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Paresia de las cuerdas vocales

La paresia de las cuerdas vocales , también conocida como parálisis del nervio laríngeo recurrente o parálisis de las cuerdas vocales , es una lesión de uno o ambos nervios larí...

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La paresia de las cuerdas vocales , también conocida como parálisis del nervio laríngeo recurrente o parálisis de las cuerdas vocales , es una lesión de uno o ambos nervios laríngeos recurrentes (NLR), que controlan todos los músculos intrínsecos de la laringe, excepto el músculo cricotiroideo . El NLR es importante para hablar, respirar y tragar. [ 1 ] [ 2 ]

Las funciones primarias relacionadas con la laringe de la fibra nerviosa eferente principal RLN incluyen la transmisión de señales nerviosas a los músculos responsables de la regulación de la posición y la tensión de las cuerdas vocales para permitir la vocalización, así como la transmisión de señales nerviosas sensoriales desde la membrana mucosa de la laringe al cerebro.

Una lesión unilateral del nervio suele provocar ronquera debido a la reducción de la movilidad de una de las cuerdas vocales. También puede causar leves dificultades respiratorias y problemas de aspiración, especialmente con líquidos. Una lesión bilateral dificulta el flujo de aire en las cuerdas vocales, lo que provoca problemas respiratorios, estridor , ronquidos y fatiga física rápida. Esto depende en gran medida de la posición medial o paramediana de las cuerdas vocales paralizadas. La ronquera rara vez se presenta en casos de parálisis bilateral de las cuerdas vocales.

Signos y síntomas

Por lo general, los pacientes con paresia o parálisis de las cuerdas vocales pueden identificar el inicio de sus síntomas. [ 4 ] El síntoma más comúnmente reportado por los pacientes con paresia o parálisis de las cuerdas vocales es tener una calidad de voz áspera. [ 3 ] [ 6 ] [ 5 ] Los síntomas de la paresia de las cuerdas vocales no son específicos de la condición y tienden a ser síntomas comunes de otros trastornos de la voz también. [ 3 ] La curvatura de las cuerdas vocales, la disminución de la movilidad de las cuerdas vocales, especialmente la disminución de la movilidad del cartílago aritenoides, se observan a menudo en la paresia de las cuerdas vocales. [ 4 ] [ 3 ] [ 5 ] La insuficiencia glótica es otro síntoma común observado en la paresia de las cuerdas vocales. [ 3 ] [ 6 ] En este caso, las cuerdas vocales no se juntan correctamente. [ 3 ] [ 6 ] La insuficiencia glótica puede ser difícil de identificar, especialmente cuando el área por encima de las cuerdas vocales es hiperfuncional. [ 3 ] La hiperfunción también puede dificultar la detección de la presencia de paresia de las cuerdas vocales. [ 3 ] La hiperfunción del área por encima de las cuerdas vocales puede considerarse un signo de insuficiencia glótica y, potencialmente, de paresia de las cuerdas vocales. [ 3 ]

En algunos casos, el cierre glótico puede parecer normal; sin embargo, pueden persistir asimetrías en las cuerdas vocales. [ 4 ] [ 5 ] Aunque las cualidades vocales pueden parecer normales en algunos casos de paresia o parálisis de las cuerdas vocales, [ 3 ] las leves diferencias de tensión entre las dos cuerdas vocales de la laringe pueden provocar cambios en el tono, la intensidad y la resistencia vocal. [ 6 ] [ 5 ]

Los pacientes con paresia o parálisis de las cuerdas vocales pueden presentar una voz con un tono susurrante. [ 4 ] [ 3 ] Esta calidad de voz resulta del aumento de la actividad de las cuerdas vocales para compensar la inmovilidad del músculo PCA. [ 3 ] [ 5 ] Los pacientes pueden necesitar hacer más esfuerzo de lo normal al hablar y pueden notar que su voz se apaga o se cansa después de hablar durante mucho tiempo. [ 3 ] [ 6 ] Esto se conoce como fatiga vocal. [ 3 ] [ 6 ] Los pacientes también pueden quejarse de tener un rango de tono limitado [ 4 ] [ 6 ] [ 7 ] y dificultad para variar su tono rápidamente. [ 3 ] A menudo es difícil para el hablante proyectar su voz y hablar lo suficientemente alto como para ser escuchado en ambientes ruidosos, por encima del ruido de fondo o cuando habla con alguien a distancia. [ 4 ] [ 3 ] Es posible que los síntomas aparezcan solo en situaciones donde la acústica ambiental es deficiente, como al aire libre. [ 6 ] Los pacientes pueden referir dolor en la garganta o experimentar episodios de ahogo. [ 5 ] Un paciente que presenta diplofonía es motivo de gran preocupación, ya que esto generalmente significa que la masa y la tensión de sus cuerdas vocales son asimétricas, lo que también puede indicar paresia de las cuerdas vocales. [ 3 ]

Las dificultades para tragar ( disfagia ) no se observan comúnmente en la paresia de las cuerdas vocales que resulta del daño del LNR. [ 4 ] [ 6 ] Sin embargo, la disfagia puede sugerir daño del SLN. [ 4 ] [ 6 ] Los síntomas del daño del nervio sensorial incluyen: tos crónica, sensación de tener un nudo en la garganta (sensación de globo faríngeo), hipersensibilidad o sensación anormal, espasmos de las cuerdas vocales ( laringoespasmos ), disfagia, dolor al usar la voz y pérdida de la voz en rangos de tono alto. [ 3 ] [ 6 ] Es posible que tanto el LNR como el SLN se dañen simultáneamente, por lo que los síntomas del daño del LNR y del SLN pueden observarse de forma independiente o conjunta. [ 3 ]

Si se utilizan cada vez más estrategias compensatorias desadaptativas para intentar contrarrestar las dificultades vocales, los mecanismos vocales se fatigarán y los síntomas anteriores empeorarán. [ 6 ]

Causas

Existe una amplia variedad de posibles causas de paresia de las cuerdas vocales (CV), incluyendo causas congénitas (es decir, presentes al nacer), infecciosas, tumores, traumáticas, enfermedades endocrinológicas (por ejemplo, enfermedad tiroidea) y enfermedades neurológicas sistémicas. [ 4 ] [ 3 ] [ 6 ]

Congénito

Las afecciones congénitas implicadas en la parálisis de las cuerdas vocales incluyen trastornos neurológicos como la hidrocefalia y la malformación de Arnold-Chiari, trastornos neurológicos dismórficos como el síndrome de Moebius o el síndrome de Goldenhar, anomalías anatómicas como una fístula traqueoesofágica, anomalías vasculares (por ejemplo, anillo vascular) que afectan al mecanismo vocal, síndromes que afectan a la función del tronco encefálico o enfermedades atróficas como la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth . [ 3 ]

En ausencia de imágenes, ya sean invasivas (p. ej., laringoscopia) o no invasivas (p. ej., tomografía computarizada), la parálisis de las cuerdas vocales congénita puede detectarse en lactantes mediante la presencia de estridor (es decir, un silbido agudo resultante de una obstrucción en la laringe o la tráquea), dificultades para alimentarse, un llanto de sonido anormal o ronquera excesiva. [ 8 ]

La recuperación de la parálisis congénita de las cuerdas vocales (PCV) varía y depende de la gravedad de la afección. Algunos casos de PCV se recuperan espontáneamente, a menudo durante el primer año. Si la paresia persiste, se pueden considerar opciones quirúrgicas como inyecciones en las cuerdas vocales o traqueotomía. [ 8 ]

Infección

Se han descrito numerosas infecciones virales como causa de paresia de las cuerdas vocales, entre ellas el virus del herpes simple, el virus de Epstein-Barr, el virus de la varicela-zóster, el citomegalovirus, el VIH, el virus del Nilo Occidental y las infecciones de las vías respiratorias superiores. [ 3 ] También se han descrito infecciones bacterianas como causa de paresia de las cuerdas vocales, como la sífilis y la enfermedad de Lyme. [ 4 ] [ 3 ] [ 6 ]

Tumores

Cuando las células anormales se agrupan en el cuerpo, se dice que forman un tumor . Los tumores pueden ser malignos ( cancerosos ) o benignos (no cancerosos). Los tumores pueden provocar parálisis de las cuerdas vocales cuando afectan a los nervios laríngeos recurrentes (NLR) de forma directa o indirecta.

  • La parálisis del nervio laríngeo recurrente puede ser causada por tumores de tiroides, pulmón, esófago y mediastino. [ 9 ]
  • La radioterapia como tratamiento para tumores malignos de cabeza y cuello puede reducir el número de vasos sanguíneos en la zona tratada y provocar cicatrices . En algunos casos, esto puede paralizar el nervio vago, del cual los nervios laríngeos recurrentes son ramas. [ 9 ]
  • Los tumores del nervio vago, llamados neurilemomas vagales , también pueden paralizar las cuerdas vocales. [ 9 ]

Trauma

La paresia de las cuerdas vocales puede ser consecuencia de un traumatismo en uno o más nervios laríngeos durante la intubación, una cirugía (por ejemplo, tiroidectomía , paratiroidectomía , cirugía de columna , endarterectomía carotídea , implantación de un estimulador del nervio vago [ 4 ] [ 6 ] ), una inyección de neurotoxina botulínica o un traumatismo penetrante en el cuello. [ 3 ]

Enfermedad tiroidea

Las causas de paresia de las cuerdas vocales también incluyen enfermedades de la glándula tiroides, como hipotiroidismo, bocio y tiroiditis. [ 4 ] [ 3 ] [ 6 ]

Enfermedades neurológicas sistémicas

Varias enfermedades neurológicas pueden causar paresia de las fibras ventriculares, entre ellas:

  • La miastenia gravis (MG) es una enfermedad autoinmune neuromuscular poco frecuente. La característica principal de la MG es la debilidad muscular, incluyendo los músculos faciales, mandibulares, faríngeos y laríngeos. [ 10 ] [ 11 ]
  • La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (CMT) es una enfermedad neurológica hereditaria que afecta tanto las funciones motoras como las sensoriales. La CMT afecta las células nerviosas e interrumpe la transmisión de los impulsos nerviosos en lo que respecta a los axones y la mielinización de las células nerviosas. [ 12 ]
  • La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune que daña la vaina de mielina que rodea los axones de los nervios craneales y espinales. Existen varios tipos de EM según la evolución de la enfermedad. [ 11 ]
  • La degeneración espinocerebelosa es un término que se refiere a una enfermedad crónica, aunque poco frecuente, que afecta al cerebro y la médula espinal. Generalmente, la degeneración espinocerebelosa es una enfermedad progresiva hereditaria; sin embargo, la toxicidad y la deficiencia de vitaminas pueden dar lugar a la forma adquirida de la enfermedad. [ 4 ] [ 3 ] [ 13 ] [ 6 ]

Además, existen indicios de que algunas enfermedades reumatológicas sistémicas como la sarcoidosis, la artritis reumatoide y la esclerodermia pueden provocar paresia de las cuerdas vocales. [ 3 ]

Cardiovascular

Una causa poco frecuente de paresia de las cuerdas vocales que a menudo se presenta como ronquera inexplicable es el síndrome cardiovocal o síndrome de Ortner . Aunque se identificó originalmente en pacientes con agrandamiento de la aurícula izquierda , [ 14 ] la definición se ha ampliado para incluir aneurismas del arco aórtico , [ 15 ] hipertensión pulmonar debida a enfermedad mixta del tejido conectivo , [ 16 ] o síndrome de arteria subclavia aberrante [ 17 ] entre otras causas de parálisis del nervio laríngeo recurrente izquierdo de origen cardiovascular.

Diagnóstico

Existen diversas formas de diagnosticar la parálisis de las cuerdas vocales. En la historia clínica del paciente se pueden encontrar indicios importantes de posibles causas, lo que puede orientar el enfoque diagnóstico. Las pruebas de diagnóstico de la voz se utilizan para evaluar la calidad vocal y el rendimiento vocal. La evaluación de la voz es necesaria para planificar y estimar el éxito de una posible terapia del habla. [12]

Una evaluación auditivo-perceptual es realizada por un logopeda (S-LP) , y permite monitorear los cambios en la calidad de la voz a lo largo del tiempo. [ 18 ] Hay dos escalas que se pueden usar para medir subjetivamente la calidad de la voz: la GRBAS (grado, aspereza, respiración, astenia, tensión) y la CAPE-V (Evaluación Auditiva Perceptual Consensual de la Voz). La GRBAS se usa para calificar la calidad de la voz del paciente en 5 dimensiones: grado (gravedad general), aspereza, respiración, astenia (debilidad) y tensión. Cada dimensión recibirá una calificación de gravedad de 0 (ausente) a 3 (grave). Esto permite al logopeda hacer un juicio sobre la gravedad general de la calidad de la voz. La CAPE-V se usa de manera similar, calificando las dimensiones de la calidad de la voz en una escala subjetiva de 0 a 100, y usando esto para determinar una puntuación de gravedad general.

Ante la presencia de lesiones neurales de causa desconocida, se realiza una endoscopia otorrinolaringológica completa [ 19 ] con técnicas de imagen adicionales (tomografía computarizada (TC) de tórax, especialmente en casos de parálisis del lado izquierdo, y resonancia magnética (RM) de cuello, incluyendo la base del cráneo y el cerebro, y ecografía cervical) para descartar tumores a lo largo de los nervios laríngeos. Cuando se sospecha la formación de un tumor, se examinan endoscópicamente, bajo anestesia, partes de la hipofaringe y el esófago superior, así como la movilidad pasiva del cartílago aritenoides.

El diagnóstico de la voz se utiliza para evaluar la calidad de la voz y el rendimiento vocal. La evaluación de la voz es necesaria para planificar y estimar el éxito de una posible terapia del habla. [ 20 ] En parálisis incompletas o solo parcialmente curadas, los exámenes estroboscópicos de la laringe proporcionan una especie de imagen a cámara lenta para evaluar la tensión y la movilidad fina de las cuerdas vocales durante la vocalización. La estroboscopia [ 19 ] [ 5 ] y la evaluación de la voz son importantes para establecer un plan de tratamiento individual para mejorar la voz.

Las pruebas de función respiratoria ( espirometría , pletismografía corporal ) se utilizan para medir la alteración del flujo respiratorio a través de la laringe, especialmente en pacientes con parálisis bilateral.

La electromiografía de los músculos laríngeos (EMG laríngea), [ 1 ] [ 21 ] que mide la actividad eléctrica de los músculos de la laringe mediante electrodos de aguja fina, permite diferenciar mejor entre una lesión neural y otras causas de limitación de la movilidad de la cuerda vocal, así como localizar la lesión a lo largo del nervio. La EMG laríngea puede, dentro de ciertos límites, proporcionar un pronóstico del desarrollo de una parálisis recurrente del nervio laríngeo. Los pacientes con escasas probabilidades de curación pueden identificarse en una etapa temprana. Lamentablemente, esta técnica de exploración avanzada no está disponible en todos los centros de tratamiento.

El médico tratante debe ver todos los resultados de los exámenes combinados [ 5 ] y establecer un diagnóstico individual y un plan de tratamiento para cada paciente.

Clasificación

Posiciones de las cuerdas vocales en relación con las parálisis
Posiciones de las cuerdas vocales en relación con las parálisis

La paresia de las cuerdas vocales se refiere a una pérdida parcial de la entrada al nervio de las cuerdas vocales. [ 4 ] [ 3 ] Esta pérdida de entrada neural conduce a una movilidad reducida de las cuerdas vocales. [ 4 ] [ 3 ] Es una condición con un perfil variable, ya que la gravedad de la paresia puede variar en un amplio continuo desde una pérdida leve hasta una pérdida importante de la movilidad de las cuerdas vocales. [ 4 ] [ 6 ] La parálisis de las cuerdas vocales, distinta de la paresia vocal, es la pérdida total de la movilidad de las cuerdas vocales debido a una falta de entrada neural a las cuerdas vocales. [ 4 ] Estas condiciones resultan del daño continuo a los nervios laríngeos [ 4 ] [ 3 ] y a menudo conducen a una discapacidad vocal. [ 6 ] El daño al nervio laríngeo recurrente es la causa más común de paresia de las cuerdas vocales. [ 4 ] El NLR es responsable de la entrada motora a las cuerdas vocales. [ 4 ] Los médicos también pueden usar el término parálisis del nervio laríngeo recurrente. [ 19 ] Además, el daño del nervio laríngeo superior (NLS) también puede provocar paresia de las cuerdas vocales. [ 4 ] El NLS es responsable de la información sensorial de las cuerdas vocales. [ 4 ] Debido a su naturaleza variable, la progresión de la paresia de las cuerdas vocales puede fluctuar, por lo que puede caracterizarse de manera diferente de una evaluación a otra. [ 3 ] Se ha observado paresia fluctuante de las cuerdas vocales en trastornos neurodegenerativos como el síndrome de Guillain-Barré o la miastenia gravis . [ 3 ] [ 5 ]

El cricoaritenoideo posterior (PCA) es un músculo de la laringe responsable de separar las cuerdas vocales entre sí. [ 5 ] La paresia de las cuerdas vocales describe la debilidad del PCA y una alteración en su funcionamiento. [ 22 ] La paresia unilateral de las cuerdas vocales es el término utilizado cuando hay daño al nervio laríngeo recurrente (RLN) en un lado del cuerpo. [ 7 ] En la paresia unilateral de las cuerdas vocales, hay una falta de inervación en un lado del músculo PCA de la cuerda vocal. [ 5 ] [ 7 ] Esta falta de inervación hace que el cartílago aritenoides sea inmóvil. [ 5 ] [ 7 ] El RLN puede dañarse durante procedimientos quirúrgicos. [ 5 ] El RLN derecho, en particular, tiene una mayor probabilidad de dañarse durante la cirugía debido a su posición en el cuello. [ 5 ] Cuando los músculos PCA de ambas cuerdas vocales carecen de inervación, se utiliza el término paresia bilateral de las cuerdas vocales. [ 5 ] Con la paresia bilateral de las cuerdas vocales, las vías respiratorias de una persona pueden bloquearse ya que los músculos no pueden separar completamente las cuerdas vocales. [ 5 ]

Tratamiento

El tratamiento de la parálisis de las cuerdas vocales varía según su causa y síntomas principales. Por ejemplo, si la parálisis del nervio laríngeo es causada por un tumor, se debe iniciar la terapia adecuada. En ausencia de cualquier otra patología, el primer paso del manejo clínico debe ser la observación para determinar si se producirá una recuperación espontánea del nervio. [ 23 ] En este caso, la terapia de la voz con un logopeda es apropiada para ayudar a controlar los comportamientos vocales compensatorios que puedan manifestarse en respuesta a la parálisis. [ 23 ]

Terapia de la voz

El objetivo general de la terapia de la voz es estrechar la glotis sin provocar hiperfunción de los músculos circundantes. Anteriormente, se utilizaban ejercicios de aducción forzada para juntar las cuerdas vocales, pero a menudo resultaban en una tensión adicional sobre ellas. Los métodos actuales se centran más en mejorar el soporte abdominal, la fuerza muscular y la agilidad. [ 24 ]

ataques glóticos severos

Los ataques glóticos severos implican acumular presión subglótica (presión de aire debajo de las cuerdas vocales) antes de emitir un sonido vocálico. A menudo, este método es beneficioso para los pacientes que compensan utilizando un registro de falsete . [ 24 ]

Auge de media golondrina

El sonido de media deglución permite reposicionar las cuerdas vocales aprovechando la posición laríngea durante la deglución. Se le pide al paciente que respire hondo y luego inicie el movimiento de deglución, seguido de la enérgica exclamación "¡boom!". Cuando se realiza correctamente, el sonido "boom" es fuerte y claro. Con el tiempo, este sonido puede generalizarse a otras palabras y frases. [ 24 ]

Respiración abdominal

El entrenamiento en el apoyo respiratorio es esencial para aquellos clientes que se identifican como usuarios profesionales de la voz. Trasladar la conciencia de la respiración al abdomen ( respiración diafragmática ) ayuda a una función vocal eficiente, reduciendo el riesgo de hiperfunción y tensión muscular. [ 24 ]

Vibraciones de labios y lengua

Los trinos labiales y linguales contribuyen al equilibrio de la resonancia, además de coordinar los músculos de la respiración, la fonación y la articulación. Asimismo, la presión subglótica puede aumentar durante los trinos labiales, lo que genera una mayor vibración de las cuerdas vocales. [ 24 ]

Cirugía

Después de 9 meses de observación, si la parálisis no se resuelve y el paciente no está satisfecho con los resultados de la terapia de voz, la siguiente opción es la medialización por inyección temporal. [ 25 ] En este procedimiento, se pueden inyectar diversos materiales en el cuerpo de la cuerda vocal para acercarla a la línea media de la glotis. [ 25 ] Se dispone de materiales como teflón, grasa autóloga, colágeno, dermis acelular, fascia, hidroxiapatita e hialuronato para su uso en el procedimiento. [ 26 ] La elección de la sustancia depende de varios factores, teniendo en cuenta la condición específica y la preferencia del paciente, así como la práctica clínica del cirujano. [ 27 ] Los materiales tienen como objetivo rellenar las cuerdas vocales y aumentar su volumen. [ 26 ] Esto permite que la cuerda vocal paralizada haga contacto con la cuerda opuesta, para producir la fonación de manera más eficiente. [ 25 ] Si bien el aumento mediante inyección se ha considerado durante mucho tiempo la mejor práctica, ni la técnica ni los materiales utilizados se han estandarizado entre los clínicos. [ 25 ] Con esto, los resultados demuestran ser seguros y efectivos, pero variables en su duración, que puede variar entre 2 y 12 meses. [ 23 ]

Para pacientes con parálisis significativa a los 12 meses del inicio, se puede sugerir la tiroplastia de medialización. [ 25 ] Este procedimiento quirúrgico introduce una cuña entre la pared interna de la laringe y el tejido blando que sostiene la cuerda vocal. [ 28 ] Como resultado, la cuerda vocal paralizada se sostiene en una posición más cercana a la línea media de la glotis y conserva su capacidad de vibrar y fonar eficazmente. [ 28 ]

Además de la tiroplastia de medialización , se puede realizar una aducción aritenoidea para mejorar los resultados de la fonación. [ 26 ] Este procedimiento médico consiste en traccionar las apófisis vocales del aritenoides medialmente mientras se monitoriza la calidad de la voz producida por el paciente. [ 26 ] Cuando se logra la mejor fonación, las apófisis vocales se mantienen en su lugar mediante un hilo. [ 26 ]

Otra intervención quirúrgica utilizada para mitigar la paresia de las cuerdas vocales es la reinervación laríngea. [ 29 ] Este procedimiento restablece la inervación de la laringe y puede realizarse mediante diferentes técnicas. [ 29 ] [ 30 ] [ 31 ] Dependiendo de la condición específica (es decir, parálisis bilateral versus unilateral de las cuerdas vocales), estas técnicas incluyen la reconexión de partes del nervio laríngeo recurrente (NLR), la inervación de los músculos laríngeos con un nervio donante como el asa cervical , o la conexión del NLR a un nervio donante. [ 29 ] [ 30 ] [ 31 ]

Resultados postoperatorios

En muchos casos, las opciones de tratamiento quirúrgico descritas anteriormente (medialización por inyección temporal, tiroplastia de medialización, aducción aritenoidea y reinervación laríngea) han dado lugar a resultados favorables, medidos perceptualmente, acústicamente, mediante laringoscopia o a través de medidas de calidad de vida. [ 32 ] Sin embargo, ninguna de estas intervenciones quirúrgicas ha demostrado ser significativamente mejor que las demás. [ 32 ]

Terapia de la voz después de la cirugía

Generalmente se recomienda que la terapia de la voz comience de 1 a 2 meses después de la cirugía, cuando la inflamación haya disminuido. La intervención postoperatoria está justificada para restaurar la fuerza, la agilidad y la coordinación de los músculos laríngeos. [ 24 ]

Epidemiología

Debido a la naturaleza compleja y controvertida de esta afección, [ 3 ] los informes epidemiológicos (de incidencia) varían significativamente y se necesita más investigación en esta área. En lugar de informar la incidencia de esta afección en la población general, la mayoría de los estudios se realizan en clínicas especializadas en trastornos de la voz. En tal contexto, un estudio encontró que aproximadamente el 26% de los pacientes son diagnosticados con parálisis o paresia de las cuerdas vocales. [ 7 ] Sin embargo, se han informado tasas de incidencia de hasta el 80% para la paresia de las cuerdas vocales en otros lugares. [ 6 ] Otra fuente informó solo 71 casos de paresia de las cuerdas vocales en 7 años. [ 6 ] Las tasas de incidencia de paresia de las cuerdas vocales después de someterse a cirugía de tiroides se han informado entre 0,3% y 13,2%, mientras que estas tasas de incidencia están entre 2% y 21,6% después de someterse a cirugía de columna. [ 5 ]

Véase también

Referencias

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