modelo de queso suizo

El modelo del queso suizo para la causalidad de accidentes es un modelo utilizado en el análisis y la gestión de riesgos . Compara los sistemas humanos con múltiples rebanadas de queso suizo , cada una con agujeros de tamaño y ubicación aleatorios, apiladas una al lado de la otra. En este modelo, el riesgo de que una amenaza se materialice se mitiga mediante los diferentes tipos de defensas que se superponen. Por lo tanto, en teoría, las fallas y debilidades en una defensa (por ejemplo, un agujero en una rebanada de queso) impiden que un riesgo se materialice, ya que existen otras defensas (por ejemplo, otras rebanadas de queso) que evitan un único punto de falla .

El modelo fue propuesto formalmente por primera vez por James T. Reason de la Universidad de Manchester [ ^{1 ]} y desde entonces ha obtenido una amplia aceptación. A veces se le denomina «efecto de acción acumulativa». Sus aplicaciones incluyen ^la seguridad aérea , la ingeniería , la atención médica , las organizaciones de servicios de emergencia y como principio fundamental de la seguridad por capas, tal como se utiliza en la seguridad informática y la defensa en profundidad de las TI .

Aunque el modelo del queso suizo es respetado y considerado un método útil para relacionar conceptos, ha sido objeto de críticas por usarse de forma demasiado amplia y sin suficientes otros modelos o apoyo. ^{[ 2 ]}

En el modelo del queso suizo, las defensas de una organización contra el fallo se modelan como una serie de barreras imperfectas, representadas como rebanadas de queso, específicamente queso suizo con agujeros conocidos como " ojos ", como el queso Emmental . Los agujeros en las rebanadas representan debilidades en partes individuales del sistema y varían continuamente en tamaño y posición a lo largo de las rebanadas. El sistema produce fallos cuando los agujeros en cada rebanada se alinean momentáneamente, permitiendo (en palabras de Reason) "una trayectoria de oportunidad de accidente" ^{[ 3 ]} , de modo que un peligro pasa a través de los agujeros en todas las rebanadas, lo que lleva a un fallo. ^{[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]}

Frosch ^{[ 8 ]} describió el modelo de Reason en términos matemáticos como un modelo en la teoría de la percolación , que analiza como una red de Bethe .

El modelo incluye fallos activos y latentes . Los fallos activos comprenden los actos inseguros que pueden vincularse directamente a un accidente, como (en el caso de accidentes aéreos) un error de navegación . Los fallos latentes incluyen factores contribuyentes que pueden permanecer inactivos durante días, semanas o meses hasta que contribuyen al accidente. Los fallos latentes abarcan los tres primeros dominios de fallo en el modelo de Reason. ^{[ 9 ]}

En los inicios del modelo del queso suizo, desde finales de 1980 hasta aproximadamente 1992, se intentó combinar dos teorías: el modelo de defensa multicapa de James Reason y la teoría del trípode de Willem Albert Wagenaar sobre la causalidad de los accidentes . Esto dio como resultado un período en el que el diagrama del queso suizo se representaba con rebanadas de queso etiquetadas como "fallas activas", "precondiciones" y "fallas latentes". ^{[ 10 ]}

Los intentos de combinar estas teorías aún generan confusión hoy en día. Una versión más precisa de las teorías combinadas se muestra con las fallas activas (ahora llamadas causas inmediatas ), las precondiciones y las fallas latentes (ahora llamadas causas subyacentes ) como la razón por la que cada barrera (rebanada de queso) tiene un agujero, y las rebanadas de queso como las barreras. ^{[ 10 ]}

El marco se ha aplicado a una variedad de áreas, incluyendo la seguridad aérea , varios dominios de ingeniería , organizaciones de servicios de emergencia y como principio detrás de la seguridad por capas, tal como se utiliza en la seguridad informática y la defensa en profundidad . ^{[ 12 ]}

El modelo se utilizó en algunas áreas de la atención médica . Por ejemplo, un fallo latente podría ser el empaquetado similar de dos medicamentos que luego se almacenan cerca uno del otro en una farmacia. Este fallo contribuiría a la administración del medicamento incorrecto a un paciente. Dicha investigación llevó a la conclusión de que el error médico puede ser el resultado de "fallos del sistema, no de defectos de carácter", y que la codicia, la ignorancia, la malicia o la pereza no son las únicas causas de error. ^{[ 13 ]}

En ingeniería, el modelo del queso suizo se utiliza ampliamente en la seguridad de procesos . Cada rebanada de queso suele asociarse a un sistema crítico para la seguridad , a menudo con el apoyo de diagramas de corbata de lazo . Este uso se ha vuelto particularmente común cuando se aplica a la perforación y producción de petróleo y gas, tanto con fines ilustrativos como para respaldar otros procesos, como la gestión de la integridad de los activos y la investigación de incidentes . ^{[ 14 ]}

Lubnau, Lubnau II y Okray aplican el modelo a la ingeniería de sistemas de extinción de incendios, con el objetivo de reducir los errores humanos mediante la "inserción de capas adicionales de queso en el sistema", concretamente las técnicas de Gestión de Recursos de la Tripulación . ^{[ 15 ]}

Olson y Raz aplican el modelo para mejorar el engaño en la metodología de los estudios experimentales, con múltiples capas delgadas de queso que representan componentes sutiles del engaño que ocultan la hipótesis del estudio. ^{[ 16 ]}