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vaginosis bacteriana

La vaginosis bacteriana ( VB ) es una infección de la vagina causada por el crecimiento excesivo de bacterias . [ 6 ] [ 12 ] Los síntomas comunes incluyen un aumento del flujo v...

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La vaginosis bacteriana ( VB ) es una infección de la vagina causada por el crecimiento excesivo de bacterias . [ 6 ] [ 12 ] Los síntomas comunes incluyen un aumento del flujo vaginal que a menudo huele a pescado . [ 2 ] El flujo suele ser de color blanco o gris. [ 2 ] Puede presentarse ardor al orinar . [ 2 ] El picor es poco común. [ 2 ] [ 6 ] Ocasionalmente, puede no haber síntomas. [ 2 ] Tener VB aproximadamente duplica el riesgo de infección por varias infecciones de transmisión sexual , incluido el VIH/SIDA . [ 11 ] [ 13 ] También aumenta el riesgo de parto prematuro en mujeres embarazadas. [ 3 ] [ 14 ]

La VB es causada por un desequilibrio de las bacterias presentes de forma natural en la vagina. [ 4 ] [ 5 ] Se produce un cambio en el tipo de bacteria más común y un aumento de cien a mil veces en el número total de bacterias presentes. [ 6 ] Por lo general, las bacterias distintas de los lactobacilos se vuelven más comunes. [ 15 ] Los factores de riesgo incluyen las duchas vaginales , tener parejas sexuales nuevas o múltiples , el uso de antibióticos y el uso de un dispositivo intrauterino , entre otros. [ 5 ] Sin embargo, no se considera una infección de transmisión sexual y, a diferencia de la gonorrea y la clamidia , las parejas sexuales no reciben tratamiento. [ 16 ] El diagnóstico se sospecha en función de los síntomas y puede verificarse mediante el análisis del flujo vaginal, encontrando un pH vaginal más alto de lo normal y un gran número de bacterias. [ 6 ] La VB a menudo se confunde con una infección vaginal por hongos o una infección por Trichomonas . [ 7 ]

Por lo general, el tratamiento es con un antibiótico, como clindamicina o metronidazol . [ 9 ] [ 6 ] Estos medicamentos también pueden usarse en el segundo o tercer trimestre del embarazo . [ 6 ] El antiséptico ácido bórico también puede ser eficaz. [ 10 ] La vaginosis bacteriana (VB) suele reaparecer después del tratamiento. [ 6 ] Los probióticos pueden ayudar a prevenir la recurrencia. [ 6 ] [ 8 ] No está claro si el uso de probióticos o antibióticos afecta los resultados del embarazo. [ 6 ] [ 17 ]

La VB es la infección vaginal más común en mujeres en edad reproductiva. [ 5 ] La prevalencia difiere según los países y las características demográficas; una revisión sistemática y un metaanálisis encontraron que la prevalencia global en mujeres en edad reproductiva oscila entre el 23 y el 29 %. [ 18 ] [ 19 ] Si bien se han descrito síntomas similares a la VB durante gran parte de la historia registrada , el primer caso claramente documentado ocurrió en 1894. [ 1 ]

Signos y síntomas

Aunque aproximadamente el 50% de las mujeres con VB son asintomáticas, [ 20 ] los síntomas comunes incluyen un aumento del flujo vaginal que suele oler a pescado. El flujo suele ser blanco o gris. Puede haber ardor al orinar .

La secreción cubre las paredes de la vagina y, por lo general, no causa irritación, dolor ni enrojecimiento significativos , aunque a veces puede presentarse un ligero picor . En cambio, la secreción vaginal normal varía en consistencia y cantidad a lo largo del ciclo menstrual y es más transparente durante la ovulación , aproximadamente dos semanas antes del inicio de la menstruación . Algunos profesionales afirman que la vaginosis bacteriana puede ser asintomática en casi la mitad de las mujeres afectadas, [ 21 ] aunque otros argumentan que esto suele ser un diagnóstico erróneo. [ 22 ]

Complicaciones

Aunque antes se consideraba una simple infección molesta, la vaginosis bacteriana no tratada puede aumentar la susceptibilidad a las infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH, y a las complicaciones del embarazo . [ 23 ] [ 24 ]

Se ha demostrado que las mujeres infectadas por el VIH con vaginosis bacteriana (VB) tienen más probabilidades de transmitir el VIH a sus parejas sexuales que aquellas sin VB. [ 13 ] Existe evidencia de una asociación entre la VB y mayores tasas de infecciones de transmisión sexual como el VIH/SIDA. [ 23 ] La VB se asocia con un aumento de hasta seis veces en la eliminación del VIH. La VB es un factor de riesgo para la eliminación viral y la infección por el virus del herpes simple tipo 2. La VB puede aumentar el riesgo de infección o reactivación del virus del papiloma humano (VPH). [ 23 ] [ 25 ]

Además, la vaginosis bacteriana, ya sea preexistente o adquirida, puede aumentar el riesgo de complicaciones del embarazo, especialmente parto prematuro o aborto espontáneo . [ 26 ] [ 27 ] Las mujeres embarazadas con VB tienen un mayor riesgo de corioamnionitis , aborto espontáneo, parto prematuro, rotura prematura de membranas y endometritis posparto . [ 28 ] Las mujeres con VB que se someten a fertilización in vitro tienen una menor tasa de implantación y mayores tasas de pérdida temprana del embarazo. [ 23 ] [ 25 ]

Causas

La microbiota vaginal sana está compuesta por especies que no causan síntomas ni infecciones, ni afectan negativamente al embarazo. Está dominada principalmente por especies de Lactobacillus. [ 15 ] [ 29 ] La VB se define por el desequilibrio en la microbiota vaginal , con una disminución en el número de lactobacilos . Si bien la infección involucra varias bacterias, se cree que la mayoría de las infecciones comienzan con Gardnerella vaginalis creando una biopelícula , que permite que otras bacterias oportunistas , como Prevotella y Bacteroides , proliferen. [ 30 ] [ 12 ] [ 31 ]

Uno de los principales riesgos para desarrollar vaginosis bacteriana (VB) es la ducha vaginal , que altera la microbiota vaginal y predispone a las mujeres a desarrollarla. [ 32 ] El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y diversas autoridades médicas desaconsejan encarecidamente la ducha vaginal por esta y otras razones. [ 32 ]

La vaginosis bacteriana (VB) es un factor de riesgo para la enfermedad inflamatoria pélvica , el VIH, las infecciones de transmisión sexual (ITS), la endometriosis y los trastornos o resultados negativos reproductivos y obstétricos. Aunque la VB puede estar asociada con la actividad sexual , no hay evidencia clara de transmisión sexual. [ 30 ] [ 33 ] [ 34 ] Es posible que las personas sexualmente inactivas desarrollen vaginosis bacteriana. [ 33 ] [ 12 ]

La deficiencia subclínica de hierro puede correlacionarse con la vaginosis bacteriana al inicio del embarazo. [ 35 ] Un estudio longitudinal publicado en febrero de 2006 en el American Journal of Obstetrics and Gynecology mostró que la relación entre el estrés psicosocial y la vaginosis bacteriana persistió incluso cuando se tuvieron en cuenta otros factores de riesgo. [ 36 ] La exposición al espermicida nonoxinol-9 no afecta el riesgo de desarrollar vaginosis bacteriana. [ 37 ]

La causa del olor a pescado de la vaginosis bacteriana (VB) se debe principalmente a la reducción del óxido de trimetilamina (TMAO) a trimetilamina (TMA) por bacterias en la secreción vaginal. [ 38 ] [ 39 ] [ 40 ] La TMA es el mismo compuesto que es predominantemente responsable del olor a pescado en descomposición . [ 38 ] [ 39 ] Las diaminas putrescina y cadaverina , que son productos de la descarboxilación del metabolismo de los aminoácidos arginina y lisina , respectivamente, también están presentes en la VB y pueden contribuir al olor a pescado de esta afección. [ 38 ]

Diagnóstico

Microscopía de contraste de fase de células clave en un hisopo vaginal.
Un indicador de pH para detectar la alcalinización vaginal (aquí muestra aproximadamente un pH de 8) y una lámina de microscopio para detectar células clave microscópicamente.
Tinción de Gram de células de la vagina (con el mismo aumento) con flora bacteriana normal (arriba) y las bacterias que causan la vaginosis (abajo).

Para diagnosticar la vaginosis bacteriana, se debe obtener una muestra del interior de la vagina. Estas muestras se pueden analizar para detectar:

  • Tinción de Gram que muestra la disminución de lactobacilos y el crecimiento excesivo de la bacteria Gardnerella vaginalis . Una tinción de Gram de las secreciones vaginales generalmente confirma la vaginosis bacteriana. [ 41 ]
  • Un olor característico a pescado en la preparación húmeda . Esta prueba, llamada prueba del olfato , se realiza añadiendo una pequeña cantidad de hidróxido de potasio a un portaobjetos que contiene la secreción vaginal. Un olor característico a pescado se considera una prueba del olfato positiva y sugiere vaginosis bacteriana. [ 42 ] La adición de una base a la secreción vaginal con las diaminas putrescina y cadaverina hace que se vuelvan volátiles y, por lo tanto, produzcan un olor a pescado más intenso. [ 38 ]
  • Pérdida de acidez . Para controlar el crecimiento bacteriano, la vagina normalmente es ligeramente ácida, con un pH de 3,8 a 4,2. Se toma una muestra de la secreción vaginal y se coloca sobre papel tornasol para comprobar su acidez. Un pH superior a 4,5 se considera alcalino e indicativo de vaginosis bacteriana.
  • Presencia de células clave en la preparación en fresco. De forma similar a la prueba del olor, la prueba de las células clave se realiza colocando una gota de solución de cloruro de sodio en un portaobjetos con flujo vaginal. Si están presentes, las células clave se pueden observar al microscopio. Se denominan así porque proporcionan información sobre la causa del flujo. Se trata de células epiteliales recubiertas de bacterias.

El diagnóstico diferencial de la vaginosis bacteriana incluye lo siguiente: [ 43 ]

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) definen las ITS como "una variedad de síndromes clínicos e infecciones causadas por patógenos que pueden adquirirse y transmitirse a través de la actividad sexual". [ 45 ] Pero los CDC no identifican específicamente la vaginosis bacteriana como una infección de transmisión sexual. [ 16 ]

Criterios de Amsel

En la práctica clínica, la BV se puede diagnosticar utilizando los criterios de Amsel: [ 46 ]

  1. Descarga fina, blanca, amarilla y homogénea
  2. Células clave en la microscopía
  3. pH del flujo vaginal >4,5
  4. Al añadir álcali ( solución de hidróxido de potasio [KOH] al 10% ), se desprende un olor a pescado .

Para un diagnóstico confirmado, deben estar presentes al menos tres de los cuatro criterios. [ 47 ] Una modificación de los criterios de Amsel acepta la presencia de dos factores en lugar de tres y se considera igualmente diagnóstica. [ 48 ]

tinción de Gram

Una alternativa es utilizar un frotis vaginal teñido con Gram, con los criterios de Hay/Ison [ 49 ] o los criterios de Nugent [ 28 ] . Los criterios de Hay/Ison se definen de la siguiente manera: [ 47 ]

  • Grado 1 (Normal): Predominan los morfotipos de Lactobacillus .
  • Grado 2 (Intermedio): Presencia de algunos lactobacilos, pero también de morfotipos de Gardnerella o Mobiluncus .
  • Grado 3 (vaginosis bacteriana): Predominan los morfotipos de Gardnerella y/o Mobiluncus . Escasos o ausentes lactobacilos. (Hay et al., 1994)

Gardnerella vaginalis es el principal agente causal de la vaginosis bacteriana (VB). Gardnerella vaginalis es un bacilo corto, Gram variable (cocobacilo). Por lo tanto, la presencia de células clave y cocobacilos Gram variables es indicativa o diagnóstica de vaginosis bacteriana. [ 50 ]

Puntuación de Nugent

La puntuación de Nugent ahora rara vez es utilizada por los médicos debido al tiempo que lleva leer las diapositivas y requiere el uso de un microscopista capacitado. [ 4 ] Una puntuación de 0 a 10 se genera combinando otras tres puntuaciones. Las puntuaciones son las siguientes: [ 28 ]

  • Un valor de 0 a 3 se considera negativo para la vaginosis bacteriana.
  • 4–6 se considera intermedio
  • Un valor de 7 o superior se considera indicativo de vaginosis bacteriana.

Se contabilizan al menos 10-20 campos de alta potencia (1000× de inmersión en petróleo) y se determina un promedio. [ 51 ]

La prueba de hibridación de ADN con Affirm VPIII se comparó con la tinción de Gram utilizando los criterios de Nugent. [ 52 ] La prueba Affirm VPIII puede utilizarse para el diagnóstico rápido de la VB en mujeres sintomáticas, pero utiliza equipos patentados costosos para leer los resultados y no detecta otros patógenos que causan VB, incluidos Prevotella spp., Bacteroides spp. y Mobiluncus spp. [ 53 ] El microbioma cervicovaginal medido mediante secuenciación de ARNr 16S tiene la capacidad de aumentar el rendimiento de la puntuación de Nugent y ha demostrado ser directamente comparable a la medición clínica de la puntuación de Nugent. [ 54 ]

Cribado

En Estados Unidos, a partir de 2020, no se recomienda realizar pruebas de detección durante el embarazo, ya que "el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio entre los beneficios y los riesgos de realizar pruebas de detección de vaginosis bacteriana en mujeres embarazadas con mayor riesgo de parto prematuro". [ 55 ]

Prevención

Algunas medidas sugeridas para reducir el riesgo incluyen no realizar duchas vaginales , no usar jabones perfumados [ 56 ] y limitar el número de parejas sexuales. [ 57 ]

Las revisiones sistemáticas y los metaanálisis de 2022 a 2023 han concluido que los probióticos pueden ayudar a prevenir la recurrencia. [ 8 ] [ 58 ] [ 59 ]

Las primeras evidencias sugerían que el tratamiento antibiótico de las parejas masculinas podría restablecer la microbiota normal del tracto urogenital masculino y prevenir la recurrencia de la infección. [ 23 ] Sin embargo, una revisión Cochrane de 2016 encontró evidencia de alta calidad de que el tratamiento de las parejas sexuales de mujeres con vaginosis bacteriana no tuvo efecto sobre los síntomas, los resultados clínicos ni la recurrencia en las mujeres afectadas. También encontró que dicho tratamiento podría llevar a las parejas sexuales tratadas a reportar un aumento de eventos adversos. [ 23 ]

Tratamiento

antibióticos

El tratamiento suele ser con los antibióticos metronidazol o clindamicina . [ 60 ] Se pueden administrar por vía oral o aplicar dentro de la vagina con una eficacia similar. [ 20 ] [ 60 ] Otros antibióticos relacionados con el metronidazol, incluidos el tinidazol y el más reciente secnidazol , también están aprobados y se utilizan para tratar la VB. [ 9 ] [ 61 ] [ 62 ] Cuando se administra clindamicina a mujeres embarazadas sintomáticas de VB antes de las 22 semanas de gestación, el riesgo de parto prematuro antes de las 37 semanas de gestación es menor. [ 63 ] Otros antibióticos que no están aprobados para el tratamiento de la VB pero que podrían funcionar incluyen macrólidos , lincosamidas y penicilinas . [ 23 ]

Aunque los antibióticos son eficaces, entre el 10 % y el 15 % de las personas no mejoran con el primer tratamiento, y se han documentado tasas de recurrencia de hasta el 80 %. [ 25 ] Las tasas de recurrencia aumentan con la actividad sexual con la misma pareja antes y después del tratamiento y el uso inconsistente del preservativo. [ 64 ]

La vaginosis bacteriana (VB) no se considera una infección de transmisión sexual , y no se recomienda el tratamiento antibiótico de la pareja sexual masculina de una mujer con VB. [ 65 ] [ 66 ]

Antisépticos

Se pueden aplicar antisépticos tópicos , por ejemplo cloruro de dequalinio , policresuleno , hexetidina , povidona yodada o supositorios vaginales de ácido bórico , si el riesgo de infecciones ascendentes es bajo (fuera del embarazo y en personas inmunocompetentes sin antecedentes de infecciones del tracto genital superior ). [ 67 ] [ 68 ]

El cloruro de dequalinio está disponible como comprimido vaginal con receta , por ejemplo en Europa y Canadá , se administra en un ciclo de 6 días y no es inferior al metronidazol en el tratamiento de la vaginosis bacteriana. [ 69 ] [ 70 ] [ 71 ] [ 72 ] La povidona yodada está aprobada como gel vaginal para tratar la vaginosis bacteriana bajo la marca Astrodimer, entre otras. [ 73 ] [ 68 ] [ 74 ] Un estudio encontró que las irrigaciones vaginales con peróxido de hidrógeno (3%) dieron como resultado una leve mejoría, pero esta fue mucho menor que con el uso de metronidazol oral. [ 75 ] El cloruro de dequalinio y la povidona yodada (como Astrodimer) tienen la mejor evidencia de efectividad. [ 68 ] Ninguno de estos está disponible en los Estados Unidos , aunque sí lo están en otros países. [ 68 ] El ácido bórico intravaginal , solo o en combinación con otros medicamentos, puede ser útil en el tratamiento de la vaginosis bacteriana recurrente. [ 76 ] [ 77 ] [ 10 ]

TOL-463 , una formulación experimental de ácido bórico mejorado con ácido etilendiaminotetraacético (EDTA), se encuentra en desarrollo como medicamento intravaginal para el tratamiento de la vaginosis bacteriana y ha mostrado eficacia preliminar en ensayos clínicos. [ 78 ] [ 77 ] [ 79 ] [ 80 ]

Probióticos

Una revisión Cochrane de 2009 encontró evidencia tentativa pero insuficiente sobre los probióticos como tratamiento para la VB. [ 25 ] Una revisión de 2014 llegó a la misma conclusión. [ 81 ] Una revisión de 2013 encontró cierta evidencia que respalda el uso de probióticos durante el embarazo. [ 82 ] Los probióticos preferidos para la VB son aquellos que contienen altas dosis de lactobacilos (alrededor de 10 9 UFC ) administrados en la vagina . [ 83 ] Se prefiere la administración intravaginal a la oral . [ 83 ] Los tratamientos prolongados y repetitivos parecen ser más prometedores que los tratamientos cortos. [ 83 ]

La falta de eficacia de los probióticos de Lactobacillus disponibles comercialmente puede deberse a que la mayoría no contienen cepas de lactobacilos vaginales. [ 84 ] LACTIN-V es un medicamento biofarmacéutico vivo que contiene Lactobacillus crispatus, importante para la vagina, y que se encuentra en desarrollo para el tratamiento de la vaginosis bacteriana y las infecciones recurrentes del tracto urinario . [ 84 ] [ 85 ] [ 76 ] Ha demostrado una eficacia inicial en la reducción considerable de la recurrencia de la vaginosis bacteriana tras el tratamiento con antibióticos. [ 84 ] [ 76 ] LACTIN-V aún no está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ni está disponible comercialmente. [ 76 ] [ 85 ]

Misceláneas

Se ha comprobado que los anticonceptivos que contienen estrógenos disminuyen la recurrencia de la vaginosis bacteriana. [ 64 ]

Epidemiología

La vaginosis bacteriana (VB) es la infección vaginal más común en mujeres en edad reproductiva. [ 5 ] El porcentaje de mujeres afectadas en un momento dado varía entre el 5 % y el 70 %. [ 11 ] La VB es más común en algunas partes de África y menos común en Asia y Europa. [ 11 ] En Estados Unidos, aproximadamente el 30 % de las personas entre 14 y 49 años están afectadas. [ 86 ] Las tasas varían considerablemente entre los grupos étnicos dentro de un país. [ 11 ]

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