Toracotomía

Una toracotomía es un procedimiento quirúrgico que consiste en abrir la pared torácica para acceder a la cavidad pleural . ^{[ 1 ]} Generalmente la realizan cirujanos cardiotorácicos especialistas , aunque ocasionalmente los médicos de urgencias o los paramédicos también realizan el procedimiento en circunstancias que ponen en peligro la vida .

El procedimiento se realiza bajo anestesia general con intubación de doble luz y, comúnmente, con analgesia epidural preoperatoria para el control del dolor postoperatorio . El procedimiento comienza con un corte controlado a través de la piel , los músculos intercostales y la pleura parietal , y generalmente implica la sección de al menos una costilla con un costótomo debido al rango limitado de movimiento de cada costilla sin fracturarse . La herida incisa se extiende y se mantiene separada con un separador de costillas para permitir el paso de los instrumentos quirúrgicos y la mano del cirujano. La toracotomía tradicional es, por lo tanto, un procedimiento altamente invasivo, con neumonía bacteriana , hemotórax / derrame pleural / fuga de aire y neuralgia intercostal como complicaciones postoperatorias comunes . Sin embargo, algunas técnicas recientes pueden lograr el acceso torácico con una incisión más pequeña (generalmente menos de 10 cm o 3,9 pulgadas ) y sin cortar costillas, y a menudo se denominan minitoracotomía (que no debe confundirse con la toracoscopia mínimamente invasiva ).  

El propósito de la toracotomía es obtener acceso directo a los órganos intratorácicos, más comúnmente los pulmones , el corazón y/o el esófago , así como acceso a la aorta torácica , la columna anterior o incluso simplemente para resecar porciones de la pared torácica por neoplasias (p. ej. mesotelioma , sarcoma o fibroma ) y deformidades (p. ej. tórax inestable , pectus carinatum o excavatum ). Es el primer paso en cirugías torácicas comunes que incluyen lobectomía o neumonectomía para cáncer de pulmón , drenaje y decorticación para empiema , reparaciones del diafragma , o para obtener acceso torácico en traumatismos mayores . El cuidado postoperatorio de la toracotomía generalmente incluye monitorización en cuidados intensivos , drenaje torácico y fisioterapia torácica .

Existen diversos enfoques quirúrgicos para realizar una toracotomía. Algunas formas comunes de toracotomía incluyen:

• La toracotomía posterolateral es el abordaje más común y tradicional para acceder al tórax. Consiste en una incisión a través de un espacio intercostal en la espalda, que a menudo se amplía con separadores de costillas . El paciente debe colocarse en decúbito lateral para este abordaje. Todos los puntos de presión deben estar acolchados. Se debe colocar una almohada entre las piernas. Ambos brazos deben estar flexionados y mantenidos en "posición de oración". Se puede colocar un rodillo debajo del quinto espacio intercostal o se puede romper la mesa al mismo nivel para abrir ampliamente el espacio intercostal y facilitar el acceso. ^{[ 2 ]} Es un abordaje muy común para operaciones en el pulmón o el mediastino posterior , incluido el esófago . Cuando se realiza sobre el quinto espacio intercostal, permite un acceso óptimo al hilio pulmonar ( arteria pulmonar y vena pulmonar ) y, por lo tanto, se considera el abordaje de elección para la resección pulmonar ( neumonectomía y lobectomía ). Otra variante es la "toracotomía posterolateral con preservación muscular", que conserva los músculos dorsal ancho y serrato. Esto reduce la disfunción del hombro y permite que estos músculos estén disponibles para su uso futuro en caso de complicaciones. ^{[ 3 ] [ 4 ]}
• La toracotomía anterolateral se realiza en la pared torácica anterior. La incisión cutánea se realiza desde la línea axilar posterior, delante de la punta de la escápula, hacia el pliegue submamario. Los espacios intercostales anteriores son más amplios que los posteriores, lo que proporciona una mejor exposición y minimiza la necesidad de separar excesivamente las costillas. Esto permite una exposición muy adecuada de los pulmones, el pericardio y el diafragma. La toracotomía anterolateral izquierda es la incisión de elección para el masaje torácico abierto, una maniobra crítica en el manejo del paro cardíaco traumático .
• La toracotomía anterior bilateral con esternotomía transversa , o incisión en concha, es la incisión de elección para el trasplante pulmonar bilateral. ^{[ 5 ]} También es una herramienta valiosa en situaciones de trauma. ^{[ 6 ]} Los tumores mediastínicos grandes que se extienden a ambos hemitórax y los tumores pulmonares bilaterales también son fácilmente accesibles a través de una incisión en concha. ^{[ 7 ]}
• La toracotomía de Ashraf se ideó para brindar acceso rápido al corazón y al pericardio a través de una incisión que consiste en una incisión torácica anterior seguida en dirección vertical a lo largo de la unión costocondral (costilla-cartílago). ^{[ 8 ]}

Una vez finalizado el procedimiento quirúrgico, se cierra el tórax . Se necesitan uno o más tubos torácicos —con un extremo dentro de la cavidad pleural abierta y el otro sumergido en solución salina dentro de un recipiente sellado, formando un sistema de drenaje hermético— para eliminar el aire y el líquido de la cavidad pleural, previniendo así el desarrollo de neumotórax o hemotórax .

Además del neumotórax , las complicaciones de la toracotomía incluyen fugas de aire, infección , hemorragia e insuficiencia respiratoria . ^{[ 9 ]} El dolor postoperatorio es universal e intenso, generalmente requiere el uso de analgésicos opioides para su moderación, además de interferir con la recuperación de la función respiratoria. La paraplejía como complicación de la toracotomía es rara pero catastrófica. ^{[ 10 ] [ 11 ]}

En casi todos los casos, se colocan uno o más tubos torácicos . Estos tubos se utilizan para drenar el aire y el líquido hasta que el paciente se recupere lo suficiente como para retirarlos (generalmente unos días). Pueden ocurrir complicaciones como neumotórax , neumotórax a tensión o enfisema subcutáneo si estos tubos torácicos se obstruyen. ^{[ 12 ]} Además, pueden ocurrir complicaciones como derrame pleural o hemotórax si los tubos torácicos no drenan el líquido alrededor del pulmón en el espacio pleural después de una toracotomía. ^{[ 13 ]} Los médicos deben estar atentos a la obstrucción de los tubos torácicos , ya que estos tubos tienen tendencia a ocluirse con material fibrinoso o coágulos en el período postoperatorio, y cuando esto sucede, se producen complicaciones.

El dolor posterior a una toracotomía puede tratarse mediante un bloqueo nervioso conocido como bloqueo intercostal romboidal . ^{[ 14 ]} A largo plazo, puede desarrollarse dolor crónico postoperatorio, conocido como síndrome de dolor torácico, que puede durar desde unos pocos años hasta toda la vida. El tratamiento para aliviar el dolor en esta afección incluye bloqueos nerviosos intratorácicos/opiáceos y epidurales , aunque los resultados varían de persona a persona y dependen de numerosos factores. Una revisión Cochrane reciente concluyó que existe evidencia de calidad moderada de que la anestesia regional puede reducir el riesgo de desarrollar dolor postoperatorio persistente entre tres y dieciocho meses después de la toracotomía. ^{[ 15 ]}

La cirugía toracoscópica videoasistida (VATS) es una alternativa menos invasiva a la toracotomía en casos seleccionados, al igual que la cirugía laparoscópica . Se observan menos complicaciones postoperatorias y una mejor supervivencia a largo plazo tras la lobectomía por VATS en comparación con la lobectomía por toracotomía abierta para el cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP). La lobectomía por VATS no compromete la seguridad del paciente ni la eficacia oncológica. ^{[ 16 ]}

La analgesia epidural torácica o el bloqueo paravertebral han demostrado ser los métodos más eficaces para el control del dolor postoracotomía. Sin embargo, las contraindicaciones para la anestesia neuroaxial incluyen hipovolemia, shock, aumento de la PIC, coagulopatía o trombocitopenia, sepsis o infección en el sitio de punción. Al comparar la analgesia epidural torácica y el bloqueo paravertebral, el bloqueo paravertebral redujo los riesgos de desarrollar complicaciones menores; sin embargo, el bloqueo paravertebral fue tan eficaz como el bloqueo epidural torácico en el control del dolor agudo. ^{[ 17 ]} La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea también ha demostrado ser útil en el manejo del dolor postoracotomía. Específicamente, se ha encontrado que es un buen complemento en el manejo del dolor postoracotomía moderado a severo y eficaz como modalidad única en el dolor postoracotomía leve (por ejemplo, después de una toracoscopia videoasistida). ^{[ 18 ]} La evidencia de una revisión sistemática de 2025 sugiere que, en la cirugía torácica, los bloqueos nerviosos pueden ofrecer pequeñas reducciones a corto plazo del dolor o del uso de opioides. ^{[ 19 ]}

• Lista de cirugías por tipo

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