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Hematuria

La hematuria se define como la presencia de sangre o glóbulos rojos en la orina . [ 1 ] La "hematuria macroscópica" se produce cuando la orina aparece roja, marrón o de color té...

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La hematuria se define como la presencia de sangre o glóbulos rojos en la orina . [ 1 ] La "hematuria macroscópica" se produce cuando la orina aparece roja, marrón o de color té debido a la presencia de sangre. La hematuria también puede ser sutil y solo detectable con un microscopio o una prueba de laboratorio. [ 2 ] La sangre que entra y se mezcla con la orina puede provenir de cualquier lugar dentro del sistema urinario , incluyendo el riñón , el uréter , la vejiga urinaria , la uretra y, en los hombres, la próstata . [ 3 ] Las causas comunes de hematuria incluyen infección del tracto urinario (ITU) , cálculos renales , enfermedad viral, traumatismo, cáncer de vejiga y ejercicio. [ 4 ] Estas causas se agrupan en causas glomerulares y no glomerulares, dependiendo de la afectación del glomérulo del riñón . [ 1 ] Pero no toda la orina roja es hematuria. [ 5 ] Otras sustancias como ciertos medicamentos y algunos alimentos (p. ej. moras, remolachas, colorantes alimentarios) pueden hacer que la orina aparezca roja. [ 5 ] La menstruación en las mujeres también puede causar la aparición de hematuria y puede resultar en una prueba de tira reactiva de orina positiva para hematuria. [ 6 ] Una prueba de tira reactiva de orina también puede dar un resultado positivo incorrecto para hematuria si hay otras sustancias en la orina como mioglobina , una proteína excretada en la orina durante la rabdomiólisis . Una prueba de tira reactiva de orina positiva debe confirmarse con microscopía, donde la hematuria se define por tres o más glóbulos rojos por campo de alta potencia . [ 6 ] Cuando se detecta hematuria, una historia clínica completa y un examen físico con una evaluación adicional apropiada (p. ej., pruebas de laboratorio) pueden ayudar a determinar la causa subyacente. [ 1 ]

Diagnóstico diferencial

La hematuria se puede clasificar según la visibilidad, el origen anatómico y el momento de aparición de la sangre durante la micción. [ 1 ] [ 6 ]

  • En términos de visibilidad, la hematuria puede ser visible a simple vista (denominada "hematuria macroscópica") y puede aparecer roja o marrón (a veces llamada color té), o puede ser microscópica (es decir, no visible pero detectada con un microscopio o una prueba de laboratorio). [ 2 ] [ 6 ] La hematuria microscópica está presente cuando hay tres o más glóbulos rojos por campo de alta potencia . [ 3 ]
  • En cuanto al origen anatómico, la sangre o los glóbulos rojos pueden entrar y mezclarse con la orina en múltiples sitios anatómicos dentro del sistema urinario , incluyendo el riñón , el uréter , la vejiga urinaria y la uretra , y en los hombres, la próstata . [ 1 ] Además, la menstruación en las mujeres puede causar la aparición de hematuria y puede resultar en una prueba de tira reactiva de orina positiva para hematuria. [ 3 ] Las causas correspondientes a estas localizaciones anatómicas pueden dividirse en causas glomerulares y no glomerulares, refiriéndose a la afectación del glomérulo del riñón . [ 4 ] Las causas no glomerulares pueden subdividirse a su vez en causas del tracto urinario superior y del tracto urinario inferior. [ 1 ]
  • En cuanto al momento de aparición durante la micción, la hematuria puede ser inicial, total o terminal, lo que significa que la sangre puede aparecer en la orina al inicio, a mitad de la micción o más tarde. [ 1 ] [ 5 ] Si aparece poco después del inicio de la micción, se sugiere un sitio distal . [ 5 ] La hematuria que ocurre durante toda la micción sugiere que el sangrado se está produciendo por encima del nivel de la vejiga. [ 5 ] Un retraso más prolongado sugiere una lesión más proximal . [ 5 ]

Muchas causas pueden presentarse como hematuria visible o microscópica, por lo que el diagnóstico diferencial se organiza frecuentemente en función de las causas glomerulares y no glomerulares. [ 4 ] [ 6 ]

hematuria glomerular

Hematuria posrenal: presencia de sangre en la orina (debido a daños en la uretra y la próstata).

La hematuria de origen glomerular se presenta comúnmente como glóbulos rojos dismórficos (glóbulos rojos deformados) o cilindros de glóbulos rojos (pequeñas estructuras tubulares formadas por componentes de glóbulos rojos) en el examen microscópico de orina. Esto ocurre debido a la deformación de los glóbulos rojos al pasar por los capilares glomerulares hacia los túbulos renales y, finalmente, al sistema urinario. [ 7 ] Normalmente, los glóbulos rojos nunca deberían pasar del capilar glomerular al túbulo renal, y este es siempre un proceso patológico. Las causas glomerulares incluyen:

Hematuria no glomerular

La presencia de coágulos de sangre visibles en la orina indica una causa no glomerular. [ 6 ] Las causas no glomerulares incluyen:

Simulan la hematuria

Pigmenturia

No toda la orina roja o marrón es causada por hematuria. [ 3 ] Otras sustancias, como ciertos medicamentos y ciertos alimentos, pueden hacer que la orina parezca roja. [ 3 ]

Entre los medicamentos que pueden hacer que la orina se vea roja se incluyen:

Algunos alimentos que pueden hacer que la orina se vea roja son:

Prueba de orina con resultado falso positivo

Una tira reactiva de orina puede dar un falso positivo para hematuria debido a otras sustancias presentes en la orina. [ 6 ] Si bien la prueba de tira reactiva de orina puede reconocer el hemo en los glóbulos rojos, también identifica la hemoglobina y la mioglobina libres. [ 6 ] La hemoglobina libre puede encontrarse en la orina como resultado de la hemólisis , y la mioglobina puede encontrarse en la orina como resultado de la rabdomiólisis (descomposición muscular). [ 6 ] [ 5 ] Por lo tanto, una prueba de tira reactiva positiva no indica necesariamente hematuria; más bien, la microscopía de la orina que muestra tres o más glóbulos rojos por campo de alta potencia confirma la hematuria. [ 6 ] [ 3 ]

Menstruación

En las mujeres, la menstruación puede causar la aparición de hematuria y dar como resultado una prueba de tira reactiva de orina positiva para hematuria. [ 3 ] Se puede descartar la menstruación como causa de hematuria preguntando sobre el historial menstrual y asegurándose de que la muestra de orina se recoja sin sangre menstrual. [ 3 ]

En los niños

Las causas comunes de hematuria en niños [ 11 ] son: [ 12 ]

Evaluación

La evaluación de la hematuria depende de la visibilidad de la sangre en la orina (es decir, hematuria visible/macroscópica frente a microscópica). [ 6 ] La hematuria visible debe investigarse, ya que puede deberse a una causa patológica. [ 1 ] [ 6 ] En aquellos con hematuria visible, se descubre cáncer urológico (con mayor frecuencia cáncer de vejiga o riñón) en el 20-25%. [ 3 ] La hematuria sola sin síntomas acompañantes debe generar sospecha de malignidad del tracto urinario hasta que se demuestre lo contrario. [ 5 ] La evaluación inicial de los pacientes que presentan signos y síntomas compatibles con hematuria incluye la valoración del estado hemodinámico, la causa subyacente de la hematuria y asegurar el drenaje urinario. Estos pasos incluyen la valoración de la frecuencia cardíaca del paciente, la presión arterial, un examen médico realizado por un profesional de la salud y análisis de sangre para asegurar que el estado hemodinámico del paciente sea adecuado. [ 13 ] Es importante obtener una historia clínica detallada del paciente (es decir, exposición a actividades recreativas, ocupacionales y medicamentos), ya que esta información puede ser útil para sugerir una causa de hematuria. [ 14 ] El examen físico también puede ser útil para identificar una causa de hematuria, ya que ciertos signos encontrados en el examen físico pueden sugerir causas específicas de hematuria. [ 14 ] En caso de que la evaluación inicial de la hematuria no revele una causa subyacente, se puede proceder a la evaluación por un médico especialista en Urología. Esta evaluación médica puede consistir en, pero no se limita a, una historia clínica y un examen físico realizados por personal de salud, estudios de laboratorio (es decir, análisis de sangre), cistoscopia y procedimientos de imagen especializados (es decir, tomografía computarizada o resonancia magnética). [ 13 ]

Hematuria visible

El primer paso en la evaluación de orina de color rojo o marrón es confirmar la hematuria verdadera con análisis de orina y microscopía de orina, donde la hematuria se define por tres o más glóbulos rojos por campo de alta potencia . [ 3 ] Aunque se puede usar una prueba de tira reactiva de orina, puede dar resultados falsos positivos o falsos negativos. [ 4 ] Al recopilar información, es importante preguntar sobre traumatismos recientes, procedimientos urológicos, menstruación e infección del tracto urinario documentada por cultivo . [ 3 ] Si alguno de estos está presente, es apropiado repetir un análisis de orina con microscopía de orina en 1 a 2 semanas o después del tratamiento de la infección. [ 6 ] [ 3 ] Si los resultados del análisis de orina y la microscopía de orina revelan un origen glomerular de la hematuria (indicado por proteinuria o cilindros de glóbulos rojos ), se debe consultar con un nefrólogo . [ 6 ] Si los resultados del análisis de orina indican un origen no glomerular, se debe realizar un cultivo microbiológico de la orina, si no se ha hecho ya. [ 6 ] Si el cultivo es positivo (indicando una infección de vejiga), se debe repetir el análisis de orina y la microscopía de orina después del tratamiento para confirmar la resolución de la hematuria. [ 6 ] Si el cultivo es negativo o si la hematuria persiste después del tratamiento, se debe realizar una urografía por TC o una ecografía renal y una cistoscopia . [ 6 ] [ 7 ] Se debe controlar la estabilidad hemodinámica y se debe solicitar un hemograma completo para evaluar la anemia. [ 3 ]

hematuria microscópica

Glóbulos rojos observados mediante microscopía óptica en citología urinaria , junto a células uroteliales benignas ( tinción de Papanicolaou ).

Después de detectar y confirmar la hematuria con análisis de orina y microscopía de orina, el primer paso en la evaluación de la microhematuria es descartar causas benignas. [ 15 ] Las causas benignas incluyen infección del tracto urinario , enfermedad viral, cálculo renal , ejercicio intenso reciente, menstruación , traumatismo reciente o procedimiento urológico reciente. [ 15 ] Después de que las causas benignas se hayan resuelto o tratado, se justifica un análisis de orina y microscopía de orina repetidos para asegurar el cese de la hematuria. [ 15 ] Si la hematuria persiste (incluso si hay una causa sospechada), el siguiente paso es estratificar el riesgo de la persona de cáncer urotelial en riesgo bajo, intermedio o alto para determinar los siguientes pasos. [ 16 ] Para estar en la categoría de bajo riesgo, se deben cumplir todos los siguientes criterios: Nunca ha fumado tabaco o ha fumado menos de 10 paquetes-año ; es una mujer menor de 50 años o un hombre menor de 40 años; tiene 3–10 glóbulos rojos por campo de alta potencia ; no ha tenido hematuria microscópica antes; y no tiene otros factores de riesgo para cáncer urotelial. [ 16 ] Para estar en la categoría de riesgo intermedio, se debe cumplir cualquiera de los siguientes criterios: Ha fumado 10–30 paquetes-año; es una mujer de 50–59 años o un hombre de 40–59 años; tiene 11–25 glóbulos rojos por campo de alta potencia; o fue previamente un paciente de bajo riesgo con hematuria microscópica persistente y tiene 3–25 glóbulos rojos por campo de alta potencia. [ 16 ] Para estar en la categoría de alto riesgo, se debe cumplir cualquiera de los siguientes criterios: Ha fumado más de 30 paquetes-año; es mayor de 60 años; o tiene más de 25 glóbulos rojos por campo de alta potencia en cualquier análisis de orina. [ 16 ] Para la categoría de bajo riesgo, el siguiente paso es repetir un análisis de orina con microscopía de orina en 6 meses o realizar una cistoscopia y una ecografía renal . [ 16 ] Para la categoría de riesgo intermedio, el siguiente paso es realizar una cistoscopia y una ecografía renal. [ 16 ] Para la categoría de alto riesgo, el siguiente paso es realizar una cistoscopia y una urografía por TC . [ 16 ] Si se descubre una causa subyacente de hematuria, debe manejarse adecuadamente. [ 16Sin embargo, si no se descubre una causa subyacente, la hematuria debe reevaluarse con análisis de orina y microscopía de orina dentro de los 12 meses. [ 16 ] Además, para todas las categorías de riesgo, si se sospecha unnefrológicose debeconsultar a unnefrólogo . [ 16 ]

Fisiopatología

La fisiopatología de la hematuria a menudo se explica por el daño a las estructuras del sistema urinario , incluyendo el riñón , el uréter , la vejiga urinaria y la uretra , y en los hombres, la próstata . [ 4 ] [ 1 ] Los mecanismos comunes incluyen la alteración estructural de la membrana basal glomerular y la erosión mecánica o química de las superficies mucosas del tracto genitourinario . [ 4 ]

Gestión

Emergencia médica: retención aguda de coágulos

Una jeringa Toomey de 60 cc/ml.
  1. Llene la jeringa con solución salina.
  2. Conecte la jeringa al puerto del catéter.
  3. Instilar 180 cc de solución salina.
  4. Extraiga 180 cc de orina de la vejiga.
  5. Eliminar los residuos médicos.
  6. Repita el procedimiento hasta que se hayan eliminado todos los coágulos.

La retención aguda de coágulos es una de las tres emergencias que pueden ocurrir con la hematuria. [ 17 ] Las otras dos son la anemia y el shock . [ 17 ] Los coágulos de sangre pueden impedir la salida de la orina a través del uréter o la vejiga. [ 17 ] Esto se conoce como retención urinaria aguda.

Los coágulos de sangre que permanecen en la vejiga son digeridos por la uroquinasa urinaria, que produce fragmentos de fibrina. [ 17 ] Estos fragmentos de fibrina son anticoagulantes naturales y promueven el sangrado continuo del tracto urinario. [ 17 ] La eliminación de todos los coágulos de sangre previene la formación de este anticoagulante natural. [ 17 ] Esto, a su vez, facilita el cese del sangrado del tracto urinario. [ 17 ]

El tratamiento agudo de los coágulos obstructivos consiste en la colocación de un catéter de Foley uretral de gran calibre (22-24 French) . [ 17 ] Los coágulos se evacuan con una jeringa de Toomey e irrigación con solución salina. [ 17 ] Si esto no controla la hemorragia, el tratamiento debe intensificarse con irrigación vesical continua (IVC) mediante un catéter uretral de tres puertos. [ 17 ] Si tanto el catéter de Foley uretral de gran calibre como la IVC fracasan, será necesaria una cistoscopia urgente en el quirófano. [ 17 ] Por último, puede ser necesaria una transfusión y/o la corrección de una coagulopatía coexistente. [ 17 ]

Emergencia médica: urosepsis

La urosepsis se define como la sepsis causada por una infección del tracto urogenital y comprende aproximadamente el 25 % de todos los casos de sepsis. [ 18 ] La urosepsis es el resultado de una respuesta inflamatoria sistémica a la infección y puede identificarse mediante numerosos signos y síntomas (por ejemplo, fiebre, hipotermia, taquicardia y leucocitosis). [ 18 ] Los signos y síntomas que indican que una infección del tracto urogenital es la fuente de la sepsis pueden incluir, entre otros, dolor en el flanco, sensibilidad en el ángulo costovertebral, dolor al orinar, retención urinaria y dolor escrotal. [ 18 ] En cuanto a la visibilidad, la hematuria puede ser visible a simple vista (denominada "hematuria macroscópica") y puede aparecer roja o marrón (a veces denominada color té), o puede ser microscópica (es decir, no visible a simple vista pero detectada en casos de urosepsis). [ 18 ] Además de las pruebas de imagen, los pacientes pueden ser tratados con antibióticos para aliviar la infección y líquidos intravenosos para mantener la perfusión cardiovascular y renal. [ 18 ] El manejo agudo del estado hemodinámico, en caso de que los líquidos intravenosos no tengan éxito, puede incluir el uso de medicamentos vasopresores y la colocación de una vía venosa central. [ 18 ]

Epidemiología

En Estados Unidos, la hematuria microscópica tiene una prevalencia de entre el 2% y el 31%. [ 19 ] [ 7 ] Existen tasas más altas en personas mayores de 60 años y en aquellas con antecedentes de tabaquismo actual o previo. [ 19 ] Solo una fracción de las personas con microhematuria son diagnosticadas con cáncer urológico. [ 19 ] Cuando se examina a poblaciones asintomáticas con pruebas médicas de tira reactiva y/o microscopía, entre el 2% y el 3% de las personas con hematuria tienen una neoplasia maligna urológica . [ 19 ] No se recomienda el cribado rutinario. [ 19 ] [ 7 ] Las personas con factores de riesgo que se someten a pruebas repetidas tienen tasas más altas de neoplasias malignas urológicas. [ 19 ] Estos factores de riesgo incluyen edad (> 40 años), sexo masculino, tabaquismo previo o actual, exposición a sustancias químicas (p. ej., bencenos , hidrocarburos , aminas aromáticas ), antecedentes de quimioterapia ( agentes alquilantes , ifosfamida ), cuerpo extraño prolongado en la vejiga (como un catéter vesical ), radioterapia pélvica previa o más de 25 glóbulos rojos por campo de alta potencia en la microscopía de orina. [ 19 ] [ 7 ]

La prevalencia de hematuria microscópica en el norte de África es muy alta debido a la alta prevalencia del trematodo sanguíneo Schistosoma haematobium , que infecta crónicamente el tracto urinario. [ 7 ]

En poblaciones pediátricas, la prevalencia es del 0,5 al 2 %. [ 20 ] Los factores de riesgo incluyen la edad avanzada y el sexo femenino. [ 21 ] Alrededor del 5 % de las personas con hematuria microscópica reciben un diagnóstico de cáncer. El 40 % de las personas con hematuria macroscópica (sangre fácilmente visible en la orina) reciben un diagnóstico de cáncer. [ 22 ]

Referencias

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