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prostatitis bacteriana crónica

La prostatitis bacteriana crónica ( PBC ) es una infección bacteriana de la glándula prostática y una forma de prostatitis (inflamación de la próstata). Debe distinguirse de otr...

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La prostatitis bacteriana crónica ( PBC ) es una infección bacteriana de la glándula prostática y una forma de prostatitis (inflamación de la próstata). Debe distinguirse de otras formas de prostatitis, como la prostatitis bacteriana aguda (PBA) y el síndrome de dolor pélvico crónico (SDPC). [ 1 ]

Signos y síntomas

La prostatitis bacteriana crónica es una afección relativamente rara que generalmente se presenta con un cuadro intermitente similar al de una infección urinaria . Se define como infecciones recurrentes del tracto urinario en hombres originadas por una infección crónica en la próstata. Los síntomas pueden estar completamente ausentes hasta que también se presenta una infección de vejiga, y el problema más molesto suele ser la cistitis recurrente . [ 2 ] Se ha dicho que las infecciones urinarias recurrentes y recidivantes (es decir, infecciones urinarias debidas al mismo patógeno) son un sello distintivo de la prostatitis bacteriana crónica. [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]

La prostatitis bacteriana crónica se presenta en menos del 5% de los pacientes con síntomas del tracto urinario inferior (STUI) no relacionados con la próstata ni con la hiperplasia prostática benigna (HPB).

El Dr. Weidner, catedrático de Medicina del Departamento de Urología de la Universidad de Gießen, ha declarado: «En estudios realizados con 656 hombres, rara vez encontramos prostatitis bacteriana crónica. Es una enfermedad realmente rara. La mayoría de los casos fueron causados ​​por E. coli». [ 6 ]

Causas

Se cree que la prostatitis bacteriana crónica es causada por una infección uretral ascendente y por reflujo hacia el conducto eyaculador o los conductos prostáticos . [ 7 ] Los factores de riesgo para la prostatitis bacteriana crónica incluyen anomalías funcionales o anatómicas, cateterismo , biopsia de próstata o uretritis (debido a infecciones de transmisión sexual ) y sexo anal penetrativo sin protección . [ 7 ] En teoría, la capacidad de algunas cepas de bacterias para formar biopelículas podría ser uno de los factores que facilitan el desarrollo de la prostatitis bacteriana crónica. [ 8 ] Las infecciones recurrentes pueden ser causadas por micción ineficiente ( hiperplasia prostática benigna , vejiga neurógena ), cálculos prostáticos o una anomalía estructural que actúa como reservorio para la infección.

Diagnóstico

En la prostatitis bacteriana crónica, hay bacterias en la próstata, pero puede que no haya síntomas o que estos sean más leves que los de la prostatitis aguda . [ 9 ] La infección de próstata se diagnostica mediante el cultivo de orina y de líquido prostático (secreciones prostáticas expresadas o EPS), que se obtienen mediante un tacto rectal y la aplicación de presión sobre la próstata. Si no se recupera líquido tras este masaje prostático, la orina posterior al masaje también debería contener bacterias prostáticas.

Los niveles de antígeno prostático específico pueden estar elevados, aunque no haya malignidad. El análisis de semen es una herramienta diagnóstica útil. [ 10 ] También se realizan cultivos de semen. Asimismo, se lleva a cabo una prueba de sensibilidad a los antibióticos para seleccionar el antibiótico adecuado. Otros marcadores útiles de infección son la elastasa seminal y las citocinas seminales.

Tratamiento

Terapia curativa

antibióticos

Los antibióticos son eficaces en el tratamiento de la prostatitis bacteriana crónica y son una terapia de primera línea para la afección. [ 11 ] Existe una barrera hemato-prostática que impide que muchos antibióticos penetren en la próstata y alcancen concentraciones antibacterianas adecuadas. [ 12 ] [ 13 ] [ 14 ] Por lo tanto, solo ciertas clases de antibióticos son eficaces y se recomiendan para el tratamiento de la prostatitis bacteriana crónica. [ 11 ] [ 15 ] Estos incluyen fluoroquinolonas como ciprofloxacino y levofloxacino ; trimetoprima ; tetraciclinas como doxiciclina ; y macrólidos como azitromicina y claritromicina . [ 11 ] [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] Las fluoroquinolonas son los antibióticos de primera línea para la prostatitis bacteriana crónica, mientras que la trimetoprima y las tetraciclinas son antibióticos de segunda línea y la azitromicina se reserva para situaciones especiales. [ 11 ] [ 15 ] La fosfomicina también se ha reutilizado para la prostatitis bacteriana crónica y se emplea cada vez más en su tratamiento. [ 15 ] [ 18 ] [ 16 ] La terapia antibiótica de la prostatitis bacteriana crónica requiere cursos antibióticos prolongados, generalmente de 4 a 6  semanas de tratamiento, pero con un rango de 2 a 12  semanas de terapia y una duración mínima recomendada de 4  semanas de tratamiento. [ 11 ] [ 15 ] [ 7 ] [ 17 ] Se ha demostrado que una dosis alta de levofloxacino durante 2 o 3  semanas es clínicamente inferior a una dosis estándar de levofloxacino durante 4  semanas. [ 15 ] [ 19 ] [ 20 ] Las tasas de erradicación microbiológica con la terapia antibiótica estándar para la prostatitis bacteriana crónica han oscilado entre el 40 y el 77% para la ciprofloxacina, entre el 75 y el 86% para la levofloxacina, entre el 77% para la doxiciclina, entre el 80% para la azitromicina, entre el 80% para la claritromicina y entre el 62 y el 77% para una combinación de ciprofloxacina y azitromicina. [11 ] [ 21 ] Aunque los antibióticos son eficaces en el tratamiento curativo de la prostatitis bacteriana crónica, las tasas de recurrencia son altas y oscilan entre el 25 y el 50 %. [ 22 ]

Se ha descubierto que la levofloxacina (el enantiómero levógiro de la ofloxacina ) alcanza concentraciones en el líquido prostático 5,5 veces superiores a las de la misma dosis de ciprofloxacina. [ 23 ] [ 24 ] [ 25 ] Estos hallazgos indican que la levofloxacina tiene mayor capacidad de penetración en la próstata que la ciprofloxacina y sugieren que podría ser comparativamente más eficaz en el tratamiento de la prostatitis bacteriana crónica. [ 23 ] [ 24 ] [ 25 ] Sin embargo, los hallazgos clínicos han sido mixtos, con un gran ensayo clínico que encontró que la levofloxacina fue más efectiva que la ciprofloxacina (tasa de erradicación bacteriana = 86% vs. 60%; curación/mejora clínica = 93% vs. 72%; tasa de recurrencia bacteriana = 4% vs. 19%) y otro ensayo igualmente grande que encontró que eran equivalentes (tasa de erradicación bacteriana = 75% vs. 77%; curación/mejora clínica = 75% vs. 73%). [ 11 ] [ 23 ] [ 21 ] [ 26 ] La moxifloxacina muestra una penetración prostática aún mayor que la levofloxacina, así como un espectro más amplio de actividad antibacteriana, con una actividad mejorada contra bacterias Gram positivas y patógenos anaerobios . [ 16 ] [ 22 ] Puede ser la única fluoroquinolona capaz de obtener concentraciones prostáticas 10 veces superiores a la concentración mínima inhibitoria (CMI) contra Enterococcus faecalis . [ 22 ] Sin embargo, a partir de 2022, la experiencia y los datos sobre moxifloxacino para la prostatitis bacteriana crónica son limitados. [ 22 ] [ 16 ] Otra limitación del moxifloxacino para estos fines es que puede presentar mayores problemas de seguridad que otras fluoroquinolonas, por ejemplo, mayores riesgos cardiovasculares . [ 16 ] Otras fluoroquinolonas que también se han utilizado y han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la prostatitis bacteriana crónica incluyen norfloxacino , lomefloxacino , ofloxacino y prulifloxacino . [ 27 ] [ 16 ] 

Además de las fluoroquinolonas, otros antibióticos con potencial para una actividad mejorada, como la minociclina , la tigeciclina , el linezolid , la daptomicina , la clindamicina y la vancomicina , también se han utilizado de forma limitada fuera de indicación en el tratamiento de la prostatitis bacteriana crónica con éxito reportado. [ 16 ] [ 15 ] [ 27 ] [ 17 ] Sin embargo, la seguridad de los nuevos antibióticos para el tratamiento de la prostatitis bacteriana crónica no se ha estudiado lo suficiente y se conocen toxicidades significativas para muchos de ellos, lo cual es especialmente preocupante debido a los largos tratamientos requeridos. [ 16 ] Los antibióticos con escasa penetración prostática que pueden no ser adecuados para el tratamiento curativo de la prostatitis bacteriana crónica incluyen nitrofurantoína , [ 19 ] [ 28 ] [ 18 ] [ 12 ] [ 29 ] sulfametoxazol , la mayoría de las penicilinas (p. ej., ampicilina , penicilina G ), aminoglucósidos , la mayoría de las cefalosporinas , otros β-lactámicos y la tetraciclina oxitetraciclina , entre otros. [ 7 ] [ 12 ] [ 16 ] [ 29 ] Los hallazgos sobre la penetración de amoxicilina en la próstata son inconsistentes, con niveles de tejido prostático de 0,77 y 26,4  μg/mL informados en dos estudios diferentes. [ 12 ] [ 30 ] Los hallazgos clínicos de amoxicilina/ácido clavulánico para el tratamiento de la prostatitis bacteriana crónica también son mixtos, con informes de altas tasas tanto de éxito [ 28 ] [ 31 ] [ 32 ] como de fracaso. [ 33 ] [ 34 ] Las tetraciclinas más lipofílicas minociclina y doxiciclina muestran una buena o excelente penetración en la próstata, al igual que la ciprofloxacina. [ 29 ] [ 12 ] [ 35 ]En estudios clínicos más pequeños, se ha encontrado que la minociclina es equivalente o superior a la doxiciclina en el tratamiento de la prostatitis bacteriana crónica, [ 36 ] [ 37 ] equivalente a trimetoprima/sulfametoxazol, [ 38 ] [ 39 ] y superior a la cefalexina, una cefalosporina de primera generación . [ 17 ] [ 27 ] [ 40 ] También fue equivalente a la fluoroquinolona ofloxacina en el tratamiento de la prostatitis bacteriana crónica causada por Ureaplasma urealyticum . [ 27 ] [ 41 ]

Prostatectomía

En algunos hombres, la prostatitis bacteriana crónica puede ser grave y altamente refractaria al tratamiento o recidivante. [ 42 ] [ 43 ] Además, puede ser potencialmente mortal debido a infecciones del tracto urinario (ITU). [ 43 ] La prostatectomía , o cirugía de extirpación de la próstata, se ha utilizado raramente y en pacientes bien seleccionados para tratar este tipo de casos. [ 42 ] [ 43 ] Una revisión sistemática de 2017 evaluó la prostatectomía para la prostatitis crónica. [ 42 ] Se realizó resección transuretral de la próstata (RTUP) por electrocauterio en 110  pacientes, y en estos individuos, los síntomas se curaron en el 70%, mejoraron en el 15% y no cambiaron en el 15%. [ 42 ] Se realizó prostatectomía radical  en 21 pacientes y resultó en la curación de los síntomas en el 95%. [ 42 ] Hay tasas significativas de disfunción eréctil e incontinencia urinaria con la prostatectomía. [ 42 ] [ 43 ] Estas complicaciones pueden reducirse con técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas y que preservan los nervios , como la prostatectomía radical asistida por robot o la prostatectomía laparoscópica . [ 42 ] [ 43 ] Sin embargo, aún se producen tasas significativas de complicaciones incluso con formas mínimamente invasivas de prostatectomía. [ 42 ] [ 43 ] Todos los estudios de la revisión sistemática de 2017 fueron series de casos prospectivas o retrospectivas y no hubo ensayos controlados aleatorizados . [ 42 ] Por lo tanto, hay poca evidencia disponible para fundamentar la toma de decisiones clínicas en términos de prostatectomía para la prostatitis crónica. [ 42 ]

Otros tratamientos

Anteriormente se propuso que la adición de masaje prostático a los tratamientos con antibióticos era beneficiosa, ya que podría romper mecánicamente la biopelícula y mejorar el drenaje de la glándula prostática. [ 44 ] [ 45 ] Sin embargo, en ensayos más recientes, no se demostró que mejorara el resultado en comparación con los antibióticos solos. [ 46 ]

Los bacteriófagos se perfilan como otro tratamiento potencial para la prostatitis bacteriana crónica. [ 7 ] [ 47 ]

Terapia sintomática y supresora

Las infecciones persistentes pueden ser ayudadas en el 80% de los pacientes por el uso de bloqueadores alfa ( antagonistas del receptor α 1 -adrenérgico ) o por terapia antibiótica de dosis bajas a largo plazo. [ 11 ] [ 19 ] [ 48 ] Los bloqueadores alfa, incluidos tamsulosina , alfuzosina y doxazosina, entre otros, se utilizan específicamente en el manejo de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) de la micción, como flujo urinario lento o renuencia a orinar, aunque también pueden ayudar con el dolor y otros síntomas. [ 11 ] Sin embargo, su efectividad es modesta y la importancia clínica ha sido cuestionada. [ 11 ] Las posibilidades para la terapia antibiótica supresora de dosis bajas incluyen nitrofurantoína , trimetoprima/sulfametoxazol , fluoroquinolonas , cefalosporinas y tetraciclinas . [ 19 ] [ 48 ] Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que penetran la próstata , como el celecoxib y el rofecoxib , así como posiblemente el ibuprofeno , el naproxeno y el diclofenaco , también pueden usarse como analgésicos para tratar el dolor y la inflamación en la prostatitis bacteriana crónica. [ 7 ] [ 49 ]

La metenamina es un agente antiséptico y antibacteriano urinario que se utiliza en la prevención de infecciones recurrentes del tracto urinario (ITU). [ 50 ] No es inferior a los antibióticos profilácticos de dosis bajas para este propósito. [ 51 ] [ 52 ] [ 53 ] Sin embargo, en contraste, la metenamina en sí misma no es un antibiótico y no promueve la resistencia a los antibióticos . [ 50 ] [ 51 ] El fármaco actúa descomponiéndose selectivamente y de forma dependiente del pH en ambientes ácidos como la vejiga en la forma activa formaldehído , que es potentemente bactericida . [ 50 ] Dado que el formaldehído solo se forma a partir de la metenamina en ambientes ácidos, no se espera que sea eficaz en el tratamiento curativo de la prostatitis bacteriana crónica y, por lo tanto, no se recomienda para tales fines. [ 50 ] La metenamina se descompone en formaldehído a un pH inferior a 6, [ 50 ] mientras que el pH normal del líquido prostático es de 6,5 a 6,7 ​​y en la prostatitis crónica el pH es de 7,0 a 8,3. [ 12 ] Sin embargo, en la prostatitis bacteriana crónica persistente, la metenamina profiláctica puede ser útil como alternativa a los antibióticos profilácticos de dosis bajas para prevenir las ITU derivadas de la prostatitis y controlar los síntomas asociados. [ 19 ] Se ha informado que la metenamina profiláctica de dosis bajas combinada con un suplemento de ácido ascórbico (vitamina C) , que se teoriza que mejora su actividad al hacer que la orina sea más ácida, es eficaz para este propósito según la experiencia clínica . [ 19 ] En cualquier caso, no se dispone de datos clínicos que respalden este uso hasta el 2020. [ 19 ]

La terapia de privación de andrógenos con castración quirúrgica , estrógenos y el inhibidor de la 5α-reductasa finasterida han mostrado efectos beneficiosos sobre la prostatitis bacteriana crónica en términos de crecimiento bacteriano e inflamación en modelos animales , pero no se han realizado estudios clínicos en humanos. [ 22 ] [ 54 ] [ 55 ]

Pronóstico

Con el tiempo, la tasa de recaída es alta, superando el 50%. Sin embargo, investigaciones recientes indican que las terapias combinadas ofrecen un mejor pronóstico que los antibióticos solos.

Un estudio de 2007 demostró que la terapia farmacológica combinada repetida con agentes antibacterianos (ciprofloxacino/azitromicina), alfabloqueantes (alfuzosina) y extractos de Serenoa repens puede erradicar la infección en el 83,9% de los pacientes, con remisión clínica que se extiende durante un período de seguimiento de 30 meses para el 94% de estos pacientes. [ 56 ]

Un estudio de 2014 con 210 pacientes asignados aleatoriamente a dos grupos de tratamiento encontró que la recurrencia ocurrió dentro de los 2  meses en el 27,6% del grupo que usó antibióticos solos (prulifloxacino 600  mg), pero en solo el 7,8% del grupo que tomó prulifloxacino en combinación con extracto de Serenoa repens , Lactobacillus sporogenes (ahora Heyndrickxia coagulans ) y arbutina (una combinación conocida como "Lactorepens"). [ 57 ]

Se ha demostrado que los cálculos prostáticos grandes están relacionados con la presencia de bacterias, [ 58 ] una mayor puntuación de síntomas y dolor urinarios, una mayor concentración de IL-1β e IL-8 en el plasma seminal, una mayor inflamación prostática y una menor respuesta al tratamiento antibiótico. [ 59 ]

Epidemiología

En una revisión sistemática de 2008 de 10.617  hombres, el 8,2% había experimentado síntomas de prostatitis. [ 11 ] [ 60 ] Se ha estimado que entre el 35 y el 50% de los hombres pueden verse afectados por síntomas de prostatitis durante su vida. [ 11 ]

Imágenes adicionales

Referencias

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  31. ↑ Bowen DK, Dielubanza E, Schaeffer AJ (agosto de 2015). "Prostatitis bacteriana crónica y síndrome de dolor pélvico crónico". BMJ Clin Evid . 2015. PMID 26313612. Amoxicilina-ácido clavulánico (co-amoxiclav) y clindamicina. Una serie de casos incluyó a 50 hombres resistentes al tratamiento empírico con quinolonas. Las secreciones prostáticas expresadas de 24 de estos hombres exhibieron altos recuentos de colonias de bacterias anaerobias grampositivas y gramnegativas, ya sea solas (18 hombres) o en combinación con bacterias aerobias (6 hombres). Después del tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico o clindamicina durante 3 a 6 semanas, todos los hombres tuvieron una disminución o eliminación total de los síntomas, y no se detectaron bacterias anaerobias en las secreciones prostáticas. 
  32. ↑ Szöke I, Török L, Dósa E, Nagy E, Scultéty S (junio de 1998). "El posible papel de las bacterias anaerobias en la prostatitis crónica". Int J Androl . 21 (3): 163– 168. doi : 10.1111/j.1365-2605.1998.00110.x . PMID 9669200 . Los pacientes con prostatitis crónica que dieron resultados de cultivo positivos para anaerobios fueron tratados con amoxicilina/ácido clavulánico o clindamicina durante 3-6 semanas. Después del tratamiento, se tomaron muestras nuevamente y se cultivaron para todos los patógenos conocidos que causan prostatitis. Estas muestras posterapéuticas revelaron una disminución o eliminación total de los síntomas, y no se pudieron detectar bacterias anaerobias. 
  33. ↑ Benway BM, Moon TD (febrero de 2008). "Prostatitis bacteriana". Urologic Clinics of North America . 35 (1): 23– 32, v. doi : 10.1016/j.ucl.2007.09.008 . PMID 18061021. Aunque se ha informado que los derivados de la penicilina desempeñan un papel en el tratamiento de la prostatitis bacteriana aguda, un estudio encontró que ningún paciente tratado con amoxicilina/ácido clavulánico tuvo resolución de su prostatitis [7,60]. 
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  35. ↑ Jonas M, Cunha BA (1982). "Minociclina" . Ther Drug Monit . 4 (2): 137– 145. doi : 10.1097/00007691-198206000-00002 . PMID 7048646 . 
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