Diltiazem

El diltiazem , vendido bajo la marca Cardizem, entre otras, es un bloqueador de los canales de calcio no dihidropiridínico que se utiliza para tratar la hipertensión arterial , la angina de pecho y ciertas arritmias cardíacas . ^{[ 9 ]} También puede utilizarse en el hipertiroidismo si no se pueden utilizar betabloqueadores . ^{[ 9 ]} Se administra por vía oral o mediante inyección intravenosa . ^{[ 9 ]} Cuando se administra por inyección, los efectos suelen comenzar a los pocos minutos y duran unas pocas horas. ^{[ 9 ]}

Los efectos secundarios comunes incluyen hinchazón, mareos, dolores de cabeza y presión arterial baja . ^{[ 9 ]} Otros efectos secundarios graves incluyen bradicardia , insuficiencia cardíaca , problemas hepáticos y reacciones alérgicas. ^{[ 9 ]} No se recomienda su uso durante el embarazo . ^{[ 9 ]} No está claro si su uso durante la lactancia es seguro. ^{[ 1 ]}

El diltiazem actúa relajando el músculo liso de las paredes arteriales , lo que provoca su apertura y facilita el flujo sanguíneo. ^{[ 9 ]} Además, actúa sobre el corazón prolongando el tiempo hasta que puede volver a latir. ^{[ 10 ]} Lo hace bloqueando la entrada de calcio en las células del corazón y los vasos sanguíneos. ^{[ 11 ]} Es un antiarrítmico de clase IV . ^{[ 12 ]}

El diltiazem fue aprobado para uso médico en Estados Unidos en 1982. ^{[ 9 ]} Está disponible como medicamento genérico . ^{[ 9 ]} En 2023, fue el 106.º medicamento más recetado en Estados Unidos, con más de 6  millones de recetas. ^{[ 13 ] [ 14 ]} También está disponible una formulación de liberación prolongada. ^{[ 5 ] [ 6 ] [ 9 ]}

El diltiazem está indicado para:

• Angina estable (inducida por el ejercicio): el diltiazem aumenta el flujo sanguíneo coronario y disminuye el consumo de oxígeno miocárdico , debido a la disminución de la resistencia periférica, la frecuencia cardíaca y la contractilidad. ^{[ 15 ] [ 16 ]}
• Angina variante : es eficaz debido a sus efectos directos sobre la dilatación coronaria .
• Angina inestable ( preinfarto , en fase creciente ): el diltiazem puede ser particularmente eficaz si el mecanismo subyacente es el vasoespasmo .
• Puente miocárdico

Para las taquicardias supraventriculares ( TSVP ), el diltiazem parece ser tan eficaz como el verapamilo en el tratamiento de la taquicardia supraventricular por reentrada . ^{[ 17 ]}

La fibrilación auricular ^{[ 18 ]} o el aleteo auricular son otra indicación. El bolo inicial debe ser de 0,25  mg/kg, por vía intravenosa (IV).

Debido a sus efectos vasodilatadores , el diltiazem es útil para el tratamiento de la hipertensión . Los bloqueadores de los canales de calcio son bien tolerados y especialmente eficaces en el tratamiento de la hipertensión con renina baja . ^{[ 19 ]}

También se utiliza como aplicación tópica para fisuras anales porque promueve la cicatrización debido a su propiedad vasodilatadora. ^{[ 20 ]}

• En la insuficiencia cardíaca congestiva , los pacientes con función ventricular reducida pueden no ser capaces de contrarrestar los efectos inotrópicos y cronotrópicos negativos del diltiazem, lo que resulta en un compromiso aún mayor de la función.
• En pacientes con trastornos de la conducción del nódulo SA o AV , debe evitarse el uso de diltiazem debido a sus efectos cronotrópicos y dromotrópicos negativos.
• Los pacientes con hipotensión , con una presión arterial sistólica inferior a 90  mm Hg , no deben ser tratados con diltiazem.
• El diltiazem puede aumentar paradójicamente la frecuencia ventricular en pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White debido a vías de conducción accesorias .

El diltiazem está relativamente contraindicado en presencia de síndrome del seno enfermo , trastornos de la conducción del nódulo auriculoventricular , bradicardia , disfunción del ventrículo izquierdo , enfermedad arterial oclusiva periférica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica .

Una respuesta simpática refleja, causada por la dilatación periférica de los vasos y la consiguiente disminución de la presión arterial, contrarresta los efectos inotrópicos, cronotrópicos y dromotrópicos negativos del diltiazem. Los efectos indeseables incluyen hipotensión , bradicardia , mareos , rubor facial , fatiga, cefalea y edema. ^{[ 21 ]} Los efectos secundarios raros son insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio y hepatotoxicidad. ^{[ 22 ]}

Debido a su inhibición de los citocromos hepáticos CYP3A4 , CYP2C9 y CYP2D6 , existen varias interacciones farmacológicas. ^{[ 23 ]} Algunas de las interacciones más importantes se enumeran a continuación.

El diltiazem, también conocido como clorhidrato de (2S,3S)-3-acetoxi-5-[2-(dimetilamino)etil]-2,3-dihidro-2-(4-metoxifenil)-1,5-benzotiazepin-4(5H)-ona, tiene una actividad vasodilatadora atribuida al isómero (2S,3S). ^{[ 27 ]} El diltiazem es un potente vasodilatador , que aumenta el flujo sanguíneo y disminuye la frecuencia cardíaca de forma variable mediante una fuerte depresión de la conducción del nodo AV . Se une a la subunidad alfa-1 de los canales de calcio de tipo L de una manera algo similar al verapamilo , otro bloqueador de los canales de calcio no dihidropiridínico (no-DHP). ^{[ 28 ]} Químicamente, se basa en un anillo de 1,4-tiazepina , lo que lo convierte en un bloqueador de los canales de calcio de tipo benzotiazepina .

Es un vasodilatador potente y suave de los vasos coronarios y periféricos , respectivamente, ^{[ 29 ]} que reduce la resistencia periférica y la poscarga , aunque no tan potente como los bloqueadores de los canales de calcio de dihidropiridina (DHP). Esto produce cambios simpáticos reflejos mínimos .

El diltiazem tiene efectos inotrópicos , cronotrópicos y dromotrópicos negativos . Esto significa que el diltiazem provoca una disminución de la contractilidad del músculo cardíaco (la fuerza del latido), una reducción de la frecuencia cardíaca (debido a la ralentización del nódulo sinoauricular ) y una ralentización de la conducción a través del nódulo auriculoventricular , lo que aumenta el tiempo necesario para cada latido. Cada uno de estos efectos resulta en una menor demanda de oxígeno por parte del corazón, lo que reduce los síntomas de la angina, generalmente angina inestable . Estos efectos también reducen la presión arterial al disminuir el volumen de sangre bombeada.

En Estados Unidos, los médicos prescriben diltiazem fuera de indicación para la profilaxis de las cefaleas en racimos . Se están realizando algunas investigaciones sobre el diltiazem y otros antagonistas de los canales de calcio en el tratamiento y la profilaxis de la migraña. ^{[ 15 ] [ 30 ] [ 31 ] [ 32 ] [ 33 ] [ 34 ] [ 35 ]}

Investigaciones recientes han demostrado que el diltiazem puede reducir los antojos de cocaína en ratas adictas a las drogas . ^{[ 36 ]} Se cree que esto se debe a los efectos de los bloqueadores de calcio sobre la señalización dopaminérgica y glutamatérgica en el cerebro. ^{[ 37 ]} El diltiazem también potencia el efecto analgésico de la morfina en pruebas con animales, sin aumentar la depresión respiratoria , ^{[ 38 ]} y reduce el desarrollo de tolerancia. ^{[ 39 ]}

El diltiazem también se utiliza en el tratamiento de fisuras anales . Puede tomarse por vía oral o aplicarse tópicamente , con mayor eficacia. ^{[ 40 ]} Cuando se aplica tópicamente, se prepara en forma de crema utilizando vaselina o Phlojel. Phlojel absorbe mejor el diltiazem en la zona afectada que la vaselina. Presenta buenos índices de éxito a corto plazo. ^{[ 41 ] [ 42 ]}