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prolapso rectal interno

El prolapso rectal interno (PRI) es una afección médica que consiste en un pliegue telescópico en forma de embudo de la pared del recto que ocurre durante la defecación . El tér...

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El prolapso rectal interno (PRI) es una afección médica que consiste en un pliegue telescópico en forma de embudo de la pared del recto que ocurre durante la defecación . El término PRI se utiliza cuando la sección prolapsada de la pared rectal permanece dentro del cuerpo y no es visible externamente. El PRI es un tipo de prolapso rectal . Los otros tipos principales de prolapso rectal son el prolapso rectal externo (donde el segmento prolapsado del recto sobresale a través del ano y es visible externamente) y el prolapso de la mucosa rectal (donde solo se prolapsa la capa mucosa de la pared del recto).

El IRP puede no causar ningún síntoma, o puede causar síndrome de defecación obstructiva (dificultad durante la defecación) y/o incontinencia fecal . Las causas no están claras. El IRP puede ser la primera etapa de una condición progresiva que eventualmente resulta en prolapso rectal externo. Sin embargo, es poco común que el IRP progrese a prolapso rectal externo. Es posible que estén involucrados el esfuerzo crónico durante la defecación ( defecación disinérgica /anismo), trastornos del tejido conectivo y factores anatómicos (por ejemplo, conexión laxa del recto al sacro , sigma redundante, fondo de saco de Douglas profundo ). Si el IRP está causando síntomas, el tratamiento es mediante varias medidas no quirúrgicas como biofeedback o cirugía. El tratamiento quirúrgico más común para el IRP es la rectopexia ventral .

La IRP suele asociarse con otras afecciones como el rectocele , el enterocele o el síndrome de úlcera rectal solitaria . Generalmente afecta a mujeres que han dado a luz al menos una vez, pero a veces puede afectar a mujeres que nunca han dado a luz. Alrededor del 10 % de los casos de IRP se dan en hombres. Las formas más graves de IRP se asocian con la edad avanzada.

Definiciones

Generalmente se identifican tres tipos principales de prolapso rectal. Estos son el prolapso rectal externo (prolapso rectal de espesor total/completo), el prolapso rectal interno y el prolapso de la mucosa rectal. [ 7 ] Existen varios términos sinónimos diferentes para el prolapso rectal interno (PRI), [ 8 ] y no tiene una definición universalmente aceptada. [ 1 ]

El prolapso rectal interno (PRI) es una invaginación (pliegue) telescópica en forma de embudo de la pared rectal que ocurre durante la defecación. [ 6 ] [ 9 ] El segmento prolapsado de la pared rectal permanece confinado dentro del recto o el canal anal y no es visible externamente (es decir, proximal al ano). [ 10 ] [ 11 ] El PRI puede ser un pliegue circunferencial (que involucra toda la circunferencia de la pared rectal) o un pliegue unilateral (que involucra solo un lado de la circunferencia). [ 7 ]

Por lo general, el prolapso rectal interno (PRI) se define como un prolapso de espesor total de la pared rectal (es decir, que afecta a las tres capas). [ 12 ] [ 7 ] [ 13 ] [ 14 ] [ 1 ] Sin embargo, a veces el PRI se define como que afecta a todo el espesor de la pared rectal o solo a una parte de ella. [ 15 ]

Muchos sinónimos de IRP incluyen el término intususcepción . Cuando se usa sin calificar, el término intususcepción (o intususcepción intestinal) se refiere al pliegue telescópico de una sección de la pared del intestino hacia la porción directamente anterior. [ 16 ] A veces se conceptualiza como tirar de un calcetín parcialmente del revés, creando un tubo dentro de otro. La parte que se mueve hacia la otra se llama intussusceptum , y la parte que la recibe se llama intussuscipiens . Esta afección suele ocurrir en el intestino delgado en niños. [ 16 ] Con menos frecuencia ocurre en el colon o en adultos. [ 16 ] Términos como intususcepción rectal, intususcepción rectoanal, intususcepción interna se refieren a IRP, que es una afección médica completamente diferente de la intususcepción (intususcepción intestinal).

El prolapso rectal externo (también denominado prolapso rectal completo o de espesor total, o procidencia) se produce cuando el segmento prolapsado de la pared rectal sobresale a través del ano. [ 10 ] El prolapso rectal externo puede ser visible externamente mientras el individuo realiza un esfuerzo, mientras que el prolapso rectal interno no es visible externamente y solo puede detectarse mediante exploraciones como la proctoscopia o la defecografía. [ 14 ] El prolapso rectal externo es un prolapso circunferencial de espesor total. [ 7 ] Por lo general, es posible reintroducir la pared rectal prolapsada en el cuerpo, pero a veces puede estrangularse, lo que puede representar una emergencia médica. [ 17 ]

El prolapso de la mucosa rectal (o simplemente prolapso mucoso ) [ 14 ] se produce cuando solo la capa mucosa de la pared rectal o el revestimiento del canal anal sobresale hacia dentro o más allá del canal anal. [ 7 ] [ 14 ] Los pliegues en el segmento protruido de la mucosa están orientados radialmente en el prolapso de la mucosa rectal. [ 13 ] En el prolapso rectal externo, los pliegues parecen circunferenciales (concéntricos). El prolapso de la mucosa rectal generalmente involucra menos de 5  cm de tejido. El prolapso rectal externo generalmente involucra más de 5  cm de tejido. [ 13 ] En el prolapso rectal externo, hay un surco presente entre el esfínter anal y el tejido prolapsado. En el prolapso de la mucosa rectal, no hay tal surco. [ 13 ] Otro término, prolapso interno de la mucosa rectal (RIMP, o a veces "prolapso interno de la mucosa rectal"), a veces se utiliza. [ 18 ] [ 19 ] No está claro si este término se refiere a IRP, prolapso de la mucosa rectal o un prolapso de la mucosa que no sobresale externamente. El prolapso de la mucosa se ha definido como un pliegue de menos de 3  mm del espesor de la pared rectal. [ 1 ] Si el espesor del segmento prolapsado es mayor de 3  mm, se utiliza el término intususcepción. [ 1 ]

Anatomía

El colon sigmoide tiene una posición y longitud variables. [ 20 ] Está suspendido de la pared abdominal posterior (trasera) por el mesocolon sigmoideo . [ 20 ] El colon sigmoide se convierte en recto a la altura de S3 . [ 20 ] Sigue la superficie cóncava del sacro y el cóccix . [ 20 ] El recto se ensancha en el extremo distal (inferior), llamado ampolla rectal. [ 20 ] El recto tiene tres curvas laterales, que están asociadas con pliegues rectales transversales semilunares en su interior. [ 20 ] El recto está sostenido inferiormente (debajo) por el elevador del ano (músculos del suelo pélvico). La unión anorrectal es el punto donde el recto se convierte en el canal anal . Debido a la acción del cabestrillo puborrectal , esta unión forma un ángulo (el "ángulo anorrectal"). [ 20 ] Los cirujanos y anatomistas tienen diferentes definiciones del canal anal. [ 21 ] Quirúrgica y clínicamente, el canal anal se define generalmente como la zona desde el margen anal (ano) hasta el anillo anorrectal (a la altura del esfínter anal externo y el músculo puborrectal). El anillo anorrectal es fácil de identificar cuando se pide a los pacientes que aprieten durante el examen rectal digital . [ 21 ] Anatómicamente, el canal anal se define como la zona desde el margen anal hasta la línea dentada ( línea pectínea ). [ 21 ] Esta es una línea formada por los extremos inferiores de las columnas anales y representa la unión embriológica entre el intestino posterior y el proctodeo . [ 21 ]

Las superficies anterior (frontal) y lateral del tercio superior del recto están cubiertas por peritoneo (el revestimiento de la cavidad abdominopélvica). [ 20 ] El peritoneo cubre solo la superficie anterior de la parte media del recto. El tercio distal (inferior) del recto (la ampolla rectal) está debajo del peritoneo. [ 20 ] El pliegue del peritoneo sobre las estructuras pélvicas crea algunas "bolsas". El pliegue del peritoneo entre la superficie anterior del recto y el útero se llama bolsa rectouterina , o bolsa de Douglas o fondo de saco. La estructura equivalente en los hombres se llama bolsa rectovesical (entre el recto y la vejiga ). La extensión lateral de la bolsa rectouterina (o bolsa rectovesical en los hombres) alrededor de los lados del recto se llama fosa pararrectal . El mesorrecto es continuo con el mesocolon sigmoideo. Es el segmento del mesocolon que se une al tercio superior del recto posterolateralmente y a la parte inferior (inferior) circunferencialmente. [ 20 ] Posterior/dorsal al recto y al mesorrecto se encuentra la fascia presacra , que cubre el sacro y el cóccix. [ 20 ] Los ligamentos rectales laterales (pedúnculos rectales) son condensaciones de fascia (tejido conectivo) a cada lado del recto. [ 22 ] Se localizan debajo del peritoneo y conectan el recto con la fascia pélvica parietal , proporcionando soporte estructural a la parte inferior del recto. [ 22 ] Contienen vasos sanguíneos, vasos linfáticos y fibras nerviosas autónomas del plexo hipogástrico inferior . [ 22 ]

Clasificación

El IRP se produce cuando el recto superior se acopla al recto inferior. La intususcepción suele comenzar en la superficie anterior (ventral, es decir, frontal) de la pared rectal. Posteriormente, el segmento prolapsado se expande circunferencialmente para incluir la pared posterior (trasera) del recto. El prolapso suele ocurrir a la altura del fondo de saco de Douglas, a 8-10  cm del margen anal. El IRP se produce cuando aumenta la presión en la cavidad abdominal , especialmente durante la defecación. El punto más bajo de la intususcepción se denomina ápice. El punto más bajo alcanzado por el ápice se utiliza en los sistemas de clasificación para establecer el grado (gravedad) del IRP. [ 15 ] El prolapso intrarrectal (recto-rrectal/grado alto) se produce cuando el segmento prolapsado permanece dentro del recto. [ 14 ] [ 17 ] El prolapso intraanal (recto-anal/grado bajo) se produce cuando el segmento prolapsado se extiende hacia el canal anal. [ 14 ] [ 7 ] [ 23 ] [ 17 ] Otras características importantes son el grosor del segmento prolapsado y la distancia entre el punto de inversión medida desde el margen anal. [ 1 ]

El primer intento de clasificación del prolapso rectal apareció en 1971. Esta clasificación dividió el prolapso rectal en 3 tipos según las capas de tejido involucradas y la relación con la hernia de fondo de saco y las hemorroides . [ 13 ] El tipo I era un prolapso de la capa mucosa redundante de la pared rectal de 1 a 3  cm. Afirmaron que este tipo era común, pero también un falso prolapso. El tipo II se describió como una intususcepción de espesor total del recto y el rectosigmoides (la última parte del sigma) a través del canal anal y sin ninguna hernia de fondo de saco deslizante asociada. El tipo III se describió como un prolapso verdadero o completo, que esencialmente constituía una hernia de fondo de saco deslizante. [ 24 ]

En 1972 se publicó otra clasificación. [ 13 ] Este sistema se basaba nuevamente en el grosor del tejido afectado y en si era visible externamente. [ 13 ] El tipo I se describió como prolapso rectal incompleto (parcial) (prolapso de la mucosa rectal). El tipo II era prolapso rectal completo (que afectaba a todas las capas). El tipo II se subdividió en tres grados: primer grado (alto o temprano, oculto/invisible), segundo grado (visible externamente al hacer esfuerzo, surco presente entre la pared rectal prolapsada y el canal anal) y tercer grado (visible externamente en todo momento, sin surco entre la pared rectal y el canal anal, etapa final del prolapso rectal). [ 25 ] Por lo tanto, estos autores clasificaron lo que más tarde se denominaría IRP como prolapso de primer grado tipo II. [ 13 ]

En 1988, otra publicación dividió la IRP en dos grupos: mayor de 10  mm de longitud de pliegue durante el esfuerzo y menor de 10  mm de longitud. [ 1 ] En 1989, los investigadores clasificaron la IRP en 3 grados según la extensión más baja de la intususcepción en relación con el cabestrillo del músculo puborrectal (grado I por encima del puborrectal; grado II a nivel del puborrectal; grado III por debajo del puborrectal / dentro del canal anal). [ 1 ]

Otra clasificación propuesta utiliza 5 grados de gravedad basados ​​en la movilidad rectal, la intususcepción y la relajación del esfínter. [ 1 ] [ 26 ] El grado I es la no relajación del esfínter, el grado II intususcepción leve o motilidad del recto desde el sacro, [ 1 ] el grado III moderado, el grado IV grave y el grado V prolapso rectal externo. [ 4 ] La precisión de esta secuencia es controvertida. [ 1 ]

En 2005 se propuso una clasificación del prolapso rectal externo. Se clasificó en tipos "alto" y "bajo", basándose en los hallazgos de una "prueba del gancho", que evalúa el grado de fijación del recto. [ 27 ] Marzouk también propuso una "clasificación anatómico-funcional" del prolapso rectal interno (PRI). Esta clasificación se basó no solo en la altura de la intususcepción desde el canal anal, sino que también tuvo en cuenta el diámetro (ancho o estrechez de la luz) del intestino intususceptado, la hiposensibilidad rectal y el tránsito colónico retardado. [ 28 ]

Prolapso rectal de Oxford de grado

El grado de prolapso rectal de Oxford (ORPG) es un sistema de clasificación para el prolapso rectal basado en la apariencia radiográfica del prolapso observada en la defecografía. El punto más bajo de la invaginación con respecto al recto, el canal anal y el rectocele (si está presente) determina la clasificación. [ 9 ] Los grados 1 a 4 representan una gravedad creciente del prolapso rectal interno (PRI). Los grados I y II se denominan invaginaciones recto-rectales, lo que significa que el prolapso comienza en el recto y no se extiende más allá de este. Los grados III y IV se denominan invaginaciones recto-anales, lo que significa que el prolapso comienza en el recto pero desciende hacia el canal anal. El grado V es un prolapso rectal externo, donde el prolapso desciende a través del canal anal y protruye externamente. [ 7 ] [ 9 ] El grado de Oxford es útil para determinar la gravedad del prolapso y ayudar a decidir un plan quirúrgico. [ 7 ]

  • prolapso rectal interno
    • intususcepción recto-rectal
      • Grado I (recto alto): el prolapso no desciende más allá del límite proximal del rectocele.
      • Grado II (rectal bajo): el prolapso desciende hasta el nivel del rectocele, pero no hasta el canal anal.
    • intususcepción rectoanal
      • Grado III (anal alto): el prolapso desciende hacia la parte proximal del canal anal.
      • Grado IV (anal bajo): el prolapso desciende hacia la parte distal del canal anal.
  • Prolapso rectal externo
  • Grado V (prolapso rectal manifiesto): el prolapso sobresale externamente del ano.

Síntomas

La importancia clínica del prolapso rectal interno (PRI) es controvertida y objeto de debate. [ 9 ] En un estudio, se detectó PRI en hasta el 50 % de voluntarios sanos que se sometieron a una defecografía. [ 6 ] Por lo tanto, el PRI puede no causar síntomas. [ 6 ] Cuando hay síntomas, estos son inespecíficos [ 7 ] y muy variables de un caso a otro. En algunas personas, los síntomas son una molestia menor, y en otras pueden ser física o socialmente incapacitantes. [ 2 ] Un mayor grado de prolapso rectal se asocia con mayor incontinencia fecal, pero no con mayor estreñimiento. [ 7 ] Sin embargo, la gravedad de los síntomas no siempre coincide con la gravedad del defecto anatómico observado en la defecografía. [ 2 ] Cuando el PRI es sintomático, los síntomas pueden incluir:

  • Incontinencia fecal [ 29 ]
  • Defecación obstruida (un tipo de estreñimiento que causa dificultad, imposibilidad o defecación incompleta). [ 9 ]
  • Evacuación incompleta de las heces durante el intento de defecación. [ 6 ]
  • Estrés. [ 12 ]
  • Asistencia digital (usar el dedo en la vagina, el ano o el perineo para ayudar con la defecación). [ 15 ]
  • Visitas repetitivas al baño (síntoma de "revisita al baño"; sensación continua de necesidad de defecar después de la defecación, el paciente regresa al baño para intentarlo nuevamente). [ 15 ] [ 30 ]
  • Sensación de obstrucción del canal anal. [ 6 ]
  • Dolor, que puede ser un síntoma del síndrome de úlcera rectal solitaria coexistente. [ 29 ]
  • Secreción rectal mucosa . [ 2 ]
  • Sangrado rectal . [ 2 ]
  • Tenesmo rectal . [ 2 ]
  • Sensación de presión en la pelvis. [ 2 ]
  • Heces delgadas. [ 12 ]

Los síntomas de defecación obstruida e incontinencia fecal pueden presentarse en la misma persona. [ 6 ] Aproximadamente entre el 50 y el 85 % de las personas con IRP presentan defecación obstruida. [ 31 ] [ 15 ] La incontinencia fecal es uno de los síntomas más comunes. Es el único síntoma en el 56 % de los casos de IRP. [ 15 ]

Condiciones asociadas

Se ha informado que varias afecciones pélvicas ocurren en combinación con IRP, tales como:

En pacientes femeninas, el prolapso del compartimento posterior de la pelvis rara vez ocurre sin anomalías en los compartimentos medio o anterior. [ 2 ]

Síndrome de úlcera rectal solitaria

En aproximadamente el 45-80% de los casos de IRP, también está presente el síndrome de úlcera rectal solitaria (SRUS). [ 29 ] [ 3 ] Esta asociación es común, pero no siempre está presente. [ 33 ] La relación entre IRP y el síndrome de úlcera rectal solitaria (SRUS) es objeto de debate. [ 34 ] Algunos consideran que el SRUS y el prolapso son sinónimos, mientras que otros los consideran entidades separadas, [ 34 ] y afirman que no comparten la misma fisiología. [ 35 ] [ 36 ] Algunos afirman que si el SRUS no se trata, siempre tenderá a progresar a prolapso rectal. [ 37 ]

La presión excesiva causada por el esfuerzo (es decir, defecación disinérgica y estreñimiento) puede a largo plazo conducir al desarrollo de IRP o prolapso rectal externo. [ 37 ] El movimiento de la intususcepción sobre la mucosa rectal produce un traumatismo vascular crónico (isquemia o hipoperfusión) en la mucosa rectal, [ 38 ] [ 3 ] lo que la predispone a la ulceración, [ 34 ] y necrosis por presión. [ 39 ] Incluso las áreas iniciales pequeñas de una intususcepción pueden provocar una lesión vascular y reducir el suministro de sangre a la región. [ 37 ] Esta es la primera etapa del desarrollo de la úlcera. [ 37 ]

Cuando hay SRUS, los síntomas suelen ser esfuerzo al defecar, dolor, sangrado rectal y secreción rectal mucosa. [ 3 ] La naturaleza exacta de la relación entre SRUS e IRP sigue sin estar clara. [ 36 ]

Causas

La fisiopatología del IRP y del prolapso rectal externo aún no está completamente clara. [ 1 ] [ 6 ] La primera teoría principal es que el IRP es un proceso de enfermedad primaria (es decir, no causado por otra enfermedad) y puede ser solo la primera etapa, que implica un trauma repetido causado por la intususcepción. Según esta teoría, el IRP es una anomalía progresiva y que empeora, que finalmente progresa a la etapa final: un prolapso rectal externo de espesor total. [ 1 ] [ 6 ] [ 9 ] La segunda teoría es que el IRP y el prolapso rectal externo son entidades patológicas separadas. En realidad, el IRP puede no ser un proceso primario, sino un proceso secundario causado por otros trastornos de la función del suelo pélvico, como la defecación disinérgica (anismo) y el rectocele, ambos asociados con el esfuerzo crónico durante la defecación. [ 6 ] También es probable que las causas del prolapso rectal sean múltiples, y que cada caso represente una mezcla de diferentes factores causales. Por lo tanto, algunos han criticado el debate dicotómico sobre las principales teorías del prolapso rectal, afirmando que es improbable que una sola teoría sea completamente correcta en todos los casos. [ 1 ]

Proceso primario

Anteriormente se sugirió que el prolapso rectal era causado por una hernia de fondo de saco deslizante que empeoraba gradualmente . Esto se debe a que a menudo existe un fondo de saco profundo (bolsa de Douglas/bolsa rectouterina), que permite que un segmento del intestino delgado (es decir, un enterocele ) prolapse hacia la parte inferior de la superficie anterior del recto. [ 5 ] [ 17 ]

Esto, combinado con factores anatómicos como el colon sigmoide redundante (colon sigmoide anormalmente largo y plegado), la mayor movilidad del mesorrecto (la sección del mesenterio que conecta el recto con la pared abdominal), el mesosigmoide móvil y el ensanchamiento del elevador del ano (músculo del suelo pélvico) puede permitir el desarrollo gradual del prolapso rectal. [ 5 ] [ 17 ] El IRP se asoció significativamente con un aumento del área hiatal del elevador del ano durante la maniobra de Valsalva . [ 30 ] El prolapso rectal puede desarrollarse como una intususcepción del recto medio e inferior porque el diámetro del recto es relativamente ancho allí (la ampolla rectal). [ 20 ] El tejido adiposo laxo del mesorrecto y los ligamentos laterales no proporcionan una fuerte resistencia al prolapso del recto. [ 20 ] Por el contrario, el canal anal inferior es relativamente fijo. [ 20 ]

También se ha sugerido que la intususcepción de la pared rectal anterior se debe a una deficiencia en el soporte del ligamento rectovaginal. [ 40 ]

Proceso secundario

La IRP puede ser un fenómeno secundario, es decir, puede ser causada por otras anomalías del suelo pélvico. [ 4 ] El esfuerzo crónico y la defecación disinérgica (falta de relajación o contracción paradójica del puborrectal) pueden causar gradualmente el desarrollo de la IRP. [ 4 ] El rectocele puede ser otra causa de la IRP. [ 4 ] El rectocele causa la disipación del vector de fuerza durante el esfuerzo de defecación y es otra causa del síndrome de defecación obstructiva. [ 41 ]

Un estudio informó que un grupo de pacientes con defecación disinérgica aislada eran, en promedio, más jóvenes, mientras que los pacientes con defecación disinérgica combinada con otras anomalías anatómicas como la IRP eran mayores. Esto sugiere que afecciones como la IRP se inician por la defecación disinérgica. [ 3 ] Sin embargo, la defecación disinérgica puede ser una afección sobrediagnosticada, ya que se ha demostrado que las investigaciones estándar de examen rectal digital y manometría anorrectal causan contracción paradójica del esfínter en controles sanos, que no tenían estreñimiento ni incontinencia. [ 42 ] Esto puede deberse a la naturaleza invasiva e incómoda de las pruebas, lo que significa que la contracción paradójica del suelo pélvico durante la prueba es un hallazgo falso positivo común que no representa la función de defecación normal del individuo. En otras palabras, la prueba de defecación disinérgica causa la aparición temporal de un comportamiento muscular similar a la disinergia en la mayoría de las personas.

El prolapso rectal interno y el prolapso rectal externo forman parte del mismo proceso patológico.

El IRP puede ser la primera etapa de un continuo progresivo de anomalías que eventualmente conduce a un prolapso rectal externo de espesor total. [ 9 ] [ 4 ] El hecho de que la edad esté correlacionada positivamente con el grado de prolapso parece respaldar esta teoría. [ 3 ] Es decir, un grado más leve de IRP es más común en personas jóvenes, mientras que un grado más severo de IRP y prolapso rectal externo es más probable en personas mayores.

Según esta teoría, la primera etapa del proceso, iniciada por el esfuerzo crónico, es un prolapso rectal interno (PRI) rectorectal (intrarectal). Este suele estar ubicado a 8  cm del margen anal y permanece confinado en el recto. La edad promedio de los pacientes en esta etapa es de aproximadamente 44 años. Los síntomas son defecación obstructiva y disinergia del suelo pélvico. Después de algunos años, la siguiente etapa es un PRI rectoanal (intraanal) donde el segmento prolapsado se extiende más abajo en el canal anal. Esta etapa a menudo está relacionada con el síndrome de descenso del perineo y puede causar incontinencia fecal leve además de defecación obstructiva. La etapa final del proceso de la enfermedad es un prolapso rectal externo circunferencial de espesor completo. La edad promedio de los pacientes con prolapso rectal externo es de aproximadamente 70 a 89 años. [ 1 ] El tiempo promedio entre los grados III y V de Oxford es de 10,5 años. [ 9 ]

Sin embargo, la tasa de progresión a través de los grados crecientes de IRP hasta el prolapso rectal externo es variable. Algunos pacientes parecen progresar más rápidamente, otros más lentamente, y algunos nunca progresarán al prolapso rectal externo. [ 9 ] Por lo tanto, otros factores además del envejecimiento deben estar contribuyendo. [ 9 ] Por ejemplo, en comparación con las mujeres que han dado a luz al menos una vez, los hombres y las mujeres que nunca han tenido un parto vaginal pueden representar un grupo diferente con respecto a la fisiopatología del IRP. [ 9 ] Esto se debe a que suelen ser más jóvenes y progresan hacia grados más altos más rápidamente (tardan alrededor de 5 años en promedio para progresar del grado III al V, en comparación con 10 años). [ 9 ] Se informó una tasa de progresión de 2,5 años por cada grado de prolapso para los hombres, 2,6 años para las mujeres que nunca han dado a luz y 5,4 años para las mujeres que han dado a luz al menos una vez. [ 30 ]

A pesar de la teoría común de que el prolapso rectal interno tiende a progresar gradualmente hacia un prolapso rectal externo, diferentes investigadores han advertido que no hay justificación para la cirugía del prolapso rectal interno basándose únicamente en el objetivo de prevenir la progresión teórica hacia un prolapso externo. [ 9 ]

El prolapso rectal interno y el prolapso rectal externo son afecciones distintas.

La principal evidencia de la teoría de que el prolapso rectal interno (PRI) y el prolapso rectal externo son entidades separadas es que es raro que el PRI progrese posteriormente a prolapso rectal externo (PRE). [ 31 ] [ 9 ] [ 10 ] En un estudio, de 30 casos de PRI que se trataron sin cirugía, dos de ellos (6,7 %) desarrollaron PRE después de un promedio de 5,8 años. [ 9 ] Otro estudio informó que solo 1 de 26 de estos casos desarrolló posteriormente prolapso rectal externo después de un tiempo de seguimiento promedio de 3,8 años, lo que da una tasa del 3,8 %. [ 9 ] Sin embargo, estas tasas de progresión de PRI a prolapso rectal externo han sido criticadas. En estos estudios, los casos más graves de PRI se trataron quirúrgicamente, mientras que los casos menos significativos de PRI se trataron sin cirugía y se sometieron a un seguimiento a largo plazo. Por lo tanto, se desconoce la verdadera tasa de progresión de PRI clínicamente significativo a prolapso rectal externo sin ninguna intervención quirúrgica. [ 8 ] Además, el tiempo de progresión desde el prolapso rectal interno (PRI) hasta el prolapso rectal externo puede llevar décadas; dicho período de tiempo excede la duración de la mayoría de los estudios. [ 8 ] Es posible que esta tasa sea mayor si el seguimiento es más prolongado. [ 9 ] Asimismo, no se ha documentado ningún caso que demuestre la progresión a través de todas estas etapas a lo largo del tiempo en el mismo individuo. [ 1 ]

Hasta el 50 % de las personas sanas presentan algún grado de prolapso rectal interno (PRI) durante la defecografía. Sin embargo, esta cifra se reduce al 18 % cuando se utilizan criterios más modernos para el PRI clínicamente significativo. [ 43 ] Por otro lado, se informa que el prolapso rectal externo es bastante raro, presentándose en menos del 0,5 % de la población. [ 44 ]

Se encontró que la biomecánica de la pared rectal era anormal en el prolapso rectal externo, pero normal en el prolapso rectal interno (PRI), siempre que no estuviera presente también el síndrome de úlcera rectal solitaria (SURS). [ 3 ] En aquellos pacientes con PRI y síndrome de úlcera rectal solitaria, se planteó la hipótesis de que la inflamación y la fibrosis detectadas en la pared rectal se debían al síndrome de úlcera rectal solitaria. [ 3 ] Estos hallazgos sugieren que el PRI y el prolapso rectal externo son entidades separadas y fisiológicamente distintas. [ 10 ] Sin embargo, los autores no descartaron la posibilidad de que el PRI y el prolapso rectal externo sean diferentes etapas del mismo proceso patológico. [ 3 ]

Algunos investigadores afirmaron que es improbable que el prolapso rectal interno (PRI) y el prolapso rectal externo sean patologías diferentes e independientes. Argumentaron que los pacientes con PRI y prolapso rectal externo comparten características similares, como un fondo de saco de Douglas exagerado, una pelvis excavada anteriormente, un recto estrecho que serpentea por el suelo pélvico y un colon sigmoide redundante. Según esta teoría, el prolapso rectal externo aparecería repentinamente sin ningún prolapso previo de menor grado. [ 9 ]

Fisiopatología de los síntomas

Se detectó cierto grado de IRP en hasta el 50% de las personas sin síntomas cuando se realizó una defecografía en voluntarios. [ 9 ] Sin embargo, estos hallazgos podrían haber sido exagerados debido a la inclusión de prolapso mucoso clínicamente insignificante e IRP de bajo grado (recto-rectal), que no suelen causar síntomas. [ 9 ] Estudios posteriores identificaron factores que determinaban si un IRP causaría síntomas o sería asintomático. El IRP más profundo (recto-anal) que involucra todo el espesor de la pared rectal tiende a causar síntomas. [ 9 ] El espesor del pliegue rectal y la relación entre el diámetro del intussuscipiens y el diámetro de la luz del intussusceptum también pueden ser significativos en la aparición de síntomas. [ 8 ]

Otra teoría para explicar por qué algunos casos de IRP son asintomáticos y otros sintomáticos es que algunos pacientes son más susceptibles a los síntomas en presencia de anomalías anatómicas debido a la hipersensibilidad visceral . [ 8 ] Esta característica es común en los trastornos gastrointestinales funcionales , y dichos pacientes presentan una alta carga de síntomas psicológicos. [ 8 ]

La función del esfínter anal interno puede influir en el tipo de síntomas. En los casos en que el esfínter interno tiene una función deficiente y la presión de reposo en el canal anal está reducida, la incontinencia fecal puede ser el síntoma principal. [ 8 ] En los casos en que la presión de reposo es mayor, puede desarrollarse defecación obstructiva o síndrome de úlcera rectal solitaria. [ 8 ] En los casos en que hay una presión de reposo máxima, puede haber dolor perineal idiopático crónico. [ 8 ]

Se cree que el síntoma de obstrucción es causado por el pliegue de la circunferencia de la pared rectal, que "desciende" durante la defecación y ocupa el espacio disponible en el canal anal y/o el recto, [ 6 ] [ 4 ] ocluyendo así la luz. [ 3 ] Por lo tanto, el paciente puede sentir que tiene heces en el recto o el canal anal, pero el esfuerzo no alivia la sensación. [ 6 ] [ 3 ] No existe correlación entre la gravedad del estreñimiento y el grado de prolapso rectal interno, como se muestra en la defecografía. [ 2 ] Además, dado que una cantidad significativa de personas asintomáticas tienen algún grado de prolapso rectal interno detectable en la defecografía, se debate si el prolapso rectal interno es causa o efecto de la defecación obstructiva. [ 4 ]

El síntoma de incontinencia fecal está asociado con el prolapso rectal interno (PRI) que ha estado presente durante mucho tiempo. [ 6 ] Se ha demostrado que la gravedad del prolapso rectal interno, según lo determinado por defecografía, tiene una correlación positiva con la gravedad del síntoma de incontinencia fecal. [ 2 ] Se cree que la incontinencia fecal se desarrolla debido a defectos ocultos (no detectados) del esfínter anal externo, neuropatía pudenda inducida por tracción (daño nervioso) causada por estiramiento del nervio secundario al esfuerzo crónico. [ 6 ] El nervio pudendo puede sufrir daño irreversible si se estira más del 12%. [ 7 ] La neuropatía pudenda inducida por estiramiento suele ser el resultado del parto (segunda etapa del parto prolongada) y del esfuerzo crónico (p. ej., estreñimiento). [ 20 ] Puede haber ensanchamiento del canal anal y disminución de la sensibilidad. [ 4 ] Como resultado, las personas con PRI grave pueden no sentir ninguna necesidad de defecar. [ 4 ]

La intususcepción causa distensión de la parte inferior del recto, lo que desencadena el reflejo inhibitorio rectoanal (es decir, relajación refleja del esfínter interno). [ 6 ] El esfínter anal interno es un músculo involuntario. Normalmente proporciona entre el 50 y el 85 % de la presión anal en reposo, [ 7 ] [ 45 ] mientras que los cojinetes vasculares hemorroidales proporcionan un 15 % adicional de la presión en reposo. [ 7 ] La reducción de la presión en el canal anal puede permitir que parte del contenido rectal se filtre pasivamente. [ 6 ] Una gran masa de heces puede acumularse en el recto, la cual puede endurecerse. Los elementos líquidos de las heces pueden pasar alrededor de la obstrucción y filtrarse en esta situación. [ 6 ] [ 20 ]

Un estudio halló una relación inversa entre la presión de reposo del canal anal y el grado de prolapso interno. [ 45 ] Es decir, cuanto más grave es el prolapso interno de la pared (PIP), menor es el tono de reposo del canal anal (que se mantiene principalmente por el músculo esfínter anal interno involuntario). Sin embargo, no se observó una disminución de la presión de contracción voluntaria en los casos de prolapso interno de mayor grado. [ 45 ] Los PIP más grandes también se asocian con la ausencia del reflejo inhibitorio rectoanal y una menor capacidad rectal. [ 4 ]

Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo son el sexo femenino, la multiparidad (antecedentes de múltiples partos vaginales), el traumatismo obstétrico, el inicio de la menopausia y la edad avanzada. [ 15 ] Si el recto tiene una fijación laxa al sacro (movilidad mesorrectal excesiva), esto puede contribuir a la IRP. [ 3 ] Cualquier factor que aumente crónicamente la presión intraabdominal puede ser un factor de riesgo para desarrollar IRP, como el esfuerzo al defecar, el estreñimiento o la tos. [ 15 ]

Los trastornos del tejido conectivo también pueden ser un factor de riesgo para el prolapso rectal interno (PRI). [ 3 ] El trastorno del tejido conectivo podría manifestarse como una disfunción de las fibras elásticas dentro de la pared rectal. [ 15 ] Se informó una mayor incidencia de hernia hiatal y prolapso de la válvula mitral en pacientes con PRI o prolapso rectal externo. [ 46 ] Este grupo de pacientes también parece tener un mayor riesgo de recidiva después de la cirugía para el prolapso rectal. [ 46 ] La combinación de estas condiciones puede sugerir una "alteración ultraestructural subyacente del tejido conectivo". [ 46 ]

Diagnóstico

Se puede sospechar un diagnóstico de IRP cuando hay síntomas de defecación obstructiva. [ 4 ] Sin embargo, existen muchos otros factores que pueden contribuir a la defecación obstructiva. Se toma la historia clínica , incluyendo cualquier antecedente de cirugía que involucre el canal anal o el recto. [ 29 ] Los antecedentes obstétricos (información sobre partos previos) también son potencialmente importantes. Asimismo, se identifican los antecedentes de abuso sexual. Generalmente se evalúa el estado psiquiátrico o psicológico de los pacientes, ya que a veces las quejas funcionales son de naturaleza psicosomática . La inestabilidad mental también es una contraindicación relativa para la cirugía. [ 29 ]

Examen

El tacto rectal consiste en que el médico palpe el interior del canal anal y el recto del paciente con un dedo. La proctoscopia o anoscopia consiste en la inserción de un tubo con luz en el canal anal para examinar el canal anal y el recto. Idealmente, se evacuan las heces antes del examen. El paciente se acuesta en decúbito lateral y realiza un esfuerzo como si intentara defecar ("empujar hacia abajo"). [ 3 ] Estas pruebas pueden detectar la IRP, pero no son fiables. En un informe de 127 pacientes con estreñimiento, mediante el examen clínico solo fue posible detectar el 42% de los casos de IRP detectados con la defecografía. [ 3 ] Del mismo modo, el examen clínico diagnosticó con precisión la ausencia de IRP en solo el 77% de los individuos sin IRP. [ 3 ] La identificación exitosa de la IRP durante el examen clínico depende de la longitud del segmento de intususcepción. Cuanto más larga sea la intususcepción, más probable es que se detecte, mientras que las intususcepciones más cortas son más difíciles de detectar durante el examen clínico. [ 3 ] La proctoscopia también es útil para descartar otras afecciones que pueden estar causando los síntomas, por ejemplo, estenosis anal , fístula perianal , proctitis , carcinoma anal , carcinoma rectal bajo o un defecto del complejo del esfínter anal. [ 29 ]

Defecografía

La defecografía (proctografía de evacuación) es la forma estándar de diagnosticar la IRP. [ 6 ] Esta investigación consiste en la inserción de una pasta de contraste radiopaca en el recto y luego realizar una fluoroscopia (el registro de imágenes en movimiento con rayos X) mientras el paciente realiza la defecación y evacua la pasta sentado en un inodoro radiotransparente. [ 3 ] Se recomienda la defecografía convencional (es decir, usando fluoroscopia ) o la defecografía por resonancia magnética funcional cuando hay sospecha de IRP con defecación obstruida o incontinencia fecal. [ 29 ] Sin embargo, es difícil distinguir entre los pliegues normalmente presentes en la mucosa rectal y la IRP incluso con esta investigación. [ 17 ] Se realizan diferentes mediciones, como el ángulo anorrectal, [ 6 ] el descenso perineal, [ 3 ] y la longitud del músculo puborrectal durante el esfuerzo de defecación. [ 6 ] La defecografía puede demostrar afecciones coexistentes como rectocele, enterocele, anismo o síndrome de descenso perineal. [ 6 ] Sin embargo, no todos los casos de IRP detectables con defecografía serán la causa de síntomas funcionales. [ 29 ] La defecografía por resonancia magnética tiene la ventaja de mostrar con mayor claridad el movimiento de todo el suelo pélvico. [ 1 ]

La IRP es más visible al final de la fase de evacuación en la defecografía. Es entonces cuando la intususcepción del recto alcanza su máximo y el segmento invaginado puede distinguirse del segmento intususciforme circundante debido al vaciamiento rectal. [ 30 ]

Otras investigaciones

Además del examen clínico y la defecografía, en ocasiones se realizan otras pruebas.

Gestión

El mejor tratamiento para la IRP es objeto de debate. [ 47 ] [ 4 ] Idealmente, los pacientes con IRP se manejan en el contexto de un equipo multidisciplinario de suelo pélvico que incluye cirujanos colorrectales, urólogos/ginecólogos, fisioterapeutas de suelo pélvico, radiólogos y, posiblemente, gastroenterólogos, psicólogos/psiquiatras, enfermeras de continencia y sexólogos. [ 29 ] [ 48 ]

No quirúrgico

El tratamiento no quirúrgico puede intentarse antes de la cirugía como tratamiento de primera línea. [ 15 ] [ 13 ] [ 17 ] Cuando la cirugía tiene indicaciones claras (p. ej., IRS de alto grado que causa incontinencia), la cirugía puede considerarse sin intentar el tratamiento no quirúrgico. [ 15 ] El IRP de Oxford grado I-III sin incontinencia generalmente es adecuado para el tratamiento no quirúrgico en lugar de la cirugía. [ 49 ] De manera similar, el IRP de Oxford grado IV en individuos que tienen un alto riesgo para la cirugía por razones no relacionadas. [ 49 ] Los síntomas de defecación obstructiva en el IRP pueden ser más sensibles a las medidas de tratamiento no quirúrgico en comparación con otros síntomas. [ 31 ] El objetivo general de los tratamientos no quirúrgicos es normalizar los hábitos intestinales. [ 17 ] El IRP sintomático rara vez mejora con medidas conservadoras como laxantes y enemas. [ 6 ] Según un informe, alrededor de un tercio de los pacientes experimentan una mejoría parcial de los síntomas con el tratamiento conservador, mientras que dos tercios no tuvieron mejoría o incluso empeoraron los síntomas. [ 6 ] Otra fuente afirmó que el estreñimiento mejora con medidas conservadoras únicamente en más de la mitad de los casos de IRP. [ 13 ]

Cambios en el estilo de vida

La modificación del estilo de vida puede incluir una dieta rica en fibra, [ 29 ] una ingesta suficiente de líquidos, [ 29 ] ejercicio físico regular, [ 29 ] evitar el esfuerzo, [ 13 ] y tener cuidado al levantar objetos pesados. [ 29 ] La irrigación transanal puede utilizarse para los síntomas de incontinencia o defecación obstructiva. [ 29 ]

Medicamentos

Se pueden utilizar laxantes formadores de volumen (agentes formadores de volumen de las heces). Los agentes formadores de volumen de las heces se pueden combinar con laxantes osmóticos en pacientes con IRP y defecación obstructiva. [ 29 ] Los agentes formadores de volumen de las heces se pueden combinar con loperamida en pacientes con IRP e incontinencia fecal. [ 29 ] Se puede utilizar amitriptilina en dosis bajas si hay síntomas de incontinencia de urgencia. [ 29 ]

Fisioterapia del suelo pélvico

La fisioterapia del suelo pélvico (fisioterapia/rehabilitación del suelo pélvico) puede incluir entrenamiento de músculos individuales del suelo pélvico, biorretroalimentación , ejercicios con balón rectal, estimulación nerviosa transcutánea o estimulación percutánea del nervio tibial. [ 29 ] [ 13 ] El programa de rehabilitación se personaliza según los síntomas. Los pacientes con IRP se dividen en tres grupos: aquellos con incontinencia fecal, aquellos con defecación obstruida y aquellos con ambas. [ 1 ]

En quienes padecen incontinencia, puede haber baja presión de reposo, baja presión máxima de contracción en el canal anal y alteración de la sensibilidad rectal o disminución de la distensibilidad rectal. [ 1 ] Las medidas de tratamiento pueden incluir rehabilitación volumétrica, electroestimulación, biorretroalimentación y kinesiterapia pelviperineal. [ 1 ] Se observa mejoría en la incontinencia en el 68% de los casos y mejoría completa de los síntomas en el 31% de los casos. [ 1 ]

En quienes presentan defecación obstructiva, suele haber disinergia del suelo pélvico o síndrome del periné descendente. [ 1 ] Esto puede tratarse con "rehabilitación bimodal", que combina kinesiterapia pelviperineal y entrenamiento con biorretroalimentación. [ 1 ] La primera es un método de reeducación muscular dirigido al elevador del ano, especialmente al puborrectal. Mejora la extensión, la elasticidad y el rendimiento del músculo. [ 1 ] En un estudio, pacientes con IRP se sometieron a reentrenamiento con biorretroalimentación. El 33% informó una resolución completa del estreñimiento, el 19% una mejoría parcial y el 48% no tuvo mejoría. [ 6 ]

Quirúrgico

Según algunos, la IRP es una consecuencia ( epifenómeno ) de la defecación obstructiva y no una causa. [ 17 ] [ 50 ] Se argumenta que solo algunos pacientes con defecación obstructiva mejoran cuando la IRP se corrige quirúrgicamente. [ 17 ] A veces aparecen nuevos síntomas después de la cirugía, como tenesmo, aumento de la frecuencia de las deposiciones o aumento del esfuerzo. [ 17 ] Por lo tanto, puede ser mejor evitar la cirugía excepto en casos muy seleccionados donde la intususcepción es muy grande. [ 17 ]

Indicaciones

Si bien el prolapso externo se considera una indicación definitiva para la cirugía, [ 29 ] las indicaciones para la cirugía en el prolapso de órganos pélvicos internos son más restrictivas:

Contraindicaciones

Contraindicaciones relativas para la cirugía:

  • Radioterapia que afecta al recto [ 29 ]
  • Enfermedad inflamatoria intestinal [ 29 ]
  • Inestabilidad mental [ 29 ] (también puede ser una contraindicación absoluta). [ 48 ]
  • Dolor que no está relacionado con un síndrome de úlcera rectal solitaria [ 29 ]
  • Rectopexia previa (pero el procedimiento de Delorme previo no es una contraindicación) [ 29 ]
  • Incontinencia fecal de urgencia. [ 29 ]
  • Pacientes masculinos. [ 29 ] La IRP es poco común en hombres. [ 48 ] La cirugía en este grupo es más difícil y los riesgos son mayores. [ 48 ]
  • Obesidad mórbida (IMC > 40  kg/m² ) . La cirugía pélvica es más difícil en este grupo y el riesgo de recurrencia es mayor después del procedimiento. [ 29 ] [ 48 ]
  • Endometriosis severa , [ 29 ]
  • Diverticulitis grave previa en el colon sigmoide. [ 29 ] [ 48 ]
  • Adherencias quirúrgicas severas por cirugía transabdominal previa o por peritonitis severa (también pueden ser una contraindicación absoluta). [ 29 ] [ 48 ]
  • Sin síntomas o con síntomas mínimos. En los casos en que la IRP no cause síntomas significativos, el tratamiento quirúrgico podría no ser apropiado. [ 7 ] Incluso si se detecta una IRP de alto grado, si solo hay una disfunción intestinal mínima, la cirugía podría no ser apropiada. [ 48 ]

Contraindicaciones absolutas para la cirugía:

Elección del procedimiento

Existen numerosos procedimientos quirúrgicos que se han utilizado para el prolapso rectal, especialmente para el prolapso rectal externo. [ 29 ] Algunos procedimientos se han abandonado por completo. No está claro cuál es el método quirúrgico óptimo. [ 47 ]

Los procedimientos quirúrgicos para la IRP se pueden clasificar en procedimientos perineales y abdominales. [ 6 ] Los procedimientos perineales incluyen el procedimiento de Delorme y la resección rectal transanal con grapas (STARR). [ 6 ] El principal tipo de procedimiento abdominal es la rectopexia (fijación del recto), que se puede subclasificar como rectopexia con resección y sin resección. [ 6 ] No hay evidencia disponible que respalde la rectopexia con resección para la IRP. [ 29 ] Los principales tipos de rectopexia sin resección son la rectopexia con malla y la rectopexia con sutura. [ 6 ] La rectopexia con sutura simple tiene malos resultados. [ 6 ] Durante un tiempo, la STARR se consideró el tratamiento estándar de oro de la IRP, [ 15 ] pero los resultados fueron inconsistentes, [ 15 ] y a veces hubo un problema con la incontinencia fecal de urgencia después del procedimiento. Los procedimientos transanales tienen un uso limitado en los tiempos modernos. [ 15 ] En los últimos años, la operación más común para el prolapso rectal se ha convertido en un procedimiento abdominal sin resección denominado rectopexia ventral laparoscópica con malla. [ 10 ] Este procedimiento es especialmente popular en los países europeos. [ 29 ] Algunos han pedido cautela con respecto al rápido aumento de la popularidad de la rectopexia ventral con malla, citando la falta de evidencia de alta calidad y las preocupaciones sobre la eficacia a largo plazo y las posibles complicaciones relacionadas con la malla. [ 51 ] Cuando se necesita cirugía pero no es posible un procedimiento transabdominal (por ejemplo, debido a un mal estado de salud), se pueden realizar procedimientos perineales en su lugar. [ 29 ]

Existe consenso general en que la cirugía laparoscópica o los abordajes perineales causan menos complicaciones en comparación con la rectopexia abierta (que es una cirugía abdominal abierta), y que la cirugía laparoscópica tiene un tiempo de recuperación más rápido y mejores resultados estéticos (cicatrices más pequeñas y menos visibles) en comparación con la rectopexia abierta. [ 29 ] Casi siempre la rectopexia abdominal se realiza por vía laparoscópica. [ 6 ] En aproximadamente el 5% de los casos se realiza una cirugía abdominal abierta, o rara vez un procedimiento laparoscópico puede convertirse en un procedimiento abierto. [ 6 ]

rectopexia ventral laparoscópica con malla

La rectopexia ventral con malla consiste en disecar (separar) la superficie anterior/ventral (frontal) del recto de la vagina (o la próstata en los hombres) y luego aplicar una malla que fija el recto al promontorio sacro. [ 52 ] La rectopexia ventral con malla moderna fue una evolución del procedimiento de Orr-Loygue, que implicaba la movilización anterior y posterior del recto y utilizaba dos mallas. [ 47 ]

Cuando la cirugía está indicada para el IRP, la rectopexia ventral laparoscópica es el procedimiento recomendado. [ 29 ] No hay diferencia en la tasa de recurrencia entre la malla biológica o sintética. [ 53 ] Algunos recomiendan la malla de polipropileno porque es la que se usa con mayor frecuencia en la investigación publicada. [ 29 ] La rectopexia ventral laparoscópica asistida por robot tiene resultados similares pero es más costosa. [ 29 ] La rectopexia ventral puede ser más adecuada para la reparación primaria del prolapso (es decir, el primer procedimiento quirúrgico intentado para el prolapso) que para la recurrencia de un prolapso que fue operado previamente. [ 5 ]

La rectopexia ventral con malla evita la disección posterior extensa del recto y, por lo tanto, no empeora significativamente el estreñimiento. [ 47 ] Los síntomas de incontinencia fecal y defecación obstructiva en la IRP mejoran después de la rectopexia ventral. [ 47 ] En 2017 se publicó una revisión sistemática de 1301 pacientes que se sometieron a rectopexia abdominal en 14 estudios. En el 75% de los casos, los síntomas de defecación obstructiva mejoraron. El grado promedio de mejora fue de aproximadamente el 74%. En el 64% de los casos, los síntomas de incontinencia fecal mejoraron. El grado promedio de mejora fue de aproximadamente el 60%. [ 6 ] Se informó de defecación obstructiva nueva o empeorada en aproximadamente el 2,4-11,5% de los casos, e incontinencia fecal nueva o empeorada en aproximadamente el 3,1-14,5%. [ 6 ]

El procedimiento parece tener tasas relativamente bajas de complicaciones y recurrencia. [ 47 ] La tasa promedio de complicaciones es del 15%. [ 6 ] Las complicaciones más comunes son la infección del tracto urinario seguida de la infección de la herida. [ 6 ] La tasa promedio de recurrencia en los estudios fue del 5,8%. [ 6 ] Según otro informe, la recurrencia es del 9,7%. [ 53 ] Esta puede ser una recurrencia menor que la de los procedimientos perineales. [ 29 ] Sin embargo, la tasa exacta de recurrencia de IRP después de la rectopexia ventral no está clara porque la defecografía no se repite de forma rutinaria si los síntomas mejoran. [ 47 ]

resección rectal transanal con grapas

La resección rectal transanal con grapas (STARR) es un procedimiento mínimamente invasivo que consiste en la extirpación de una porción circunferencial de la mucosa con una grapadora quirúrgica circular a través del canal anal. [ 54 ] [ 13 ] La pared anterior de la unión anorrectal se refuerza. [ 13 ] Una variante del procedimiento es el Contour Transtar, que puede tener resultados ligeramente mejores para la IRP y la defecación obstructiva. [ 29 ] La investigación muestra que los síntomas mejoran después de la STARR en pacientes con defecación obstructiva e IRP o rectocele. [ 13 ] Sin embargo, hay una alta tasa de complicaciones (incluidas a veces complicaciones graves) y una alta tasa de recurrencia del procedimiento. [ 13 ] Si hay incontinencia fecal, el abordaje transanal está contraindicado. Esto se debe a que la incontinencia y la urgencia intestinal frecuentemente empeoran después de la STARR, aunque esto puede no ser permanente. [ 15 ] La coexistencia de IRP y enterocele es una contraindicación relativa para el procedimiento STARR. [ 13 ] El uso de STARR se ha vuelto menos común, [ 15 ] y algunos cirujanos han abandonado este procedimiento. [ 13 ]

Otros procedimientos

El procedimiento de Delorme (proctectomía mucosa) [ 4 ] utiliza un abordaje perineal. El procedimiento de Delorme tiene resultados similares a los de STARR para IRP. [ 29 ] El procedimiento puede mejorar los síntomas del estreñimiento crónico, pero puede ser menos eficaz para los síntomas de incontinencia fecal. [ 1 ]

La rectopexia con sutura puede ser adecuada tanto para hombres como para mujeres, pero puede tener mejores resultados en hombres, posiblemente debido a defectos del esfínter no detectados en mujeres. [ 53 ]

La rectopexia posterior se utiliza para el prolapso rectal externo. [ 47 ] La rectopexia posterior implica la disección de las superficies posterior (trasera) y lateral del recto, lo que puede dañar los nervios autónomos del plexo pélvico al recto. Por lo tanto, la rectopexia posterior puede mejorar los síntomas de incontinencia fecal, pero puede empeorar el estreñimiento. [ 47 ] La rectopexia posterior para el prolapso rectal interno es controvertida. [ 47 ]

Epidemiología

Se desconoce la incidencia exacta. [ 6 ] Entre el 20 y el 50 % de las personas presentan algún grado detectable de IRP en la defecografía realizada en voluntarios sanos sin síntomas. [ 3 ] La IRP es un hallazgo común cuando se realiza una defecografía para investigar un trastorno de la defecación. En los pacientes remitidos para defecografía para investigar la defecación obstructiva, la IRP se detecta en el 40 % de los casos. [ 4 ] [ 6 ] Según otro informe, entre el 12 y el 31 % de las personas con defecación obstructiva presentaban IRP. [ 3 ] Por otro lado, entre los remitidos para defecografía para investigar la incontinencia fecal, la IRP se detecta solo en el 10 % de los casos. [ 4 ]

Un grado más alto de IRP se asocia con una edad más avanzada. [ 9 ] Alrededor del 90% de los casos de IRP ocurren en mujeres. [ 1 ] Alrededor del 17% de los pacientes con IRP son mujeres que nunca han dado a luz. [ 9 ] Alrededor del 10-11% ocurren en hombres. [ 1 ] [ 9 ] En una revisión sistemática que incluyó 1301 pacientes con IRP en 14 estudios, el 90% eran mujeres y el 9% eran hombres. [ 6 ]

Historia

Lo que más tarde se conocería como IRP se describió por primera vez en 1888 en un libro de texto sobre enfermedades del recto. [ 3 ] El autor clasificó el IRP como una variedad de procidentia recti (es decir, prolapso rectal) con la definición de que "la parte superior del recto desciende a través de la parte inferior, pero no aparece fuera del ano". [ 3 ]

A finales de la década de 1980 y principios de la de 1990, una investigación que incluía defecografía en voluntarios sanos mostró que cierto grado de IRP era común en hasta el 50 % de las personas sin síntomas. Esto generó confusión sobre la importancia de la afección. En ese momento, los tratamientos quirúrgicos disponibles para la IRP eran procedimientos de rectopexia abdominal, como la rectopexia posterior. Los procedimientos de rectopexia abdominal que implicaban la disección posterior (dorsal) o lateral y la movilización del recto seccionaban los nervios autónomos y provocaban problemas de estreñimiento nuevo o empeorado o incontinencia fecal después de la cirugía. En los hombres, la movilización del recto también podía aumentar el riesgo de desarrollar disfunción eréctil . [ 55 ] Debido a los malos resultados de los tratamientos quirúrgicos disponibles y a la información poco clara sobre la importancia clínica de la afección, el tratamiento quirúrgico de la IRP se abandonó prácticamente durante unos 15 años en favor del manejo conservador (médico). [ 9 ] [ 12 ] El diagnóstico quedó prácticamente relegado al estatus de hallazgo incidental [ 9 ] o variante de la anatomía normal que rara vez progresaría a prolapso rectal externo. [ 48 ]

Después de 2001, los estudios comenzaron a dilucidar las características que distinguían la IRP sintomática de la IRP asintomática. [ 56 ] Quedó claro que la IRP era una condición patológica asociada con el síndrome de defecación obstructiva. [ 57 ] Durante un período después de 2002, el abordaje transanal mínimamente invasivo conocido como resección rectal transanal con grapas (STARR) fue popular para tratar el síndrome de defecación obstructiva y afecciones relacionadas como la IRP. Sin embargo, este procedimiento tiene resultados inconsistentes y tiende a causar problemas con urgencia intestinal e incontinencia fecal de urgencia.

La rectopexia ventral (anterior) se desarrolló en 2004. [ 58 ] Este procedimiento evita la disección lateral o posterior del recto, excepto a nivel del promontorio sacro para fijar la malla. La rectopexia ventral se utilizó por primera vez para el prolapso rectal externo, y la mejoría en el estreñimiento llevó a los cirujanos a utilizar el mismo procedimiento para el prolapso rectal interno (PRI). [ 48 ] El abordaje laparoscópico ha hecho que la cirugía para el PRI sea más segura [ 48 ] con menos complicaciones y una curación más rápida. La rectopexia ventral parece tener resultados más favorables y menor riesgo de recurrencia para el PRI en comparación con los procedimientos más antiguos, [ 48 ] y actualmente es el procedimiento quirúrgico preferido para el tratamiento del PRI. [ 57 ]

Referencias

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