Derrame pleural

Las causas más comunes de derrame pleural transudativo en los Estados Unidos son la insuficiencia cardíaca y la cirrosis . El síndrome nefrótico , que lleva a la pérdida de grandes cantidades de albúmina en la orina y los consiguientes niveles bajos de albúmina en la sangre y la reducción de la presión osmótica coloidal, es otra causa menos común de derrame pleural. Antes se pensaba que los émbolos pulmonares causaban derrames transudativos, pero recientemente se ha demostrado que son exudativos. ^{[ 3 ]} El mecanismo del derrame pleural exudativo en la tromboembolia pulmonar probablemente esté relacionado con el aumento de la permeabilidad de los capilares en el pulmón, que resulta de la liberación de citocinas o mediadores inflamatorios (p. ej. factor de crecimiento endotelial vascular ) de los coágulos sanguíneos ricos en plaquetas . El exceso de líquido pulmonar intersticial atraviesa la pleura visceral y se acumula en el espacio pleural .

Las afecciones asociadas con derrames pleurales transudativos incluyen: ^{[ 4 ]}

• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Cirrosis hepática que provoca hidrotórax hepático
• Hipoalbuminemia grave
• Síndrome nefrótico
• Atelectasia aguda ^{[ 5 ]}
• mixedema
• Diálisis peritoneal
• Síndrome de Meigs
• uropatía obstructiva
• Enfermedad renal en etapa terminal

Cuando se determina que un derrame pleural es exudativo , es necesaria una evaluación adicional para determinar su causa, y se deben medir la amilasa , la glucosa , el pH y el recuento celular.

• El recuento de glóbulos rojos se eleva en casos de derrames hemorrágicos (por ejemplo, después de una cirugía cardíaca o un hemotórax por evacuación incompleta de la sangre).
• Los niveles de amilasa se elevan en casos de rotura esofágica , derrame pleural pancreático o cáncer .
• Los niveles de glucosa disminuyen en casos de cáncer, infecciones bacterianas o pleuritis reumatoide .
• El pH es bajo en el empiema (<7,2) y posiblemente también en el cáncer.
• Si se sospecha cáncer, se envía el líquido pleural para citología . Si la citología es negativa y aún se sospecha cáncer, se puede realizar una toracoscopia o una biopsia con aguja ^{[ 6 ] de la pleura.}
• También se deben realizar la tinción de Gram y el cultivo.
• Si se sospecha tuberculosis , se debe realizar un examen para detectar Mycobacterium tuberculosis (mediante tinción de Ziehl-Neelsen o Kinyoun y cultivos de micobacterias). También se puede realizar una reacción en cadena de la polimerasa para detectar ADN tuberculoso, o bien, se pueden medir los niveles de adenosina desaminasa o interferón gamma .

Las causas más comunes de derrames pleurales exudativos son la neumonía bacteriana , el cáncer (el cáncer de pulmón , el cáncer de mama y el linfoma causan aproximadamente el 75% de todos los derrames pleurales malignos), la infección viral y la embolia pulmonar .

Otra causa común se produce después de una cirugía cardíaca, cuando el drenaje incompleto de la sangre puede provocar una respuesta inflamatoria que causa la acumulación de líquido pleural exudativo.

Condiciones asociadas con derrames pleurales exudativos: ^{[ 4 ]}

• Derrame parapneumónico debido a neumonía
• Malignidad (ya sea cáncer de pulmón o metástasis en la pleura procedentes de otro lugar)
• Infección (empiema debido a neumonía bacteriana)
• Trauma
• Infarto pulmonar
• Embolia pulmonar
• Trastornos autoinmunes
• Pancreatitis
• Esófago roto ( síndrome de Boerhaave )
• pleuresía reumatoide
• Lupus inducido por fármacos

Otras causas de derrame pleural incluyen tuberculosis (aunque las tinciones de líquido pleural rara vez dan positivo para bacilos ácido-resistentes , esta es la causa más común de derrames pleurales en algunos países en desarrollo), enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico , hemorragias (a menudo debidas a traumatismos torácicos), quilotórax (causado con mayor frecuencia por traumatismos) e infusión accidental de líquidos. ^{[ 7 ]} Las causas menos comunes incluyen ruptura esofágica o enfermedad pancreática, abscesos intraabdominales, artritis reumatoide , derrame pleural por asbesto, mesotelioma , síndrome de Meigs (ascitis y derrame pleural debido a un tumor ovárico benigno ) y síndrome de hiperestimulación ovárica . ^{[ 7 ]}

Los derrames pleurales también pueden ocurrir a través de intervenciones médicas o quirúrgicas , incluido el uso de medicamentos (el líquido pleural suele ser eosinofílico ), cirugía de derivación de la arteria coronaria , cirugía abdominal, escleroterapia endoscópica de várices , radioterapia , trasplante de hígado o pulmón , inserción de derivación ventricular como método de tratamiento de la hidrocefalia, ^{[ 8 ] [ 9 ]} e inserción intra o extravascular de catéteres centrales .

Un derrame pleural aparece como un área blanquecina en una radiografía de tórax posteroanterior estándar. ^{[ 14 ]} Normalmente, el espacio entre la pleura visceral y la pleura parietal no se puede ver. Un derrame pleural infiltra el espacio entre estas capas. Debido a que el derrame pleural tiene una densidad similar a la del agua, se puede ver en las radiografías. Dado que el derrame tiene mayor densidad que el resto del pulmón, gravita hacia las porciones inferiores de la cavidad pleural . El derrame pleural se comporta de acuerdo con la dinámica básica de fluidos, conformándose a la forma del espacio pleural, que está determinada por el pulmón y la pared torácica. Si el espacio pleural contiene tanto aire como líquido, entonces habrá un nivel hidroaéreo horizontal, en lugar de conformarse al espacio pulmonar. ^{[ 15 ]} Las radiografías de tórax en decúbito lateral (con el paciente acostado sobre el lado del derrame pleural) son más sensibles y pueden detectar tan solo 50 ml de líquido. Debe haber entre 250 y 600 ml de líquido para que las radiografías de tórax en posición vertical puedan detectar un derrame pleural (por ejemplo, ángulos costofrénicos obtusos ). ^{[ 16 ]}

La tomografía computarizada de tórax es más precisa para el diagnóstico y puede realizarse para caracterizar mejor la presencia, el tamaño y las características de un derrame pleural. La ecografía pulmonar , casi tan precisa como la TC y más precisa que la radiografía de tórax, se utiliza cada vez más en el punto de atención para diagnosticar derrames pleurales, con la ventaja de ser una modalidad de imagen segura, dinámica y reproducible. ^{[ 17 ]} Para aumentar la precisión diagnóstica de la detección ecográfica del derrame pleural, se pueden utilizar marcadores como los signos de boomerang y VIP. ^{[ 18 ]}

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  Derrame pleural masivo en el lado izquierdo (opacidad blanquecina) en un paciente con cáncer de pulmón.
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  Tomografía computarizada de tórax que muestra un derrame pleural en el lado izquierdo. El líquido suele acumularse en el espacio más bajo debido a la gravedad ; en este caso, en la espalda porque el paciente está en decúbito supino.
• El pulmón se expande dentro de un área de derrame pleural, como se observa en la ecografía.
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  Micrografía de una muestra de citopatología de líquido pleural que muestra mesotelioma maligno , una de las causas de derrame pleural.
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  Derrame pleural visible en una radiografía de tórax lateral en posición vertical.
• Derrame pleural visto detrás del corazón ^{[ 19 ]}
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  Derrame pleural masivo, posteriormente diagnosticado como hemotórax, en un varón del sur de la India.

Una vez diagnosticado un derrame pleural, se debe determinar su causa. El líquido pleural se extrae del espacio pleural en un proceso llamado toracocentesis , y debe realizarse en casi todos los pacientes que tienen un derrame pleural de al menos 10  mm de espesor en la TC, ecografía o radiografía en decúbito lateral y que es nuevo o de etiología incierta. En general, los únicos pacientes que no requieren toracocentesis son aquellos con insuficiencia cardíaca con derrames pleurales simétricos y sin dolor torácico ni fiebre; en estos pacientes, se puede intentar la diuresis y se evita la toracocentesis a menos que los derrames persistan durante más de 3 días. ^{[ 20 ]} En una toracocentesis, se inserta una aguja a través de la pared posterior del tórax en el sexto, séptimo u octavo espacio intercostal en la línea medioaxilar, hasta el espacio pleural. El uso de la ecografía para guiar el procedimiento es ahora el estándar de atención, ya que aumenta la precisión y disminuye las complicaciones. ^{[ 21 ] [ 22 ]} Después de la extracción, el líquido puede evaluarse para:

1. Composición química que incluye proteínas , lactato deshidrogenasa (LDH), albúmina , amilasa , pH y glucosa.
2. Tinción de Gram y cultivo para identificar posibles infecciones bacterianas
3. Recuento de glóbulos blancos y rojos y recuento diferencial de glóbulos blancos.
4. La citopatología sirve para identificar células cancerosas, pero también puede identificar algunos organismos infecciosos.
5. Otras pruebas según lo sugiera la situación clínica: lípidos , cultivo de hongos , cultivo viral , cultivos de tuberculosis, preparación de células de lupus, inmunoglobulinas específicas.

Las definiciones de los términos " transudado " y " exudado " son fuente de mucha confusión. En resumen, el transudado se produce por filtración a presión sin daño capilar, mientras que el exudado es un "líquido inflamatorio" que se filtra entre las células. ^{[ 29 ]}

Los derrames pleurales transudativos se definen como derrames causados ​​por factores sistémicos que alteran el equilibrio pleural, o fuerzas de Starling . Los componentes de las fuerzas de Starling —presión hidrostática, permeabilidad y presión oncótica (presión efectiva debida a la composición del líquido pleural y la sangre)— se alteran en muchas enfermedades, por ejemplo, insuficiencia ventricular izquierda , insuficiencia renal, insuficiencia hepática y cirrosis . Los derrames pleurales exudativos, por el contrario, son causados ​​por alteraciones en factores locales que influyen en la formación y absorción del líquido pleural (por ejemplo, neumonía bacteriana , cáncer , embolia pulmonar e infección viral). ^{[ 30 ]}

Un diagnóstico preciso de la causa del derrame, transudado versus exudado, se basa en una comparación de la química del líquido pleural con la de la sangre, utilizando los criterios de Light. Según los criterios de Light (Light, et al. 1972), es probable que un derrame pleural sea exudativo si existe al menos uno de los siguientes: ^{[ 31 ]}

1. La relación entre la proteína del líquido pleural y la proteína del suero es mayor que 0,5.
2. La relación entre la LDH del líquido pleural y la LDH del suero es mayor que 0,6.
3. La LDH del líquido pleural es mayor que 0,6 ^{[ 24 ]} o 2/3 ^{[ 31 ]} veces el límite superior normal para el suero. Diferentes laboratorios tienen diferentes valores para el límite superior de la LDH sérica, pero algunos ejemplos incluyen 200 [ ^{32 ] y} 300 ^{[ 32 ]} UI /l. ^{[ 33 ]}

La sensibilidad y especificidad de los criterios de Light para la detección de exudados se han medido en muchos estudios y generalmente se informan alrededor del 98 % y 80 %, respectivamente. ^{[ 34 ] [ 35 ]} Esto significa que, aunque los criterios de Light son relativamente precisos, el veinte por ciento de los pacientes que son identificados por los criterios de Light con derrames pleurales exudativos en realidad tienen derrames pleurales transudativos. Por lo tanto, si un paciente identificado por los criterios de Light con un derrame pleural exudativo parece tener clínicamente una condición que generalmente produce derrames transudativos, se necesitan pruebas adicionales. En tales casos, se miden los niveles de albúmina en sangre y líquido pleural. Si la diferencia entre el nivel de albúmina en sangre y líquido pleural es mayor que 1,2 g/dL (12 g/L), esto sugiere que el paciente tiene un derrame pleural transudativo. ^{[ 26 ]} Sin embargo, las pruebas de líquido pleural no son perfectas, y la decisión final sobre si un líquido es un trasudado o un exudado no se basa en el análisis químico del líquido, sino en un diagnóstico preciso de la enfermedad que produce el líquido. ^{[ 29 ]}

Las definiciones tradicionales de trasudado como derrame pleural debido a factores sistémicos y exudado como derrame pleural debido a factores locales se han utilizado desde 1940 o incluso antes (Light et al., 1972). Antes del estudio pionero de Light, basado en el trabajo de Chandrasekhar, los investigadores intentaron sin éxito utilizar otros criterios, como la densidad, el pH y el contenido proteico del líquido, para diferenciar entre trasudados y exudados. Los criterios de Light presentan una alta sensibilidad estadística para los exudados (aunque no son muy específicos). Estudios más recientes han examinado otras características del líquido pleural que pueden ayudar a determinar si el proceso que produce el derrame es local (exudado) o sistémico (trasudado). La tabla anterior ilustra algunos de los resultados de estos estudios más recientes. Sin embargo, cabe destacar que los criterios de Light siguen siendo los más utilizados.

La revisión de la serie Rational Clinical Examination Series encontró que los derrames bilaterales, simétricos y asimétricos, son la distribución más común en la insuficiencia cardíaca (el 60 % de los derrames en la insuficiencia cardíaca serán bilaterales). Cuando hay asimetría en los derrames pleurales asociados a la insuficiencia cardíaca (ya sea unilateral o con un lado más grande que el otro), el lado derecho suele estar más afectado que el izquierdo. ^{[ 13 ]}

Los instrumentos que se muestran en la imagen tienen la forma correcta; sin embargo, la mayoría de los hospitales ahora utilizan trócares desechables, que son más seguros . Al ser de un solo uso, siempre están afilados y presentan un riesgo mucho menor de contaminación cruzada entre pacientes.

El hidrotórax es sinónimo de derrame pleural, en el que se acumula líquido en la cavidad pleural . Esta afección suele desarrollarse como consecuencia de una insuficiencia cardíaca congestiva , debido a un aumento de la presión hidrostática en los pulmones. Con menor frecuencia, el hidrotórax puede presentarse en el 10 % de los pacientes con ascitis , lo que se denomina hidrotórax hepático . Suele ser difícil de controlar en la insuficiencia hepática terminal y a menudo no responde al tratamiento. ^{[ 36 ]}

El tratamiento del hidrotórax es difícil por varias razones. Es necesario corregir la afección subyacente; sin embargo, a menudo la causa del hidrotórax es una enfermedad hepática terminal, corregible únicamente mediante trasplante. No se debe colocar un tubo torácico. Otras medidas, como el procedimiento TIPS, son más efectivas, ya que tratan la causa del hidrotórax, pero presentan complicaciones como el empeoramiento de la encefalopatía hepática. ^{[ 37 ]}