Comunidad terapéutica

Existen varios antecedentes del movimiento de la comunidad terapéutica. Uno de los más antiguos es el cambio en el tratamiento de los pacientes institucionalizados a finales del siglo XVIII, que se mantuvo durante todo el siglo XIX. ^{[ 2 ]} Un importante contribuyente a este cambio fue Philippe Pinel , un médico francés que abogó por un trato más humano para los pacientes psiquiátricos. ^{[ 2 ]} En Gran Bretaña, William Tuke fundó The Retreat, donde los pacientes eran tratados según principios humanitarios, denominados tratamiento moral . ^{[ 2 ]} Tuke basó el tratamiento de las personas con enfermedades mentales en parte en la ideología cuáquera . La influencia de los principios cuáqueros continúa a lo largo del desarrollo de la comunidad terapéutica. ^{[ 3 ]}

El tratamiento moral se centraba en un trato más humano a los pacientes y en un entorno estimulante que los involucrara en comportamientos saludables. ^{[ 4 ]} Una distinción importante entre la comunidad terapéutica posterior es la marcada jerarquía en los centros de tratamiento moral. El superintendente tenía autoridad y responsabilidad sobre los pacientes. Estos seguían un horario estricto para fomentar la obediencia y el autocontrol. ^{[ 4 ]}

Después de la Primera Guerra Mundial, se establecieron diversas comunidades de vida y aprendizaje para jóvenes adultos. Ejemplos de ello son la escuela Little Commonwealth dirigida por Homer Lane , los campamentos Q iniciados por Marjorie Franklin y Finchden Manor, fundado por George Lyward . ^{[ 5 ] [ 2 ]} Los campamentos Q se basaban en la Terapia Ambiental Planificada, que se centraba en las partes de la personalidad del paciente que funcionaban normalmente y las utilizaba para afrontar situaciones sociales difíciles. ^{[ 6 ]} El trabajo de Lyward en Finchden Manor y su predecesor, proporcionó desde 1930 hasta 1973 lo que él denominó un «tipo de hospitalidad» ^{[ 7 ]} para chicos con problemas emocionales y jóvenes de alta inteligencia. Finchden Manor funcionaba sin reglas ni sanciones, pero sí con tradiciones y expectativas, respaldadas por lo que Lyward llamó «amor severo». ^{[ 8 ]} Todos estos proyectos enfatizaban la responsabilidad compartida, la toma de decisiones y la participación en la comunidad. ^{[ 2 ]} Entre los factores que influyeron en el establecimiento de estos proyectos se encontraban los avances en la teoría psicoanalítica en Gran Bretaña. ^{[ 9 ]}

El trabajo realizado por el pionero cirujano plástico neozelandés Arcihibald McIndoe en el Hospital Queen Victoria y otros en el Hospital Militar de Northfield durante la Segunda Guerra Mundial es considerado por muchos psiquiatras como el primer ejemplo de una comunidad terapéutica intencional. ^{[ 10 ]} Pero esta historia tiende a adoptar un enfoque de mito de origen. ^{[ 2 ]} Los principios desarrollados en Northfield también se desarrollaron y adaptaron en las Unidades de Reasentamiento Civil establecidas al final de la guerra para ayudar a los prisioneros de guerra que regresaban a adaptarse a la sociedad civil y para que los civiles se adaptaran a tener a estos hombres de vuelta entre ellos. ^{[ 10 ] [ 11 ]}

El término fue acuñado por Thomas Main en su artículo de 1946, "El hospital como institución terapéutica", ^{[ 12 ] [ 13 ]} y posteriormente desarrollado por otros, entre ellos Maxwell Jones , RD Laing en la Asociación de Filadelfia , David Cooper en Villa 21 y Joshua Bierer.

Bajo la influencia de Maxwell Jones, Main, Wilmer y otros (Caudill 1958; Rapoport 1960), combinada con las publicaciones de críticas al sistema de salud mental existente (Greenblatt et al. 1957, Stanton y Schwartz 1954) y las influencias sociopolíticas que impregnaron el mundo psiquiátrico hacia el final de la Segunda Guerra Mundial y después de ella , el concepto de comunidad terapéutica y su forma atenuada  —el entorno terapéutico—  se popularizó y dominó el campo de la psiquiatría hospitalaria durante la década de 1960.

El primer desarrollo de una comunidad terapéutica en una gran institución tuvo lugar en el Hospital Claybury bajo la dirección de Denis Martin y John Pippard. A partir de 1955, involucró a más de 2000 pacientes y cientos de empleados. ^{[ 14 ]} El objetivo de las comunidades terapéuticas era una forma más democrática y centrada en el usuario de un entorno terapéutico, evitando las prácticas autoritarias y degradantes de muchos establecimientos psiquiátricos de la época. La filosofía central es que los clientes son participantes activos en su propio tratamiento de salud mental y en el de los demás, y que la responsabilidad del funcionamiento diario de la comunidad se comparte entre los clientes y el personal. Una frase comúnmente utilizada para resumir esta filosofía de tratamiento es "la comunidad como médico". Las comunidades terapéuticas a veces han evitado o limitado la medicación en favor de terapias grupales.

El Hospital Henderson, fundado en 1947 por Maxwell Jones y nombrado en honor a David Henderson, desarrolló el concepto específico de Comunidad Terapéutica Democrática (CTD). El ingreso y el alta temprana del tratamiento residencial de un año se decidían por mayoría de votos, y los residentes de la CTD siempre tenían la mayoría en estas votaciones. No se disponía de medicación psicotrópica ni de sesiones de terapia individual, por lo que todo el trabajo de la CTD se realizaba, por un lado, en grupos de terapia o de trabajo, tanto pequeños como grandes, y en reuniones comunitarias, que podían ser convocadas (por los residentes) de día o de noche; y por otro lado, en el tiempo no estructurado entre estos espacios más formales, en el que la pertenencia a una comunidad viva podía convertirse en sí misma en una experiencia sanadora. La CTD del Hospital Henderson se convirtió en un centro internacional de excelencia para la atención de supervivientes de traumas graves que no se ajustaban a las clasificaciones psiquiátricas convencionales y, hacia finales del siglo XX, recibió financiación para replicar el modelo de tratamiento en otras dos CTD: Main House en Birmingham y Webb House en Crewe. ^{[ 15 ] [ 16 ]}

La disponibilidad del tratamiento en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido se vio amenazada debido a cambios en los sistemas de financiación. Investigadores de la Universidad de Oxford y del King's College de Londres estudiaron uno de estos servicios nacionales de Comunidad Terapéutica Democrática durante cuatro años y descubrieron que la "dirección" de políticas externas por parte de funcionarios erosionó el modelo democrático de atención de la comunidad, lo que a su vez desestabilizó su enfoque bien establecido para la gestión del riesgo clínico (este había sido desarrollado conjuntamente por los clientes y el personal). ^{[ 17 ]} Fischer (2012), quien estudió el desarrollo de esta comunidad de primera mano, describió cómo un "conflicto intratable" entre los modelos de gestión integrados e impuestos externamente condujo a una escalada de "turbulencia" organizacional, produciendo una crisis interorganizacional que llevó al cierre forzoso de la unidad. ^{[ 18 ]} Los tres DTC "Henderson" habían cerrado sus puertas para 2008.

Sin embargo, el desarrollo de «mini» comunidades terapéuticas, que se reúnen tres días o menos a la semana y cuentan con apoyo fuera del horario habitual mediante diversas formas de «redes informales de atención lideradas por los usuarios» (por ejemplo, teléfono, mensajes de texto y apoyo físico), ofrece ahora una alternativa más rentable y con mayores recursos que las comunidades terapéuticas tradicionales para pacientes internos. El ejemplo más reciente, el modelo de North Cumbria, utiliza un sitio web dedicado fuera del horario habitual, moderado por los usuarios según los principios de la comunidad terapéutica. Esto extiende la comunidad más allá de las «jornadas terapéuticas» presenciales. El sitio web garantiza una respuesta grupal segura que no siempre es posible con otros sistemas. El uso de grupos «iniciales» como preparación para el ingreso a las comunidades terapéuticas ha reducido las tasas de abandono y ahora representan un modelo rentable que sigue buscando producir efectos personales e intergeneracionales duraderos; esto contrasta con la tendencia actual hacia las necesidades defensivas de los proveedores de servicios, en lugar de las de los usuarios, de tratamientos menos intensivos y gestión de vías para controlar el riesgo.

A finales de la década de 1960, dentro del sistema penitenciario estadounidense, la Fundación Asklepion puso en marcha comunidades terapéuticas en la Penitenciaría Federal de Marion y otras instituciones, que incluían intervenciones clínicas basadas en el Análisis Transaccional , el Juego Synanon , programas internos de doce pasos y otras modalidades terapéuticas. Algunos de estos programas se prolongaron hasta mediados de la década de 1980, como la Casa del Pensamiento en el sistema penitenciario de Virginia , y lograron demostrar una reducción del 17 % en la reincidencia en un estudio comparativo de delincuentes con problemas de drogadicción y delincuentes sexuales que participaron en el programa durante un año o más.

Las comunidades terapéuticas modificadas se utilizan actualmente para el tratamiento del abuso de sustancias en centros penitenciarios de varios estados de EE. UU ., incluidos Pensilvania , ^{[ 19 ]} Washington , ^{[ 20 ]} Colorado , ^{[ 21 ]} Texas , ^{[ 22 ]} Delaware , ^{[ 23 ]} y Nueva York . ^{[ 24 ]} En la ciudad de Nueva York , un programa para hombres se encuentra en el Centro Penitenciario Arthur Kill en Staten Island y el programa para mujeres forma parte del Centro Penitenciario Bayview en Manhattan . ^{[ 25 ]}