Flebotomía

La sangría (o sangría ) es la extracción deliberada de sangre de un paciente para prevenir o curar enfermedades. La sangría, ya sea realizada por un médico o con sanguijuelas , se basaba en un antiguo sistema de medicina en el que la sangre y otros fluidos corporales se consideraban " humores " que debían mantenerse en equilibrio para conservar la salud. Fue la práctica médica más común realizada por cirujanos desde la antigüedad hasta finales del siglo XIX, un periodo de más de 2000 años. ^{[ 1 ]} En Europa, la práctica siguió siendo relativamente común hasta finales del siglo XIX. ^{[ 2 ]} La medicina moderna la ha abandonado, salvo en algunas afecciones médicas muy específicas . ^{[ 3 ]} A principios del siglo XIX, algunos estudios comenzaron a mostrar los efectos nocivos de la sangría. ^{[ 4 ]}

El término moderno flebotomía se refiere a la extracción de sangre para análisis de laboratorio o transfusión sanguínea . ^{[ 5 ]} La flebotomía terapéutica se refiere a la extracción de una unidad de sangre en casos específicos como hemocromatosis , policitemia vera , porfiria cutánea tarda , etc., para reducir el número de glóbulos rojos . ^{[ 6 ] [ 7 ]} La práctica médica tradicional de la sangría se considera una pseudociencia , ^{[ 8 ]} aunque el método todavía se usa comúnmente en formas de medicina alternativa .

Pasajes del Papiro de Ebers podrían indicar que la sangría por escarificación era una práctica aceptada en el Antiguo Egipto . ^{[ 9 ] [ 10 ] [ 11 ]} Se ha informado que en los entierros egipcios se encuentran instrumentos para sangrar. ^{[ 12 ]} Según algunos relatos, los egipcios basaron la idea en sus observaciones del hipopótamo , ^{[ 13 ]} confundiendo sus secreciones rojas con sangre y creyendo que se rascaba para aliviar el dolor. ^{[ 14 ] [ 15 ]}

En Grecia, la sangría se utilizaba en el siglo V a. C. durante la vida de Hipócrates , quien menciona esta práctica pero generalmente se basaba en técnicas dietéticas . ^{[ 16 ]} Erasístrato , sin embargo, teorizó que muchas enfermedades eran causadas por plétoras, o excesos, en la sangre y aconsejó que estas plétoras se trataran, inicialmente, con ejercicio , sudoración , reducción de la ingesta de alimentos y vómitos. ^{[ 17 ]} Pero su discípulo Herófilo apoyó la sangría. ^{[ 18 ]} Un médico griego contemporáneo, Arquegato, uno de los primeros en ejercer en Roma, también creía en el valor de la sangría.

La práctica de "sangrar" a un paciente para curarlo se inspiró en el proceso de la menstruación . Hipócrates creía que la menstruación servía para "purificar a las mujeres de los malos humores". Durante el Imperio Romano , el médico griego Galeno , seguidor de las enseñanzas de Hipócrates, abogó por la sangría inducida por el médico . ^{[ 19 ]}

The popularity of bloodletting in the classical Mediterranean world was reinforced by the ideas of Galen, after he discovered that not only veins but also arteries were filled with blood, not air as was commonly believed at the time.^[20][21] There were two key concepts in his system of bloodletting. The first was that blood was created and then used up; it did not circulate, and so it could "stagnate" in the extremities. The second was that humoral balance was the basis of illness or health, the four humors being blood, phlegm, black bile, and yellow bile, relating to the four Greek classical elements of air, water, earth, and fire respectively. Galen believed that blood was the dominant humor and the one in most need of control. In order to balance the humors, a physician would either remove "excess" blood (plethora) from the patient or give them an emetic to induce vomiting, or a diuretic to induce urination.

Galen created a complex system of how much blood should be removed based on the patient's age, constitution, the season, the weather and the place. "Do-it-yourself" bleeding instructions following these systems were developed.^[22] Symptoms of plethora were believed to include fever, apoplexy, and headache. The blood to be let was of a specific nature determined by the disease: either arterial or venous, and distant or close to the area of the body affected. He linked different blood vessels with different organs, according to their supposed drainage. For example, the vein in the right hand would be let for liver problems and the vein in the left hand for problems with the spleen. The more severe the disease, the more blood would be let. Fevers required copious amounts of bloodletting.

1335-1340, England. Physician or barber bleeding a patient

Circa 1300 A.D., Germany. A physician holds the patient's arm straight, while blood streams into a bowl. The knife used to cut the wound is on the table, a tourniquet on the floor. The caption refers to sanguineus blood.

El Talmud recomendaba un día específico de la semana y días del mes para la sangría en el tratado de Shabat . ^{[ 23 ]} Durante la Edad Media, eran comunes las tablas de sangrado, que mostraban sitios específicos de sangrado en el cuerpo alineados con los planetas y los signos del zodíaco. ^{[ 22 ]} Los autores médicos islámicos también aconsejaban la sangría, particularmente para las fiebres. Se practicaba según las estaciones y ciertas fases de la Luna en el calendario lunar . La práctica probablemente fue transmitida por los griegos con la traducción de textos antiguos al árabe y es diferente de la sangría por ventosas mencionada en las tradiciones de Mahoma . Cuando las teorías musulmanas se dieron a conocer en los países de habla latina de Europa , la sangría se generalizó. Junto con la cauterización , fue fundamental en la cirugía árabe ; los textos clave Kitab al-Qanun y especialmente Al-Tasrif li-man 'ajaza 'an al-ta'lif la recomendaban. También era conocida en la medicina ayurvédica , descrita en el Susruta Samhita .

La sangría se convirtió en una técnica principal de la medicina heroica , un conjunto traumático y destructivo de prácticas médicas que surgieron en el siglo XVIII. ^{[ 24 ]}

Incluso después de que el sistema humoral cayera en desuso, la práctica continuó entre cirujanos y barberos-cirujanos . Si bien los médicos solían recomendar la sangría , la realizaban los barberos. Esto dio origen a la distinción entre médicos y cirujanos. El poste de rayas rojas y blancas de la barbería , que aún se usa hoy en día, deriva de esta práctica: el rojo simboliza la sangre, mientras que el blanco simboliza las vendas. La sangría se utilizaba para "tratar" una amplia gama de enfermedades, convirtiéndose en un tratamiento estándar para casi todas las dolencias, y se practicaba tanto de forma profiláctica como terapéutica.

Se emplearon varios métodos diferentes. El más común era la flebotomía o venesección (a menudo llamada "extracción de sangre"), en la que se extraía sangre de una o más de las venas externas más grandes, como las del antebrazo o el cuello. En la arteriotomía , se puncionaba una arteria, aunque generalmente solo en las sienes. En la escarificación (que no debe confundirse con la escarificación , un método de modificación corporal), se atacaban los vasos "superficiales", a menudo utilizando una jeringa, una lanceta con resorte o una copa de vidrio que contenía aire caliente, produciendo un vacío en su interior (véase ventosas con fuego ). También existía un instrumento específico para la sangría llamado escarificador , utilizado principalmente en la medicina del siglo XIX. Tiene un mecanismo de resorte con engranajes que hace que las cuchillas salgan a través de ranuras en la cubierta frontal y se vuelvan a introducir, en un movimiento circular. La caja es de latón fundido y el mecanismo y las cuchillas de acero. Uno de los engranajes de la barra de cuchillas tiene dientes sueltos, lo que provoca que las cuchillas giren en una dirección diferente a las de las otras barras. La última foto y el diagrama muestran la barra de ajuste de profundidad en la parte posterior y los laterales.

También se podían utilizar sanguijuelas . Se consideraba beneficioso extraer tanta sangre como para provocar un síncope (desmayo), y muchas sesiones solo terminaban cuando el paciente comenzaba a desmayarse.

William Harvey refutó la base de la práctica en 1628, ^{[ 2 ]} y la introducción de la medicina científica , el método numérico , permitió a Pierre Charles Alexandre Louis demostrar que la flebotomía era completamente ineficaz en el tratamiento de la neumonía y diversas fiebres en la década de 1830. Sin embargo, en 1838, un profesor del Real Colegio de Médicos aún afirmaba que «la sangría es un remedio que, cuando se emplea con criterio, difícilmente se puede sobreestimar», ^{[ 25 ]} y Louis fue acosado por el sanguinario Broussais , quien podía recomendar cincuenta sanguijuelas a la vez. Algunos médicos se resistieron al trabajo de Louis porque «no estaban dispuestos a descartar terapias "validadas tanto por la tradición como por su propia experiencia" en función de las cifras de otro». ^{[ 26 ]}

Durante esta época, la sangría se utilizaba para tratar casi todas las enfermedades. Un texto médico británico recomendaba la sangría para el acné, el asma, el cáncer, el cólera, el coma, las convulsiones, la diabetes, la epilepsia, la gangrena, la gota, el herpes, la indigestión, la locura, la ictericia, la lepra, la oftalmía, la peste, la neumonía, el escorbuto, la viruela, el accidente cerebrovascular, el tétanos, la tuberculosis y alrededor de un centenar de otras enfermedades. Incluso se utilizaba para tratar la mayoría de las hemorragias, como las nasales, la menstruación excesiva o las hemorroides. Antes de una cirugía o al inicio del parto, se extraía sangre para prevenir la inflamación. Antes de una amputación, era costumbre extraer una cantidad de sangre equivalente a la que se creía que circulaba en la extremidad que se iba a amputar. ^{[ 27 ]}

También existían teorías que afirmaban que la sangría curaría la «enfermedad del corazón» y el «desamor». Un médico francés, Jacques Ferrand, escribió un libro en 1623 sobre los usos de la sangría para curar un corazón roto. Recomendaba la sangría hasta provocar insuficiencia cardíaca (literalmente). ^{[ 28 ]}

Las sanguijuelas se popularizaron especialmente a principios del siglo XIX. En la década de 1830, Francia importaba unos 40 millones de sanguijuelas al año con fines médicos, y en la década siguiente, Inglaterra importaba 6 millones de sanguijuelas al año solo de Francia. Durante las primeras décadas del siglo, los médicos de toda Europa utilizaron cientos de millones de sanguijuelas. ^{[ 29 ]}

Un caso típico de tratamiento médico comenzó la mañana del 13 de julio de 1824. Un sargento francés fue apuñalado en el pecho durante un combate singular; a los pocos minutos, se desmayó por la pérdida de sangre. Al llegar al hospital local, se le extrajeron inmediatamente veinte onzas (570  ml) de sangre "para prevenir la inflamación". Durante la noche, se le extrajeron otras 24  onzas (680  ml). A la mañana siguiente, el cirujano jefe le extrajo otras 10  onzas (285  ml); durante las siguientes 14  horas, se le extrajeron cinco veces más. De esta manera, los médicos extrajeron intencionalmente más de la mitad del suministro normal de sangre del paciente, además de la pérdida inicial que provocó el desmayo del sargento. Las extracciones continuaron durante los días siguientes. Para el 29 de julio, la herida se había inflamado. El médico aplicó 32 sanguijuelas en la parte más sensible de la herida. Durante los tres días siguientes, hubo más extracciones y se aplicaron un total de 40 sanguijuelas más. El sargento se recuperó y fue dado de alta el 3 de octubre. Su médico escribió que «debido a la gran cantidad de sangre perdida, que ascendió a 170  onzas [casi once pintas] (4,8  litros), además de la extraída mediante la aplicación de sanguijuelas [quizás otras dos pintas] (1,1  litros), se preservó la vida del paciente». Para los estándares del siglo XIX, trece pintas de sangre extraídas en el transcurso de un mes constituían una cantidad considerable, pero no excepcional. La literatura médica de la época contiene muchos relatos similares, algunos exitosos, otros no. ^{[ 30 ]}

La sangría también era popular en los jóvenes Estados Unidos de América, donde Benjamin Rush (firmante de la Declaración de Independencia ) consideraba que el estado de las arterias era clave para las enfermedades, recomendando niveles de sangría elevados incluso para la época. George Washington solicitó que se le practicara una sangría abundante tras contraer una infección de garganta por exposición a la intemperie. En un lapso de diez horas, se le extrajeron entre 124 y 126 onzas (3,75  litros) de sangre antes de su muerte por una infección de garganta en 1799. ^{[ 31 ]}

Una de las razones de la continua popularidad de la sangría (y la purga) fue que, si bien el conocimiento anatómico , las habilidades quirúrgicas y diagnósticas aumentaron enormemente en Europa desde el siglo XVII, la clave para curar las enfermedades seguía siendo esquiva, y la creencia subyacente era que era mejor administrar cualquier tratamiento que ninguno. El beneficio psicológico de la sangría para el paciente (un efecto placebo ) a veces pudo haber compensado los problemas fisiológicos que causaba. La sangría fue perdiendo popularidad gradualmente durante el siglo XIX, después de que el médico francés Dr. Pierre Louis realizara un experimento en el que estudió el efecto de la sangría en pacientes con neumonía. ^{[ 32 ]} Otros tratamientos ineficaces o dañinos estaban disponibles como placebos: el mesmerismo , diversos procesos que involucraban la nueva tecnología de la electricidad, muchas pociones, tónicos y elixires. Sin embargo, la sangría persistió durante el siglo XIX en parte porque era fácilmente accesible a personas de cualquier estatus socioeconómico. ^{[ 33 ]}

Barbara Ehrenreich y Deirdre English escriben que la popularidad de la sangría y la medicina heroica en general se debía a la necesidad de justificar la facturación médica. Las técnicas de curación tradicionales habían sido practicadas principalmente por mujeres en el seno de familias o aldeas sin fines comerciales. A medida que los médicos varones reprimían estas técnicas, les resultaba difícil cuantificar las distintas "cantidades" de curación para cobrar y convencer a los pacientes de que pagaran por ellas. Dado que la sangría parecía un procedimiento activo y dramático, ayudaba a convencer a los pacientes de que el médico tenía algo tangible que ofrecer. ^{[ 24 ]}

La sangría fue perdiendo popularidad gradualmente a lo largo del siglo XIX, llegando a ser poco común en la mayoría de los lugares, antes de que su validez fuera ampliamente debatida. En la comunidad médica de Edimburgo , la sangría se abandonó en la práctica antes de que se cuestionara en la teoría, una contradicción que el médico-fisiólogo John Hughes Bennett destacó . ^{[ 34 ]} Autoridades como Austin Flint I , Hiram Corson y William Osler se convirtieron en destacados defensores de la sangría en la década de 1880 y posteriormente, refutando la premisa de Bennett de que la sangría había caído en desuso porque no era efectiva. Estos defensores la presentaron como una práctica médica ortodoxa, que debía usarse a pesar de su impopularidad general. ^{[ 35 ]} Algunos médicos consideraban que la sangría era útil para un rango más limitado de propósitos, como "limpiar" la sangre infectada o debilitada o su capacidad para "detener las hemorragias ", como lo demuestra un llamado a un "ensayo justo para la sangría como remedio" en 1871. ^{[ 36 ]}

Algunos investigadores utilizaron métodos estadísticos para evaluar la eficacia del tratamiento y desalentar la sangría. ^{[ 32 ]} Pero al mismo tiempo, publicaciones de Philip Pye-Smith y otros defendieron la sangría con fundamentos científicos. ^{[ 35 ]}

La sangría persistió hasta el siglo XX y se recomendaba en la edición de 1923 del libro de texto Principios y práctica de la medicina . ^{[ 37 ]} El libro de texto fue escrito originalmente por Sir William Osler y continuó publicándose en nuevas ediciones con nuevos autores tras la muerte de Osler en 1919. ^{[ 38 ]}

Antiguamente se creía que la sangría reducía la inflamación, fortalecía el sistema inmunitario y mejoraba la circulación al favorecer la desintoxicación de la sangre que circulaba por el cuerpo. ^{[ 39 ]} Sin embargo, con el tiempo, los efectos nocivos de la sangría la convirtieron en una práctica médica menos recomendable. No solo era generalmente ineficaz, sino que también solía provocar una pérdida de sangre significativa. Esta gran pérdida de sangre hacía que los pacientes fueran altamente susceptibles a infecciones/ sepsis o a la formación de hematomas . ^{[ 40 ]} Además, la sangría también causaba anemia , lo que provocaba debilidad, cansancio e incluso pérdida del conocimiento. Los efectos nocivos no terminaban ahí; en casos graves, la sangría podía provocar un shock hipovolémico mortal . ^{[ 41 ]} Con el avance de la medicina, estos efectos mortales hicieron que la práctica de la sangría perdiera popularidad.

La flebotomía terapéutica se utiliza hoy en día en el tratamiento de algunas enfermedades, como la hemocromatosis , la anemia falciforme , la porfiria cutánea tarda , la enfermedad del hígado graso no alcohólico y la policitemia . ^{[ 42 ] [ 43 ]} La practican profesionales específicamente capacitados en hospitales que utilizan técnicas modernas y un procedimiento relativamente seguro que agota las reservas de hierro en el cuerpo. ^{[ 44 ]} En la mayoría de los casos, la flebotomía ahora se refiere a la extracción de pequeñas cantidades de sangre con fines diagnósticos y es un procedimiento importante en los EE. UU. Según un artículo académico publicado en el Journal of Infusion Nursing con datos publicados en 2010, el uso principal de la flebotomía es tomar sangre que se reinfundirá a una persona ( donación de sangre ). ^{[ 45 ]} Sin embargo, en el caso de la hemocromatosis , la sangría (por venopunción ) se ha convertido en la opción de tratamiento principal. ^{[ 46 ] [ 47 ]} La flebotomía terapéutica es una forma rentable de eliminar el exceso de hierro en la sangre para pacientes que tienen hemocromatosis . ^{[ 44 ]}

Se han reportado usos terapéuticos de la sangría en 60 culturas/grupos étnicos distintos en la base de datos HRAF , presentes en todos los continentes habitados. La sangría también se ha reportado en 15 de las 60 culturas en la lista de archivos de muestras de probabilidad (PSF) . ^{[ 48 ]} El PSF es un subconjunto de datos eHRAF ​​que incluye solo una cultura de cada una de las 60 áreas macroculturales alrededor del mundo. La prevalencia de la sangría en el PSF controla la pseudorreplicación vinculada a la ascendencia común, lo que sugiere que la sangría ha surgido de forma independiente muchas veces. La sangría es variada en sus prácticas transculturales; por ejemplo, en la cultura nativa de Alaska se practicaba para diferentes indicaciones, utilizando diferentes herramientas, en diferentes áreas del cuerpo, por diferentes personas y se explicaba mediante diferentes teorías médicas. ^{[ 49 ]}

Según el análisis de Helena Miton et al. ^{[ 48 ]} de la base de datos HRAF y otras fuentes, existen varios patrones transculturales en la sangría.

• La sangría no es una práctica autoadministrada. En las 14 culturas donde se mencionaba al practicante de sangría, este siempre era un tercero. En 13 de las 14 culturas, los practicantes desempeñaban funciones relacionadas con la medicina, mientras que en una cultura el practicante desempeñaba funciones ajenas a la medicina.
• La idea de que la sangría servía para eliminar la "mala sangre" que debía ser extraída era común y se mencionaba explícitamente en 10 de las 14 culturas estudiadas con descripciones detalladas de la sangría.
• No se cree que la sangría sea eficaz contra las enfermedades causadas sobrenaturalmente por humanos (por ejemplo, brujería). Esto resulta sorprendente, ya que en la mayoría de las culturas se atribuyen las dolencias a la brujería y la hechicería. ^{[ 50 ]} Sin embargo, de 14 culturas con descripciones detalladas de sangrías, no se encontró evidencia de que se utilizara para curar dolencias relacionadas con la brujería, mientras que sí se registró como cura para dolencias de otros orígenes. Se ha documentado que la cultura Azande cree que la sangría no funciona para curar las dolencias causadas por brujería humana. ^{[ 51 ]}
• La sangría se suele administrar directamente en la zona afectada; por ejemplo, si el paciente tiene dolor de cabeza, se realiza una incisión en la frente. De 14 culturas con información sobre la localización de la sangría, en 11 se extrajo sangre al menos ocasionalmente de la zona afectada, mientras que en 3 se extrajo específicamente de una zona distinta a la del dolor. Europa es el único continente con más casos de sangría no localizada que localizada.

En un experimento de cadena de transmisión realizado con personas que viven en los EE. UU. a través de Amazon Mechanical Turk , las historias sobre sangrías en un área no afectada tenían muchas más probabilidades de transformarse en historias sobre sangrías administradas cerca del área dolorida que viceversa. ^{[ 48 ]} Esto sugiere que la sangría ubicada en el mismo lugar podría ser un atractor cultural y es más probable que se transmita culturalmente, incluso entre personas en los EE. UU. que probablemente estén más familiarizadas con la sangría no ubicada en el mismo lugar.

Se considera que la sangría, como concepto, es un atractor cultural, o un concepto intrínsecamente atractivo y transmisible culturalmente. Esto podría explicar su surgimiento transcultural independiente y sus rasgos comunes entre culturas. ^{[ 48 ]}

• Carter, K. Codell; Barbara R. Carter (2005). Fiebre puerperal. Una biografía científica de Ignaz Semmelweis . Transaction Publishers. ISBN 978-1-4128-0467-7.
• Carter, K. Codell (2012). El declive de la sangría terapéutica y el colapso de la medicina tradicional . New Brunswick y Londres: Transaction Publishers. ISBN 978-1-4128-4604-2.
• Kang, Lydia; Nate Pederson (2017). Charlatanería: Una breve historia de las peores maneras de curarlo todo . Workman Publishing Company.

• McGrew, Roderick. Enciclopedia de Historia de la Medicina (1985), breve historia, págs.  32-34.

• Historia y evolución de la sangría
• Antigüedades médicas: escarificación y sangrado
• Imágenes de instrumentos antiguos para sangrías.
• Red Gold: The Story of Blood de PBS (Archivado el 22 de julio de 2015 en Wayback Machine)
• Gran colección de instrumentos antiguos para sangrías.
• "Respirando una vena" phisick.com 14 de noviembre de 2011