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enfermedad de Chagas

La enfermedad de Chagas , también conocida como tripanosomiasis americana , es una enfermedad parasitaria tropical causada por Trypanosoma cruzi . Se transmite principalmente po...

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La enfermedad de Chagas , también conocida como tripanosomiasis americana , es una enfermedad parasitaria tropical causada por Trypanosoma cruzi . Se transmite principalmente por insectos de la subfamilia Triatominae , conocidos como "chinches besuconas". Los síntomas varían a lo largo de la infección. En la etapa inicial, los síntomas suelen estar ausentes o ser leves y pueden incluir fiebre, ganglios linfáticos inflamados , dolores de cabeza o hinchazón en el sitio de la picadura . [ 1 ] Después de cuatro a ocho semanas, las personas no tratadas entran en la fase crónica de la enfermedad, que en la mayoría de los casos no produce más síntomas. [ 2 ] [ 4 ] Hasta el 45% de las personas con infecciones crónicas desarrollan cardiopatías entre 10 y 30 años después de la enfermedad inicial, lo que puede provocar insuficiencia cardíaca . También pueden presentarse complicaciones digestivas, como dilatación del esófago o del colon , en hasta el 21% de las personas, y hasta el 10% pueden experimentar daño nervioso. [ 2 ]

T. cruzi se transmite comúnmente a humanos y otros mamíferos a través de la picadura de la chinche besucona y sus heces infectadas. [ 5 ] La enfermedad también puede transmitirse mediante transfusiones de sangre , trasplantes de órganos , consumo de alimentos o bebidas contaminados con el parásito y transmisión vertical (de madre a hijo). [ 1 ] El diagnóstico de la enfermedad en etapa temprana se realiza mediante la detección del parásito en la sangre con un microscopio o mediante la detección de su ADN por reacción en cadena de la polimerasa . [ 4 ] La enfermedad crónica se diagnostica mediante la detección de anticuerpos contra T. cruzi en la sangre. [ 6 ]

La prevención se centra en eliminar las chinches besuconas y evitar sus picaduras. [ 1 ] Esto puede implicar el uso de insecticidas o mosquiteros . [ 7 ] Otros esfuerzos preventivos incluyen el análisis de la sangre utilizada para transfusiones. Las infecciones tempranas son tratables con los medicamentos benznidazol o nifurtimox , que generalmente curan la enfermedad si se administran poco después de la infección, pero se vuelven menos efectivos cuanto más tiempo haya tenido la persona la enfermedad de Chagas. Cuando se usan en la enfermedad crónica, la medicación puede retrasar o prevenir el desarrollo de los síntomas de la etapa final. El benznidazol y el nifurtimox a menudo causan efectos secundarios , incluidos trastornos de la piel, irritación del sistema digestivo y síntomas neurológicos, lo que puede resultar en la interrupción del tratamiento. [ 2 ] [ 8 ] Se están desarrollando nuevos medicamentos para la enfermedad de Chagas, [ 9 ] y aunque se han estudiado vacunas experimentales en modelos animales, [ 10 ] [ 11 ] no se ha desarrollado una vacuna humana.

Se estima que 6,5 millones de personas, principalmente en México , Centroamérica y Sudamérica , padecían la enfermedad de Chagas en 2019, [ 1 ] [ 3 ] lo que resultó en aproximadamente 9490 muertes anuales. [ 3 ] La mayoría de las personas con la enfermedad son pobres , [ 12 ] y la mayoría no se da cuenta de que está infectada. [ 13 ] Las migraciones de población a gran escala han llevado la enfermedad de Chagas a nuevas regiones, que incluyen Estados Unidos y muchos países europeos. [ 1 ] La enfermedad afecta a más de 150 tipos de animales. [ 14 ] Entre 2000 y 2018, se notificaron 29 casos confirmados de enfermedad de Chagas de transmisión local en ocho estados de EE. UU., lo que llevó a solicitar que se reclasificara el Chagas como endémico en EE. UU. [ 15 ]

La enfermedad fue descrita por primera vez en 1909 por el médico brasileño Carlos Chagas , de quien recibe su nombre. [ 1 ] La enfermedad de Chagas se clasifica como una enfermedad tropical desatendida . [ 16 ]

Signos y síntomas

Fotografía en blanco y negro de un niño pequeño con el ojo derecho hinchado.
Infección aguda por la enfermedad de Chagas con hinchazón del ojo derecho (signo de Romaña).

La enfermedad de Chagas se presenta en dos etapas: una etapa aguda , que se desarrolla de una a dos semanas después de la picadura del insecto, y una etapa crónica , que se desarrolla a lo largo de muchos años. [ 2 ] [ 4 ] [ 17 ] La etapa aguda suele ser asintomática. [ 2 ] Cuando se presentan, los síntomas suelen ser leves y no específicos de ninguna enfermedad en particular. [ 4 ] Los signos y síntomas incluyen fiebre, malestar general , dolor de cabeza y agrandamiento del hígado , el bazo y los ganglios linfáticos . [ 1 ] [ 2 ] [ 4 ] A veces, las personas desarrollan un nódulo inflamado en el sitio de la infección, que se llama " signo de Romaña " si está en el párpado, o "chagoma" si está en otra parte de la piel. [ 4 ] [ 18 ] En casos raros (menos del 1-5%), los individuos infectados desarrollan una enfermedad aguda grave, que puede incluir inflamación del músculo cardíaco , acumulación de líquido alrededor del corazón e inflamación del cerebro y los tejidos circundantes , y puede ser potencialmente mortal. La fase aguda suele durar de cuatro a ocho semanas y se resuelve sin tratamiento. [ 2 ]

A menos que reciban tratamiento con fármacos antiparasitarios , las personas permanecen infectadas con T. cruzi después de recuperarse de la fase aguda. La mayoría de las infecciones crónicas son asintomáticas, lo que se conoce como enfermedad de Chagas crónica indeterminada . Sin embargo, tras décadas con la enfermedad, aproximadamente entre el 30 % y el 40 % de las personas desarrollan disfunción orgánica ( enfermedad de Chagas crónica determinada ), que afecta con mayor frecuencia al corazón o al sistema digestivo . [ 2 ] [ 4 ]

La manifestación a largo plazo más común es la cardiopatía , que se presenta en el 14-45% de las personas con enfermedad de Chagas crónica. [ 2 ] Las personas con cardiopatía chagásica a menudo experimentan palpitaciones y, en ocasiones , desmayos , debido a una función cardíaca irregular. Mediante electrocardiograma , las personas con cardiopatía chagásica presentan con mayor frecuencia arritmias . A medida que la enfermedad progresa, los ventrículos del corazón se agrandan ( miocardiopatía dilatada ), lo que reduce su capacidad para bombear sangre. En muchos casos, el primer signo de la cardiopatía chagásica es insuficiencia cardíaca , tromboembolismo o dolor torácico asociado con anomalías en la microvasculatura . [ 19 ]

También es común en la enfermedad de Chagas crónica el daño al sistema digestivo, que afecta al 10-21% de las personas. [ 2 ] El agrandamiento del esófago o del colon son los problemas digestivos más comunes. [ 17 ] Quienes tienen el esófago agrandado a menudo experimentan dolor ( odinofagia ) o dificultad para tragar ( disfagia ), reflujo ácido , tos y pérdida de peso. Las personas con el colon agrandado a menudo experimentan estreñimiento y pueden desarrollar una obstrucción grave del intestino o de su irrigación sanguínea . Hasta el 10% de las personas con infección crónica desarrollan daño nervioso que puede provocar entumecimiento y alteración de los reflejos o del movimiento. [ 2 ] Si bien la enfermedad crónica generalmente se desarrolla a lo largo de décadas, algunas personas con enfermedad de Chagas (menos del 10%) progresan a daño cardíaco directamente después de la enfermedad aguda. [ 19 ]

Los signos y síntomas difieren para las personas infectadas con T. cruzi a través de vías menos comunes. Las personas infectadas por ingestión de parásitos tienden a desarrollar una enfermedad grave dentro de las tres semanas posteriores al consumo, con síntomas que incluyen fiebre, vómitos , dificultad para respirar , tos y dolor en el pecho, abdomen y músculos . [ 2 ] Quienes se infectan congénitamente generalmente tienen pocos o ningún síntoma, pero pueden tener síntomas leves no específicos, o síntomas graves como ictericia , dificultad respiratoria y problemas cardíacos. [ 2 ] Las personas infectadas a través de trasplante de órganos o transfusión de sangre tienden a tener síntomas similares a los de la enfermedad transmitida por vectores , pero los síntomas pueden no manifestarse hasta dentro de una semana o cinco meses. [ 2 ] Las personas infectadas crónicamente que se vuelven inmunodeprimidas debido a la infección por VIH pueden tener una enfermedad particularmente grave y distintiva, caracterizada más comúnmente por inflamación en el cerebro y el tejido circundante o abscesos cerebrales . [ 4 ] Los síntomas varían ampliamente según el tamaño y la ubicación de los abscesos cerebrales, pero generalmente incluyen fiebre, dolores de cabeza, convulsiones, pérdida de sensibilidad u otros problemas neurológicos que indican sitios específicos de daño en el sistema nervioso. [ 20 ] Ocasionalmente, estas personas también experimentan inflamación cardíaca aguda, lesiones cutáneas y enfermedades del estómago, intestino o peritoneo . [ 4 ]

Causa

Véase la sección "Causa".
Ciclo de vida y transmisión de T. cruzi

La enfermedad de Chagas es causada por la infección con el parásito protozoario T. cruzi , que generalmente se introduce en los humanos a través de la picadura de chinches triatominas, también llamadas "chinches besuconas". [ 4 ] Cuando el insecto defeca en el sitio de la picadura, las formas móviles de T. cruzi llamadas tripomastigotes entran al torrente sanguíneo e invaden varias células del huésped. [ 5 ] Dentro de una célula huésped, el parásito se transforma en una forma replicativa llamada amastigote, que experimenta varias rondas de replicación. [ 5 ] Los amastigotes replicados se transforman nuevamente en tripomastigotes, que rompen la célula huésped y se liberan al torrente sanguíneo. [ 2 ] Los tripomastigotes luego se diseminan por todo el cuerpo a varios tejidos, donde invaden células y se replican. [ 2 ] A lo largo de muchos años, los ciclos de replicación del parásito y la respuesta inmune pueden dañar gravemente estos tejidos, particularmente el corazón y el tracto digestivo. [ 2 ]

Transmisión

Un insecto de alas marrones
Triatoma infestans , un vector común de T. cruzi [ 21 ]

T. cruzi puede ser transmitido por varios triatominos de los géneros Triatoma , Panstrongylus y Rhodnius . [ 2 ] Los vectores principales de infección humana son las especies de triatominos que habitan viviendas humanas, a saber, Triatoma infestans , Rhodnius prolixus , Triatoma dimidiata y Panstrongylus megistus . [ 21 ] Estos insectos son conocidos por varios nombres locales, incluyendo vinchuca en Argentina, Bolivia, Chile y Paraguay, barbeiro (el barbero ) en Brasil, pito en Colombia, chinche en Centroamérica y chipo en Venezuela. [ 22 ] Los triatominos tienden a alimentarse de noche , prefiriendo superficies húmedas cerca de los ojos o la boca. [ 17 ] [ 21 ] Un triatomino puede infectarse con T. cruzi cuando se alimenta de un huésped infectado. [ 17 ] T. cruzi se replica en el tracto intestinal del insecto y se elimina en sus heces. [ 17 ] Cuando un triatomino infectado se alimenta, perfora la piel e ingiere sangre , defecando al mismo tiempo para hacer espacio para la nueva comida. [ 17 ] La picadura suele ser indolora, pero causa picazón. [ 17 ] Rascarse la picadura introduce las heces cargadas de T. cruzi en la herida, iniciando la infección. [ 17 ]

Además de la propagación clásica por vectores, la enfermedad de Chagas puede transmitirse mediante el consumo de alimentos o bebidas contaminados con insectos triatominos o sus heces. [ 23 ] Dado que el calentamiento o el secado matan a los parásitos, las bebidas y especialmente los zumos de frutas son la fuente de infección más frecuente. [ 23 ] Esta vía de transmisión oral se ha visto implicada en varios brotes, donde provocó síntomas inusualmente graves, probablemente debido a una infección con una carga parasitaria mayor que la de la picadura de un insecto triatomino: [ 6 ] [ 23 ] un solo triatomino triturado en un alimento o bebida que contiene T. cruzi puede contener alrededor de 600 000 tripomastigotes metacíclicos, mientras que la materia fecal de triatomino contiene entre 3000 y 4000 por μL. [ 24 ]

T. cruzi puede transmitirse independientemente del insecto triatomino durante una transfusión de sangre, después de un trasplante de órganos o a través de la placenta durante el embarazo. [ 2 ] La transfusión con sangre de un donante infectado infecta al receptor en el 10-25% de los casos. [ 2 ] Para prevenir esto, las donaciones de sangre se analizan para detectar T. cruzi en muchos países con enfermedad de Chagas endémica, así como en los Estados Unidos. [ 6 ] De manera similar, el trasplante de órganos sólidos de un donante infectado puede transmitir T. cruzi al receptor. [ 2 ] Esto es especialmente cierto para el trasplante de corazón , que transmite T. cruzi en el 75-100% de los casos, y menos para el trasplante de hígado (0-29%) o riñón (0-19%). [ 2 ] Una madre infectada puede transmitir T. cruzi a su hijo a través de la placenta; esto ocurre hasta en el 15% de los nacimientos de madres infectadas. [ 25 ] A partir de 2019, el 22,5% de las nuevas infecciones se produjeron por transmisión congénita. [ 26 ]

Fisiopatología

Fotografía de un corazón que muestra la perforación de las paredes.
Anatomía a gran escala de un corazón dañado por la enfermedad de Chagas crónica.

En la fase aguda de la enfermedad, los signos y síntomas son causados ​​directamente por la replicación de T. cruzi y la respuesta del sistema inmunitario a ella. [ 2 ] Durante esta fase, T. cruzi puede encontrarse en diversos tejidos del cuerpo y circulando en la sangre. [ 2 ] Durante las primeras semanas de la infección, la replicación del parásito se controla mediante la producción de anticuerpos y la activación de la respuesta inflamatoria del huésped , en particular de células que atacan patógenos intracelulares como las células NK y los macrófagos , impulsadas por moléculas de señalización inflamatoria como TNF-α e IFN-γ . [ 2 ]

Durante la enfermedad de Chagas crónica, el daño orgánico a largo plazo se desarrolla con el paso de los años debido a la replicación continua del parásito y al daño causado por el sistema inmunitario. Al inicio de la enfermedad, T. cruzi se encuentra frecuentemente en las fibras musculares estriadas del corazón. [ 27 ] A medida que la enfermedad progresa, el corazón se agranda generalmente, y regiones sustanciales de fibras musculares cardíacas son reemplazadas por tejido cicatricial y grasa . [ 27 ] Se observan áreas de inflamación activa dispersas por todo el corazón, cada una de las cuales alberga células inmunitarias inflamatorias, típicamente macrófagos y linfocitos T. [ 27 ] En etapas avanzadas de la enfermedad, los parásitos rara vez se detectan en el corazón y pueden estar presentes solo en niveles muy bajos. [ 27 ]

En el corazón, el colon y el esófago, la enfermedad crónica produce una pérdida masiva de terminaciones nerviosas . [ 19 ] En el corazón, esto puede contribuir a arritmias y otras disfunciones cardíacas. [ 19 ] En el colon y el esófago, la pérdida del control del sistema nervioso es el principal factor que impulsa la disfunción orgánica. [ 19 ] La pérdida de nervios dificulta el movimiento de los alimentos a través del tracto digestivo, lo que puede provocar la obstrucción del esófago o el colon y la restricción de su irrigación sanguínea. [ 19 ]

El parásito puede insertar ADN del cinetoplasto en las células del huésped, un ejemplo de transferencia horizontal de genes . Se ha demostrado la herencia vertical del kADN insertado en conejos y aves. En pollos, la descendencia portadora de kADN insertado muestra síntomas de enfermedad a pesar de no portar tripanosomas vivos. [ 28 ] En 2010, se descubrió que el kADN integrado se transmitía verticalmente en cinco familias humanas. [ 29 ]

Diagnóstico

Cuatro parásitos de T. cruzi rodeados de glóbulos rojos. Se aprecian membranas ondulantes, flagelos y cinetoplastos.
Tripomastigotes de T. cruzi observados en un frotis de sangre.

La presencia de T. cruzi en la sangre es diagnóstica de la enfermedad de Chagas. Durante la fase aguda de la infección, se puede detectar mediante examen microscópico de sangre fresca anticoagulada , o su capa leucocitaria , para parásitos móviles; o mediante la preparación de frotis sanguíneos finos y gruesos teñidos con Giemsa , para la visualización directa de los parásitos. [ 4 ] [ 6 ] El examen de frotis sanguíneo detecta parásitos en el 34–85% de los casos. La sensibilidad aumenta si se utilizan técnicas como la centrifugación de microhematocrito para concentrar la sangre. [ 2 ] En el examen microscópico de frotis sanguíneos teñidos, los tripomastigotes de T. cruzi aparecen como organismos en forma de S o U con un flagelo conectado al cuerpo por una membrana ondulante. Un núcleo y una estructura más pequeña llamada cinetoplasto son visibles dentro del cuerpo del parásito; el cinetoplasto de T. cruzi es relativamente grande, lo que ayuda a distinguirlo de otras especies de tripanosomas que infectan a los humanos. [ 30 ]

Alternativamente, el ADN de T. cruzi puede detectarse mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR). En la enfermedad de Chagas aguda y congénita, la PCR es más sensible que la microscopía, [ 26 ] y más fiable que las pruebas basadas en anticuerpos para el diagnóstico de la enfermedad congénita porque no se ve afectada por la transferencia de anticuerpos contra T. cruzi de la madre al bebé ( inmunidad pasiva ). [ 31 ] La PCR también se utiliza para monitorizar los niveles de T. cruzi en receptores de trasplantes de órganos y personas inmunodeprimidas, lo que permite detectar la infección o la reactivación en una fase temprana. [ 2 ] [ 4 ] [ 26 ]

En la enfermedad de Chagas crónica, la concentración de parásitos en la sangre es demasiado baja para ser detectada de forma fiable mediante microscopía o PCR, [ 2 ] por lo que el diagnóstico se suele realizar mediante pruebas serológicas , que detectan anticuerpos de inmunoglobulina G contra T. cruzi en la sangre. [ 6 ] Se requieren dos resultados serológicos positivos, utilizando diferentes métodos de prueba, para confirmar el diagnóstico. [ 4 ] Si los resultados de las pruebas no son concluyentes, se pueden utilizar métodos de prueba adicionales como la transferencia Western . [ 2 ]

Existen diversas pruebas de diagnóstico rápido para la enfermedad de Chagas. Estas pruebas son fáciles de transportar y pueden ser realizadas por personas sin capacitación especial. [ 32 ] Son útiles para el cribado de un gran número de personas y para realizar pruebas a personas que no tienen acceso a centros de salud, pero su sensibilidad es relativamente baja, [ 2 ] y se recomienda utilizar un segundo método para confirmar un resultado positivo. [ 32 ] [ 33 ]

Los parásitos T. cruzi pueden cultivarse a partir de muestras de sangre mediante hemocultivo , xenodiagnóstico o inoculando animales con la sangre de la persona. En el método de hemocultivo, los glóbulos rojos de la persona se separan del plasma y se añaden a un medio de cultivo especializado para favorecer la multiplicación del parásito. El resultado puede tardar hasta seis meses. El xenodiagnóstico consiste en alimentar a insectos triatominos con la sangre y examinar sus heces en busca del parásito entre 30 y 60 días después. [ 32 ] Estos métodos no se utilizan de forma rutinaria, ya que son lentos y tienen baja sensibilidad. [ 34 ] [ 32 ]

Prevención

Una red colgando sobre una cama
En zonas endémicas, se pueden usar mosquiteros para prevenir las picaduras de chinches triatominas. [ 17 ]

Los esfuerzos para prevenir la enfermedad de Chagas se han centrado principalmente en el control de vectores para limitar la exposición a los triatominos. Los programas de fumigación con insecticidas han sido el pilar del control de vectores, consistentes en rociar hogares y áreas circundantes con insecticidas residuales. [ 35 ] Esto se hizo originalmente con insecticidas organoclorados , organofosforados y carbamatos , que fueron reemplazados en la década de 1980 por piretroides . [ 35 ] Estos programas han reducido drásticamente la transmisión en Brasil y Chile , [ 17 ] y eliminado los principales vectores de ciertas regiones: Triatoma infestans de Brasil, Chile, Uruguay y partes de Perú y Paraguay , así como Rhodnius prolixus de Centroamérica . [ 19 ] El control de vectores en algunas regiones se ha visto obstaculizado por el desarrollo de resistencia a los insecticidas entre los triatominos. [ 35 ] En respuesta, los programas de control de vectores han implementado insecticidas alternativos (por ejemplo, fenitrotión y bendiocarb en Argentina y Bolivia ), tratamiento de animales domésticos (que también son consumidos por chinches triatominas) con plaguicidas, pinturas impregnadas con plaguicidas y otros enfoques experimentales. [ 35 ] En áreas con chinches triatominas, la transmisión de T. cruzi puede prevenirse durmiendo bajo mosquiteros y mediante mejoras en las viviendas que impidan que las chinches triatominas colonicen las casas. [ 17 ]

La transfusión de sangre era anteriormente el segundo modo de transmisión más común de la enfermedad de Chagas. [ 36 ] T. cruzi puede sobrevivir en sangre almacenada refrigerada y puede sobrevivir a la congelación y descongelación, lo que le permite persistir en sangre entera, glóbulos rojos concentrados , granulocitos , crioprecipitado y plaquetas . [ 36 ] El desarrollo e implementación de pruebas de detección en bancos de sangre han reducido drásticamente el riesgo de infección durante una transfusión de sangre. [ 36 ] Casi todas las donaciones de sangre en países latinoamericanos se someten a pruebas de detección de Chagas. [ 36 ] La detección generalizada también es común en naciones no endémicas con poblaciones significativas de inmigrantes de áreas endémicas, incluidos el Reino Unido (implementado en 1999), España (2005), Estados Unidos (2007), Francia y Suecia (2009), Suiza (2012) y Bélgica (2013). [ 37 ] Las pruebas serológicas, típicamente ELISA , se utilizan para detectar anticuerpos contra las proteínas de T. cruzi en la sangre del donante. [ 36 ]

Otros modos de transmisión han sido abordados por programas de prevención de la enfermedad de Chagas. El tratamiento de madres infectadas con T. cruzi durante el embarazo reduce el riesgo de transmisión congénita de la infección. [ 25 ] Con este fin, muchos países de América Latina han implementado el cribado rutinario de mujeres embarazadas y lactantes para detectar la infección por T. cruzi , y la Organización Mundial de la Salud recomienda examinar a todos los niños nacidos de madres infectadas para prevenir que la infección congénita se convierta en enfermedad crónica. [ 1 ] [ 38 ] De manera similar a las transfusiones de sangre, muchos países con enfermedad de Chagas endémica examinan los órganos para trasplante con pruebas serológicas. [ 2 ]

No existe vacuna contra la enfermedad de Chagas. [ 8 ] Se han probado varias vacunas experimentales en animales infectados con T. cruzi y lograron reducir el número de parásitos en la sangre y el corazón, [ 39 ] pero hasta 2016 ningún candidato a vacuna había sido sometido a ensayos clínicos en humanos. [ 40 ]

Gestión

Un frasco de vidrio marrón con pastillas, etiquetado como "Lampit (nifurtimox)".
Un frasco de comprimidos de nifurtimox

La enfermedad de Chagas se maneja utilizando medicamentos antiparasitarios para eliminar T. cruzi del cuerpo y tratamiento sintomático para abordar los efectos de la infección. [ 6 ] Hasta 2018, el benznidazol y el nifurtimox eran los medicamentos antiparasitarios de elección para tratar la enfermedad de Chagas, [ 2 ] aunque el benznidazol es el único medicamento disponible en la mayor parte de América Latina. [ 41 ] Para cualquiera de los dos medicamentos, el tratamiento generalmente consiste en dos a tres dosis orales por día durante 60 a 90 días. [ 2 ] El tratamiento antiparasitario es más efectivo al principio del curso de la infección: elimina T. cruzi del 50 al 80% de las personas en la fase aguda (OMS: "casi el 100  %"), [ 42 ] pero solo del 20 al 60% de las que están en la fase crónica. [ 6 ] El tratamiento de la enfermedad crónica es más eficaz en niños que en adultos, y la tasa de curación de la enfermedad congénita se acerca al 100% si se trata en el primer año de vida. [ 2 ] El tratamiento antiparasitario también puede retrasar la progresión de la enfermedad y reducir la posibilidad de transmisión congénita. [ 1 ] La eliminación de T. cruzi no cura el daño cardíaco y gastrointestinal causado por la enfermedad de Chagas crónica, por lo que estas afecciones deben tratarse por separado. [ 6 ] No se recomienda el tratamiento antiparasitario para personas que ya han desarrollado miocardiopatía dilatada. [ 19 ]

El benznidazol se considera generalmente el tratamiento de primera línea porque tiene efectos adversos más leves que el nifurtimox y su eficacia se comprende mejor. [ 2 ] [ 26 ] Tanto el benznidazol como el nifurtimox tienen efectos secundarios comunes que pueden provocar la interrupción del tratamiento. Los efectos secundarios más comunes del benznidazol son erupción cutánea, problemas digestivos, disminución del apetito , debilidad, dolor de cabeza y problemas para dormir . Estos efectos secundarios a veces se pueden tratar con antihistamínicos o corticosteroides y generalmente se revierten cuando se interrumpe el tratamiento. [ 2 ] Sin embargo, el benznidazol se interrumpe en hasta el 29% de los casos. [ 2 ] El nifurtimox tiene efectos secundarios más frecuentes, que afectan hasta al 97,5% de las personas que toman el medicamento. [ 2 ] Los efectos secundarios más comunes son pérdida de apetito, pérdida de peso, náuseas y vómitos, y varios trastornos neurológicos que incluyen cambios de humor, insomnio , parestesia y neuropatía periférica . [ 2 ] El tratamiento se interrumpe hasta en el 75% de los casos. [ 2 ] [ 26 ] Ambos fármacos están contraindicados en mujeres embarazadas y personas con insuficiencia hepática o renal . [ 1 ] A partir de 2019, se ha informado de resistencia a estos fármacos. [ 41 ]

Complicaciones

En la etapa crónica, el tratamiento implica el manejo de las manifestaciones clínicas de la enfermedad. El tratamiento de la cardiomiopatía chagásica es similar al de otras formas de cardiopatía. [ 2 ] Se pueden recetar betabloqueantes e inhibidores de la ECA , pero algunas personas con enfermedad de Chagas pueden no poder tomar la dosis estándar de estos medicamentos debido a que tienen presión arterial baja o frecuencia cardíaca baja . [ 2 ] [ 19 ] Para controlar las arritmias, se pueden recetar medicamentos antiarrítmicos como la amiodarona o implantar un marcapasos . [ 4 ] Se pueden usar anticoagulantes para prevenir la tromboembolia y el accidente cerebrovascular . [ 19 ] La cardiopatía crónica causada por la infección por T. cruzi no tratada es una causa común de trasplante cardíaco . [ 17 ] Debido a que los receptores de trasplantes toman medicamentos inmunosupresores para prevenir el rechazo del órgano , se les realiza un seguimiento mediante PCR para detectar la reactivación de la enfermedad. Las personas con enfermedad de Chagas que se someten a un trasplante cardíaco tienen tasas de supervivencia más altas que el receptor promedio de trasplante cardíaco. [ 19 ]

Las enfermedades gastrointestinales leves pueden tratarse sintomáticamente, por ejemplo, mediante el uso de laxantes para el estreñimiento o tomando un fármaco procinético como la metoclopramida antes de las comidas para aliviar los síntomas esofágicos. [ 4 ] [ 43 ] En casos más graves de enfermedad esofágica, puede realizarse una cirugía para seccionar los músculos del esfínter esofágico inferior ( cardiomiotomía ), [ 43 ] y puede ser necesaria la extirpación quirúrgica de la parte afectada del órgano en casos avanzados de megacolon y megaesófago. [ 4 ] [ 34 ]

Epidemiología

Un mapamundi. Sudamérica y México están en rojo, Estados Unidos en amarillo, y Canadá, Japón, Australia, el Reino Unido, Escandinavia, Rumania y la mayor parte de Europa Occidental en azul.
Epidemiología de la enfermedad de Chagas alrededor de 2011: el rojo representa los países endémicos donde la transmisión se produce a través de vectores; el amarillo, los países endémicos donde la transmisión se produce ocasionalmente a través de vectores; el azul, los países no endémicos donde la transmisión se produce a través de transfusiones de sangre y migración. [ 44 ]
Ver descripción.
Años de vida ajustados por discapacidad debido a la enfermedad de Chagas en 2016. El gris indica que no hay datos. En caso contrario, los colores se vuelven cada vez más rojo oscuro por cada orden de magnitud de aumento en la carga de AVAD: 0, blanco. Hasta 1000 AVAD, amarillo. De 1001 a 10 000 AVAD, naranja. De 10 001 a 100 000 AVAD, rojo claro. Más de 100 000 AVAD, rojo oscuro. [ 45 ]

En 2019, se estimaba que 6,5 millones de personas en todo el mundo padecían la enfermedad de Chagas, con aproximadamente 173 000 nuevas infecciones y 9490 muertes cada año. [ 3 ] La enfermedad generó una carga económica anual global estimada en 7200 millones de dólares estadounidenses en 2013, de los cuales el 86 % recayó en los países endémicos. [ 37 ] [ 46 ] La enfermedad de Chagas provoca la pérdida de más de 800 000 años de vida ajustados por discapacidad cada año. [ 2 ]

El área endémica de la enfermedad de Chagas se extiende desde el sur de Estados Unidos hasta el norte de Chile y Argentina, con Bolivia (6,1%), Argentina (3,6%) y Paraguay (2,1%) presentando la mayor prevalencia de la enfermedad. [ 2 ] Dentro de Latinoamérica continental, la enfermedad de Chagas es endémica en 21 países: Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guayana Francesa, Guatemala, Guyana, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Surinam, Uruguay y Venezuela. [ 1 ] [ 2 ] En áreas endémicas, debido en gran parte a los esfuerzos de control de vectores y al cribado de donaciones de sangre, las infecciones y muertes anuales han disminuido en un 67% y más del 73% respectivamente desde sus picos en la década de 1980 hasta 2010. [ 2 ] [ 47 ] La transmisión por vector de insectos y transfusión de sangre se ha interrumpido por completo en Uruguay (1997), Chile (1999) y Brasil (2006), [ 47 ] y en Argentina, la transmisión vectorial se había interrumpido en 13 de las 19 provincias endémicas a partir de 2001. [ 48 ] Durante la crisis humanitaria de Venezuela , la transmisión vectorial ha comenzado a ocurrir en áreas donde previamente se había interrumpido, y las tasas de seroprevalencia de la enfermedad de Chagas han aumentado. [ 49 ] Las tasas de transmisión también han aumentado en la región del Gran Chaco debido a la resistencia a los insecticidas y en la cuenca del Amazonas debido a la transmisión oral. [ 2 ]

Si bien la tasa de la enfermedad de Chagas transmitida por vectores ha disminuido en la mayor parte de América Latina, la tasa de la enfermedad transmitida por vía oral ha aumentado, posiblemente debido a la creciente urbanización y deforestación que ponen a las personas en contacto más cercano con los triatominos y alteran la distribución de las especies de triatominos. [ 23 ] [ 50 ] [ 51 ] La enfermedad de Chagas transmitida por vía oral es particularmente preocupante en Venezuela, donde se han registrado 16 brotes entre 2007 y 2018. [ 49 ]

Chagas existe en dos zonas ecológicas diferentes. En la región del Cono Sur , el vector principal vive dentro y alrededor de las casas humanas. En Centroamérica y México, la principal especie vectora vive tanto dentro de las viviendas como en áreas deshabitadas. En ambas zonas, Chagas ocurre casi exclusivamente en áreas rurales, donde T. cruzi también circula en animales salvajes y domésticos. [ 52 ] T. cruzi infecta comúnmente a más de 100 especies de mamíferos en toda Latinoamérica, incluyendo zarigüeyas ( Didelphis spp.), [ 53 ] armadillos , titíes , murciélagos , varios roedores [ 54 ] y perros [ 53 ] todos los cuales pueden infectarse por los vectores o por vía oral al comer chinches triatominas y otros animales infectados. [ 54 ] [ 53 ] Para los animales entomófagos , este es un modo común. [ 53 ] Didelphis spp. Son únicos porque no requieren del triatomino para su transmisión, completando el ciclo de vida a través de su propia orina y heces. [ 53 ] La transmisión veterinaria también ocurre a través de la transmisión vertical mediante la placenta, transfusiones de sangre y trasplantes de órganos . [ 53 ]

Al igual que con otras enfermedades infecciosas , el cambio climático afectará la distribución y el riesgo de transmisión de la enfermedad de Chagas. Los efectos específicos varían según la región geográfica, las especies portadoras de la enfermedad, el escenario exacto del cambio climático y muchos otros factores. [ 55 ]

países no endémicos e hipoendémicos

Aunque la enfermedad de Chagas se considera tradicionalmente una enfermedad de la América Latina rural, la migración internacional ha dispersado a las personas con la enfermedad a numerosos países no endémicos, principalmente en América del Norte y Europa. [ 1 ] [ 37 ] A partir de 2020, aproximadamente 300 000 personas infectadas viven en los Estados Unidos, [ 56 ] y en 2018 se estimó que entre 30 000 y 40 000 personas en los Estados Unidos tenían cardiomiopatía de Chagas. [ 19 ] La gran mayoría de los casos en los Estados Unidos ocurren en inmigrantes de América Latina , [ 19 ] [ 26 ] pero la transmisión local es posible. Once especies de triatominos son nativas de los Estados Unidos, y algunos estados del sur tienen ciclos persistentes de transmisión de la enfermedad entre vectores de insectos y reservorios animales, [ 2 ] [ 26 ] que incluyen ratas de bosque, zarigüeyas, mapaches , armadillos y zorrillos . [ 57 ] Sin embargo, la infección adquirida localmente es muy rara: solo se documentaron 28 casos entre 1955 y 2015. [ 2 ] [ 56 ] Teniendo en cuenta el reservorio local y la transmisión a los humanos, algunos científicos han propuesto reclasificar la enfermedad de Chagas como endémica en los EE. UU., específicamente "hipoendémica" para reflejar la baja transmisión. [ 15 ]

En 2013, el costo del tratamiento en Estados Unidos se estimaba en 900 millones de dólares anuales (costo global de 7 mil millones de dólares), lo que incluía hospitalización y dispositivos médicos como marcapasos. [ 46 ]

La enfermedad de Chagas afectaba aproximadamente a entre 68 000 y 123 000 personas en Europa en 2019. [ 58 ] España, que tiene una alta tasa de inmigración procedente de Latinoamérica, presenta la mayor prevalencia de la enfermedad. Se estima que entre 50 000 y 70 000 personas en España viven con la enfermedad de Chagas, lo que representa la mayoría de los casos europeos. [ 59 ] La prevalencia varía ampliamente entre los países europeos debido a los diferentes patrones de inmigración. [ 58 ] Italia tiene la segunda mayor prevalencia, seguida de los Países Bajos, el Reino Unido y Alemania. [ 59 ]

Historia

Fotografía en blanco y negro de Charlos Chagas, con su bata de laboratorio, sentado junto a su microscopio y rodeado de matraces y frascos.
Carlos Chagas , en su laboratorio del Instituto Oswaldo Cruz

Es probable que T. cruzi circulara en mamíferos sudamericanos mucho antes de la llegada de los humanos al continente. [ 60 ] Se ha detectado T. cruzi en restos humanos antiguos en toda Sudamérica, desde una momia Chinchorro de 9000 años de antigüedad en el desierto de Atacama , hasta restos de diversas edades en Minas Gerais , y una momia de 1100 años de antigüedad tan al norte como el desierto de Chihuahua cerca del Río Grande . [ 60 ] Muchos relatos escritos antiguos describen síntomas compatibles con la enfermedad de Chagas, y las primeras descripciones de la enfermedad a veces se atribuyen a Miguel Díaz Pimenta (1707), Luís Gomes Ferreira (1735) y Theodoro JH Langgaard (1842). [ 60 ]

La descripción formal de la enfermedad de Chagas fue realizada por Carlos Chagas en 1909 después de examinar a una niña de dos años con fiebre, ganglios linfáticos inflamados y bazo e hígado agrandados. [ 60 ] Al examinar su sangre, Chagas vio tripanosomas idénticos a los que había identificado recientemente en el intestino posterior de chinches triatominas y los nombró Trypanosoma cruzi en honor a su mentor, el médico brasileño Oswaldo Cruz . [ 60 ] Le envió chinches triatominas infectadas a Cruz en Río de Janeiro , quien demostró que la picadura de la triatomina infectada también podía transmitir T. cruzi a los monos tití . [ 60 ] En solo dos años, 1908 y 1909, Chagas publicó descripciones de la enfermedad, el organismo que la causaba y el insecto vector necesario para la infección. [ 61 ] [ 62 ] [ 63 ] Casi inmediatamente después, a sugerencia de Miguel Couto , entonces profesor de la Facultad de Medicina de Río de Janeiro , la enfermedad se conoció ampliamente como "enfermedad de Chagas". [ 61 ] El descubrimiento de Chagas le valió renombre nacional e internacional, pero al destacar las deficiencias de la respuesta del gobierno brasileño a la enfermedad, Chagas atrajo críticas hacia sí mismo y hacia la enfermedad que llevaba su nombre, lo que obstaculizó la investigación sobre su descubrimiento y probablemente frustró su nominación al Premio Nobel en 1921. [ 61 ] [ 64 ]

En la década de 1930, Salvador Mazza reavivó la investigación sobre la enfermedad de Chagas, describiendo más de mil casos en la provincia del Chaco argentino . [ 60 ] En Argentina, la enfermedad se conoce como mal de Chagas-Mazza en su honor. [ 65 ] Las pruebas serológicas para la enfermedad de Chagas se introdujeron en la década de 1940, demostrando que la infección por T. cruzi estaba extendida por toda América Latina. [ 60 ] Esto, combinado con los éxitos en la eliminación del vector de la malaria mediante el uso de insecticidas, impulsó la creación de campañas de salud pública centradas en el tratamiento de las casas con insecticidas para erradicar los triatominos. [ 35 ] [ 60 ] En la década de 1950 se descubrió que el tratamiento de la sangre con cristal violeta podía erradicar el parásito, lo que llevó a su uso generalizado en los programas de detección de transfusiones en América Latina. [ 60 ] Los programas de control a gran escala comenzaron a tomar forma en la década de 1960, primero en São Paulo , luego en varias localidades de Argentina, y posteriormente programas a nivel nacional en toda América Latina. [ 66 ] Estos programas recibieron un gran impulso en la década de 1980 con la introducción de insecticidas piretroides, que no dejaban manchas ni olores después de su aplicación y eran más duraderos y rentables. [ 60 ] [ 66 ] Los organismos regionales dedicados al control de la enfermedad de Chagas surgieron gracias al apoyo de la Organización Panamericana de la Salud , con el lanzamiento de la Iniciativa del Cono Sur para la Eliminación de la Enfermedad de Chagas en 1991, seguida por la Iniciativa de los países andinos (1997), la Iniciativa de los países centroamericanos (1997) y la Iniciativa de los países amazónicos (2004). [ 35 ]

Investigación

Tratos

El fexinidazol , un fármaco antiparasitario aprobado para el tratamiento de la tripanosomiasis africana , ha mostrado actividad contra la enfermedad de Chagas en modelos animales. A partir de 2019, se encuentra en ensayos clínicos de fase II para la enfermedad de Chagas crónica en España. [ 41 ] [ 67 ] Otros fármacos candidatos incluyen GNF6702 , un inhibidor del proteasoma que es eficaz contra la enfermedad de Chagas en ratones y se encuentra en estudios preliminares de toxicidad, y AN4169 , que ha tenido resultados prometedores en modelos animales. [ 11 ] [ 68 ] Más recientemente, se ha probado AVN-944, un inhibidor de IMPDH que actualmente se encuentra en ensayos clínicos de fase II, y se ha demostrado que es activo contra los amastigotes de Trypanosoma cruzi en un modelo de infección de cardiomioblastos in vitro [ 69 ] . Señalando a IMPDH como una nueva diana para tratar la enfermedad de Chagas.

Se han probado varias vacunas experimentales en animales. Además de las vacunas de subunidades , algunos enfoques han incluido la vacunación con parásitos atenuados de T. cruzi u organismos que expresan algunos de los mismos antígenos que T. cruzi pero que no causan enfermedad en humanos, como Trypanosoma rangeli o Phytomonas serpens . También se ha explorado la vacunación con ADN . Hasta 2019, la investigación sobre vacunas se había limitado principalmente a modelos animales pequeños. [ 10 ]

Pruebas de diagnóstico

Hasta 2018, las pruebas diagnósticas estándar para la enfermedad de Chagas tenían limitaciones para medir la eficacia del tratamiento antiparasitario, ya que las pruebas serológicas pueden permanecer positivas durante años después de la eliminación de T. cruzi del organismo, y la PCR puede dar resultados falsos negativos cuando la concentración del parásito en sangre es baja. Se están investigando varios biomarcadores potenciales de respuesta al tratamiento, como inmunoensayos contra antígenos específicos de T. cruzi , pruebas de citometría de flujo para detectar anticuerpos contra diferentes etapas del ciclo de vida de T. cruzi y marcadores de cambios fisiológicos causados ​​por el parásito, como alteraciones en la coagulación y el metabolismo lipídico . [ 19 ]

Otra área de investigación es el uso de biomarcadores para predecir la progresión de enfermedades crónicas. Se han estudiado los niveles séricos del factor de necrosis tumoral alfa , el péptido natriurético cerebral y auricular , y la enzima convertidora de angiotensina 2 como indicadores del pronóstico de la miocardiopatía chagásica. [ 70 ]

El antígeno de fase aguda liberado por T. cruzi (SAPA), que puede detectarse en sangre mediante ELISA o Western blot, [ 25 ] se ha utilizado como indicador de infección aguda y congénita temprana. [ 70 ] Se ha desarrollado un ensayo para antígenos de T. cruzi en orina para diagnosticar la enfermedad congénita. [ 25 ]

Véase también

Referencias

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