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estimulación del nervio vago

La estimulación del nervio vago ( ENV ) es un tratamiento médico que consiste en la aplicación de impulsos eléctricos al nervio vago . Desarrollada inicialmente por James Leonar...

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La estimulación del nervio vago ( ENV ) es un tratamiento médico que consiste en la aplicación de impulsos eléctricos al nervio vago . Desarrollada inicialmente por James Leonard Corning para comprimir o estimular la vaina carotídea, la ENV suele referirse a un electrodo implantable. [ 1 ] Sin embargo, la ENV no invasiva, administrada transcutáneamente a través de la rama auricular del nervio vago o a través de la piel hasta el nervio cervical, se está investigando en estudios clínicos. [ 2 ] La ENV invasiva se utiliza como tratamiento complementario para ciertos tipos de epilepsia refractaria , cefaleas en racimos, migraña, [ 3 ] depresión resistente al tratamiento y rehabilitación tras un accidente cerebrovascular.

Uso médico

Epilepsia

La VNS se utiliza para tratar la epilepsia resistente a los fármacos. [ 4 ] Para la epilepsia refractaria, la VNS cervical en el lado izquierdo está aprobada por la FDA . [ 5 ] [ 6 ]

En Estados Unidos, la estimulación del nervio vago (ENV) está aprobada como terapia complementaria para personas de 4 años o más con crisis epilépticas focales refractarias. En la Unión Europea, la ENV está aprobada como terapia complementaria para pacientes con crisis epilépticas generalizadas o focales sin restricciones de edad. [ 7 ] Se recomienda que la ENV solo se considere después de un ensayo adecuado con al menos dos medicamentos antiepilépticos elegidos apropiadamente y que el paciente no sea candidato a cirugía de epilepsia. [ 8 ] Esto se debe a que la cirugía de epilepsia se asocia con una mayor probabilidad de lograr la remisión completa de las crisis. [ 9 ] Los pacientes con baja adherencia o tolerancia a los medicamentos antiepilépticos pueden ser buenos candidatos para la ENV. [ 10 ]

La VNS puede proporcionar beneficios para síndromes epilépticos y tipos de crisis específicos, como el síndrome de Lennox-Gastaut , la epilepsia relacionada con el complejo de esclerosis tuberosa , las crisis de ausencia refractarias y las crisis atónicas . [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ] [ 14 ] También hay informes de que la VNS se ha utilizado con éxito en pacientes con estado epiléptico refractario y superrefractario . [ 15 ] Varios estudios clínicos, incluida una revisión retrospectiva a largo plazo publicada en 2020, han informado que la VNS puede reducir la frecuencia de las crisis en pacientes con epilepsia resistente a los fármacos asociada con lesiones cerebrales estructurales. [ 16 ]

Cefaleas en racimos y migrañas

El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido recomienda la VNS para las cefaleas en racimos. [ 17 ] En 2017, la FDA aprobó el sistema VNS gammaCore no invasivo para el tratamiento de la cefalea en racimos episódica y amplió su uso aprobado al tratamiento agudo del dolor asociado con la migraña. [ 18 ] Dos estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo han administrado nVNS a pacientes con cefaleas en racimos episódicas; ambos demostraron un efecto significativo en la reducción de los ataques agudos de cefalea en racimos. [ 19 ] [ 20 ] [ 21 ]

depresión resistente al tratamiento

La VNS se utiliza para tratar el trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento (TR-MDD). [ 22 ] Para la depresión resistente al tratamiento, la VNS cervical en el lado izquierdo está aprobada por la FDA. [ 5 ] La guía del NICE del Reino Unido (de 2020) declaró que "la evidencia sobre su eficacia es de calidad limitada" y alentó más estudios de investigación "en forma de ensayos controlados aleatorios con un grupo de placebo o estimulación simulada". [ 23 ]

dolor crónico

La VNS se ha utilizado para tratar el dolor crónico debido a diversas causas, aunque aún no se han determinado los mecanismos de este alivio. [ 24 ]

Insuficiencia cardiaca

La estimulación del nervio vago (VNS) ha demostrado ser útil en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca . [ 25 ] Un estudio no mostró una reducción en las tasas de mortalidad, pero sí mostró una mejora en la duración de la prueba de caminata de seis minutos y en la calidad de vida. [ 25 ]

Fibrilación auricular

Estudios en animales han demostrado la capacidad de la estimulación del nervio vago de bajo nivel para reducir la inducibilidad de la fibrilación auricular . [ 25 ] Se ha propuesto que este efecto se debe a la inhibición de los plexos ganglionares . [ 25 ]

Tratamiento y rehabilitación de accidentes cerebrovasculares

La VNS se puede utilizar de forma invasiva o no invasiva para tratar el ictus isquémico. [ 26 ] La VNS invasiva solo se puede aplicar mediante cirugía, pero la VNS no invasiva se puede utilizar en situaciones agudas. [ 26 ]

En 2021, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó el sistema de estimulación del nervio vago con microtranspondedor Vivistim (sistema Vivistim) para tratar los déficits motores de moderados a graves en las extremidades superiores asociados con el accidente cerebrovascular isquémico crónico. [ 27 ] [ 28 ]

Eficacia

Epilepsia

Un metaanálisis de 74 estudios clínicos con 3321 pacientes encontró que la VNS produjo una reducción promedio del 51% en las crisis epilépticas después de 1 año de terapia. [ 29 ] Aproximadamente el 50% de los pacientes tuvieron una reducción igual o mayor al 50% en las crisis epilépticas en el momento del último seguimiento. [ 29 ] Los estudios a largo plazo han demostrado que la respuesta a la VNS aumenta con el tiempo. Por ejemplo, un estudio que siguió a 74 pacientes durante 10 a 17 años encontró una reducción de la frecuencia de las crisis epilépticas del 50-90% en el 38,4%, 51,4%, 63,6% y 77,8% de los pacientes a 1, 2, 10 y 17 años después de la implantación, respectivamente. [ 30 ] Aproximadamente el 8% tiene resolución total de las crisis epilépticas. [ 31 ] También se ha demostrado que la VNS reduce las tasas de muerte súbita inesperada en la epilepsia (SUDEP) y mejora las métricas de calidad de vida. [ 32 ] [ 33 ] Se han identificado varios predictores de una respuesta clínica favorable, entre ellos el inicio de la epilepsia > 12 años de edad, el tipo de epilepsia generalizada, la epilepsia no lesional, la epilepsia postraumática y aquellos que tienen menos de 10 años de antecedentes de convulsiones. [ 29 ] [ 31 ] [ 34 ]

Los resultados cognitivos a largo plazo son al menos estables después de la estimulación del nervio vago (VNS). [ 35 ]

Un estudio realizado en niños con epilepsia encontró que un análisis post hoc reveló una correlación dosis-respuesta para la VNS. [ 36 ]

Depresión

Una revisión narrativa de 2022 concluyó que la estimulación del nervio vago (ENV) es una terapia eficaz y bien tolerada para la depresión crónica y resistente al tratamiento. Es importante destacar que la revisión también señaló que el efecto terapéutico de la ENV en este contexto puede tardar entre 3 y 12 meses en manifestarse, pero puede ser persistente a largo plazo. [ 37 ] [ 38 ] Un estudio de tan solo 10 semanas no encontró ningún efecto. [ 39 ]

Una revisión de 2020 concluyó: "Los estudios revisados ​​sugieren firmemente que la VNS mejora los síntomas depresivos en pacientes epilépticos resistentes a los fármacos y que el efecto de la VNS sobre la depresión no está correlacionado con la respuesta a las convulsiones. [ 40 ]

En un estudio, parámetros de dosis eléctrica más altos se asociaron con una mayor durabilidad de la respuesta. [ 41 ]

Bienestar

La estimulación del nervio vago (VNS) puede tener efectos positivos en el bienestar, el estado de ánimo y la calidad de vida. [ 42 ] [ 43 ]

Algunos estudios han encontrado mejoras en las escalas estándar de evaluación del estado de ánimo informadas por el paciente en pacientes adultos con epilepsia después de usar VNS, [ 8 ] y algunos no han encontrado asociación entre el cambio de estado de ánimo y la reducción en la frecuencia de las crisis. [ 44 ] [ 45 ] Otro estudio de pacientes con epilepsia midió una mejora general del estado de ánimo y sugirió que VNS puede mejorar estados inespecíficos de indisposición y disforia. [ 46 ] Se ha encontrado que los pacientes con depresión comórbida tienen mejoras en el estado de ánimo con la terapia VNS. [ 47 ]

La mejora de la calidad de vida (CV) también se asoció con el uso de VNS. [ 48 ] Un estudio de niños con epilepsia encontró que mejores resultados en la calidad de vida después de la implantación de VNS se asociaron fuertemente con una menor duración de las convulsiones preoperatorias y la implantación a una edad temprana. [ 49 ]

Enfermedades cardíacas

En caso de paro cardíaco, se ha demostrado que la estimulación del nervio vago (VNS) utilizada junto con la reanimación cardiopulmonar (RCP) aumenta el tiempo de recuperación ( retorno de la circulación espontánea ) y reduce el número de descargas necesarias cuando se utiliza junto con la cardioversión . [ 25 ] Numerosos estudios preclínicos han demostrado la eficacia de la VNS para reducir la fibrilación auricular y la hipertensión . [ 25 ]

COVID-19

En 2020, durante la pandemia de COVID-19 , el sistema VNS no invasivo gammaCore Sapphire CV recibió autorización de uso de emergencia para pacientes con sospecha de COVID-19 que presentaban disnea relacionada con el asma y flujo de aire reducido, y para quienes las terapias farmacológicas aprobadas no se toleraban o proporcionaban un alivio insuficiente de los síntomas. [ 50 ] Los ensayos clínicos muestran que la VNS reduce la inflamación en pacientes con COVID. [ 51 ] En pacientes con COVID persistente , la VNS es eficaz para reducir los marcadores inflamatorios y la fatiga crónica. [ 52 ]

Otras posibles áreas de eficacia

Estudios muy pequeños han mostrado una posible eficacia de la VNS para la reducción de la fatiga del síndrome de Sjögren , [ 53 ] [ 54 ] y para la enfermedad inflamatoria intestinal. [ 55 ]

Se diseñaron partículas piezoeléctricas de BaTiO₃ conjugadas con capsaicina como electroestimuladores de administración oral para activar los nervios vagos y combatir la obesidad . Esta intervención aún no se ha probado en humanos. [ 56 ]

Mecanismos de acción

Las causas de la eficacia de la estimulación del nervio vago no se comprenden del todo.

Entre los mecanismos que pueden explicar la eficacia de la estimulación del nervio vago se incluyen:

desincronización cortical

Hay evidencia de que la VNS produce desincronización cortical en pacientes con epilepsia que tuvieron una respuesta clínica favorable en comparación con aquellos que no la tuvieron. [ 57 ] [ 58 ] [ 59 ] Esto tiene sentido dado que las crisis epilépticas consisten en actividad hipersincrónica anormal en el cerebro.

Reducción de la inflamación

Múltiples líneas de evidencia sugieren que la inflamación juega un papel significativo en la epilepsia, así como en las comorbilidades neuroconductuales asociadas, como la depresión, el trastorno del espectro autista y el deterioro cognitivo. [ 60 ] Existe evidencia de que la VNS tiene un efecto antiinflamatorio a través de mecanismos tanto periféricos como centrales. [ 61 ] [ 55 ]

Cambio en la actividad de los neurotransmisores

La VNS puede cambiar la actividad de varios sistemas de neurotransmisores que involucran serotonina , norepinefrina , acetilcolina , dopamina y GABA . [ 62 ] [ 63 ] El nervio vago tiene proyecciones que llegan directamente al núcleo del tracto solitario [ 64 ] y afecta una variedad de estructuras subcorticales incluyendo el locus coeruleus , que sirve como la fuente primaria de noradrenalina cortical en el cerebro. [ 65 ] Se ha demostrado que la estimulación del nervio vago en ratas eleva consistentemente los niveles de noradrenalina cortical tanto a corto como a largo plazo. [ 66 ] También se ha observado que la estimulación crónica del nervio vago aumenta la liberación de serotonina y la activación en los núcleos del rafe dorsal . [ 66 ] Otros estudios en ratas también han demostrado un aumento dependiente de VNS en las concentraciones de dopamina dentro de la corteza prefrontal y el núcleo accumbens . [ 67 ]

Impacto en el eje intestino-cerebro

La VNS influye en el nervio vago, que desempeña un papel en el eje intestino-cerebro . [ 68 ] [ 69 ] La investigación ha demostrado que la VNS tiene un efecto antiinflamatorio en pacientes con síndrome del intestino irritable. [ 68 ] Se ha demostrado que la VNS reduce la producción de citoquinas y modula la permeabilidad intestinal en pacientes antes de sufrir quemaduras graves. [ 70 ] Además, se ha demostrado que la VNS restaura la disbiosis en la EII. [ 70 ]

Estimulación indirecta de las estructuras cerebrales

Algunos creen que la estimulación indirecta del tálamo puede ser un mecanismo clave en la eficacia de la VNS. [ 42 ]

Eventos adversos

Un amplio estudio retrospectivo de 25 años con 247 pacientes encontró una tasa de complicaciones quirúrgicas del 8,6 %. [ 71 ] Los eventos adversos más comunes incluyeron infección en el 2,6 %, hematoma en el sitio quirúrgico en el 1,9 % y parálisis de las cuerdas vocales en el 1,4 %. [ 71 ]

En algunos casos excepcionales en los que el VNS no es efectivo, puede ser necesaria una cirugía para extraer el sistema VNS. La cirugía puede extraer tanto el generador como el electrodo. [ 72 ]

Efectos secundarios de la estimulación del nervio vago

Los efectos secundarios más comunes relacionados con la estimulación al año de la implantación son la ronquera en el 28 % y las parestesias en la región de la garganta y el mentón en el 12 %. [ 73 ] Al tercer año, la tasa de efectos adversos relacionados con la estimulación disminuyó sustancialmente, siendo la disnea el más común, con un 3,2 %. [ 73 ] En general, la VNS se tolera bien y los efectos secundarios disminuyen con el tiempo. Además, los efectos secundarios pueden controlarse modificando los parámetros de estimulación.

Un pequeño estudio encontró apnea del sueño en hasta el 28% de los adultos con epilepsia tratados con VNS. [ 74 ]

Otro pequeño estudio encontró somnolencia diurna significativa, que podía aliviarse reduciendo la intensidad de la estimulación. [ 75 ]

Debido a que el tono vagal puede reducir la frecuencia cardíaca , la VNS conlleva el riesgo de bradicardia (frecuencia cardíaca excesivamente lenta) e incluso de detener el corazón. [ 25 ]

Es posible que se produzcan diversos efectos secundarios, pero son poco frecuentes. [ 37 ]

Dispositivos y procedimientos

Dispositivos intravenosos

El dispositivo consta de un generador del tamaño de una caja de cerillas que se implanta bajo la piel, debajo de la clavícula . Los cables conductores del generador se introducen mediante un túnel hasta el cuello del paciente y se enrollan alrededor del nervio vago izquierdo en la vaina carotídea , donde administra impulsos eléctricos al nervio. [ 76 ]

La implantación del dispositivo VNS se realiza generalmente de forma ambulatoria. El procedimiento es el siguiente: se realiza una incisión en la parte superior izquierda del tórax y el generador se implanta en una pequeña bolsa en el tórax izquierdo, debajo de la clavícula. Se realiza una segunda incisión en el cuello para que el cirujano pueda acceder al nervio vago. A continuación, el cirujano enrolla los cables alrededor de la rama izquierda del nervio vago y conecta los electrodos al generador. Una vez implantado correctamente, el generador envía impulsos eléctricos al nervio vago a intervalos regulares. Se estimula el nervio vago izquierdo en lugar del derecho porque este último desempeña un papel en la función cardíaca, por lo que su estimulación podría tener efectos cardíacos negativos. [ 22 ] [ 77 ] Posteriormente, se debe ajustar la "dosis" administrada por el dispositivo, lo cual se realiza mediante una varilla magnética; los parámetros ajustados incluyen la corriente, la frecuencia, el ancho del pulso y el ciclo de trabajo. [ 22 ]

Ejemplo de métricas de estimulación

El sistema VNS intravenoso producido por LivaNova tiene una configuración predeterminada para su uso en la depresión con una potencia de salida de 1,25 mA, una frecuencia de 20  Hz y un ancho de pulso de 250  μs, con un funcionamiento de 30 segundos cada 5 minutos (lo que da un ciclo de trabajo del 10%). [ 37 ] El dispositivo no invasivo gammaCore administra  pulsos de 5000 Hz a una frecuencia de 25  Hz con una intensidad de hasta 60 mA o 30 V. Las estimulaciones pueden administrarse durante un máximo de dos minutos en una sola sesión, y se puede administrar un máximo de 30 estimulaciones en un período de 24 horas. [ 78 ]

Dispositivos externos

Los dispositivos externos funcionan mediante estimulación transcutánea y no requieren cirugía. Los impulsos eléctricos se dirigen a la rama cervical del nervio vago en el cuello o al oído, en los puntos donde las ramas del nervio vago tienen representación cutánea. La estimulación del nervio vago auricular debe ubicarse en la concha o en el trago interno. [ 79 ]

El sistema de estimulación del nervio vago cervical transcutáneo GammaCore está recomendado por el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) para las cefaleas en racimos. [ 80 ]

Historia

Década de 1880: se propuso su uso para reducir el flujo sanguíneo cerebral.

James L. Corning (1855–1923) fue un neurólogo estadounidense que desarrolló el primer dispositivo para estimular el nervio vago a finales del siglo XIX. [ 81 ]

En ese momento, una teoría muy extendida era que el flujo sanguíneo excesivo causaba convulsiones. [ 81 ]

En la década de 1880, Corning diseñó un instrumento con puntas llamado "horquilla carotídea" para comprimir la arteria carótida y tratar así las convulsiones agudas. Además, desarrolló el "dispositivo carotídeo" para la compresión prolongada de las arterias carótidas como tratamiento preventivo a largo plazo para la epilepsia. Posteriormente, desarrolló el "electrocompresor", que permitía la compresión de ambas arterias carótidas, así como la estimulación eléctrica de los nervios vago y simpático cervical. La idea era reducir el gasto cardíaco y estimular los nervios simpáticos cervicales para contraer los vasos sanguíneos cerebrales. Corning informó de beneficios notables; sin embargo, sus colegas no lo aceptaron y, finalmente, cayó en el olvido. [ 81 ]

Década de 1930: investigación sobre los efectos en el sistema nervioso central.

En la década de 1930, Biley y Bremer demostraron la influencia directa de la estimulación del nervio vago (VNS) en el sistema nervioso central . [ 82 ] En las décadas de 1940 y 1950, se demostró que la estimulación del nervio vago afectaba la actividad del EEG. [ 83 ]

Década de 1980: uso para la epilepsia.

En 1985, el neurocientífico Jacob Zabara [ 84 ] propuso que la estimulación del nervio vago (VNS) podría usarse para tratar la epilepsia. [ 85 ] Luego demostró su eficacia en experimentos con animales. [ 86 ] El primer ser humano recibió un implante de VNS para el tratamiento de la epilepsia en 1988. [ 87 ]

A partir de 1997: usos médicos aprobados

En 1997, el panel de dispositivos neurológicos de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos se reunió para considerar la aprobación de un estimulador del nervio vago (VNS) implantable para la epilepsia, solicitado por Cyberonics (que posteriormente fue adquirida por LivaNova ). [ 76 ]

La FDA aprobó un VNS implantable para TR-MDD en 2005. [ 22 ]

En abril de 2017, la FDA autorizó la comercialización de un estimulador del nervio vago portátil no invasivo, llamado "gammaCore" y fabricado por ElectroCore LLC, para cefaleas en racimos episódicas , bajo la vía de novo . [ 88 ] [ 89 ] En enero de 2018, la FDA autorizó un nuevo uso de ese dispositivo, para el tratamiento del dolor de migraña en adultos bajo una 510(k) basada en la autorización de novo . [ 90 ] [ 91 ]

En 2020, el sistema VNS no invasivo de electroCore recibió una autorización de uso de emergencia para el tratamiento de pacientes con COVID-19 , dado que las investigaciones indicaban que el VNS provocaba la apertura de las terminaciones nerviosas en las vías respiratorias y un efecto antiinflamatorio. [ 92 ]

En 2021, el mismo dispositivo gammaCore nVNS recibió la autorización de la Sección 510(k) de la FDA para ampliar su uso en pacientes con dos formas de cefalea autonómica trigeminal : hemicránea continua y hemicránea paroxística . [ 93 ]

Áreas de investigación

Debido a que el nervio vago está asociado con muchas funciones y regiones cerebrales diferentes, se han realizado investigaciones clínicas para determinar su utilidad en el tratamiento de muchas enfermedades. Estas incluyen varios trastornos de ansiedad , [ 94 ] obesidad , [ 95 ] [ 96 ] adicción al alcohol, [ 97 ] insuficiencia cardíaca crónica , [ 98 ] prevención de arritmias que pueden causar muerte súbita cardíaca , [ 99 ] trastornos autoinmunes , [ 100 ] [ 101 ] síndrome del intestino irritable , [ 102 ] [ 103 ] [ 104 ] enfermedad de Alzheimer , [ 105 ] [ 106 ] enfermedad de Parkinson , [ 107 ] hipertensión , [ 108 ] [ 109 ] varias afecciones de dolor crónico , [ 110 ] trastornos inflamatorios, fibromialgia y migrañas . [ 111 ] [ 112 ]

Un estudio de 2022 mostró que la estimulación crónica del nervio vago (VNS) mostró fuertes efectos antidepresivos y ansiolíticos, y mejoró el rendimiento de la memoria en un modelo animal de la enfermedad de Alzheimer. [ 113 ]

Véase también

Referencias

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Lecturas adicionales

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  • Feder BJ (10 de septiembre de 2006). "Líneas de batalla en el tratamiento de la depresión" . The New York Times .
  • Tracey KJ (2025). El gran nervio: La nueva ciencia del nervio vago y cómo aprovechar sus reflejos curativos (Primera  edición en tapa dura). Nueva York: Avery. ISBN 978-0593716991OCLC 1492298325​​