Tratamiento de conducto radicular

Antes de realizar un tratamiento endodóncico , es necesario un diagnóstico preciso de la pulpa dental y los tejidos periapicales circundantes. Esto permite al endodoncista elegir la opción de tratamiento más adecuada, preservando así la salud y longevidad del diente y los tejidos circundantes. Las opciones de tratamiento para una pulpa inflamada irreversiblemente (pulpitis irreversible) incluyen la extracción del diente o la eliminación de la pulpa . La amputación parcial de la pulpa (pulpotomía) es el tratamiento de elección para preservar la pulpa en dientes con foramen apical abierto. ^{[ 9 ]}

La eliminación del tejido pulpar infectado/inflamado permite al endodoncista preservar la longevidad y la función del diente. La opción de tratamiento elegida implica considerar el pronóstico esperado del diente, así como los deseos del paciente. Se requiere una historia clínica completa, junto con un examen clínico (tanto interno como externo a la boca) y el uso de pruebas diagnósticas. ^{[ 10 ]}

Existen varias pruebas que pueden ayudar en el diagnóstico de la pulpa dental y los tejidos circundantes:

• Palpación (consiste en palpar la punta de la raíz desde los tejidos suprayacentes para comprobar si hay hinchazón o sensibilidad).
• Movilidad (esto consiste en evaluar si hay un movimiento del diente en el alvéolo mayor de lo normal).
• Percusión (TTP, sensible a la percusión; se golpea el diente para comprobar si hay sensibilidad).
• Transiluminación (proyectar una luz a través del diente para ver si hay fracturas visibles).
• Prueba de la mordida (en la que se le pide al paciente que muerda un instrumento de plástico; útil si el paciente se queja de dolor al morder, ya que esto puede usarse para localizar el diente).
• Radiografías
• Pruebas de la pulpa dental

Si un diente está tan comprometido (debido a caries, fracturas, etc.) que se considera muy probable o inevitable una infección futura, se aconseja una pulpectomía (extracción del tejido pulpar) para prevenir dicha infección. Por lo general, ya existe cierta inflamación y/o infección dentro y/o debajo del diente. Para curar la infección y salvar el diente, el dentista perfora la cámara pulpar y extrae la pulpa infectada. Para eliminar las bacterias de la cámara pulpar y los conductos radiculares, es necesario el uso de antisépticos y desinfectantes eficaces. ^{[ 11 ]} Los tejidos blandos se perforan fuera del conducto radicular con limas rotatorias accionadas por motor, o con limas manuales largas en forma de aguja .

El endodoncista realiza una abertura a través del esmalte y la dentina del diente, generalmente utilizando un taladro dental equipado con una fresa dental .

Aislamiento del diente

El uso de un dique de goma para el aislamiento dental es obligatorio en el tratamiento de endodoncia por varias razones:

1. Proporciona un campo operatorio aséptico , aislando el diente de la contaminación oral y salival. La contaminación del conducto radicular con saliva introduce nuevos microorganismos que comprometen el pronóstico.
2. Facilita el uso de los medicamentos fuertes necesarios para limpiar el sistema de conductos radiculares.
3. Protege al paciente de la inhalación o ingestión de instrumentos endodónticos.

Se han producido varias iteraciones progresivas en la preparación mecánica del conducto radicular para la terapia endodóntica. La primera, denominada técnica estandarizada , fue desarrollada por Ingle en 1961 y presentaba desventajas como la posible pérdida de longitud de trabajo y la formación inadvertida de escalones, cremalleras o perforaciones. ^{[ 12 ] [ 13 ]} Los refinamientos posteriores han sido numerosos y generalmente se describen como técnicas . Estas incluyen el retroceso escalonado, el limado circunferencial, el limado incremental, el limado anticurvatura, el descenso escalonado, el doble ensanchamiento, el limado corona-sin presión, la fuerza equilibrada, el canal master, la caja apical, la ampliación progresiva, el doble ensanchamiento modificado, el retroceso escalonado pasivo, los movimientos rotatorios alternados y las técnicas de permeabilidad apical. ^{[ 14 ]}

La técnica de retroceso , también conocida como preparación telescópica o serial del conducto radicular, se divide en dos fases: en la primera, se establece la longitud de trabajo y luego se conforma delicadamente la parte apical del conducto hasta que una lima K de tamaño 25 alcanza la longitud de trabajo; en la segunda, se prepara el conducto restante con instrumentación manual o rotatoria. ^{[ 15 ]} Sin embargo, este procedimiento tiene algunas desventajas, como el potencial de transporte apical inadvertido. Puede ocurrir una longitud de instrumentación incorrecta, que puede corregirse con el retroceso modificado. Los restos obstructivos pueden eliminarse con la técnica de retroceso pasivo. ^{[ 16 ]} El procedimiento de corona hacia abajo es un procedimiento en el que el dentista prepara el conducto comenzando desde la parte coronal después de explorar la permeabilidad de todo el conducto con la lima apical maestra .

Hay un procedimiento híbrido que combina step back y crown down: después de la comprobación de la permeabilidad del conducto, el tercio coronal se prepara con fresas manuales o Gates Glidden, luego se determina la longitud de trabajo y finalmente la porción apical se conforma utilizando técnicas step back. El doble ensanchamiento es un procedimiento introducido por Fava donde el conducto se explora utilizando una lima pequeña. El conducto se prepara de manera crown down utilizando limas K luego sigue una preparación "step back" con  incrementos de 1 mm con tamaños de lima crecientes. Con la ampliación coronal temprana, también descrita como "técnica de tres veces", los conductos apicales se preparan después de una evaluación de la longitud de trabajo utilizando un localizador de ápice ; luego se amplían progresivamente con fresas Gates Glidden (solo tercio coronal y medio). Para la tercera vez epónima el dentista "llega al ápice " y, si es necesario, prepara el foramen con una lima K de tamaño 25; La última fase se divide en dos pasadas de refinamiento: la primera con un instrumento escalonado de 1 mm y la segunda con un escalonamiento de 0,5 mm. Desde principios de los noventa se introdujeron gradualmente instrumentos motorizados, como el sistema ProFile, las limas Greater Taper, las limas ProTaper y otros sistemas como Light Speed, Quantec, el rotatorio K-3, Real World Endo y el Hero 642.

Todos estos procedimientos implican irrigación frecuente y recapitulación con la lima apical maestra, una lima pequeña que alcanza el foramen apical . ^{[ 17 ]} También se han descrito técnicas basadas en ultrasonido de alta frecuencia . Estas pueden ser útiles en particular para casos con anatomía compleja o para la extracción de cuerpos extraños retenidos tras un procedimiento endodóntico previo fallido. ^{[ 18 ]}

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  Un ejemplo de técnica de retroceso
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  Un ejemplo de técnica de retroceso pasivo
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  Un ejemplo de técnica de corona hacia abajo

Existen dos técnicas de anticurvatura ligeramente diferentes. En la técnica de fuerzas equilibradas, el dentista inserta una lima en el conducto y la gira un cuarto de vuelta en el sentido de las agujas del reloj, enganchando la dentina; luego, la gira media o tres cuartos de vuelta en sentido contrario a las agujas del reloj, aplicando presión en dirección apical y cortando el tejido previamente enganchado. De la técnica de fuerzas equilibradas se derivan otras dos: la de fuerza equilibrada inversa (en la que los instrumentos GT se giran primero en sentido contrario a las agujas del reloj y luego en el sentido de las agujas del reloj) y la más suave de "alimentación y tracción", en la que el instrumento se gira solo un cuarto de vuelta y se mueve coronalmente después de engancharse, pero sin extraerlo.

Desde el año 2000, la lidocaína es el anestésico local más utilizado para la terapia de conducto radicular. ^{[ 19 ]}

El conducto radicular se irriga con un irrigante. A continuación se enumeran algunos de los más comunes:

• Hipoclorito de sodio (NaClO) en concentraciones que oscilan entre 0,5% y 5,25% ^{[ 20 ] [ 21 ] [ 22 ]}
• Hipoclorito de sodio al 6% con modificadores de superficie para una mejor penetración en rincones y grietas.
• gluconato de clorhexidina al 2%
• gluconato de clorhexidina al 0,2% más cloruro de cetrimonio al 0,2%.
• 17% de ácido etilendiaminotetraacético ( EDTA )
• sulfato de framicetina
• Mezcla de ácido cítrico , doxiciclina y polisorbato 80 (detergente) (MTAD)
• Salina
• etanol casi anhidro

El objetivo principal de la irrigación química es eliminar los microbios y disolver el tejido pulpar. ^{[ 23 ]} Ciertos irrigantes, como el hipoclorito de sodio y la clorhexidina, han demostrado ser antimicrobianos eficaces in vitro ^{[ 23 ]} y se utilizan ampliamente en la terapia de conductos radiculares en todo el mundo. Sin embargo, según una revisión sistemática, existe una falta de evidencia de buena calidad que respalde el uso de un irrigante sobre otro en términos del pronóstico a corto y largo plazo de la terapia. ^{[ 24 ]}

Los sistemas de irrigación de conductos radiculares se dividen en dos categorías: técnicas de agitación manual y técnicas de agitación asistida por máquina. La irrigación manual incluye la irrigación a presión positiva, que se realiza comúnmente con una jeringa y una aguja con orificio lateral. Las técnicas de irrigación asistida por máquina incluyen sónicos y ultrasonidos, así como sistemas más recientes que proporcionan irrigación apical a presión negativa. ^{[ 25 ]}

El material de obturación estándar es la gutapercha , un polímero natural preparado a partir del látex del árbol de la perca ( Palaquium gutta ). La técnica endodóntica estándar consiste en insertar un cono de gutapercha (una "punta") en el conducto radicular limpio junto con un cemento sellador. ^{[ 26 ]} Otra técnica utiliza gutapercha fundida o ablandada por calor, que luego se inyecta o presiona en el/los conducto(s) radicular(es). Sin embargo, dado que la gutapercha se contrae al enfriarse, las técnicas térmicas pueden ser poco fiables y, a veces, se utiliza una combinación de técnicas. La gutapercha es radiopaca , lo que permite verificar posteriormente que los conductos radiculares se han rellenado completamente y no presentan espacios vacíos.

En ocasiones, el control del dolor puede resultar difícil debido a la inactivación de la anestesia por la acidez del absceso alrededor del ápice dental. A veces, se puede drenar el absceso, recetar antibióticos y repetir el procedimiento una vez que la inflamación haya disminuido. También se puede abrir el diente para facilitar el drenaje y aliviar la presión.

Un diente con tratamiento de conducto puede ser separado de la oclusión para prevenir una fractura antes de la cementación de una corona o restauración similar. A veces, el dentista realiza un tratamiento preliminar del diente eliminando toda la pulpa infectada y colocando un apósito y un empaste temporal. Esto se denomina pulpectomía. El dentista también puede eliminar solo la porción coronal de la pulpa dental, que contiene el 90% del tejido nervioso, dejando intacta la pulpa en los conductos. Este procedimiento, llamado pulpotomía, suele eliminar prácticamente todo el dolor. La pulpotomía puede ser un tratamiento relativamente definitivo para dientes primarios infectados . Los procedimientos de pulpectomía y pulpotomía tienen como objetivo eliminar el dolor hasta la visita de seguimiento para finalizar el tratamiento de conducto. La reaparición del dolor podría indicar la presencia de una infección persistente o la retención de tejido nervioso vital.

Algunos dentistas pueden optar por rellenar temporalmente el conducto radicular con pasta de hidróxido de calcio para esterilizar completamente la zona. Esta base sólida se deja actuar durante una semana o más para desinfectar y reducir la inflamación en el tejido circundante, lo que requiere que el paciente regrese para una segunda o tercera visita para completar el procedimiento. Sin embargo, esta opción de múltiples visitas no parece ofrecer ningún beneficio, y los procedimientos de una sola visita muestran mejores resultados para el paciente (aunque no estadísticamente significativos) que los de múltiples visitas. ^{[ 27 ]}

Los materiales de obturación temporales permiten la creación de sellos coronales herméticos que previenen la microfiltración coronal (es decir, la contaminación del conducto radicular por bacterias); su presencia durante todo el período de tiempo para obturar el conducto radicular y restaurar la corona dental es obligatoria para aumentar la probabilidad de éxito del tratamiento endodóntico. ^{[ 28 ] [ 29 ] [ 30 ] [ 31 ]} Sin embargo, estos materiales de obturación temporales crean sellos coronales que solo permanecen herméticos durante menos de 30 días en promedio (principalmente debido a las bacterias que contiene la saliva). ^{[ 28 ]} Algunos materiales de obturación temporales pueden permanecer herméticos durante 40 a 70 días. ^{[ 30 ]} Sin embargo, las desviaciones estándar estimadas de estas duraciones promedio más altas son importantes y sus cálculos utilizaron observaciones de pruebas basadas en tinte, ^{[ 30 ]} que son menos confiables que las pruebas basadas en saliva.

Los molares y premolares que han recibido tratamiento de conducto deben protegerse con una corona que cubra las cúspides del diente. Esto se debe a que el acceso al sistema de conductos radiculares elimina una cantidad significativa de estructura dental. Los molares y premolares son los dientes primarios utilizados para masticar y casi con seguridad se fracturarán en el futuro sin cobertura cuspídea. Los dientes anteriores generalmente no requieren restauraciones de cobertura total después de un tratamiento de conducto, a menos que haya una pérdida dental extensa por caries o por motivos estéticos o de oclusión inusual. También se recomienda la colocación de una corona o una cubierta de oro colado que proteja las cúspides, ya que estas tienen la mejor capacidad para sellar el diente tratado. No hay suficiente evidencia para evaluar los efectos de las coronas en comparación con los empastes convencionales para la restauración de dientes con tratamiento de conducto; la decisión de la restauración debe basarse en la experiencia clínica del profesional y la preferencia del paciente. ^{[ 32 ]} Si el diente no está perfectamente sellado, el conducto puede filtrar, causando eventualmente el fracaso. Un diente con tratamiento de conducto aún puede cariarse, y sin un cuidado bucal adecuado y una fuente suficiente de flúor , la estructura dental puede deteriorarse gravemente (a menudo sin que el paciente lo sepa, ya que se ha extraído el nervio, lo que provoca que el diente no sienta dolor ). Por lo tanto, la destrucción cariosa irreparable es la principal causa de extracción dental tras un tratamiento de conducto, representando hasta dos tercios de estas extracciones. ^{[ 33 ]} En consecuencia, es muy importante realizar radiografías periódicas del conducto radicular para asegurar que el diente no presente problemas que el paciente desconozca.

El tratamiento endodóncico puede fracasar por diversas razones: una causa común de fracaso es el desbridamiento quimiomecánico inadecuado del conducto radicular. Esto puede deberse a un acceso endodóncico deficiente, a la omisión de la anatomía o a una conformación inadecuada del conducto, especialmente en el tercio apical, así como a la dificultad para alcanzar los conductos accesorios, que son conductos diminutos que se extienden desde la pulpa hasta el periodonto en una dirección aleatoria. Estos se encuentran principalmente en el tercio apical de la raíz. ^{[ 34 ]}

La exposición del material de obturación al ambiente bucal puede provocar la contaminación de la gutapercha con bacterias orales. Si se contempla un tratamiento restaurador complejo y costoso, lo ideal sería reemplazar la gutapercha contaminada en un retratamiento para minimizar el riesgo de fracaso.

The type of bacteria found within a failed canal may differ from the normal infected tooth. Enterococcus faecalis and/or other facultative enteric bacteria or Pseudomonas sp. are found in this situation.

Endodontic retreatment is technically demanding; it can be a time-consuming procedure, as meticulous care is required by the dentist. Retreatment cases are typically referred to a specialist endodontist. Use of an operating microscope or other magnification may improve outcomes.

Currently, there is no strong evidence favoring surgical or non-surgical retreatment of periapical lesions. However, studies have reported that patients experience more pain and swelling after surgical retreatment compared to non-surgical. When comparing surgical techniques, the use of ultrasonic devices may improve healing after retreatment. Application of nanomotor implants have been proposed to achieve thorough disinfection of the dentine.^[35] There is no evidence that the use of antibiotics after endodontic retreatment prevents post-operative infection.^[36][37]

Several randomized clinical trials concluded that the use of rotary instruments is associated with a lower incidence of pain following the endodontic procedure when compared to the use of manual hand instruments.^[38][39]Corticosteroid intra-oral injections were found to alleviate pain in the first 24 hours in patients with symptomatic irreversible pulp inflammation.^[40]

Instruments may separate (break) during root canal treatment, meaning a portion of the metal file used during the procedure remains inside the tooth. The file segment may be left behind if an acceptable level of cleaning and shaping has already been completed and attempting to remove the segment would risk damage to the tooth. While potentially disconcerting to the patient, having metal inside of a tooth is relatively common, such as with metal posts, amalgam fillings, gold crowns, and porcelain fused to metal crowns. The occurrence of file separation depends on the narrowness, curvature, length, calcification and number of roots on the tooth being treated. Complications resulting from incompletely cleaned canals, due to blockage from the separated file, can be addressed with surgical root canal treatment.^[41] The risk of endodontic files fracturing can be minimised by:^[42]

• Ensuring access cavity allows straight-line introduction of files into canals
• Creating a glide path before use of larger taper NiTi files
• Utilizar instrumentos rotatorios con la velocidad y el par de torsión recomendados por el fabricante.
• Adoptar una política de archivos de un solo uso para evitar el uso excesivo de archivos.
• Inspeccionar minuciosamente la lima cada vez antes de insertarla dentro del canal.
• Utilizando cantidades abundantes de soluciones de riego
• Evitar el uso de limas rotatorias en conductos muy curvos o dilacerados.

Un incidente con hipoclorito de sodio produce una reacción inmediata de dolor intenso, seguida de edema , hematoma y equimosis , como consecuencia de que la solución se salga de los límites del diente y entre en el espacio periapical. ^{[ 43 ]} Esto puede ser causado iatrogénicamente por obstrucción o presión excesiva en la jeringa de irrigación o puede ocurrir si el diente tiene un foramen apical inusualmente grande . ^{[ 44 ]} Generalmente se resuelve espontáneamente y puede tardar de dos a cinco semanas en resolverse por completo. ^{[ 44 ]}

La decoloración dental es común después de un tratamiento de conducto; sin embargo, las causas exactas no se comprenden del todo. ^{[ 45 ]} La falta de limpieza completa del tejido blando necrótico del sistema pulpar puede causar tinción, y ciertos materiales de conducto (por ejemplo, gutapercha y cementos selladores de conductos) también pueden causar tinción. ^{[ 45 ]} Otro posible factor es que la falta de presión pulpar en los túbulos dentinarios una vez eliminada la pulpa conduce a la incorporación de manchas de la dieta en la dentina. ^{[ 45 ]}

Otra complicación común de la endodoncia es cuando el conducto radicular no se limpia y obtura completamente con material de obturación (generalmente gutapercha). Por otro lado, el material de obturación puede extruirse del ápice, lo que conlleva otras complicaciones. La radiografía del margen derecho muestra dos dientes adyacentes que recibieron una endodoncia deficiente. El material de obturación (3, 4 y 10) no llega hasta el final de las raíces (5, 6 y 11). Los círculos oscuros en la base de las raíces (7 y 8) indican infección en el hueso circundante. El tratamiento adecuado consiste en repetir la endodoncia o extraer el diente e instalar implantes dentales. Un material de obturación o sellador de mala calidad también puede provocar el fracaso de la endodoncia. ^{[ 46 ]}

An infected tooth may endanger other parts of the body. People with special vulnerabilities, such as a recent prosthetic joint replacement, an unrepaired congenital heart defect, or immunocompromisation, may need to take antibiotics to protect from infection spreading during dental procedures. The American Dental Association (ADA) asserts that any risks can be adequately controlled. A properly performed root canal treatment effectively removes the infected part of the pulp from the tooth.

In the early 1900s, several researchers theorized that bacteria from teeth which had necrotic pulps or which had received endodontic treatment could cause chronic or local infection in areas distant from the tooth through the transfer of bacteria through the bloodstream. This was called the "focal infection theory", and it led some dentists to advocate dental extraction. This theory was discredited in the 1930s.

Bacteremia (bacteria in the bloodstream) can be caused by many everyday activities, e.g. brushing teeth, but may also occur after any dental procedure which involves bleeding. It is particularly likely after dental extractions due to the movement of the tooth and force needed to dislodge it, but endodontically treated teeth alone do not cause bacteremia or systemic disease.^[47]