Sialolitiasis

La sialolitiasis (también denominada cálculos salivales [ ^{1 ]} o piedras salivales ) ^{[ 1 ]} es una cristalopatía en la que se forma una masa calcificada o sialolito dentro de una glándula salival, generalmente en el conducto de la glándula submandibular (también llamado " ^conducto de Wharton "). Con menos frecuencia, la glándula parótida o, rara vez, la glándula sublingual o una glándula salival menor pueden desarrollar cálculos salivales.

Los síntomas habituales son dolor e hinchazón de la glándula salival afectada, que empeoran al estimularse el flujo salival, por ejemplo, al ver, pensar, oler o saborear alimentos, o al tener hambre o masticar. Esto se conoce comúnmente como «síndrome de la hora de comer». ^{[ 2 ]} Como consecuencia, puede desarrollarse inflamación o infección de la glándula. La sialolitiasis también puede aparecer debido a la presencia de una infección crónica preexistente de las glándulas, deshidratación (por ejemplo, por el uso de fenotiazinas ), síndrome de Sjögren y/o niveles elevados de calcio local, pero en muchos casos la causa es idiopática (desconocida).

Generalmente, esta afección se trata extrayendo el cálculo, y existen diversas técnicas disponibles. En raras ocasiones, puede ser necesaria la extirpación de la glándula submandibular en casos de formación recurrente de cálculos. La sialolitiasis es común, representando aproximadamente el 50 % de todas las enfermedades que afectan a las glándulas salivales mayores y causando síntomas en alrededor del 0,45 % de la población general. Las personas de entre 30 y 60 años y los hombres tienen mayor probabilidad de desarrollar sialolitiasis. ^{[ 2 ]}

El término deriva de las palabras griegas sialon (σίαλον, saliva) y lithos (piedra), y del sufijo griego -iasis, que significa "proceso" o "afección mórbida". Un cálculo (plural: cálculos ) es una concreción dura, similar a una piedra, que se forma dentro de un órgano o conducto del cuerpo. Generalmente están compuestos de sales minerales , y otros tipos de cálculos incluyen tonsilolitos (cálculos amigdalinos) y cálculos renales (cálculos renales). La sialolitiasis se refiere a la formación de cálculos dentro de una glándula salival. Si se forma un cálculo en el conducto que drena la saliva desde una glándula salival hacia la boca, la saliva quedará atrapada en la glándula. Esto puede causar hinchazón dolorosa e inflamación de la glándula. La inflamación de una glándula salival se denomina sialadenitis . La inflamación asociada con la obstrucción del conducto a veces se denomina "sialadenitis obstructiva". Debido a que la saliva se estimula para fluir más con el pensamiento, la vista o el olor de la comida, o con la masticación, el dolor y la hinchazón a menudo empeoran repentinamente justo antes y durante una comida ("periprandial"), y luego disminuyen lentamente después de comer; esto se denomina síndrome de la hora de la comida . Sin embargo, los cálculos no son las únicas razones por las que una glándula salival puede obstruirse y dar lugar al síndrome de la hora de la comida. La enfermedad obstructiva de las glándulas salivales, o sialadenitis obstructiva, también puede ocurrir debido a tapones fibromucinosos, estenosis del conducto , cuerpos extraños, variaciones anatómicas o malformaciones del sistema de conductos que conducen a una obstrucción mecánica asociada con el estancamiento de la saliva en el conducto. ^{[ 2 ]}

Los cálculos salivales se pueden dividir según la glándula en la que se forman. Alrededor del 85% de los cálculos se producen en la glándula submandibular, ^{[ 3 ]} y entre el 5% y el 10% en la glándula parótida. ^{[ 2 ]} En aproximadamente el 0-5% de los casos, se ve afectada la glándula sublingual o una glándula salival menor. ^{[ 2 ]} Cuando las glándulas menores están afectadas, raramente, los cálculos son más probables en las glándulas menores de la mucosa bucal y la mucosa labial maxilar. ^{[ 4 ]} Los cálculos submandibulares se clasifican además como anteriores o posteriores en relación con una línea transversal imaginaria trazada entre los primeros molares mandibulares . Los cálculos pueden ser radiopacos , es decir, se mostrarán en las radiografías convencionales , o radiolúcidos , en cuyo caso no serán visibles en las radiografías (aunque algunos de sus efectos en la glándula aún pueden ser visibles). También pueden ser sintomáticos o asintomáticos, según si causan algún problema o no.

Los signos y síntomas son variables y dependen en gran medida de si la obstrucción del conducto es completa o parcial, y de la presión resultante que se genera dentro de la glándula. ^{[ 1 ]} El desarrollo de una infección en la glándula también influye en los signos y síntomas.

• Dolor intermitente que puede empeorar repentinamente antes de las comidas y luego mejorar lentamente (obstrucción parcial). ^{[ 3 ]}
• Inflamación de la glándula, también generalmente intermitente, que suele aparecer repentinamente o aumentar antes de las comidas y luego disminuir lentamente (obstrucción parcial). ^{[ 3 ]}
• Sensibilidad de la glándula afectada. ^{[ 3 ]}
• Bulto duro palpable , si el cálculo se encuentra cerca del extremo del conducto. ^{[ 1 ] [ 3 ]} Si el cálculo está cerca del orificio del conducto submandibular, el bulto puede palparse debajo de la lengua.
• Falta de saliva proveniente del conducto (obstrucción total). ^{[ 3 ]}
• Eritema (enrojecimiento) del suelo de la boca (infección). ^{[ 3 ]}
• Supuración que sale del conducto (infección). ^{[ 3 ]}
• Linfadenitis cervical (infección). ^{[ 3 ]}
• En casos avanzados, puede formarse una fístula en la piel del cuello o la mejilla. ^{[ 5 ]} Véase la imagen adyacente que muestra la fistulización cutánea.
• Mal aliento. ^{[ 3 ]}

En raras ocasiones, cuando se forman cálculos en las glándulas salivales menores, generalmente solo hay una leve inflamación local en forma de un pequeño nódulo y sensibilidad. ^{[ 1 ]}

Se cree que existen varias etapas que conducen a la formación de un cálculo ( litogénesis ). Inicialmente, intervienen factores como anomalías en el metabolismo del calcio, ^{[ 3 ]} deshidratación , ^{[ 2 ]} disminución del flujo salival , ^{[ 2 ]} alteración de la acidez (pH) de la saliva causada por infecciones orofaríngeas, ^{[ 2 ]} y alteración de la solubilidad de los cristaloides, ^{[ 2 ]} lo que lleva a la precipitación de sales minerales. Otras fuentes afirman que ninguna anomalía sistémica del metabolismo del calcio o del fosfato es la responsable. ^{[ 1 ]}

La siguiente etapa implica la formación de un nido que se estratifica sucesivamente con material orgánico e inorgánico, formando finalmente una masa calcificada. ^{[ 2 ] [ 3 ]} En aproximadamente el 15-20% de los casos, el sialolito no estará suficientemente calcificado como para aparecer radiopaco en una radiografía, ^{[ 3 ]} y por lo tanto será difícil de detectar.

Otras fuentes sugieren una teoría retrógrada de la litogénesis, donde restos de comida, bacterias o cuerpos extraños de la boca ingresan a los conductos de una glándula salival y quedan atrapados por anomalías en el mecanismo del esfínter de la abertura del conducto (la papila), que se reportan en el 90% de los casos. Se reportó que los fragmentos de bacterias de los cálculos salivales eran especies de Streptococcus que forman parte de la microbiota oral normal y están presentes en la placa dental . ^{[ 2 ]}

La formación de cálculos ocurre con mayor frecuencia en la glándula submandibular por varias razones. La concentración de calcio en la saliva producida por la glándula submandibular es el doble que la de la saliva producida por la glándula parótida. ^{[ 3 ]} La saliva de la glándula submandibular también es relativamente alcalina y mucosa. El conducto submandibular (conducto de Wharton) es largo, lo que significa que las secreciones salivales deben viajar más lejos antes de ser descargadas en la boca. ^{[ 3 ]} El conducto posee dos curvaturas, la primera en el borde posterior del músculo milohioideo y la segunda cerca del orificio del conducto. ^{[ 3 ]} El flujo de saliva desde la glándula submandibular a menudo va en contra de la gravedad debido a variaciones en la ubicación del orificio del conducto. ^{[ 3 ]} El orificio en sí es más pequeño que el de la parótida. ^{[ 3 ]} Todos estos factores promueven la ralentización y el estancamiento de la saliva en el conducto submandibular, lo que hace más probable la formación de una obstrucción con la consiguiente calcificación.

Los cálculos salivales a veces se asocian con otras enfermedades de las glándulas salivales; por ejemplo, los sialolitos se presentan en dos tercios de los casos de sialadenitis crónica , ^{[ 4 ]} aunque la sialadenitis obstructiva suele ser consecuencia de la sialolitiasis. La gota también puede causar cálculos salivales, ^{[ 4 ]} aunque en este caso están compuestos de cristales de ácido úrico en lugar de la composición normal de los cálculos salivales.

El diagnóstico se suele realizar mediante la anamnesis y la exploración física. Se puede confirmar mediante radiografía (el 80 % de los cálculos de las glándulas salivales son visibles en la radiografía), sialografía o ecografía.

Algunas opciones de tratamiento actuales son:

No invasivo :

• Para cálculos pequeños, se recomienda hidratación , terapia de calor húmedo , AINE (antiinflamatorios no esteroideos) ocasionalmente y que el paciente consuma alimentos o bebidas amargas o ácidas. Chupar cítricos , como un limón o una naranja, puede aumentar la salivación y favorecer la expulsión espontánea de cálculos de entre 2 y 10  mm. ^{[ 7 ]}
• Es posible que un especialista extraiga algunas piedras mediante un masaje .
• Terapia de ondas de choque ( litotricia extracorpórea por ondas de choque ). ^{[ 8 ]}

Mínimamente invasivo :

• Sialoendoscopia

Quirúrgico:

• Un otorrinolaringólogo o un cirujano maxilofacial puede canular el conducto para extraer el cálculo (sialectomía).
• El cirujano puede realizar una pequeña incisión cerca del cálculo para extraerlo.
• En algunos casos, cuando los cálculos reaparecen continuamente, se extirpa el conducto salival afectado.

Tratamiento de apoyo:

• Para prevenir infecciones mientras el cálculo está alojado en el conducto, a veces se utilizan antibióticos .

La prevalencia de cálculos salivales en la población general es de aproximadamente el 1,2% según estudios post mortem , pero la prevalencia de cálculos salivales que causan síntomas es de aproximadamente el 0,45% en la población general. ^{[ 2 ]} La sialolitiasis representa aproximadamente el 50% de todas las enfermedades que ocurren en las glándulas salivales mayores y aproximadamente el 66% de todas las enfermedades obstructivas de las glándulas salivales. Los cálculos de las glándulas salivales son el doble de comunes en hombres que en mujeres. El rango de edad más común en el que ocurren es entre los 30 y los 60 años, y son poco comunes en niños. ^{[ 2 ]}