiento, la función cognitiva, los problemas de visión, los problemas motores, el lenguaje, el rendimiento académico, la otitis media (infección o inflamación del oído medio) y la predisposición al autoconsumo de drogas. La exposición al alcohol podría provocar un crecimiento deficiente. La exposición al tabaco puede aumentar el riesgo de obesidad. Se ha demostrado que la exposición al alcohol, la nicotina y los opiáceos provoca déficits de atención. La exposición a la nicotina y al alcohol afecta el aprendizaje y la memoria. La exposición a la cocaína afecta las habilidades visuales y motoras, la atención y la memoria. Se ha demostrado que el cannabis tiene efectos adversos en las habilidades de resolución de problemas complejos y la memoria visual. La exposición a la nicotina ha provocado dificultades en la lectura. El alcohol y la cocaína han provocado una disminución del uso del lenguaje. La exposición a los opiáceos ha provocado deficiencias visuales , como una menor capacidad para ver detalles finos y movimientos oculares incontrolados . La exposición a la heroína ha provocado menor peso, altura y circunferencia craneal, así como una disminución de la función cognitiva que ha resultado en áreas cognitivas perceptivas, cuantitativas y de memoria más bajas . [ 10 ] [ 11 ] Algunos fármacos comunes que podrían provocar síndrome de abstinencia neonatal o síntomas similares en neonatos son:

Canabis

Existen riesgos de trastornos neuroconductuales asociados a la exposición prenatal y postnatal . La exposición durante el embarazo puede causar bajo peso al nacer , circunferencia craneal reducida, déficits cognitivos , desregulación emocional , alta impulsividad y mayor riesgo de desarrollar un trastorno por consumo de sustancias. [ 13 ] Los efectos pueden persistir hasta la edad adulta temprana. [ 13 ]

Cocaína

Los recién nacidos expuestos a la cocaína manifiestan cambios neuroconductuales anormales. Estos suelen aparecer entre las 48 y las 72 horas de vida. La cocaína es un vasoconstrictor , [ 14 ] que es el principal mecanismo que causa daño al feto y la placenta . Dado que la droga puede atravesar la barrera hematoencefálica y la placenta, experimentarán deficiencias. En un estudio prospectivo aleatorizado de casos y controles de 2005 , los lactantes expuestos a la cocaína mostraron nerviosismo, temblores, irritabilidad, succión excesiva, estado de alerta extremo, respiración anormal e inestabilidad autonómica. Según la cantidad de droga a la que estuvo expuesto el lactante, existe una relación dosis-respuesta positiva entre la exposición a la cocaína y la hiperactividad. [ 15 ]

Alcohol

El alcohol, un depresor del sistema nervioso central , es una de las drogas más utilizadas. [ 16 ] La exposición prolongada al alcohol en recién nacidos provoca síntomas de abstinencia. Estos se caracterizan por temblores, hipertonía , inquietud, movimientos bucales excesivos, llanto inconsolable y alteraciones de los reflejos. Existen efectos directos conocidos como trastorno del espectro alcohólico fetal .

Nicotina

Los lactantes expuestos a la nicotina pueden presentar más signos de SNA. Sin embargo, no se sabe con certeza si los efectos se deben a un efecto transitorio de la droga o a una verdadera abstinencia . [ 17 ] Puede haber un aumento del tono muscular y del estado de alerta con una autorregulación deficiente. [ 18 ]

Causas

Los fármacos implicados pueden incluir opioides, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), antidepresivos tricíclicos (ATC) , etanol , benzodiazepinas , anticonvulsivos y relajantes musculares . [ 19 ] [ 20 ] [ 1 ] [ 21 ] Los opioides se han convertido en los más asociados con el SNA debido a la creciente crisis de opioides que lleva a un mayor uso de opioides durante el embarazo. Aunque el SNA generalmente incluye exposiciones a opioides y no opioides, los estudios han demostrado que tales casos han resultado principalmente de la exposición a opioides en el útero, lo que ha dado lugar al uso del síndrome de abstinencia neonatal por opioides (SANO) como un subconjunto del SNA. [ 22 ] [ 23 ] [ 24 ] El síndrome de abstinencia neonatal no se produce en la exposición prenatal a la cocaína (con bebés expuestos a la cocaína en el útero) en el sentido de que dichos síntomas son difíciles de separar en el contexto de otros factores como la prematuridad o la exposición prenatal a otras drogas. [ 25 ]

Aunque la fisiopatología principal del SNA aún no se comprende completamente, existen varios mecanismos y vías potenciales que se están investigando y que podrían estar relacionados con el desarrollo del SNA causado por niveles anormales de neurotransmisores y una expresión inadecuada de receptores opioides . [ 19 ] Debido a las diferentes sustancias que pueden provocar el SNA, cada sustancia puede tener una causa distinta que conduzca a los síntomas del SNA. [ 24 ] Ejemplos de tales diferencias incluyen: la abstinencia de opioides que produce disminuciones de serotonina y dopamina con un aumento de corticotropina , norepinefrina y acetilcolina ; la abstinencia de ATC que produce un fenómeno de rebote colinérgico ; y la abstinencia de metanfetamina que produce una disminución de dopamina, serotonina y otras monoaminas . [ 24 ]

Factores de riesgo

Varios estudios han demostrado que múltiples factores de riesgo , que van desde aspectos sociales hasta genéticos , pueden contribuir a la gravedad del SNA y al proceso de recuperación. [ 19 ] [ 24 ] Las mutaciones en los genes para la expresión del receptor de opioides (receptores mu-opioides OPRM1 , delta- OPRD1 y kappa- OPRK1 ) y la vía del metabolismo de la dopamina ( gen COMT ) se han asociado con una recuperación más rápida que resulta en una menor duración del tratamiento. [ 26 ] [ 19 ] [ 24 ] Las influencias ambientales que pueden afectar la expresión de los genes mencionados, como la metilación del ADN que resulta en una disminución de la expresión del gen OPRM1, también se han asociado con una mayor gravedad del SNA. [ 19 ] Algunos factores de riesgo no genéticos incluyen el tabaquismo y el uso de metadona durante el embarazo que pueden resultar en una mayor gravedad del SNA. [ 24 ]

Diagnóstico

Según las directrices de 2020 de la Academia Estadounidense de Pediatría (conocidas como Directrices AAP 2020 ), el diagnóstico del SNA se determina mediante evaluación clínica, pruebas neonatales y diagnóstico por exclusión para asegurar que no existan otras posibles causas de los síntomas neonatales. [ 27 ] Además de evaluar al recién nacido, los médicos también deben realizar una evaluación completa de los antecedentes sociales y médicos de la madre. [ 27 ]

La evaluación clínica, tal como se describe en las Guías AAP 2020, consiste principalmente en realizar una evaluación estandarizada para medir tanto la presencia como la gravedad de los síntomas de abstinencia que presenta el neonato en riesgo de SAN. [ 27 ] El principal sistema de puntuación asociado con esta evaluación estandarizada es la puntuación de Finnegan modificada , también conocida como Puntuación de Abstinencia Neonatal de Finnegan Modificada. [ 27 ] El sistema de puntuación evalúa al neonato y observa la gravedad de las siguientes características: llanto; sueño; reflejo de Moro ; temblor; aumento del tono muscular; excoriaciones de mentón, rodillas, codos, dedos de los pies y nariz; sacudidas mioclónicas ; convulsiones generalizadas ; sudoración; hipotermia ; y muchas otras. [ 28 ] [ 29 ] Esta misma evaluación puede utilizarse para evaluar la respuesta que el neonato está teniendo al tratamiento elegido. [ 27 ]

Según las Guías de la AAP 2020, las pruebas neonatales se refieren a las pruebas de laboratorio de la orina , el meconio y el tejido del cordón umbilical del lactante . [ 27 ] Si bien estas pruebas se recomiendan según las guías, existen varias consideraciones que deben entenderse al realizarlas. En el caso de las pruebas toxicológicas de orina , las muestras deben recolectarse inmediatamente después del nacimiento, ya que estas pruebas solo detectan un breve período de exposición a la sustancia debido al rápido metabolismo y eliminación de la mayoría de las drogas de interés. [ 30 ] Aunque las pruebas de meconio y tejido del cordón umbilical proporcionan un período de observación más amplio para la exposición a sustancias, no se recomiendan si la madre ya está recibiendo tratamiento para el trastorno por consumo de opioides (TCO) con pruebas toxicológicas frecuentes, ya que esto no proporcionará información adicional. [ 27 ]

Gestión

Los objetivos del manejo son minimizar los resultados negativos y promover el desarrollo normal. [ 31 ] La atención de apoyo es el primer paso en el manejo, pero esto generalmente no es suficiente y se complementa con medicamentos. Hasta 2023, ha habido tres guías principales que brindan recomendaciones con respecto al tratamiento y la prevención del SNA: las guías de 2023 de la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá (denominadas Guías SOGC 2023 ), las guías de 2020 de la Academia Estadounidense de Pediatría (denominadas Guías AAP 2020 ) y las guías de 2017 del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (denominadas Guías ACOG 2017 ). [ 27 ] [ 32 ] [ 33 ]

Entorno de atención

Según las Directrices SOGC 2023, se recomienda que si una mujer embarazada ha sido diagnosticada con un trastorno por consumo de sustancias , el parto debe realizarse en un centro equipado para el monitoreo del bebé para detectar el SNA. [ 32 ] Tradicionalmente, si un bebé ha sido diagnosticado con SNA después de un monitoreo adecuado, el manejo de la enfermedad suele realizarse en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Según las Directrices AAP 2020, ya no se recomienda ingresar a los bebés en la UCIN si solo tienen SNA, ya que esto puede causar más problemas que pueden agravar los síntomas debido al ambiente ruidoso y sobreestimulante, además de crear una experiencia traumática para la madre. [ 27 ]

Observación

Según las Guías de ACOG de 2017, se recomienda que si la madre tiene antecedentes de consumo de opioides durante el embarazo, el lactante debe ser monitoreado por un pediatra para detectar la posibilidad de SNA. [ 33 ] Estas guías no especifican la duración del monitoreo. Sin embargo, a partir de 2020, las Guías de AAP de 2020 proporcionaron una orientación más específica con respecto al cronograma recomendado para el monitoreo. Según las Guías de AAP de 2020, todos los lactantes que hayan estado expuestos al consumo crónico de opioides por parte de la madre durante el embarazo deben ser monitoreados durante al menos 72 horas. Las guías ofrecen más detalles según la exposición específica: 3 días de monitoreo si la sustancia eran opioides de liberación inmediata, de 4 a 7 días si la sustancia era buprenorfina y opioides de liberación sostenida, y de 5 a 7 días si la sustancia era metadona. [ 27 ]

Intervenciones no farmacológicas

Los enfoques no farmacológicos para tratar los síntomas neonatales incluyen envolver al bebé en una manta, minimizar los estímulos ambientales y monitorear los patrones de sueño y alimentación. [ 34 ] Los recién nacidos que permanecen en la habitación de su madre generalmente necesitan menos opioides y tienen estancias hospitalarias más cortas. [ 35 ] La lactancia materna promueve el apego y el vínculo con el bebé y se asocia con una menor necesidad de medicamentos. Estos enfoques pueden disminuir la gravedad del SNA y conducir a estancias hospitalarias más cortas. [ 36 ]

Farmacoterapia

Las intervenciones no farmacológicas suelen priorizarse para el tratamiento de lactantes con SNA, pero para aquellos que experimentan una abstinencia grave de opioides , se debe considerar el uso de medicamentos. [ 27 ] Los medicamentos se utilizan para minimizar los signos clínicos de abstinencia, como fiebre, convulsiones y pérdida de peso o deshidratación. [ 31 ] Cuando se considera necesaria la farmacoterapia para la abstinencia grave de opioides, estos son el tratamiento de elección y luego se reducen gradualmente. [ 27 ] [ 37 ] [ 38 ] Según las Guías de la AAP 2020 , se recomienda utilizar opioides con una vida media más larga, como la buprenorfina y la metadona, y tener precaución si la preparación tiene un alto contenido de alcohol. Además, se recomienda que las tinturas de opio paregóricas y desodorizadas no se utilicen para el tratamiento. Aunque la naloxona es uno de los tratamientos recomendados para la abstinencia de opioides en adultos, no se recomienda para el uso en el SNA debido a la posibilidad de que precipite una abstinencia rápida y convulsiones. [ 27 ]

El fenobarbital ayuda a recuperar peso y reduce la duración de los cuidados paliativos, pero aumenta la duración de la hospitalización, en comparación con los cuidados paliativos solos; el fenobarbital parece ser más eficaz que el diazepam o la clorpromazina . [ 39 ] La clonidina es una terapia complementaria emergente. [ 40 ]

Los opioides, como la solución de morfina neonatal y la metadona, se utilizan comúnmente para tratar los síntomas clínicos de la abstinencia de opiáceos, pero pueden prolongar la exposición neonatal a los fármacos y la duración de la hospitalización. [ 41 ] Un estudio demostró una menor duración del destete en lactantes tratados con metadona en comparación con aquellos tratados con tintura de opio diluida . En comparación con la morfina, la metadona tiene una vida media más prolongada en niños, lo que permite intervalos de dosificación menos frecuentes y concentraciones séricas estables para prevenir los síntomas de abstinencia neonatal. [ 42 ]

Epidemiología

Las tasas de SNA se correlacionan con las tasas de trastorno por consumo de opioides entre las mujeres embarazadas de la población. El uso indebido de opioides, junto con otras sustancias ilícitas por parte de este grupo, ha aumentado desde principios de la década de 2000, mientras que es probable que los casos y este problema no se estén notificando adecuadamente. [ 37 ]

En 2012, un estudio examinó la información sobre altas hospitalarias en 44 estados de Estados Unidos, que sumaron un total de 7,4 millones de altas. Su objetivo era medir las tendencias del síndrome de abstinencia neonatal (SAN) durante los últimos 10 años. El estudio halló que el número de mujeres embarazadas que consumían opiáceos aumentó de 1,2 a 5,6 por cada 1000 nacimientos hospitalarios al año. [ 43 ]

Un estudio de 2013 examinó la incidencia del síndrome de abstinencia neonatal en 28 estados. Los investigadores encontraron que esta tasa aumentó aproximadamente un 300 % (de 1,5 casos a 6,0 casos por cada 1000 nacimientos hospitalarios) entre 1999 y 2013. Junto con estos resultados, se observaron diferencias considerables en la incidencia estatal del SAN, con mínimos y máximos que oscilaron entre 0,7 por cada 1000 nacimientos en Hawái y 33,4 por cada 1000 nacimientos en Virginia Occidental. Estos contrastes podrían deberse a la prevalencia del consumo ilegal de opioides, las diferencias en las tasas de prescripción de opioides entre estados y el uso del diagnóstico de SAN, lo que dificulta calcular el promedio nacional de la incidencia de SAN. [ 44 ]

Un informe de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de 2017 indicó que el número de bebés nacidos con síndrome de abstinencia neonatal (SAN) aumentó a nivel nacional un 82 % entre 2010 y 2017. Esto se corresponde con una tasa de SAN de 7,3 por cada 1000 nacimientos hospitalarios. Este aumento se observó en la mayoría de los estados participantes, aunque con variaciones entre ellos. [ 45 ]

En 2023, la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) estimó que la incidencia del síndrome de abstinencia neonatal (SAN) aumentó a 8,8 casos por cada 1000 nacimientos hospitalarios. Este estudio también indicó que esta tasa variaba según la región, coincidiendo con estudios previos. [ 27 ]

En 2024, un estudio evaluó los resultados iniciales de las guías de la Academia Estadounidense de Pediatría de 2020 para el manejo de los síntomas de abstinencia neonatal por opioides. [ 46 ] Estas guías propusieron el uso de enfoques no farmacológicos como tratamiento de primera línea. [ 27 ] El estudio en sí observó una reducción en los ingresos a la UCIN y en los tratamientos farmacológicos para bebés. [ 46 ] Se necesitan más datos para evaluar el cambio en las tendencias de incidencia después de la implementación de estas guías. [ 47 ] [ 48 ]

Geografía

El síndrome de abstinencia neonatal es un problema de salud creciente en todo Canadá. Ontario ostenta la tasa más alta de consumo de narcóticos en el país y una de las tasas más altas de consumo de narcóticos recetados en el mundo. [ 49 ] Ciudades del norte como North Bay son contribuyentes importantes. El número de recién nacidos con adicción o que experimentan síntomas de abstinencia está aumentando a un ritmo indeseable en North Bay, de 22 bebés en 2012-2013 a 48 bebés nacidos con SAN en 2014-2015. [ 50 ] Además, el Centro Regional de Salud de North Bay atendió a 10 bebés con SAN solo en enero de 2016. [ 51 ] El drástico aumento en el número de recién nacidos con adicción a las drogas continuará creciendo si no se aborda y maneja de una manera específica y apropiada para la ciudad de North Bay. 

Referencias

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