Estenosis rectal

Las estenosis anales suelen estar localizadas en el margen anal en una banda estrecha, pero a veces involucran toda la longitud del canal anal. ^{[ 1 ]} Cirujanos y anatomistas tienen diferentes definiciones del canal anal. ^{[ 3 ]} Quirúrgica y clínicamente, el canal anal se define generalmente como la zona desde el margen anal hasta el anillo anorrectal (a la altura del esfínter anal externo y el músculo puborrectal ). El anillo anorrectal es fácil de identificar cuando se le pide a los pacientes que aprieten durante el examen rectal digital . ^{[ 3 ]} Anatómicamente, el canal anal se define como la zona desde el margen anal hasta la línea dentada ( línea pectínea ). ^{[ 3 ]} Esta es una línea formada por los extremos inferiores de las columnas anales y representa la unión embriológica entre el intestino posterior y el proctodeo . ^{[ 3 ]}

Tanto la estenosis rectal como la estenosis anal son tipos de estenosis colónica. Ambas pueden clasificarse, de forma más general, como estenosis gastrointestinales. Sin embargo, las estenosis rectales se comportan de manera diferente a las colónicas debido a la proximidad del recto al canal anal y a los órganos pélvicos, y a su distinta irrigación sanguínea. ^{[ 2 ]}

Las estenosis rectales benignas se pueden subclasificar en primarias (causadas por enfermedades) y secundarias (causadas por complicaciones quirúrgicas). Las estenosis secundarias suelen aparecer en el sitio de una anastomosis quirúrgica previa. Las estenosis primarias tienen diversas causas, incluyendo diferentes procesos inflamatorios. Las causas de las estenosis benignas incluyen:

• Estenosis en el sitio de la anastomosis quirúrgica (el tipo más común de estenosis rectal benigna). ^{[ 2 ]}
• Enfermedad inflamatoria intestinal (por ejemplo, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa ). ^{[ 1 ]}
• Después de la disección endoscópica submucosa. ^{[ 2 ]}
• Radioterapia . ^{[ 1 ]}
• Isquemia . ^{[ 1 ]}
• Lesión penetrante. ^{[ 1 ]}
• Traumatismo por cuerpo extraño , por ejemplo, uso crónico de supositorios . ^{[ 2 ]}
• Lesión cáustica. ^{[ 1 ]}
• Endometriosis . ^{[ 2 ]}
• Absceso pélvico . ^{[ 1 ]}
• fístula perianal . ^{[ 7 ]}
• Infecciones de transmisión sexual (por ejemplo, linfogranuloma venéreo ). ^{[ 1 ]}
• Tuberculosis . ^{[ 1 ]}
• Actinomicosis . ^{[ 2 ]}
• Síndrome de úlcera rectal solitaria . ^{[ 2 ]}

La obstrucción intestinal aguda es una manifestación común del cáncer colorrectal localmente avanzado. ^{[ 5 ]} Las estenosis malignas también pueden desarrollarse en el contexto de la enfermedad inflamatoria intestinal. El tratamiento para las estenosis malignas consiste idealmente en la resección (extirpación quirúrgica) con o sin radioterapia. Si la resección no es posible o no es conveniente, los síntomas de la estenosis pueden paliarse con radioterapia, stents o reducción del volumen tumoral. ^{[ 1 ]} Entre los posibles procesos malignos que pueden causar estenosis rectal se incluyen:

• Cáncer de recto primario . ^{[ 1 ]}
• Cáncer rectal recurrente. ^{[ 1 ]}
• Cáncer de ovario . ^{[ 1 ]}
• Cáncer de próstata . ^{[ 1 ]}
• Linfoma . ^{[ 1 ]}
• Sarcoma . ^{[ 1 ]}

Se ha informado que la estenosis rectal se desarrolla después de la resección colorrectal con una frecuencia del 3 al 30 %. Estas estenosis se forman principalmente después de la resección por cáncer de recto con anastomosis colorrectal o coloanal. La estenosis también puede ser una complicación después de la resección por enfermedad diverticular. Según algunos informes, las estenosis rectales son más probables después de la anastomosis con grapas en comparación con la anastomosis suturada a mano. ^{[ 2 ]} Sin embargo, una revisión Cochrane no encontró diferencias significativas en la tasa de estenosis rectal entre la anastomosis ileocólica suturada a mano y la grapada (generalmente realizada después de cáncer de colon derecho y enfermedad de Crohn ). ^{[ 10 ]}

Las enfermedades inflamatorias intestinales (EII) incluyen la colitis ulcerosa, que afecta solo al colon, y la enfermedad de Crohn, que puede afectar cualquier sección del tracto gastrointestinal. La inflamación crónica recurrente en la pared intestinal puede provocar el desarrollo de estenosis colónicas, incluidas las estenosis rectales. ^{[ 6 ]} Las estenosis rectales son más frecuentes en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa. ^{[ 2 ]} Existe riesgo de desarrollar malignidad en el sitio de la estenosis; por lo tanto, se realiza una biopsia de tejido de las estenosis para detectar displasia o malignidad.

La estenosis puede ocurrir después de un traumatismo, como quemaduras cáusticas causadas por agentes químicos. ^{[ 11 ] [ 12 ]} Si causan inflamación, el uso crónico de supositorios puede causar estenosis rectal, ^{[ 2 ]} pero en general este es un método seguro de administración de medicamentos. ^{[ 13 ]}

Las quemaduras térmicas son posibles si los pacientes o los practicantes de medicina alternativa intentan realizar enemas de agua caliente con la creencia de que proporcionarán un estímulo más fuerte para la evacuación de las heces. ^{[ 11 ]} La mucosa rectal es vulnerable a las quemaduras térmicas en estos casos porque es sensible solo a la distensión (estiramiento) y no a los estímulos térmicos. ^{[ 11 ]} Por lo general, una quemadura de la pared rectal sana después de 2 a 3 semanas sin estenosis permanente. Estas quemaduras pueden tratarse con reposo intestinal, antibióticos, ablandadores de heces, dieta líquida y supositorios de esteroides para reducir la inflamación. ^{[ 11 ]} A veces, las quemaduras térmicas progresan a estenosis crónica. ^{[ 11 ]}

El recto está muy cerca de la próstata en los hombres y del útero y el cuello uterino en las mujeres, por lo que frecuentemente recibe radiación durante la radioterapia para cánceres en la región pélvica. La proctitis por radiación (enterocolitis crónica por radiación) suele aparecer después de varios meses de tratamiento y se caracteriza por sangrado rectal u obstrucción de la defecación secundaria a la formación de estenosis. ^{[ 7 ]} Dichas estenosis rectales suelen estar localizadas en el recto proximal y son una de las características más comunes del daño tardío por radiación. ^{[ 14 ]} El mecanismo de formación de estenosis es endarteritis obliterante , dilatación linfática e isquemia y necrosis tisular. ^{[ 7 ]} Luego hay depósito de colágeno y fibrosis en la capa submucosa. ^{[ 7 ]} A menudo se asocian con una fístula. ^{[ 14 ]} Las estenosis postirradiación pueden causar síntomas como diarrea, tenesmo, heces estrechas, dolor abdominal y vómitos. ^{[ 7 ]} El riesgo de obstrucción intestinal debido a estenosis en pacientes que reciben radioterapia en la pelvis se reporta entre 1 y 15%. ^{[ 7 ]}

Las infecciones de transmisión sexual a veces pueden causar estenosis rectal en personas que practican sexo anoreceptivo. ^{[ 2 ]} El linfogranuloma venéreo generalmente afecta la mucosa genital. Sin embargo, raramente puede presentarse como la variante anorrectal, denominada "proctitis por linfogranuloma venéreo". Los ganglios linfáticos están agrandados y supurativos (producen pus). La afección es similar a la enfermedad de Crohn con formación de estenosis rectal (eventualmente), perforación intestinal y fístulas. ^{[ 15 ]} En un informe, el virus del herpes simple tipo 2 fue implicado como la causa de una estenosis rectal. ^{[ 2 ]} Raramente, la estenosis rectal puede desarrollarse en la infección por actinomicosis . ^{[ 2 ]}

Si un cuerpo extraño se aloja en el recto, se produce inflamación reactiva y fibrosis, lo que eventualmente puede conducir a la formación de una estenosis. ^{[ 2 ]} En la endometriosis , si hay tejido endometrial ectópico en la pared rectal, puede causar estenosis rectal. ^{[ 2 ]} El síndrome de úlcera rectal solitaria también puede estar asociado en ocasiones con estenosis rectal. ^{[ 2 ]}

La estenosis rectal a veces puede ser una complicación de procedimientos quirúrgicos distintos a la anastomosis. Por ejemplo, la disección submucosa endoscópica, que es un tratamiento mínimamente invasivo para el cáncer colorrectal, puede causar raramente el desarrollo de una estenosis rectal. ^{[ 2 ]} Otros procedimientos quirúrgicos que pueden causar el desarrollo de una estenosis incluyen la rectopexia ventral , ^{[ 8 ]} el procedimiento de Delorme , ^{[ 16 ]} y la hemorroidectomía .

El tratamiento depende de la causa. Por ejemplo, las estenosis causadas por infecciones pueden responder bien a los antibióticos . ^{[ 2 ]} El uso de ablandadores de heces , laxantes y una dieta rica en fibra es una medida general para la mayoría de las estenosis, y también se recomienda a veces para prevenir la recurrencia de la estenosis incluso después del tratamiento. ^{[ 2 ]} El tratamiento no quirúrgico puede combinarse con otros procedimientos como la dilatación. Se pueden inyectar esteroides en la estenosis. Se desconoce exactamente cómo el esteroide ayuda a prevenir la recurrencia de la estenosis, pero puede implicar la inhibición de la formación y reticulación del colágeno, y el aumento de la degradación del colágeno. En combinación, esto reduce la contracción del tejido cicatricial. ^{[ 7 ]} Los inhibidores del TNF , como el infliximab, también se han inyectado endoscópicamente en las estenosis. Sin embargo, este no es un tratamiento común. ^{[ 6 ]} La curación de las estenosis rectales en la enfermedad inflamatoria intestinal con inhibidores del TNF ocurre en el 59% de los casos. ^{[ 2 ]} La mitomicina C se ha utilizado como aplicación tópica, en combinación con dilatación manual. ^{[ 17 ]}

Para estenosis rectales leves y cercanas al margen anal (<6  cm), es posible la dilatación digital (con los dedos) o la dilatación con instrumentos. ^{[ 1 ]} Dichos instrumentos incluyen dilatadores de Hegar , dilatadores esofágicos, dilatadores anales de St Marks y dilatadores de bougie. ^{[ 16 ] [ 1 ] [ 2 ]} A veces se le puede enseñar al paciente cómo realizar esta dilatación en casa, pero esto puede ser difícil para ellos y rara vez da buenos resultados a largo plazo. ^{[ 16 ]} La dilatación con instrumentos por parte del cirujano puede realizarse bajo sedación o bajo anestesia general para estenosis moderadas. ^{[ 16 ]} Este tratamiento suele ser el primero que se intenta y tiene éxito en aproximadamente el 50% de los casos. ^{[ 2 ]} Los dilatadores de Hegar vienen en varios tamaños con diferentes diámetros. Esto permite una dilatación progresiva con el tiempo, lo que reduce el riesgo de perforación intestinal. ^{[ 1 ]}

La dilatación con balón es el método más común de dilatación mecánica, ^{[ 11 ]} y también se considera a menudo el tratamiento de primera línea. ^{[ 2 ]} Este tratamiento es simple, pero pueden ser necesarios procedimientos repetidos. ^{[ 11 ]} La dilatación con balón puede combinarse con la inyección intralesional de esteroides. ^{[ 7 ]} La inyección de esteroides parece aumentar la efectividad de la dilatación con balón y aumenta el tiempo antes de la recidiva. ^{[ 7 ]} La tasa de éxito de la dilatación con balón para estenosis rectales benignas en general es de aproximadamente el 78%. ^{[ 2 ]} En estenosis rectales en el contexto de la enfermedad de Crohn, la tasa de éxito a largo plazo de la dilatación con balón es de aproximadamente el 80%. Sin embargo, puede ser ineficaz para estenosis fibróticas muy estrechas. ^{[ 17 ]} Se puede utilizar guía fluoroscópica durante el procedimiento para mejorar la visualización. ^{[ 2 ]} El riesgo de perforación intestinal es de aproximadamente el 1%. ^{[ 2 ]}

Los procedimientos quirúrgicos están indicados si han fracasado otros tratamientos o si la estenosis afecta a una sección larga del intestino. ^{[ 11 ]} Los procedimientos quirúrgicos pueden realizarse mediante abordaje transanal o transabdominal. ^{[ 11 ]} La reducción del volumen de las estenosis malignas puede realizarse mediante ablación láser o coagulación con plasma de argón. ^{[ 1 ]} Se han utilizado diversos procedimientos y métodos para tratar quirúrgicamente las estenosis, entre ellos:

• Electrocauterización
• Tratamiento endoscópico con aguja-bisturí. ^{[ 17 ]}
• Tratamiento endoscópico con bisturí de punta aislada. ^{[ 17 ]}
• Estricturoplastia . ^{[ 16 ]}
• División simple (estricturotomía)
• Desvío. ^{[ 6 ]}
• Proctectomía . ^{[ 6 ]}

En ocasiones se utilizan stents metálicos autoexpandibles (SEMS), pero generalmente se consideran inadecuados para estenosis rectales muy bajas. ^{[ 14 ]} Sin embargo, esta opinión ahora se cuestiona. ^{[ 18 ]} Los stents pueden utilizarse como tratamiento definitivo de una estenosis o como medida temporal para estabilizar a un paciente con obstrucción aguda antes de realizar otro procedimiento. ^{[ 11 ]} Los stents no se utilizan comúnmente para estenosis rectales benignas. ^{[ 11 ]} A veces se utilizan cuando las estenosis están asociadas a malignidad. En tales casos, el uso de un stent puede evitar o retrasar la necesidad de una colostomía . ^{[ 19 ]}