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Hipotiroidismo

El hipotiroidismo es una enfermedad endocrina en la que la glándula tiroides no produce suficientes hormonas tiroideas . [ 3 ] Puede causar diversos síntomas, como intolerancia ...

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El hipotiroidismo es una enfermedad endocrina en la que la glándula tiroides no produce suficientes hormonas tiroideas . [ 3 ] Puede causar diversos síntomas, como intolerancia al frío , fatiga extrema , dolores musculares , estreñimiento , bradicardia , depresión y aumento de peso . [ 3 ] En ocasiones, puede presentarse hinchazón en la parte frontal del cuello debido al bocio . [ 3 ] Los casos de hipotiroidismo no tratados durante el embarazo pueden provocar retrasos en el crecimiento y el desarrollo intelectual del bebé o síndrome de deficiencia congénita de yodo . [ 5 ]

A nivel mundial, la deficiencia de yodo en la dieta es la causa más común de hipotiroidismo. [ 8 ] [ 9 ] La tiroiditis de Hashimoto , una enfermedad autoinmune en la que el sistema inmunitario del cuerpo reacciona a la glándula tiroides, [ 10 ] es la causa más común de hipotiroidismo en países con suficiente yodo en la dieta. [ 3 ] Las causas menos comunes incluyen el tratamiento previo con yodo radiactivo , lesiones en el hipotálamo o la hipófisis anterior , ciertos medicamentos, la ausencia de una tiroides funcional al nacer o una cirugía tiroidea previa . [ 3 ] [ 11 ] El diagnóstico de hipotiroidismo, cuando se sospecha, puede confirmarse con análisis de sangre que miden los niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH) y tiroxina (T4). [ 3 ]

La yodación de la sal ha prevenido el hipotiroidismo en muchas poblaciones. [ 7 ] El reemplazo de la hormona tiroidea con levotiroxina trata el hipotiroidismo. [ 3 ] Los profesionales médicos ajustan la dosis según los síntomas y la normalización de los niveles de TSH. [ 12 ] La medicación tiroidea es segura durante el embarazo. [ 3 ] Si bien una cantidad adecuada de yodo en la dieta es importante, un exceso puede empeorar ciertas formas de hipotiroidismo. [ 3 ]

Se estima que en todo el mundo hay alrededor de mil millones de personas con deficiencia de yodo; sin embargo, se desconoce con qué frecuencia esto resulta en hipotiroidismo. [ 13 ] En Estados Unidos, el hipotiroidismo manifiesto ocurre en aproximadamente el 0,3-0,4% de las personas. [ 8 ] Se cree que el hipotiroidismo subclínico, una forma más leve de hipotiroidismo caracterizada por niveles normales de tiroxina y un nivel elevado de TSH, ocurre en el 4,3-8,5% de las personas en Estados Unidos. [ 8 ] El hipotiroidismo es más común en mujeres que en hombres. [ 3 ] Las personas mayores de 60 años son las más afectadas. [ 3 ] También se sabe que los perros, así como los gatos y los caballos, desarrollan hipotiroidismo, aunque con menos frecuencia. [ 14 ] La palabra hipotiroidismo proviene del griego hypo- ('reducido'), thyreos ('escudo') y eidos ('forma'), donde las dos últimas partes se refieren a la glándula tiroides. [ 15 ]

Signos y síntomas

Las personas con hipotiroidismo a menudo no presentan síntomas o solo presentan síntomas leves. Numerosos síntomas y signos se asocian con el hipotiroidismo y pueden estar relacionados con la causa subyacente o con un efecto directo de la falta de hormonas tiroideas. [ 16 ] [ 17 ] Muchos síntomas del hipotiroidismo son comunes y no necesariamente indican un problema de tiroides. [ 3 ] La tiroiditis de Hashimoto puede presentarse con el efecto de masa de un bocio (agrandamiento de la glándula tiroides). [ 16 ] En mujeres de mediana edad, los síntomas pueden confundirse con los de la menopausia . [ 12 ]

Síntomas y signos de hipotiroidismo [ 16 ]

La relajación retardada tras la prueba del reflejo del tobillo es un signo característico del hipotiroidismo y se asocia con la gravedad del déficit hormonal. [ 8 ]

coma mixedematoso

Hombre con mixedema o hipotiroidismo grave que muestra un rostro inexpresivo, hinchazón alrededor de los ojos y palidez.
Otros síntomas incluyen hinchazón de brazos y piernas y ascitis .

El coma mixedematoso es un estado raro pero potencialmente mortal de hipotiroidismo extremo. Puede presentarse en personas con hipotiroidismo establecido cuando desarrollan una enfermedad aguda. El coma mixedematoso puede ser la primera manifestación del hipotiroidismo. Las personas con coma mixedematoso suelen tener baja temperatura corporal sin escalofríos, confusión , bradicardia y dificultad respiratoria . Pueden presentarse signos físicos sugestivos de hipotiroidismo, como cambios en la piel o agrandamiento de la lengua . [ 19 ]

Embarazo

El hipotiroidismo, cuando no se trata, puede provocar infertilidad y un mayor riesgo de aborto espontáneo o muerte infantil en el momento del parto , sobre todo en casos graves. [ 20 ] [ 21 ] Las mujeres se ven afectadas por hipotiroidismo en el 0,3-0,5% de los embarazos. [ 22 ] El hipotiroidismo subclínico durante el embarazo se asocia con el nacimiento del bebé antes de las 37 semanas de gestación . [ 23 ]

Niños

Los recién nacidos con hipotiroidismo pueden tener un peso y una altura normales al nacer (aunque la cabeza puede ser más grande de lo esperado y la fontanela posterior puede estar abierta). Algunos pueden tener somnolencia, disminución del tono muscular , bajo aumento de peso, llanto ronco, dificultades para alimentarse, estreñimiento, lengua agrandada , hernia umbilical , piel seca , disminución de la temperatura corporal e ictericia . [ 24 ] El bocio es raro, aunque puede desarrollarse más tarde en niños que tienen una glándula tiroides que no produce hormona tiroidea funcional . [ 24 ] El bocio también puede desarrollarse en niños que crecen en áreas con deficiencia de yodo . [ 25 ] El crecimiento y desarrollo normales pueden retrasarse, y no tratar a los bebés puede conducir a una discapacidad intelectual (CI 6-15 puntos más bajo en casos graves). Otros problemas incluyen los siguientes: dificultad con las habilidades motoras gruesas y finas y la coordinación , tono muscular reducido, estrabismo , disminución de la capacidad de atención y retraso en el habla . [ 24 ] La erupción dental puede retrasarse. [ 26 ]

En niños mayores y adolescentes, los síntomas del hipotiroidismo pueden incluir fatiga, intolerancia al frío, somnolencia, debilidad muscular, estreñimiento, retraso en el crecimiento, sobrepeso para la estatura, palidez, piel áspera y gruesa, aumento del vello corporal , ciclos menstruales irregulares en niñas y pubertad tardía . Los signos pueden incluir relajación tardía del reflejo del tobillo y latido cardíaco lento . [ 24 ] Puede presentarse bocio con una glándula tiroides completamente agrandada; [ 24 ] a veces solo una parte de la tiroides está agrandada y puede ser nodular. [ 27 ]

Causas

El hipotiroidismo es causado por una función inadecuada de la glándula (hipotiroidismo primario), una estimulación inadecuada por la hormona estimulante de la tiroides de la hipófisis (hipotiroidismo secundario) o una liberación inadecuada de la hormona liberadora de tirotropina del hipotálamo cerebral (hipotiroidismo terciario). [ 8 ] [ 28 ] El hipotiroidismo secundario y el terciario se denominan hipotiroidismo central. El hipotiroidismo primario es aproximadamente mil veces más común que el hipotiroidismo central. [ 11 ]

La deficiencia de yodo es la causa más común de hipotiroidismo primario y bocio endémico en todo el mundo. [ 8 ] [ 9 ] En áreas del mundo con suficiente yodo en la dieta, la tiroiditis de Hashimoto (tiroiditis autoinmune crónica), una enfermedad autoinmune, es la causa más común de hipotiroidismo primario. [ 8 ] [ 9 ] La tiroiditis de Hashimoto puede estar asociada con bocio. Se caracteriza por la infiltración de la glándula tiroides con linfocitos T y autoanticuerpos contra antígenos tiroideos específicos como la peroxidasa tiroidea , la tiroglobulina y el receptor de TSH . [ 8 ]

La tiroiditis autoinmune (de Hashimoto) se asocia con otras enfermedades inmunomediadas como la diabetes mellitus tipo 1 , la anemia perniciosa , la miastenia gravis , la enfermedad celíaca , la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico . [ 8 ] Puede presentarse como parte del síndrome poliendocrino autoinmune ( tipo 1 y tipo 2 ). [ 8 ]

Después del parto, aproximadamente el 5 % de las mujeres desarrollan tiroiditis posparto , que puede presentarse hasta nueve meses después. [ 29 ] Esta se caracteriza por un breve período de hipertiroidismo seguido de un período de hipotiroidismo; entre el 20 % y el 40 % permanecen con hipotiroidismo permanente. [ 29 ]

El hipotiroidismo iatrogénico puede ser de origen quirúrgico (como resultado de una tiroidectomía , generalmente por nódulos tiroideos o cáncer ) o posterior a una ablación con yodo radiactivo (generalmente por la enfermedad de Graves ).

Fisiopatología

Diagrama de una persona con una flecha azul grande que representa las acciones de la tiroxina en el cuerpo y una flecha verde y una roja que representan las acciones de la TSH y la TRH respectivamente.
Diagrama del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides. El hipotálamo secreta TRH (verde), que estimula a la hipófisis para que produzca TSH (rojo). Esto, a su vez, estimula la producción de tiroxina por la tiroides (azul). Los niveles de tiroxina disminuyen la producción de TRH y TSH mediante un mecanismo de retroalimentación negativa.

La hormona tiroidea es necesaria para el funcionamiento normal de numerosos tejidos del cuerpo. En individuos sanos, la glándula tiroides secreta predominantemente tiroxina (T4 ) , que se convierte en triyodotironina (T3 ) en otros órganos por la enzima yodotironina deiodinasa, dependiente del selenio . [ 32 ] La triyodotironina se une al receptor de la hormona tiroidea en el núcleo de las células, donde estimula la activación de genes específicos y la producción de proteínas concretas. [ 33 ] Además, la hormona se une a la integrina αvβ3 en la membrana celular , estimulando así el antiportador de sodio-hidrógeno y procesos como la formación de vasos sanguíneos y el crecimiento celular . [ 33 ] En la sangre, casi toda la hormona tiroidea (99,97 %) se encuentra unida a proteínas plasmáticas como la globulina fijadora de tiroxina ; solo la hormona tiroidea libre es biológicamente activa. [ 8 ]

Los electrocardiogramas son anormales tanto en el hipotiroidismo primario manifiesto como en el hipotiroidismo subclínico. [ 34 ] La T3 y la TSH son esenciales para la regulación de la actividad eléctrica cardíaca. [ 34 ] La repolarización ventricular prolongada y la fibrilación auricular se observan con frecuencia en el hipotiroidismo. [ 34 ]

La glándula tiroides es la única fuente de hormona tiroidea en el cuerpo; este proceso requiere yodo y el aminoácido tirosina . La glándula capta el yodo del torrente sanguíneo y lo incorpora a las moléculas de tiroglobulina . Este proceso está controlado por la hormona estimulante de la tiroides (TSH, tirotropina), secretada por la hipófisis . La deficiencia de yodo o de TSH puede disminuir la producción de hormona tiroidea. [ 28 ]

El eje hipotálamo-hipófisis-tiroides desempeña un papel fundamental en el mantenimiento de los niveles de hormonas tiroideas dentro de los límites normales. La producción de TSH por la hipófisis anterior es estimulada a su vez por la hormona liberadora de tirotropina (TRH), liberada por el hipotálamo. La tiroxina disminuye la producción de TSH y TRH mediante un mecanismo de retroalimentación negativa . Una cantidad insuficiente de TRH, poco frecuente, puede provocar una liberación insuficiente de TSH y, por consiguiente, una producción insuficiente de hormonas tiroideas. [ 11 ]

El embarazo conlleva cambios significativos en la fisiología de la hormona tiroidea. La glándula aumenta de tamaño un 10 %, la producción de tiroxina aumenta un 50 % y las necesidades de yodo aumentan. Muchas mujeres tienen una función tiroidea normal, pero presentan evidencia inmunológica de autoinmunidad tiroidea (evidenciada por autoanticuerpos) o deficiencia de yodo, y desarrollan hipotiroidismo antes o después del parto. [ 35 ]

Diagnóstico

La prueba de laboratorio de los niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH) en sangre se considera la mejor prueba inicial para el hipotiroidismo; a menudo se obtiene un segundo nivel de TSH varias semanas después para confirmación. [ 36 ] Los niveles pueden ser anormales en el contexto de otras enfermedades, y se desaconseja la prueba de TSH en personas hospitalizadas a menos que se sospeche fuertemente una disfunción tiroidea [ 8 ] como causa de la enfermedad aguda. [ 12 ] Un nivel elevado de TSH indica que la glándula tiroides no está produciendo suficiente hormona tiroidea, y luego a menudo se obtienen los niveles de T 4 libre . [ 8 ] [ 12 ] [ 27 ] La medición de T 3 en la evaluación del hipotiroidismo es desaconsejada por la Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos (AACE) y el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia en la Atención (NICE). [ 8 ] NICE recomienda la prueba de T 4 de rutina en niños cuando esté clínicamente indicado, y en adultos solo si se sospecha hipotiroidismo central o la TSH es anormal. [ 12 ] Hay varias escalas de calificación de síntomas para el hipotiroidismo; Proporcionan cierto grado de objetividad, pero tienen un uso limitado para el diagnóstico. [ 8 ]

Muchos casos de hipotiroidismo se asocian con elevaciones leves de la creatina quinasa y las enzimas hepáticas en sangre. Por lo general, vuelven a la normalidad cuando el hipotiroidismo se ha tratado completamente. [ 8 ] Los niveles de colesterol , lipoproteínas de baja densidad y lipoproteína (a) pueden estar elevados; [ 8 ] el impacto del hipotiroidismo subclínico en los parámetros lipídicos está menos definido. [ 25 ]

El hipotiroidismo muy grave y el coma mixedematoso se asocian característicamente con niveles bajos de sodio en sangre junto con elevaciones de la hormona antidiurética , así como con un empeoramiento agudo de la función renal debido a diversas causas. [ 19 ] Sin embargo, para la mayoría de las causas, no está claro si la relación es causal. [ 37 ]

Un diagnóstico de hipotiroidismo sin bultos ni masas palpables en la glándula tiroides no requiere estudios de imagen tiroidea; sin embargo, si la tiroides se palpa anormalmente, se recomienda realizar estudios de imagen diagnóstica. [ 36 ] La presencia de anticuerpos contra la tiroperoxidasa (TPO) aumenta la probabilidad de que los nódulos tiroideos sean causados ​​por tiroiditis autoinmune, pero ante cualquier duda, puede ser necesaria una biopsia con aguja . [ 8 ]

Central

Si el nivel de TSH es normal o bajo y los niveles séricos de T4 libre son bajos, esto sugiere hipotiroidismo central (secreción insuficiente de TSH o TRH por la hipófisis o el hipotálamo, respectivamente). Pueden presentarse otras características de hipopituitarismo , como irregularidades en el ciclo menstrual e insuficiencia suprarrenal . También pueden aparecer síntomas de una masa hipofisaria , como dolores de cabeza y alteraciones visuales. El hipotiroidismo central debe investigarse más a fondo para determinar la causa subyacente. [ 11 ] [ 36 ]

Abierto

En el hipotiroidismo primario manifiesto, los niveles de TSH son altos y los de T4 son bajos. El hipotiroidismo manifiesto también puede diagnosticarse en aquellos que presentan una TSH superior a 5 mUI/L en múltiples ocasiones, síntomas apropiados y solo una T4 ligeramente baja . [ 38 ] También puede diagnosticarse en aquellos con una TSH superior a 10 mUI/L. [ 38 ]

Subclínico

El hipotiroidismo subclínico es un diagnóstico bioquímico caracterizado por un nivel elevado de TSH sérica, pero con un nivel normal de tiroxina libre sérica. [ 39 ] [ 40 ] [ 41 ] Se estima que la incidencia de hipotiroidismo subclínico es del 3-15% y se observa una mayor incidencia en personas mayores, mujeres y personas con niveles bajos de yodo. [ 39 ] El hipotiroidismo subclínico es causado más comúnmente por enfermedades tiroideas autoinmunes, especialmente la tiroiditis de Hashimoto . [ 42 ] La presentación del hipotiroidismo subclínico es variable y es posible que no se observen los signos y síntomas clásicos del hipotiroidismo. [ 40 ] De las personas con hipotiroidismo subclínico, una proporción desarrollará hipotiroidismo manifiesto cada año. En aquellos con anticuerpos detectables contra la tiroperoxidasa (TPO), esto ocurre en el 4,3%, mientras que en aquellos sin anticuerpos detectables, esto ocurre en el 2,6%. [ 8 ] Además de los anticuerpos anti-TPO detectables, otros factores de riesgo para la conversión de hipotiroidismo subclínico a hipotiroidismo manifiesto incluyen el sexo femenino o aquellos con niveles más altos de TSH o niveles más bajos de T4 libre normal . [ 39 ] Aquellos con hipotiroidismo subclínico y anticuerpos anti-TPO detectables que no requieren tratamiento deben repetir las pruebas de función tiroidea con mayor frecuencia (por ejemplo, cada 6 meses) en comparación con aquellos que no tienen anticuerpos. [ 36 ] [ 39 ]

Embarazo

Durante el embarazo, la glándula tiroides debe producir un 50 % más de hormona tiroidea para proporcionar suficiente hormona tiroidea al feto en desarrollo y a la madre gestante. [ 43 ] En el embarazo, los niveles de tiroxina libre pueden ser más bajos de lo esperado debido a una mayor unión a la globulina fijadora de tiroxina y una menor unión a la albúmina . Deben corregirse según la etapa del embarazo, [ 35 ] o bien, deben utilizarse los niveles totales de tiroxina para el diagnóstico. [ 8 ] Los valores de TSH también pueden ser más bajos de lo normal (particularmente en el primer trimestre ) y el rango normal debe ajustarse según la etapa del embarazo. [ 8 ] [ 35 ]

En el embarazo, el hipotiroidismo subclínico se define como una TSH entre 2,5 y 10  mUI/L con un nivel normal de tiroxina, mientras que aquellas con TSH superior a 10  mUI/L se consideran con hipotiroidismo manifiesto incluso si el nivel de tiroxina es normal. [ 35 ] Los anticuerpos contra la TPO pueden ser importantes para la toma de decisiones terapéuticas y, por lo tanto, deben determinarse en mujeres con pruebas de función tiroidea anormales. [ 8 ] La determinación de anticuerpos anti-TPO puede considerarse como parte de la evaluación del aborto espontáneo recurrente , ya que la disfunción tiroidea sutil puede estar asociada con la pérdida del embarazo, [ 8 ] pero esta recomendación no es universal, [ 44 ] y la presencia de anticuerpos tiroideos puede no predecir resultados futuros. [ 45 ]

Prevención

Un lactante de 3 meses con hipotiroidismo congénito no tratado que presenta facies mixedematosa, lengua grande y moteado de la piel.

El hipotiroidismo puede prevenirse en una población añadiendo yodo a los alimentos de consumo habitual. Esta medida de salud pública ha eliminado el hipotiroidismo infantil endémico en países donde antes era común. Además de promover el consumo de alimentos ricos en yodo, como los lácteos y el pescado, muchos países con deficiencia moderada de yodo han implementado la yodación universal de la sal . [ 46 ] Impulsados ​​por la Organización Mundial de la Salud , [ 47 ] el 70% de la población mundial en 130 países recibe sal yodada. En algunos países, se añade sal yodada al pan. [ 46 ] A pesar de esto, la deficiencia de yodo ha reaparecido en algunos países occidentales debido a los intentos de reducir la ingesta de sal. [ 46 ]

Las mujeres embarazadas y lactantes, que requieren un 66 % más de yodo diario que las mujeres no embarazadas, aún podrían no estar obteniendo suficiente yodo. [ 46 ] [ 48 ] La Organización Mundial de la Salud recomienda una ingesta diaria de 250  μg para mujeres embarazadas y lactantes. [ 49 ] Dado que muchas mujeres no alcanzarán esta cantidad solo con la dieta, la Asociación Americana de Tiroides recomienda un  suplemento oral diario de 150 μg. [ 35 ] [ 50 ]

Cribado

En muchos países, la detección del hipotiroidismo se realiza en el período neonatal, generalmente mediante la medición de la TSH. Esto ha permitido la identificación temprana de muchos casos y, por lo tanto, la prevención del retraso del desarrollo. [ 51 ] Es la prueba de detección neonatal más utilizada a nivel mundial. [ 52 ] Si bien la detección basada en la TSH identifica las causas más comunes, se requiere la adición de la prueba de T4 para detectar las causas centrales menos frecuentes de hipotiroidismo neonatal. [ 24 ] Si se incluye la determinación de T4 en la detección realizada al nacer, se identificarán casos de hipotiroidismo congénito de origen central en 1:16 000 a 1:160 000 niños. Considerando que estos niños suelen tener otras deficiencias de hormonas hipofisarias , la identificación temprana de estos casos puede prevenir complicaciones. [ 11 ]

En adultos, el cribado generalizado de la población general es objeto de debate. Algunas organizaciones (como el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos ) afirman que la evidencia es insuficiente para respaldar el cribado rutinario, [ 53 ] mientras que otras (como la Asociación Americana de Tiroides) recomiendan pruebas intermitentes a partir de cierta edad en todos los sexos o solo en mujeres. [ 8 ] El cribado dirigido puede ser apropiado en varias situaciones donde el hipotiroidismo es común: otras enfermedades autoinmunes , antecedentes familiares importantes de enfermedad tiroidea, personas que han recibido yodo radiactivo u otra radioterapia en el cuello, personas que se han sometido previamente a cirugía de tiroides, personas con un examen de tiroides anormal, personas con trastornos psiquiátricos, personas que toman amiodarona o litio , y personas con varias afecciones de salud (como ciertas afecciones cardíacas y de la piel). [ 8 ] Se recomiendan pruebas anuales de función tiroidea en personas con síndrome de Down , ya que tienen un mayor riesgo de enfermedad tiroidea. [ 54 ] Las directrices para Inglaterra y Gales del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) recomiendan realizar pruebas de detección de enfermedades tiroideas en personas con diabetes tipo 1 y fibrilación auricular de nueva aparición , y sugieren realizar pruebas en personas con depresión o ansiedad inexplicable (de todas las edades), en niños con crecimiento anormal o cambios inexplicables en el comportamiento o el rendimiento escolar. [ 12 ] NICE también recomienda realizar pruebas de detección de la enfermedad celíaca en personas con diagnóstico de enfermedad tiroidea autoinmune. [ 55 ]

Gestión

Terapia de reemplazo hormonal

El hipotiroidismo se trata mediante la sustitución hormonal con una forma sintética de tiroxina de acción prolongada, conocida como levotiroxina ( L -tiroxina). [ 8 ] [ 17 ] En personas jóvenes y sanas con hipotiroidismo manifiesto, se puede iniciar inmediatamente una dosis de reemplazo completa (ajustada al peso); en ancianos y personas con cardiopatías, se recomienda una dosis inicial más baja para evitar la sobredosificación y el riesgo de complicaciones. [ 8 ] [ 28 ] [ 12 ] Dosis más bajas pueden ser suficientes en personas con hipotiroidismo subclínico, mientras que las personas con hipotiroidismo central pueden requerir una dosis superior a la media. [ 8 ]

Se controlan los niveles de TSH en sangre para determinar si la dosis es adecuada. Esto se realiza entre 4 y 8 semanas después del inicio del tratamiento o de un cambio en la dosis de levotiroxina. Una vez establecida la dosis de reemplazo adecuada, las pruebas pueden repetirse a los 6 y luego a los 12 meses, a menos que haya un cambio en los síntomas. [ 8 ] La normalización de la TSH no implica que otras anomalías asociadas al hipotiroidismo mejoren por completo, como los niveles elevados de colesterol . [ 56 ]

En personas con hipotiroidismo central, la TSH no es un marcador fiable de la terapia de reemplazo hormonal y las decisiones se basan principalmente en el nivel de T4 libre. [ 8 ] [ 11 ] La levotiroxina se toma mejor entre 30 y 60 minutos antes del desayuno o cuatro horas después de las comidas, [ 8 ] ya que ciertas sustancias como los alimentos y el calcio pueden inhibir su absorción. [ 57 ] No existe una forma directa de aumentar la secreción de hormona tiroidea por la glándula tiroides. [ 17 ]

Liotironina

El tratamiento con liotironina ( T3 sintética ) sola no ha recibido suficientes estudios como para hacer una recomendación sobre su uso; debido a su vida media más corta, tendría que tomarse con más frecuencia que la levotiroxina. [ 8 ]

Se ha sugerido agregar liotironina a la levotiroxina como una medida para proporcionar un mejor control de los síntomas, pero esto no ha sido confirmado por estudios. [ 9 ] [ 17 ] [ 58 ] En 2007, la Asociación Británica de Tiroides declaró que la terapia combinada de T 4 y T 3 conllevaba una tasa más alta de efectos secundarios y ningún beneficio sobre la T 4 sola. [ 17 ] [ 59 ] De manera similar, las guías estadounidenses desaconsejan la terapia combinada debido a la falta de evidencia, aunque reconocen que algunas personas se sienten mejor cuando reciben terapia combinada. [ 8 ] Las guías del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) desaconsejan la liotironina. [ 12 ]

Las personas con hipotiroidismo que no se sienten bien a pesar de la dosis óptima de levotiroxina pueden solicitar un tratamiento complementario con liotironina. Una guía de 2012 de la Asociación Europea de Tiroides recomienda que se ofrezca apoyo con respecto a la naturaleza crónica de la enfermedad y que se excluyan otras causas de los síntomas. La adición de liotironina debe considerarse experimental, inicialmente solo durante un período de prueba de 3 meses y en una proporción fija con respecto a la dosis actual de levotiroxina. [ 60 ] La guía tiene como objetivo explícito mejorar la seguridad de este enfoque y contrarrestar su uso indiscriminado. [ 60 ] Una guía de 2014 de la Asociación Americana de Tiroides desaconseja el uso de liotironina. [ 61 ]

Tiroides animal desecada

El extracto de tiroides desecado es un extracto de glándula tiroides de origen animal, [ 17 ] generalmente de cerdos . Es una terapia combinada que contiene formas de T 4 y T 3. [ 17 ] También contiene calcitonina (una hormona producida en la glándula tiroides que participa en la regulación de los niveles de calcio), T 1 y T 2 ; estas no están presentes en la medicación hormonal sintética. [ 62 ] Este extracto fue en su momento un tratamiento convencional para el hipotiroidismo, pero ha sido descartado desde la década de 1970 y su uso no está respaldado por evidencia; [ 9 ] [ 17 ] La Asociación Británica de Tiroides y las guías profesionales estadounidenses desaconsejan su uso, [ 8 ] [ 59 ] [ 61 ] al igual que NICE. [ 12 ]

Hipotiroidismo subclínico

No hay evidencia de beneficio del tratamiento del hipotiroidismo subclínico en quienes no están embarazadas, y existen riesgos potenciales de sobretratamiento innecesario . [ 63 ] El hipotiroidismo subclínico no tratado puede estar asociado con un modesto aumento en el riesgo de enfermedad de las arterias coronarias cuando la TSH es superior a 10  mUI/L. [ 63 ] [ 64 ] Puede haber un mayor riesgo de muerte cardiovascular. [ 65 ] Una revisión de 2007 no encontró ningún beneficio del reemplazo de hormona tiroidea excepto para "algunos parámetros de los perfiles lipídicos y la función ventricular izquierda". [ 66 ] No hay asociación entre el hipotiroidismo subclínico y un mayor riesgo de fracturas óseas , [ 67 ] ni hay un vínculo con el deterioro cognitivo. [ 68 ]

Las guías estadounidenses recomiendan que se considere el tratamiento en personas con síntomas de hipotiroidismo, anticuerpos detectables contra la peroxidasa tiroidea, antecedentes de cardiopatía o que tengan un mayor riesgo de padecerla si la TSH está elevada pero por debajo de 10  mUI/L. [ 8 ] Las guías estadounidenses también recomiendan el tratamiento universal (independientemente de los factores de riesgo) en aquellos con niveles de TSH marcadamente elevados; por encima de 10 mUI/L debido a un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca o muerte por enfermedad cardiovascular. [ 8 ] [ 39 ] El NICE recomienda que aquellos con una TSH superior a 10  mUI/L sean tratados de la misma manera que el hipotiroidismo manifiesto. Aquellos con una TSH elevada pero por debajo de 10  mUI/L que tengan síntomas sugestivos de hipotiroidismo deben someterse a un tratamiento de prueba, pero deben suspenderlo si los síntomas persisten a pesar de la normalización de la TSH. [ 12 ]

coma mixedematoso

El coma mixedematoso o el hipotiroidismo grave descompensado generalmente requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos , observación atenta y tratamiento de las anomalías en la respiración, el control de la temperatura, la presión arterial y los niveles de sodio. Puede ser necesaria la ventilación mecánica , así como la reposición de líquidos , agentes vasopresores , recalentamiento cuidadoso y corticosteroides (para una posible insuficiencia suprarrenal que puede ocurrir junto con el hipotiroidismo). La corrección cuidadosa de los niveles bajos de sodio puede lograrse con soluciones salinas hipertónicas o antagonistas de los receptores de vasopresina . [ 19 ] Para el tratamiento rápido del hipotiroidismo, se puede administrar levotiroxina o liotironina por vía intravenosa , particularmente si el nivel de conciencia es demasiado bajo para poder tragar la medicación de forma segura. [ 19 ] Si bien la administración a través de una sonda nasogástrica es posible, esto puede ser inseguro y no se recomienda. [ 19 ]

Embarazo

En mujeres con hipotiroidismo conocido que quedan embarazadas , se recomienda un control estricto de los niveles séricos de TSH. Se debe usar levotiroxina para mantener los niveles de TSH dentro del rango normal para ese trimestre. El rango normal del primer trimestre es inferior a 2,5  mUI/L y el del segundo y tercer trimestre es inferior a 3,0  mUI/L. [ 17 ] [ 35 ] No se recomienda la medición de T4 libre durante el embarazo debido a cambios en los niveles de unión a proteínas séricas. De forma similar a la TSH, los resultados de la tiroxina deben interpretarse según el rango de referencia apropiado para esa etapa del embarazo. [ 8 ] A menudo es necesario aumentar la dosis de levotiroxina después de confirmar el embarazo, [ 8 ] [ 28 ] [ 35 ] aunque esto se basa en evidencia limitada y algunos recomiendan que no siempre es necesario; las decisiones pueden basarse en los niveles de TSH. [ 69 ]

Las mujeres con anticuerpos anti-TPO que intentan quedar embarazadas (de forma natural o mediante técnicas asistidas ) pueden requerir suplementación de hormona tiroidea incluso si el nivel de TSH es normal. Esto es particularmente cierto si han tenido abortos espontáneos previos o han tenido hipotiroidismo en el pasado. [ 8 ] La levotiroxina suplementaria puede reducir el riesgo de parto prematuro y posiblemente de aborto espontáneo. [ 70 ] La recomendación es más fuerte en mujeres embarazadas con hipotiroidismo subclínico (definido como TSH 2,5–10  mUI/L) que son anti-TPO positivas, en vista del riesgo de hipotiroidismo manifiesto. Si se decide no tratar, se recomienda un control estricto de la función tiroidea (cada 4 semanas en las primeras 20 semanas de embarazo). [ 8 ] [ 35 ] Si los anti-TPO no son positivos, actualmente no se recomienda el tratamiento para el hipotiroidismo subclínico. [ 35 ] Se ha sugerido que muchas de las recomendaciones mencionadas podrían conducir a un tratamiento innecesario, en el sentido de que los niveles de corte de TSH pueden ser demasiado restrictivos en algunos grupos étnicos; puede haber poco beneficio del tratamiento del hipotiroidismo subclínico en ciertos casos. [ 69 ] No se ha demostrado de manera concluyente que el tratamiento del hipotiroidismo subclínico durante el embarazo disminuya la incidencia de aborto espontáneo. [ 71 ] [ 72 ] [ 73 ]

Medicina alternativa

Se desconoce la eficacia y seguridad del uso de medicamentos a base de hierbas chinas para tratar el hipotiroidismo. [ 74 ]

Epidemiología

El hipotiroidismo es el trastorno endocrino más frecuente . [ 34 ] Se estima que en todo el mundo hay alrededor de mil millones de personas con deficiencia de yodo; sin embargo, se desconoce con qué frecuencia esto resulta en hipotiroidismo. [ 13 ] En grandes estudios poblacionales en países occidentales con suficiente yodo en la dieta, el 0,3-0,4% de la población tiene hipotiroidismo manifiesto. Una proporción mayor, del 4,3-8,5%, tiene hipotiroidismo subclínico. [ 8 ] Se estima que el hipotiroidismo no diagnosticado afecta a alrededor del 4-7% de las poblaciones derivadas de la comunidad en los EE. UU. y Europa. [ 75 ] De las personas con hipotiroidismo subclínico, el 80% tiene un nivel de TSH por debajo de la marca de 10  mUI/L considerada como el umbral para el tratamiento. [ 41 ] Los niños con hipotiroidismo subclínico a menudo recuperan la función tiroidea normal, y una pequeña proporción desarrolla hipotiroidismo manifiesto (como se predice por la evolución de los niveles de anticuerpos y TSH, la presencia de enfermedad celíaca y la presencia de bocio). [ 76 ]

Las mujeres tienen más probabilidades de desarrollar hipotiroidismo que los hombres. En estudios poblacionales, las mujeres tenían siete veces más probabilidades que los hombres de tener niveles de TSH superiores a 10 mU/L. [ 8 ] Entre el 2 % y el 4 % de las personas con hipotiroidismo subclínico progresarán a hipotiroidismo manifiesto cada año. El riesgo es mayor en aquellos con anticuerpos contra la tiroperoxidasa. [ 8 ] [ 41 ] Se estima que el hipotiroidismo subclínico afecta aproximadamente al 2 % de los niños; en adultos, el hipotiroidismo subclínico es más común en los ancianos y en las personas blancas . [ 40 ] Existe una tasa mucho mayor de trastornos tiroideos, el más común de los cuales es el hipotiroidismo, en personas con síndrome de Down [ 24 ] [ 54 ] y síndrome de Turner . [ 24 ]

El hipotiroidismo muy grave y el coma mixedematoso son raros, estimándose que ocurren en 0,22 por millón de personas al año. [ 19 ] La mayoría de los casos ocurren en mujeres mayores de 60 años, aunque puede ocurrir en todos los grupos de edad. [ 19 ]

La mayoría de los casos de hipotiroidismo son de naturaleza primaria. El hipotiroidismo central/secundario afecta a entre 1 de cada 20 000 y 1 de cada 80 000 personas de la población, es decir, aproximadamente a una de cada mil personas con hipotiroidismo. [ 11 ]

Historia

En 1811, Bernard Courtois descubrió que el yodo estaba presente en las algas marinas , y en 1820 Jean-Francois Coindet relacionó la ingesta de yodo con el tamaño del bocio . [ 77 ] En 1852 , Gaspard Adolphe Chatin propuso que el bocio endémico era el resultado de una ingesta insuficiente de yodo, y en 1896 Eugen Baumann demostró la presencia de yodo en el tejido tiroideo. [ 77 ]

Los primeros casos de mixedema se reconocieron a mediados del siglo XIX (década de 1870), pero su conexión con la tiroides no se descubrió hasta la década de 1880, cuando se observó mixedema en personas tras la extirpación de la glándula tiroides (tiroidectomía). [ 78 ] El vínculo se confirmó aún más a finales del siglo XIX, cuando personas y animales a los que se les había extirpado la tiroides mostraron mejoría en los síntomas con el trasplante de tejido tiroideo animal. [ 9 ] La gravedad del mixedema y su riesgo asociado de mortalidad y complicaciones generaron interés en descubrir tratamientos eficaces para el hipotiroidismo. [ 78 ] El trasplante de tejido tiroideo demostró cierta eficacia, pero las recurrencias del hipotiroidismo eran relativamente comunes y, en ocasiones, requerían múltiples trasplantes repetidos de tejido tiroideo. [ 78 ]

En 1891, el médico inglés George Redmayne Murray introdujo el extracto de tiroides de oveja inyectado subcutáneamente, [ 79 ] seguido poco después por una formulación oral. [ 9 ] [ 80 ] La tiroxina purificada se introdujo en 1914 y en la década de 1930 se dispuso de tiroxina sintética, aunque el extracto de tiroides animal desecado siguió siendo ampliamente utilizado. La liotironina se identificó en 1952. [ 9 ]

Los primeros intentos de ajustar la terapia para el hipotiroidismo resultaron difíciles. Después de que se descubrió que el hipotiroidismo causaba una tasa metabólica basal más baja , esta se utilizó como marcador para guiar los ajustes en la terapia a principios del siglo XX (alrededor de 1915). [ 78 ] Sin embargo, se sabía que una tasa metabólica basal baja no era específica, ya que también estaba presente en la desnutrición. [ 78 ] La primera prueba de laboratorio para ayudar a evaluar el estado tiroideo fue el yodo unido a proteínas séricas, que comenzó a usarse alrededor de la década de 1950.

En 1971, se desarrolló el radioinmunoanálisis de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), que fue el marcador más específico para evaluar el estado tiroideo en pacientes. [ 78 ] Muchas personas que estaban siendo tratadas en función de la tasa metabólica basal, minimizando los síntomas de hipotiroidismo o en función del yodo unido a proteínas séricas, presentaban un exceso de hormona tiroidea. [ 78 ] Al año siguiente, en 1972, se desarrolló un radioinmunoanálisis de T3, y en 1974, un radioinmunoanálisis de T4 . [ 78 ]

Otros animales

Fotografía de un perro Labrador Retriever con piel facial flácida, característica del hipotiroidismo.
Cambios característicos en la piel facial de un Labrador Retriever con hipotiroidismo.

En la práctica veterinaria, los perros son la especie más comúnmente afectada por el hipotiroidismo. La mayoría de los casos ocurren como resultado del hipotiroidismo primario, del cual se reconocen dos tipos: tiroiditis linfocítica, que probablemente es de origen inmunológico y conduce a la destrucción y fibrosis de la glándula tiroides, y atrofia idiopática, que conduce al reemplazo gradual de la glándula por tejido graso. [ 14 ] [ 81 ] A menudo hay letargo, intolerancia al frío, intolerancia al ejercicio y aumento de peso. En perros con hipotiroidismo se observan cambios en la piel y problemas de fertilidad, así como muchos otros síntomas. [ 81 ] Los signos de mixedema pueden observarse en perros, con prominencia de pliegues de piel en la frente, y se encuentran casos de coma mixedematoso. [ 14 ] El diagnóstico puede confirmarse mediante un análisis de sangre, ya que la impresión clínica por sí sola puede llevar a un sobrediagnóstico. [ 14 ] [ 81 ] La tiroiditis linfocítica se asocia con anticuerpos detectables contra la tiroglobulina , aunque estos suelen volverse indetectables en la enfermedad avanzada. [ 81 ] El tratamiento consiste en la terapia de reemplazo hormonal tiroideo. [ 14 ]

Otras especies menos afectadas incluyen gatos y caballos, así como otros animales domésticos grandes. En los gatos, el hipotiroidismo suele ser consecuencia de otros tratamientos médicos, como cirugía o radioterapia. En caballos jóvenes, se ha informado de hipotiroidismo congénito principalmente en el oeste de Canadá y se ha relacionado con la dieta de la madre. [ 14 ]

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