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Aneurisma intracraneal

Un aneurisma intracraneal , también conocido como aneurisma cerebral , es un trastorno cerebrovascular caracterizado por una dilatación o ensanchamiento localizado de un vaso sa...

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Un aneurisma intracraneal , también conocido como aneurisma cerebral , es un trastorno cerebrovascular caracterizado por una dilatación o ensanchamiento localizado de un vaso sanguíneo en el cerebro debido a una debilidad en la pared vascular. Estos aneurismas pueden aparecer en cualquier parte del cerebro, pero se encuentran con mayor frecuencia en las arterias del círculo arterial cerebral, también conocido como círculo de Willis . El riesgo de ruptura varía según el tamaño y la ubicación del aneurisma, siendo los que se encuentran en la circulación posterior más propensos a romperse.

Los aneurismas cerebrales se clasifican por tamaño en pequeños, grandes, gigantes y supergigantes, y por forma en saculares (en forma de baya), fusiformes y microaneurismas . Los aneurismas saculares son el tipo más común y pueden ser consecuencia de diversos factores de riesgo, como afecciones genéticas, hipertensión , tabaquismo y abuso de drogas .

Los síntomas de un aneurisma no roto suelen ser mínimos, pero un aneurisma roto puede causar una hemorragia subaracnoidea que puede manifestarse con fuertes dolores de cabeza , náuseas , visión borrosa y pérdida del conocimiento . Las opciones de tratamiento incluyen la oclusión quirúrgica y la embolización endovascular, ambas destinadas a prevenir hemorragias adicionales.

El diagnóstico suele incluir técnicas de imagen como la angiografía por tomografía computarizada o resonancia magnética y la punción lumbar para detectar la hemorragia subaracnoidea. El pronóstico depende de factores como el tamaño y la ubicación del aneurisma, así como la edad y el estado de salud del paciente; los aneurismas de mayor tamaño presentan un mayor riesgo de ruptura y peores resultados.

Los avances en las técnicas de imagen médica han propiciado una mayor detección de aneurismas no rotos, lo que ha impulsado la investigación continua sobre su tratamiento y el desarrollo de herramientas predictivas para el riesgo de rotura.

Clasificación

Diagrama de un aneurisma cerebral.

Los aneurismas cerebrales se clasifican tanto por su tamaño como por su forma:

  • Los aneurismas pequeños tienen un diámetro inferior a 15  mm.
  • Los aneurismas de mayor tamaño incluyen aquellos clasificados como grandes (de 15 a 25  mm), gigantes (de 25 a 50  mm) (de 0,98 pulgadas a 1,97 pulgadas) y supergigantes (de más de 50  mm). [ 3 ]

Aneurismas saculares (de Berry)

Los aneurismas saculares, también conocidos como aneurismas en baya, aparecen como una protrusión redonda y son la forma más común de aneurisma cerebral. [ 3 ] [ 4 ] Las causas incluyen trastornos del tejido conectivo, enfermedad renal poliquística , malformaciones arteriovenosas, hipertensión no tratada , tabaquismo, cocaína y anfetaminas, abuso de drogas intravenosas (puede causar aneurismas micóticos infecciosos), alcoholismo, consumo excesivo de cafeína, traumatismo craneoencefálico e infección en la pared arterial por bacteriemia , es decir, aneurismas micóticos y trastornos relacionados. [ 5 ]

Aneurismas fusiformes

Los aneurismas dolicoectásicos fusiformes representan una dilatación de un segmento de una arteria alrededor de todo el vaso sanguíneo, en lugar de originarse únicamente en un lateral de la pared arterial. Tienen un riesgo anual estimado de ruptura del 1,6 % al 1,9 %. [ 6 ] [ 7 ]

Microaneurismas

Los microaneurismas, también conocidos como aneurismas de Charcot-Bouchard, suelen producirse en vasos sanguíneos pequeños (de menos de 300 micrómetros de diámetro), con mayor frecuencia en los vasos lenticuloestriados de los ganglios basales , y se asocian a hipertensión crónica . [ 8 ] Los aneurismas de Charcot-Bouchard son una causa común de hemorragia intracraneal . [ 9 ]

Signos y síntomas

Un aneurisma pequeño y sin cambios producirá pocos síntomas, o ninguno. Antes de que se rompa un aneurisma más grande, la persona puede experimentar síntomas como dolor de cabeza repentino e inusualmente intenso, náuseas , visión borrosa, vómitos y pérdida del conocimiento , o ningún síntoma en absoluto. [ 10 ]

Hemorragia subaracnoidea

Si un aneurisma se rompe, la sangre se filtra al espacio que rodea el cerebro. Esto se llama hemorragia subaracnoidea . El inicio suele ser repentino sin pródromos , presentándose clásicamente como un " dolor de cabeza en trueno " peor que los dolores de cabeza anteriores. [ 11 ] [ 12 ] Los síntomas de una hemorragia subaracnoidea difieren según la ubicación y el tamaño del aneurisma. [ 12 ] Los síntomas de un aneurisma roto pueden incluir: [ 13 ]

  • un dolor de cabeza repentino e intenso que puede durar desde varias horas hasta días
  • náuseas y vómitos
  • somnolencia, confusión y/o pérdida de conciencia
  • anomalías visuales
  • meningismo
  • mareo

Casi todos los aneurismas se rompen en su ápice. Esto provoca una hemorragia en el espacio subaracnoideo y, a veces, en el parénquima cerebral . Una pequeña fuga del aneurisma puede preceder a la ruptura, causando dolores de cabeza de advertencia. Alrededor del 60 % de los pacientes fallecen inmediatamente después de la ruptura. [ 14 ] Los aneurismas de mayor tamaño tienen una mayor tendencia a romperse, aunque la mayoría de los aneurismas rotos tienen menos de 10  mm de diámetro. [ 12 ]

Microaneurismas

La rotura de un microaneurisma puede provocar una hemorragia intracerebral , que se presenta como un déficit neurológico focal. [ 12 ]

También pueden producirse resangrado, hidrocefalia (acumulación excesiva de líquido cefalorraquídeo ), vasoespasmo (espasmo o estrechamiento de los vasos sanguíneos) o aneurismas múltiples. El riesgo de ruptura de un aneurisma cerebral varía según su tamaño, aumentando a medida que este se incrementa. [ 15 ]

Vasoespasmo

El vasoespasmo , que se refiere a la constricción de los vasos sanguíneos, puede ocurrir como consecuencia de una hemorragia subaracnoidea tras la rotura de un aneurisma. Suele presentarse dentro de los 21 días posteriores a la rotura y se observa radiológicamente en el 60 % de estos pacientes. Se cree que el vasoespasmo es secundario a la apoptosis de células inflamatorias , como macrófagos y neutrófilos , que quedan atrapadas en el espacio subaracnoideo. Estas células invaden inicialmente el espacio subaracnoideo desde la circulación para fagocitar los glóbulos rojos hemorrágicos. Tras la apoptosis, se cree que se produce una degranulación masiva de vasoconstrictores, incluyendo endotelinas y radicales libres , que causan el vasoespasmo. [ 16 ]

Factores de riesgo

Los aneurismas intracraneales pueden ser consecuencia de enfermedades adquiridas durante la vida o de afecciones genéticas. La hipertensión , el tabaquismo , el alcoholismo y la obesidad se asocian con el desarrollo de aneurismas cerebrales. [ 11 ] [ 12 ] [ 17 ] El consumo de cocaína también se ha asociado con el desarrollo de aneurismas intracraneales. [ 12 ]

Otras asociaciones adquiridas con aneurismas intracraneales incluyen traumatismos craneales e infecciones. [ 11 ]

Asociaciones genéticas

La coartación de la aorta también es un factor de riesgo conocido, [ 11 ] al igual que la malformación arteriovenosa . [ 14 ] Las afecciones genéticas asociadas con la enfermedad del tejido conectivo también pueden estar asociadas con el desarrollo de aneurismas. [ 11 ] Esto incluye: [ 18 ]

También se ha informado de la asociación de genes específicos con el desarrollo de aneurismas intracraneales, incluidos perlecano , elastina , colágeno tipo 1 A2, óxido nítrico sintasa endotelial , receptor de endotelina A e inhibidor de la cinasa dependiente de ciclina . Recientemente, se han identificado varios loci genéticos relevantes para el desarrollo de aneurismas intracraneales. Estos incluyen 1p34–36, 2p14–15, 7q11, 11q25 y 19q13.1–13.3. [ 19 ]

Fisiopatología

Un aneurisma es una dilatación de la pared de un vaso sanguíneo que se llena de sangre. Los aneurismas se producen en un punto débil de la pared del vaso. Esto puede deberse a una enfermedad adquirida o a factores hereditarios. El trauma repetido del flujo sanguíneo contra la pared del vaso presiona el punto débil y provoca que el aneurisma se agrande. [ 20 ] Como describe la ley de Young-Laplace , el aumento del área incrementa la tensión contra las paredes del aneurisma, lo que conduce a su agrandamiento. [ 21 ] [ 22 ] [ 23 ] Además, se ha propuesto una combinación de dinámica de fluidos computacional e índices morfológicos como predictores fiables de la ruptura de aneurismas cerebrales. [ 24 ]

Tanto el esfuerzo cortante alto como el bajo en la pared de la sangre que fluye pueden causar aneurismas y ruptura. Sin embargo, el mecanismo de acción aún se desconoce. Se especula que el esfuerzo cortante bajo causa el crecimiento y la ruptura de aneurismas grandes a través de una respuesta inflamatoria, mientras que el esfuerzo cortante alto causa el crecimiento y la ruptura de aneurismas pequeños a través de una respuesta mural (respuesta de la pared del vaso sanguíneo). Otros factores de riesgo que contribuyen a la formación de aneurismas son: tabaquismo, hipertensión, sexo femenino, antecedentes familiares de aneurisma cerebral, infección y traumatismo. El daño a la integridad estructural de la pared arterial por el esfuerzo cortante causa una respuesta inflamatoria con el reclutamiento de células T , macrófagos y mastocitos . Los mediadores inflamatorios son: interleucina 1 beta , interleucina 6 , factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa), MMP1 , MMP2 , MMP9 , prostaglandina E2 , sistema del complemento , especies reactivas de oxígeno (ROS) y angiotensina II . Sin embargo, las células musculares lisas de la túnica media de la arteria se desplazaron hacia la túnica íntima , donde su función cambió de contráctil a proinflamatoria. Esto provoca fibrosis de la pared arterial, con reducción del número de células musculares lisas y síntesis anormal de colágeno, lo que resulta en un adelgazamiento de la pared arterial y la formación y ruptura de aneurismas. No se ha identificado ningún locus genético específico asociado con los aneurismas cerebrales. [ 25 ]

En general, los aneurismas de más de 7  mm de diámetro deben tratarse debido a su propensión a la ruptura. Por otro lado, los aneurismas de menos de 7  mm que se originan en las arterias comunicantes anterior y posterior son más propensos a la ruptura que los que se originan en otras localizaciones. [ 25 ]

Aneurismas saculares

Localizaciones más frecuentes de aneurismas saculares intracraneales

Los aneurismas saculares son casi siempre el resultado de debilidades hereditarias en los vasos sanguíneos y suelen ocurrir dentro de las arterias del círculo de Willis , [ 20 ] [ 26 ] en orden de frecuencia afectando a las siguientes arterias: [ 27 ]

Los aneurismas saculares tienden a tener una falta de túnica media y lámina elástica alrededor de sus ubicaciones dilatadas (congénitas), con una pared del saco formada por íntima y adventicia hialinizadas engrosadas. [ 14 ] Además, algunas partes de la vasculatura cerebral son inherentemente débiles, particularmente las áreas a lo largo del polígono de Willis, donde pequeños vasos comunicantes conectan los vasos cerebrales principales. Estas áreas son particularmente susceptibles a los aneurismas saculares. [ 11 ] Aproximadamente el 25 % de los pacientes tienen aneurismas múltiples, predominantemente cuando hay un patrón familiar. [ 12 ]

Diagnóstico

La angiografía por tomografía computarizada muestra un aneurisma de 2,6 mm de diámetro en la arteria comunicante anterior (ACOM).

Una vez sospechados, los aneurismas intracraneales pueden diagnosticarse radiológicamente mediante resonancia magnética o angiografía por TC . [ 28 ] Sin embargo, estos métodos tienen una sensibilidad limitada para el diagnóstico de aneurismas pequeños y, a menudo, no pueden utilizarse para distinguirlos específicamente de las dilataciones infundibulares sin realizar una angiografía formal . [ 28 ] [ 29 ] Determinar si un aneurisma está roto es fundamental para el diagnóstico. La punción lumbar (PL) es la técnica de referencia para determinar la rotura de un aneurisma ( hemorragia subaracnoidea ). Una vez realizada la PL, se evalúa el LCR para determinar el recuento de glóbulos rojos y la presencia o ausencia de xantocromía . [ 30 ]

Tratamiento

Una selección de clips para aneurismas de Mayfield y Drake listos para su implantación.

El tratamiento de urgencia para personas con un aneurisma cerebral roto generalmente incluye restablecer la respiración deteriorada y reducir la presión intracraneal . Actualmente existen dos opciones de tratamiento para asegurar los aneurismas intracraneales: la oclusión quirúrgica o la embolización endovascular . De ser posible, la oclusión quirúrgica o la embolización endovascular se realizan generalmente dentro de las primeras 24 horas posteriores a la hemorragia para ocluir el aneurisma roto y reducir el riesgo de hemorragia recurrente. [ 31 ]

Aunque un gran metaanálisis encontró que los resultados y riesgos del clipaje quirúrgico y la embolización endovascular eran estadísticamente similares, no se ha llegado a un consenso. [ 32 ] En particular, el gran ensayo controlado aleatorizado International Subarachnoid Aneurysm Trial parece indicar una mayor tasa de recurrencia cuando los aneurismas intracerebrales se tratan con embolización endovascular. El análisis de los datos de este ensayo ha indicado una tasa de mortalidad a ocho años un 7 % menor con la embolización, [ 33 ] una alta tasa de recurrencia de aneurismas en aneurismas tratados con embolización (del 28,6 % al 33,6 % en un año), [ 34 ] [ 35 ] una tasa de retratamiento tardío 6,9 veces mayor para aneurismas embolizados, [ 36 ] y una tasa de resangrado 8 veces mayor que la de los aneurismas clipajes quirúrgicamente. [ 37 ]

Clips quirúrgicos

Los aneurismas se pueden tratar mediante la colocación de un clip en la base del aneurisma, utilizando un clip especialmente diseñado. Si bien esto generalmente se realiza mediante craneotomía , se está probando un nuevo abordaje endoscópico endonasal. [ 38 ] La colocación quirúrgica del clip fue introducida por Walter Dandy del Hospital Johns Hopkins en 1937. [ 39 ] Después de la colocación del clip, se puede realizar una angiografía por catéter o una angiotomografía computarizada (ATC) para confirmar la colocación completa del clip. [ 40 ]

Embolización endovascular

La embolización endovascular consiste en la inserción de espirales de platino en el aneurisma. Se introduce un catéter en un vaso sanguíneo, generalmente la arteria femoral , y se avanza a través de los vasos sanguíneos hasta la circulación cerebral y el aneurisma. Las espirales se introducen en el aneurisma o se liberan en el torrente sanguíneo antes de llegar al aneurisma. Al depositarse dentro del aneurisma, las espirales se expanden e inician una reacción trombótica en su interior. Si el procedimiento es exitoso, esto previene un mayor sangrado del aneurisma. [ 41 ] En el caso de aneurismas de base ancha, se puede introducir primero un stent en la arteria principal para que sirva de soporte a las espirales. [ 42 ]

Cirugía de bypass cerebral

La cirugía de derivación cerebral fue desarrollada en la década de 1960 en Suiza por Gazi Yaşargil . Cuando un paciente tiene un aneurisma que afecta un vaso sanguíneo o un tumor en la base del cráneo que envuelve un vaso sanguíneo, los cirujanos eliminan el vaso problemático reemplazándolo con una arteria de otra parte del cuerpo. [ 43 ]

Pronóstico

Los resultados dependen del tamaño del aneurisma. [ 44 ] Los aneurismas pequeños (menos de 7  mm) tienen un bajo riesgo de ruptura y aumentan de tamaño lentamente. [ 44 ] El riesgo de ruptura es inferior al uno por ciento para aneurismas de este tamaño. [ 44 ]

El pronóstico de un aneurisma cerebral roto depende de la extensión y la ubicación del aneurisma, la edad del paciente, su estado de salud general y su condición neurológica. Algunas personas con un aneurisma cerebral roto fallecen a causa de la hemorragia inicial. Otras se recuperan con poco o ningún déficit neurológico. Los factores más importantes para determinar el resultado son la clasificación de Hunt y Hess y la edad. Generalmente, los pacientes con hemorragia de grado I y II de Hunt y Hess al ingresar a urgencias y los pacientes más jóvenes dentro del rango de edad típico de vulnerabilidad pueden esperar un buen resultado, sin muerte ni discapacidad permanente. Los pacientes mayores y aquellos con peores clasificaciones de Hunt y Hess al ingreso tienen un mal pronóstico. Generalmente, alrededor de dos tercios de los pacientes tienen un mal resultado, fallecen o sufren una discapacidad permanente. [ 20 ] [ 45 ] [ 46 ]

La mayor disponibilidad y el mayor acceso a las imágenes médicas han provocado un aumento en el número de aneurismas cerebrales asintomáticos no rotos que se descubren incidentalmente durante las exploraciones de imágenes médicas. [ 47 ] Los aneurismas no rotos pueden tratarse mediante clipaje endovascular o colocación de stent. Para aquellos sujetos que se sometieron a seguimiento por el aneurisma no roto, se puede realizar una angiografía por tomografía computarizada (ATC) o una angiografía por resonancia magnética (ARM) del cerebro anualmente. [ 48 ] Recientemente, se ha evaluado un número creciente de características del aneurisma en su capacidad para predecir el estado de ruptura del aneurisma, incluyendo la altura del aneurisma, la relación de aspecto, la relación altura-anchura, el ángulo de entrada, las desviaciones de las formas esféricas o elípticas ideales y las características morfológicas radiómicas . [ 49 ]

Epidemiología

La prevalencia de aneurisma intracraneal es de aproximadamente 1-5% (10 millones a 12 millones de personas en los Estados Unidos) y la incidencia es de 1 por cada 10 000 personas por año en los Estados Unidos (aproximadamente 27 000), siendo el grupo de edad de 30 a 60 años el más afectado. [ 10 ] [ 20 ] Los aneurismas intracraneales ocurren más en mujeres, en una proporción de 3 a 2, y raramente se observan en poblaciones pediátricas. [ 10 ] [ 17 ]

Ensayos clínicos

Ensayo internacional sobre aneurismas subaracnoideos

El Ensayo Internacional de Aneurismas Subaracnoideos ( ISAT ) fue un amplio ensayo clínico multicéntrico , prospectivo y aleatorizado que comparó la seguridad y la eficacia del tratamiento endovascular con espirales y la oclusión quirúrgica para el tratamiento de aneurismas cerebrales. El estudio comenzó en 1994 y los primeros resultados se publicaron en The Lancet en 2002. Los datos de seguimiento a 10 años se publicaron nuevamente en The Lancet a principios de septiembre de 2005. Un total de 2143 participantes procedían principalmente de hospitales del Reino Unido , mientras que el resto provenía de hospitales de Norteamérica y Europa.

El estudio halló resultados superiores con el tratamiento endovascular con espirales en comparación con el clipaje quirúrgico. Sin embargo, estudios posteriores han cuestionado esta conclusión. [ 50 ] El estudio fue criticado por muchos clínicos y no fue aceptado por la mayoría de los cirujanos. [ 51 ] Las principales críticas se relacionaron con la generalización del estudio y el pronóstico a largo plazo de la embolización con espirales. [ 52 ]

Diseño del estudio y resultados

El estudio ISAT buscaba medir los resultados de pacientes con aneurisma cerebral a los 2 y 12 meses utilizando un tipo de escala de Rankin . [ 53 ] : 114 El estudio se interrumpió prematuramente en 2002 después de que el comité de supervisión determinara que existía una mayor morbilidad con el clipaje quirúrgico en comparación con la embolización endovascular . [ 53 ] : 114

Crítica

El estudio ISAT fue criticado por varios factores relacionados con la aleatorización de la población de pacientes. La población de pacientes aleatorizada en el ISAT era, en promedio, más joven; la mayoría tenía aneurismas menores de 10 mm y en la circulación anterior en comparación con la población de pacientes con hemorragia subaracnoidea en EE. UU. y Japón. [ 50 ] [ 54 ] : 210 En respuesta a estas críticas, un centro que participó en el ISAT comparó los resultados clínicos de sus pacientes que no fueron seleccionados para el estudio con los de aquellos que sí lo fueron. Informaron resultados similares a los del ISAT. [ 50 ]

Análisis posterior

Aunque el análisis inicial del ISAT parecía favorecer la embolización endovascular sobre el clipaje microquirúrgico, metaanálisis posteriores han cuestionado esa conclusión al encontrar una mayor incidencia de recurrencia. [ 55 ] Un metaanálisis extenso de la Universidad Johns Hopkins, publicado en Neurosurgery, concluyó que "no existe un consenso claro en estos dos estudios ni en los 45 estudios observacionales incluidos". [ 55 ]

Los datos actualizados del grupo ISAT de marzo de 2008 muestran que la mayor tasa de recurrencia de aneurismas también se asocia con una mayor tasa de resangrado, dado que la tasa de resangrado de los aneurismas embolizados parece ser 8 veces mayor que la de los aneurismas tratados con clipaje quirúrgico en este estudio. [ 56 ] Los autores del ISAT concluyen que "al tratar aneurismas cerebrales rotos, no se puede asumir la ventaja de la embolización con espirales sobre la ligadura con clip para pacientes menores de 40 años". [ 56 ] Otros estudios han cuestionado directamente las conclusiones del ISAT. [ 57 ] Esta conclusión se basa en una serie de supuestos metodológicos y otros autores han advertido sobre su extensión a otras poblaciones de pacientes. [ 58 ]

Véase también

Referencias

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  • Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares