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rectopexia ventral

La rectopexia ventral es un procedimiento quirúrgico para el prolapso rectal externo , el prolapso rectal interno (intususcepción rectal) y, a veces, otras afecciones como el re...

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La rectopexia ventral es un procedimiento quirúrgico para el prolapso rectal externo , el prolapso rectal interno (intususcepción rectal) y, a veces, otras afecciones como el rectocele , el síndrome de defecación obstructiva o el síndrome de úlcera rectal solitaria . El recto se fija en la posición deseada, generalmente mediante una malla biológica o sintética que se adhiere al promontorio sacro . El efecto del procedimiento es la corrección de la posición descendente anormal del compartimento posterior de la pelvis (es decir, el recto), el refuerzo de la superficie anterior (frontal) del recto y la elevación del suelo pélvico . [ 4 ] En las mujeres, se refuerza el tabique rectovaginal y puede haber una oportunidad para corregir simultáneamente cualquier prolapso del compartimento medio (es decir, el útero ). [ 5 ] En tales casos, la rectopexia ventral puede combinarse con la sacrocolpopexia . [ 6 ] [ 4 ] La cirugía generalmente se realiza por laparoscopia (a través de pequeñas incisiones realizadas en el abdomen).

Fondo

Existen más de 300 variaciones diferentes de procedimientos quirúrgicos descritos para el prolapso rectal, y esta área ha experimentado un rápido desarrollo. [ 4 ] Sin embargo, no existe un consenso claro sobre el mejor método. [ 7 ] El tratamiento quirúrgico para el prolapso rectal puede realizarse mediante abordaje perineal o abdominal (transabdominal/peritoneal). [ 6 ] [ 7 ] En términos generales, los procedimientos perineales presentan menos complicaciones, pero mayores tasas de recurrencia en comparación con los procedimientos abdominales. [ 8 ] La rectopexia ventral se incluye en la categoría de procedimientos abdominales y puede considerarse un tipo de rectopexia abdominal .

La rectopexia abdominal comprende varios procedimientos que implican la movilización y fijación del recto, con o sin resección, mediante un abordaje quirúrgico abdominal. Algunos tipos de rectopexia abdominal ahora rara vez o nunca se realizan. Por ejemplo, la rectopexia de Ripstein (fijación anterior de la malla debajo del promontorio sacro) y el procedimiento de Wells (que implica el desprendimiento de los ligamentos laterales del recto) ya no se realizan. [ 9 ] Los riesgos asociados con los procedimientos de rectopexia abdominal incluyen problemas postoperatorios con la defecación, como estreñimiento nuevo o empeorado, defecación obstruida o incontinencia fecal. [ 10 ] [ 2 ] En los hombres, la movilización del recto puede aumentar el riesgo de desarrollar disfunción eréctil . [ 10 ] El estreñimiento nuevo o empeorado no parece ser un problema significativo con la rectopexia ventral, [ 2 ] que representa el desarrollo más reciente de la rectopexia abdominal.

Otra forma de clasificar la cirugía para el prolapso de órganos pélvicos es en clasificaciones suspensivas o resectivas (que implican la extirpación de secciones de la pared intestinal). [ 11 ] La rectopexia ventral por sí sola es una cirugía de tipo suspensivo, una categoría que también incluye la colposacropexia . [ 12 ] La rectopexia por resección implica además la extirpación de una sección del colon sigmoide ( sigmoidectomía ). Se cree que ha disminuido los problemas de estreñimiento postoperatorio, porque se extirpa el colon redundante y, por lo tanto, no puede "acodarse". Sin embargo, no hay evidencia de que esto mejore los resultados, y la creación necesaria de una anastomosis (unión quirúrgica entre los dos extremos del intestino cuando se extirpa una sección del mismo) aumenta el riesgo de complicaciones graves. [ 9 ]

Procedimiento de Orr-Loygue (rectopexia lateral con malla)

La rectopexia ventral con un injerto autólogo ( fascia lata ), [ 10 ] y luego con una malla sintética para el prolapso rectal externo se informó por primera vez en 1971. [ 13 ] El procedimiento de Orr-Loygue (rectopexia lateral con malla) se describió en 1984. [ 14 ] [ 6 ] El procedimiento de Orr-Loygue implicó la movilización anterior y posterior del recto hasta el nivel del músculo elevador del ano y la extirpación del fondo de saco de Douglas. La malla se suturó a las superficies laterales (lados) del recto. [ 1 ]

rectopexia ventral

La rectopexia ventral fue desarrollada como una modificación del procedimiento de Orr-Loygue por D'Hoore en 2004. [ 15 ] En la rectopexia ventral, no hay disección posterior ni movilización del recto, excepto para exponer el promontorio sacro. Al no haber disección posterior (dorsal) ni lateral, se minimiza el daño a los nervios autónomos. Como resultado, hay menos problemas con el estreñimiento postoperatorio. Según una fuente, no hay escisión del fondo de saco de Douglas , [ 1 ] pero otra fuente afirma que la rectopexia ventral con malla resulta en la eliminación del fondo de saco de Douglas. [ 16 ] La malla se coloca directamente sobre la superficie anterior (ventral) del recto. [ 1 ] Este procedimiento tiene como objetivo suspender las secciones media e inferior del recto. Este procedimiento modificado ahora se conoce como rectopexia anterior o rectopexia ventral. [ 1 ] D'Hoore también utilizó un abordaje laparoscópico (rectopexia ventral laparoscópica con malla, LVMR). [ 17 ]

Después de 2002, el abordaje transanal mínimamente invasivo conocido como resección rectal transanal con grapas (STARR) se popularizó para el tratamiento del síndrome de defecación obstructiva . Sin embargo, con el tiempo, se ha observado una tendencia general a abandonar la STARR y optar por la rectopexia abdominal para el tratamiento quirúrgico del síndrome de defecación obstructiva. [ 18 ]

La rectopexia ventral con malla se ha convertido en una de las opciones más populares para el prolapso rectal. [ 19 ] [ 8 ] La rectopexia ventral también ofrece la oportunidad de corregir simultáneamente cualquier prolapso del compartimento medio de la pelvis, [ 5 ] y a veces se combina con la sacrocolpopexia . [ 6 ] Algunos han pedido cautela con respecto al rápido aumento en la popularidad de la rectopexia ventral con malla, citando la falta de evidencia de alta calidad y preocupaciones sobre la eficacia a largo plazo y las posibles complicaciones relacionadas con la malla. [ 20 ] Un autor describió la rectopexia ventral laparoscópica con malla como un posible fenómeno de "moda pasajera" debido a la abrumadora aceptación del procedimiento, a pesar de ser una idea relativamente no probada que eventualmente podría demostrarse válida o podría abandonarse en el futuro. [ 21 ]

Controversia en torno al uso de mallas

Ha habido cierta controversia relacionada con la colocación transvaginal de malla en el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos y la incontinencia urinaria de esfuerzo . Esto se debe a que existe un riesgo de erosión (destrucción del tejido alrededor de la malla) y sepsis (infección). [ 5 ] En 2008 y 2016, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. publicó guías sobre posibles complicaciones graves causadas por dichas mallas y mejoró su clasificación de riesgo de las mismas de Clase II (riesgo moderado) a Clase III (riesgo alto). Los procedimientos que involucran malla transvaginal han disminuido desde entonces en un 40-60% en los EE. UU. [ 17 ] En 2011, los fabricantes de mallas transvaginales permanentes retiraron los productos del mercado. [ 22 ] En Europa, el Comité Científico sobre Riesgos Sanitarios Emergentes y Recientemente Identificados (SCENIHR) declaró en 2015 que la implantación de cualquier malla por vía vaginal solo debe realizarse en casos complicados donde haya fallado una reparación primaria. [ 17 ] Una revisión Cochrane de 2016 afirmó que los riesgos eran mayores con dichas mallas en comparación con la reparación de tejido nativo (utilizando los propios tejidos de la paciente en lugar de la malla). [ 22 ] Las mallas transvaginales tienen un mayor riesgo de reintervención quirúrgica, lesión de la vejiga e incontinencia urinaria de esfuerzo que aparece después de la cirugía. [ 22 ] Concluyeron que las mallas transvaginales tienen un beneficio limitado en el tratamiento quirúrgico primario del prolapso de órganos pélvicos y la incontinencia urinaria de esfuerzo. [ 23 ] La revisión se actualizó en 2024 con las mismas conclusiones, pero basándose en evidencia recientemente disponible. [ 23 ]

En respuesta a la controversia relacionada con las mallas transvaginales, la Sociedad del Suelo Pélvico, en nombre de la Asociación de Coloproctología de Gran Bretaña e Irlanda, emitió una declaración de posición sobre el uso de mallas en la rectopexia ventral en 2020. Afirmaron que las mallas en la rectopexia ventral no son iguales porque la malla se inserta entre el recto y la vagina y no directamente en la vagina como con las mallas transvaginales. [ 17 ] También afirmaron que, según la evidencia actual, la rectopexia con malla ventral es el mejor tratamiento disponible para restaurar la función rectal normal, y que el riesgo general estimado de complicaciones es de aproximadamente el 2,5 % según el peor de los casos. [ 17 ]

Indicaciones

La indicación definitiva para la rectopexia ventral es:

Las indicaciones relativas son:

  • Prolapso rectal interno (intususcepción rectal), si causa síntomas. [ 24 ]
  • Rectocele anterior , si es grande y causa síntomas. [ 6 ] A veces se presenta en combinación con prolapso rectal interno.
  • Enterocele, si causa síntomas. [ 9 ]
  • Prolapso de la mucosa. [ 6 ]
  • Síndrome de defecación obstructiva (que puede ser causado por prolapso rectal externo o interno, pero también por otras afecciones como rectocele, enterocele, prolapso de la bóveda vaginal y cistocele). [ 3 ]
  • Prolapso de la bóveda vaginal . [ 25 ]

Contraindicaciones

Las contraindicaciones absolutas son:

Las contraindicaciones relativas son:

  • Género masculino. El prolapso rectal interno es poco común en hombres. El procedimiento es más difícil en hombres y puede haber mayores riesgos para este grupo. [ 5 ]
  • Obesidad mórbida (índice de masa corporal superior a 40  kg/m² ) . La disección pélvica es más difícil en estos pacientes. También puede haber un mayor riesgo de recurrencia. [ 5 ]
  • Endometriosis de alto grado . [ 5 ]
  • Radioterapia pélvica previa dirigida a la pelvis. [ 5 ]
  • Peridiverticulitis sigmoidea previa. [ 5 ]
  • Solo se puede detectar una disfunción intestinal mínimamente sintomática, incluso si se trata de un prolapso rectal interno de alto grado. [ 5 ] Cuando se realiza una defecografía en voluntarios sanos, se detecta prolapso rectal interno (intususcepción rectal) en aproximadamente el 50-60% de los casos. [ 26 ] Por lo tanto, la gravedad de los síntomas y el impacto en la calidad de vida del individuo son factores más importantes para los cirujanos cuando consideran este tipo de cirugía. [ 5 ]

Procedimiento

Acercarse

Existen tres opciones para el abordaje quirúrgico: cirugía abdominal abierta, abordaje laparoscópico o cirugía robótica . El abordaje laparoscópico es más seguro que la cirugía abierta, [ 5 ] y presenta menor riesgo de complicaciones después del procedimiento. [ 27 ] Además, hay menor pérdida de sangre, menos dolor después del procedimiento, menor tiempo promedio de hospitalización y una recuperación más rápida. [ 9 ] [ 27 ] En raras ocasiones, el procedimiento debe convertirse en una cirugía abdominal abierta. [ 8 ]

El procedimiento todavía se realiza casi siempre por vía laparoscópica. [ 17 ] Sin embargo, cada vez más cirujanos utilizan la cirugía robótica para realizarlo. [ 6 ] Algunos cirujanos afirman que el uso de la cirugía robótica hace que la rectopexia ventral sea menos exigente técnicamente, ya que requiere una disección y colocación de suturas cuidadosas en un espacio estrecho y reducido. [ 1 ] Esto es especialmente cierto en pacientes con una pelvis estrecha. [ 19 ] La rectopexia ventral laparoscópica también es difícil en pacientes obesos. [ 9 ]

El abordaje robótico tiene el beneficio de la visualización tridimensional, la disección precisa y la posibilidad de movimientos refinados y articulados adecuados para un espacio cónico estrecho como la pelvis. [ 19 ] Hay menos traumatismo en los tejidos y menor pérdida de sangre en comparación con la laparoscopia convencional. [ 9 ] En el caso de la rectopexia ventral, que se considera un procedimiento difícil que requiere mucha capacitación (100 casos), se informa que la cirugía robótica acelera la curva de aprendizaje para los cirujanos (20 casos). [ 9 ] Generalmente se informan tiempos de operación más largos con la cirugía robótica, pero el tiempo de operación es menor con cirujanos que tienen experiencia en el uso de la técnica robótica. [ 9 ] El abordaje laparoscópico es más barato que la cirugía robótica, [ 19 ] pero si se considera la menor estadía hospitalaria, la cirugía robótica puede ser más barata en general. [ 9 ]

Malla

La elección del material sintético utilizado para realizar la rectopexia también puede variar e incluir nylon, teflón, marlex, ivalon, gore-tex, vicryl o dexon. Existe debate sobre el mejor material de malla y si una malla biológica o sintética es superior. Una revisión sistemática no encontró diferencias significativas entre las mallas biológicas y sintéticas con respecto a las tasas de erosión de la malla o recurrencia del prolapso. [ 25 ] Sin embargo, una revisión sistemática posterior informó una tasa menor de erosión de la malla para la malla biológica (0,22 %) en comparación con la malla sintética (1,87 %). [ 27 ]

Por lo general se coloca una tira de malla, pero a veces se usan dos. [ 8 ] Las mallas tienen 15, 17 o 20  cm de largo. [ 8 ] Se utilizan grapas (Protack), grapas de titanio o suturas (absorbibles o no absorbibles) para fijar la malla al promontorio sacro. [ 8 ] Se utilizan suturas absorbibles o no absorbibles (Ethibond, polipropileno) o grapas de titanio de 4 mm para fijar la malla a la pared rectal anterior. [ 8 ]

Instrucciones postoperatorias

Tras el procedimiento, se recomienda a los pacientes evitar las relaciones sexuales y levantar objetos pesados, y utilizar laxantes durante 6 semanas. [ 6 ] La fisioterapia del suelo pélvico continua puede ser beneficiosa en aquellos casos en los que las personas presentaban síntomas de defecación obstructiva o incontinencia antes del procedimiento. [ 6 ]

Complicaciones

Según una publicación, el riesgo de que ocurra una complicación es del 14 %. [ 6 ] Otra revisión sistemática informó una tasa promedio de complicaciones del 4,8 %. [ 8 ] Las complicaciones que afectan al tracto urinario son las más comunes y las relacionadas con la malla son menos comunes. [ 6 ]

Reaparición

Es posible la recurrencia del prolapso después de la rectopexia ventral. Las tasas de recurrencia se reportan entre el 1,4 y el 9,7 % de los casos. La recurrencia ocurre antes y la tasa general es mayor cuando la rectopexia ventral se realiza en un prolapso que ya ha recurrido en el pasado (25 % de los casos después de 5 años). Los factores de riesgo de recurrencia después de la rectopexia ventral incluyen edad avanzada, sexo masculino, índice de masa corporal más alto , puntuación de incontinencia de la Clínica Cleveland más alta, latencia motora terminal del nervio pudendo prolongada , suelo pélvico débil, [ 6 ] [ 8 ] síndrome de hipermovilidad articular benigna , [ 5 ] y descenso perineal excesivo asociado con esfuerzo crónico. [ 5 ] La malla de 20  cm de longitud tiene un riesgo menor de recurrencia que la malla de 15-17  cm. [ 6 ] La recurrencia puede ocurrir como prolapso de espesor total o prolapso mucoso. [ 8 ]

La recidiva puede ocurrir si la malla se desliza del promontorio sacro. Esto puede suceder debido a una fijación y adherencia inadecuadas de la malla a la pared rectal anterior o al promontorio sacro, o a grapas colocadas incorrectamente en la parte superior del sacro. [ 6 ] [ 8 ] Otra razón técnica para la recidiva es una disección inadecuada en la cara anterior del recto. [ 8 ] La recidiva puede ser una situación difícil para los cirujanos, [ 8 ] y en este caso el paciente es reevaluado durante 6 meses para identificar la causa de la recidiva. [ 6 ] Puede ser necesario un procedimiento quirúrgico adicional para volver a fijar la malla. [ 6 ]

El riesgo general de complicaciones asociadas con la malla se ha reportado como 2,5%. [ 17 ] Dichas complicaciones incluyen el desprendimiento y la migración de la malla. Esta complicación se reporta en una tasa del 4,6% de los casos. [ 6 ] La malla puede erosionarse hacia la vagina (1,3% de los casos) o hacia el recto. El riesgo de complicaciones de la malla parece ser bajo independientemente del material de la malla que se utilice. [ 25 ] Sin embargo, la malla biológica puede tener un menor riesgo de complicaciones en comparación con la malla sintética. [ 27 ] Al suturar la malla sintética al recto, el uso de suturas absorbibles conlleva un menor riesgo de complicaciones en comparación con las suturas no reabsorbibles. [ 6 ] Cuando ocurre la erosión de la malla hacia la vagina, se requiere un procedimiento quirúrgico adicional para eliminar el tejido de la malla y cerrar la pared vaginal sobre el defecto. [ 6 ] La mayoría de las complicaciones relacionadas con la malla se pueden tratar con éxito. [ 6 ]

Otro

En la zona donde se fija la malla (región lumbosacra), puede producirse una discitis vertebral. Esta es una complicación poco frecuente pero grave. En un caso, la discitis pudo haber sido causada por el uso de tornillos de titanio. Los signos y síntomas de la discitis incluyen dolor lumbar crónico e infección. La discitis se trata con antibióticos intravenosos y, posiblemente, con la extracción de la malla. [ 6 ]

Las complicaciones relacionadas con el sistema urinario incluyen infección del tracto urinario , retención urinaria y daño a estructuras como el uréter , la vejiga o el conducto deferente . [ 6 ]

Otras posibles complicaciones son infección o hernia en el sitio del puerto, íleo y lesión del intestino delgado. [ 8 ]

Eficacia

Se informa que la mejoría promedio en la incontinencia fecal es del 62,5% [ 8 ] al 79,3% [ 6 ] , y la mejoría promedio en el estreñimiento es del 76,6% [ 8 ] al 71% [ 6 ] . Sin embargo, estas afecciones pueden no resolverse por completo después del procedimiento [ 6 ] . La rectopexia ventral puede ser más efectiva como reparación quirúrgica inicial de un prolapso que como tratamiento para un prolapso recurrente que ya fue operado [ 6 ] .

Abordaje robótico versus abordaje laparoscópico

Una revisión sistemática que comparó la rectopexia ventral con malla laparoscópica y la rectopexia ventral con malla robótica concluyó que el abordaje robótico resultó en un tiempo quirúrgico más prolongado. [ 19 ] Sin embargo, esto puede estar relacionado con la falta de experiencia del operador con la plataforma robótica, y se ha sugerido que un cirujano con experiencia en el abordaje robótico puede realizar la operación tan rápido o más rápido que un cirujano con experiencia en el abordaje laparoscópico. El abordaje robótico resultó en una estancia hospitalaria más corta para los pacientes, lo que compensó el mayor costo de la cirugía robótica en sí. Esto puede deberse a que la cirugía robótica es más precisa y produce menos sangrado y dolor después del procedimiento. Un estudio mostró puntuaciones más bajas para la defecación obstructiva después del abordaje robótico. En general, ambos abordajes mostraron una mejora en la función y la calidad de vida, pero algunos estudios informaron que el abordaje robótico proporcionó una mejora ligeramente mayor en la calidad de vida. Ambos abordajes resultaron en resultados a largo plazo y tasas de recurrencia similares. Los autores de la revisión concluyeron que la rectopexia ventral con malla robótica es segura y produce al menos los mismos resultados que el abordaje laparoscópico. [ 19 ]

Malla sintética versus malla biológica

El material más utilizado para las mallas sintéticas es el polipropileno. Este material presenta un menor riesgo de exposición de la malla en comparación con el poliéster. [ 24 ] Los dos productos de malla biológica más comunes son Permacol, que es colágeno reticulado, y Biodesign, que no está reticulado. Se desconoce si un tipo de malla biológica es superior a otro. [ 24 ]

En 2020, otra revisión sistemática comparó el uso de malla sintética y malla biológica en la rectopexia ventral con malla para el prolapso rectal externo o el prolapso rectal interno sintomático. [ 24 ] La revisión incluyó 32 estudios que contenían un total de 4001 casos donde se utilizó malla sintética y 762 donde se utilizó malla biológica. La tasa de complicaciones relacionadas con la malla osciló entre 0 y 2,4% para la malla sintética, con una tasa de incidencia combinada del 1%. La tasa de complicaciones relacionadas con la malla osciló entre 0 y 0,7% para la malla biológica. La tasa de recurrencia osciló entre 1,1 y 18,8% para la malla sintética. La tasa de recurrencia osciló entre 0 y 15,4% para la malla biológica. Los revisores afirmaron que el riesgo de complicaciones relacionadas con la malla es bajo tanto para la malla sintética como para la biológica, y que puede haber una pequeña reducción en las complicaciones relacionadas con la malla con la malla biológica. Sin embargo, debido a la falta de datos suficientes de alta calidad para la malla biológica, no pudieron hacer conclusiones definitivas. [ 24 ]

rectopexia con sutura versus rectopexia con malla

Una revisión sistemática comparó la rectopexia laparoscópica con sutura con la rectopexia laparoscópica con malla en el tratamiento del prolapso rectal de espesor total (prolapso rectal externo, prolapso rectal completo). En comparación con la rectopexia con sutura, la rectopexia con malla presentó una menor tasa de recurrencia y un mayor tiempo quirúrgico. No se observaron diferencias en el grado de mejoría del estreñimiento, la incontinencia, el sangrado durante la cirugía, la duración de la estancia hospitalaria ni la tasa general de complicaciones postoperatorias. [ 28 ]

Véase también

Referencias

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