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Articulo de referencia

Clasificación de los trastornos mentales

La clasificación de los trastornos mentales , también conocida como nosología psiquiátrica o taxonomía psiquiátrica , es fundamental para la práctica de la psiquiatría y otras p...

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La clasificación de los trastornos mentales , también conocida como nosología psiquiátrica o taxonomía psiquiátrica , es fundamental para la práctica de la psiquiatría y otras profesiones relacionadas con la salud mental .

Los dos sistemas de clasificación psiquiátrica más utilizados son la Clasificación Internacional de Enfermedades , 11.ª edición ( CIE-11 ; en vigor desde el 1 de enero de 2022. [ 1 ] ), producida por la Organización Mundial de la Salud (OMS); y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales producido por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría desde 1952. La edición más reciente es la Quinta Edición, Revisión del Texto ( DSM-5-TR ) , que se publicó en 2022. [ 2 ] La CIE es un sistema de clasificación médica amplio; los trastornos mentales están contenidos en el Capítulo 06: Trastornos mentales, del comportamiento o del neurodesarrollo ( 06 ).

Ambos sistemas enumeran trastornos que se consideran de tipos distintos, y en revisiones recientes han unificado deliberadamente sus códigos para que sus manuales sean a menudo comparables en términos generales, aunque persisten las diferencias. Ambas clasificaciones emplean definiciones operacionales . [ 3 ]

Otros sistemas de clasificación, utilizados a nivel local, incluyen la Clasificación China de Trastornos Mentales .

Entre los manuales de utilidad limitada, utilizados por profesionales con convicciones teóricas alternativas, se incluye el Manual de Diagnóstico Psicodinámico .

Definiciones

En la literatura científica y académica sobre la definición o categorización de los trastornos mentales, un extremo argumenta que es enteramente una cuestión de juicios de valor (incluyendo lo que es normal ), mientras que otro propone que es o podría ser completamente objetivo y científico (incluyendo referencia a normas estadísticas); [ 4 ] otras opiniones argumentan que el concepto se refiere a un " prototipo difuso " que nunca puede definirse con precisión, o que la definición siempre implicará una mezcla de hechos científicos (por ejemplo, que una función natural o evolucionada no funciona correctamente) y juicios de valor (por ejemplo, que es dañino o indeseado). [ 5 ] Los conceptos populares de trastorno mental varían considerablemente entre diferentes culturas y países, y pueden referirse a diferentes tipos de problemas individuales y sociales. [ 6 ]

La OMS y las encuestas nacionales informan que no existe un consenso único sobre la definición de trastorno mental, y que la terminología utilizada depende del contexto social, cultural, económico y legal en diferentes contextos y sociedades. [ 7 ] [ 8 ] La OMS informa que existe un intenso debate sobre qué afecciones deben incluirse bajo el concepto de trastorno mental; una definición amplia puede abarcar la enfermedad mental, la discapacidad intelectual, el trastorno de la personalidad y la dependencia de sustancias, pero la inclusión varía según el país y se informa que es un tema complejo y debatido. [ 7 ] Puede existir el criterio de que no se espere que una afección ocurra como parte de la cultura o religión habitual de una persona. Sin embargo, a pesar del término "mental", no necesariamente se establece una distinción clara entre la disfunción mental y la disfunción cerebral, o incluso entre el cerebro y el resto del cuerpo. [ 9 ]

La mayoría de los documentos clínicos internacionales evitan el término "enfermedad mental", prefiriendo el término "trastorno mental". [ 7 ] Sin embargo, algunos utilizan "enfermedad mental" como término general principal para abarcar los trastornos mentales. [ 10 ] Algunas organizaciones de usuarios/supervivientes se oponen al uso del término "enfermedad mental" con el argumento de que apoya el predominio de un modelo médico . [ 7 ] El término "deterioro mental grave" (DMG) se utiliza a veces para referirse a trastornos más graves y duraderos, mientras que " problemas de salud mental " puede utilizarse como un término más amplio, o para referirse solo a problemas más leves o transitorios. [ 11 ] [ 12 ] A menudo existe confusión en torno a las formas y contextos en que se utilizan estos términos. [ 13 ]

Los trastornos mentales generalmente se clasifican por separado de los trastornos neurológicos , las dificultades de aprendizaje o las discapacidades intelectuales .

Sistemas de clasificación

CIE-10

La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) es una clasificación diagnóstica estándar internacional para una amplia variedad de afecciones de salud. La CIE-10 establece que el trastorno mental "no es un término exacto", aunque generalmente se usa "...para implicar la existencia de un conjunto de síntomas o comportamientos clínicamente reconocibles asociados en la mayoría de los casos con malestar y con interferencia en las funciones personales". El Capítulo V se centra en los "trastornos mentales y del comportamiento" y consta de 10 grupos principales: [ 14 ]

  • F0 – F9: Orgánicos, incluidos los trastornos mentales sintomáticos
  • F10 – F-19: Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicoactivas.
  • F20 – F29: Esquizofrenia , trastornos esquizotípicos y delirantes.
  • F30 – F39: Trastornos del estado de ánimo (afectivos)
  • F40 – F49: Trastornos neuróticos , relacionados con el estrés y somatomorfos.
  • F50 – F59: Síndromes conductuales asociados con alteraciones fisiológicas y factores físicos.
  • F60 – F69: Trastornos de la personalidad y del comportamiento en personas adultas
  • F70 – F79: Retraso mental
  • F80 – F89: Trastornos del desarrollo psicológico
  • F90 – 98: Trastornos del comportamiento y emocionales que suelen manifestarse en la infancia y la adolescencia.
  • Además, un grupo de F99 "trastornos mentales no especificados".

Dentro de cada grupo, existen subcategorías más específicas.

CIE-11

La OMS revisó la CIE-10 para producir la versión más reciente, la CIE-11, adoptada por la 72.ª Asamblea Mundial de la Salud en 2019 y que entró en vigor el 1 de enero de 2022. [ 15 ] La CIE es un sistema de clasificación médica amplio; los trastornos mentales están contenidos en el Capítulo 06: Trastornos mentales, del comportamiento o del neurodesarrollo ( 06 ).

DSM-IV

El DSM -IV se publicó originalmente en 1994 e incluía más de 250 trastornos mentales. Fue elaborado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría y caracteriza el trastorno mental como "un síndrome o patrón conductual o psicológico clínicamente significativo que se presenta en un individuo, se asocia con malestar actual, discapacidad o un riesgo significativamente mayor de sufrimiento", pero señala que "ninguna definición especifica adecuadamente los límites precisos del concepto de 'trastorno mental', ya que diferentes situaciones requieren diferentes definiciones" (APA, 1994 y 2000). El DSM también afirma que "no se asume que cada categoría de trastorno mental sea una entidad completamente discreta con límites absolutos que la separen de otros trastornos mentales o de la ausencia de trastornos mentales".

El DSM-IV-TR (Revisión del texto, 2000) constaba de cinco ejes (dominios) en los que se podían evaluar los trastornos. Los cinco ejes eran:

Eje I : Trastornos clínicos (todos los trastornos mentales excepto los trastornos de la personalidad y la discapacidad intelectual)
Eje II : Trastornos de la personalidad y retraso mental
Eje III : Afecciones médicas generales (deben estar relacionadas con un trastorno mental)
Eje IV : Problemas psicosociales y ambientales (por ejemplo, red de apoyo social limitada)
Eje V : Evaluación global del funcionamiento (las funciones psicológicas, sociales y laborales se evalúan en un continuo entre la salud mental y el trastorno mental extremo).

El sistema de clasificación de ejes se eliminó en el DSM-5 y ahora tiene principalmente importancia histórica. [ 16 ] Las principales categorías de trastornos en el DSM son:

DSM-5

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-5) es la actualización de 2013 del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales , la herramienta taxonómica y diagnóstica publicada por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA). En 2022, se publicó una versión revisada ( DSM-5-TR ). [ 17 ] En Estados Unidos, el DSM sirve como la principal autoridad para los diagnósticos psiquiátricos. [ 18 ]

El DSM-5 no es una revisión importante del DSM-IV-TR, pero ambos tienen diferencias significativas. Los cambios en el DSM-5 incluyen la reconceptualización del síndrome de Asperger de un trastorno distinto a trastorno del espectro autista ; la eliminación de subtipos de esquizofrenia ; la eliminación de la "exclusión por duelo" para los trastornos depresivos ; el cambio de nombre y la reconceptualización del trastorno de identidad de género a disforia de género ; la inclusión del trastorno por atracones como un trastorno alimentario discreto; el cambio de nombre y la reconceptualización de las parafilias , ahora llamadas trastornos parafílicos ; la eliminación del sistema de cinco ejes ; y la división de los trastornos no especificados en otros trastornos especificados y trastornos no especificados .

Otros planes

diagnóstico infantil

La psiquiatría infantil y adolescente a veces utiliza manuales específicos además del DSM y la CIE. La Clasificación Diagnóstica de Trastornos Mentales y del Desarrollo de la Infancia y la Primera Infancia (DC:0-3) fue publicada por primera vez en 1994 por Zero to Three para clasificar los trastornos mentales y del desarrollo en los primeros cuatro años de vida. Se ha publicado en 9 idiomas. [ 20 ] [ 21 ] Los Criterios Diagnósticos de Investigación para la Edad Preescolar ( RDC-PA ) fueron desarrollados entre 2000 y 2002 por un grupo de trabajo de investigadores independientes con el objetivo de desarrollar criterios diagnósticos claramente especificados para facilitar la investigación sobre psicopatología en este grupo de edad. [ 22 ] [ 23 ] La Clasificación Francesa de Trastornos Mentales Infantiles y Adolescentes (CFTMEA), operativa desde 1983, es la clasificación de referencia para los psiquiatras infantiles franceses . [ 24 ]

Uso

Los sistemas de clasificación CIE y DSM han alcanzado una amplia aceptación en psiquiatría. Una encuesta realizada a 205 psiquiatras de 66 países de todos los continentes reveló que la CIE-10 se utilizaba con mayor frecuencia y se valoraba más en la práctica clínica y la formación, mientras que el DSM-IV se utilizaba con mayor frecuencia en la práctica clínica en Estados Unidos y Canadá, y se valoraba más para la investigación. El acceso a ambos sistemas era limitado, y su uso por parte de otros profesionales de la salud mental, responsables políticos, pacientes y familias era menos claro. [ 25 ] Se ha desarrollado una versión de atención primaria (por ejemplo, médico general o de familia) de la sección de trastornos mentales de la CIE-10 (CIE-10-AP) que también se ha utilizado ampliamente a nivel internacional. [ 26 ] Un análisis de artículos de revistas indexados en diversas bases de datos biomédicas entre 1980 y 2005 indicó que 15.743 se referían al DSM y 3.106 a la CIE. [ 27 ]

En Japón , la mayoría de los hospitales universitarios utilizan la CIE o el DSM. La CIE parece utilizarse algo más con fines académicos o de investigación, mientras que ambas se utilizan por igual con fines clínicos. También pueden utilizarse otros esquemas psiquiátricos tradicionales. [ 28 ]

Tipos de esquemas de clasificación

Esquemas categóricos

Los esquemas de clasificación de uso común se basan en categorías separadas (pero que pueden superponerse) de esquemas de trastornos a veces denominados "neo-kraepelinianos" (en honor al psiquiatra Kraepelin ) [ 29 ] que pretenden ser ateóricos con respecto a la etiología (causalidad). Estos esquemas de clasificación han logrado cierta aceptación generalizada en psiquiatría y otros campos, y generalmente se ha encontrado que tienen una mejor fiabilidad entre evaluadores , aunque el uso clínico rutinario es menos claro. Se han planteado cuestiones de validez y utilidad , tanto científicamente [ 30 ] como en términos de factores sociales, económicos y políticos, en particular sobre la inclusión de ciertas categorías controvertidas, la influencia de la industria farmacéutica, [ 31 ] o el efecto estigmatizador de ser categorizado o etiquetado .

Esquemas no categóricos

Algunos enfoques de clasificación no utilizan categorías con puntos de corte únicos que separen a los enfermos de los sanos o a los anormales de los normales (una práctica a veces denominada "psiquiatría de umbral" o " clasificación dicotómica " [ 32 ] ). [ 33 ]

La clasificación puede basarse en " espectros " subyacentes más amplios, donde cada espectro vincula una gama de diagnósticos categóricos relacionados y patrones de síntomas sin umbral. [ 34 ]

Algunos enfoques van más allá y proponen dimensiones que varían continuamente y que no se agrupan en espectros o categorías; cada individuo simplemente tiene un perfil de puntuaciones en diferentes dimensiones. [ 35 ] Los comités de planificación del DSM-5 están actualmente buscando establecer una base de investigación para una clasificación dimensional híbrida de los trastornos de la personalidad. [ 36 ] Sin embargo, el problema con las clasificaciones totalmente dimensionales es que se dice que tienen un valor práctico limitado en la práctica clínica donde a menudo se deben tomar decisiones de sí/no, por ejemplo, si una persona requiere tratamiento, y además el resto de la medicina está firmemente comprometida con las categorías, que se supone que reflejan entidades de enfermedad discretas. [ 37 ] Si bien el Manual Diagnóstico Psicodinámico tiene énfasis en la dimensionalidad y el contexto de los problemas mentales, se ha estructurado en gran medida como un complemento de las categorías del DSM. Además, el enfoque de la dimensionalidad fue criticado por su dependencia de dimensiones independientes mientras que todos los sistemas de regulación del comportamiento muestran una fuerte interdependencia, retroalimentación y relaciones contingentes [ 38 ] [ 39 ]

Descriptivo vs. Somático

Las clasificaciones descriptivas se basan casi exclusivamente en descripciones del comportamiento reportadas por diversos observadores, como padres, maestros y personal médico; o en síntomas reportados por los propios individuos. Por lo tanto, son bastante subjetivas, no se pueden verificar por terceros y no son fácilmente transferibles a través de barreras cronológicas o culturales.

Por otro lado, la nosología somática se basa casi exclusivamente en las anomalías histológicas y químicas objetivas características de diversas enfermedades, que pueden ser identificadas por patólogos debidamente capacitados. Si bien no todos los patólogos coincidirán en todos los casos, el grado de uniformidad que permite es mucho mayor que el que posibilita la clasificación en constante cambio del sistema DSM. Algunos modelos, como el Conjunto Funcional del Temperamento, proponen unificar la nosología de las diferencias individuales somáticas y biológicas en personas sanas (temperamento) y sus desviaciones en forma de trastornos mentales en una sola taxonomía. [ 39 ] [ 40 ]

Diferencias culturales

Los esquemas de clasificación pueden no aplicarse a todas las culturas. El DSM se basa en estudios de investigación predominantemente estadounidenses y se ha dicho que tiene una perspectiva decididamente estadounidense, lo que significa que los trastornos o conceptos de enfermedad diferentes de otras culturas (incluidas las explicaciones personalistas en lugar de naturalistas) pueden ser descuidados o mal representados, mientras que los fenómenos culturales occidentales pueden tomarse como universales. [ 41 ] Los síndromes ligados a la cultura son aquellos que se hipotetiza que son específicos de ciertas culturas (generalmente entendidas como culturas no occidentales o no dominantes); si bien algunos están enumerados en un apéndice del DSM-IV, no están detallados y quedan preguntas abiertas sobre la relación entre las categorías diagnósticas occidentales y no occidentales y los factores socioculturales, que son abordados desde diferentes direcciones por, por ejemplo, la psiquiatría transcultural o la antropología .

Desarrollo histórico

Antigüedad

En la Antigua Grecia, a Hipócrates y sus seguidores se les atribuye generalmente el primer sistema de clasificación de las enfermedades mentales, que incluía manía , melancolía , frenitis , locura , paranoia , pánico , epilepsia e histeria . Sostenían que se debían a diferentes tipos de desequilibrio en los cuatro humores . [ 42 ] Muchos de estos términos todavía se utilizan en la práctica psiquiátrica y neurológica moderna . [ 43 ]

Desde la Edad Media hasta el Renacimiento

Los médicos persas 'Ali ibn al-'Abbas al-Majusi y Najib ad-Din Samarqandi desarrollaron el sistema de clasificación de Hipócrates. [ 44 ] Avicena (980-1037 d. C.) en el Canon de la Medicina enumeró una serie de trastornos mentales, incluida la "homosexualidad masculina pasiva".

Las leyes generalmente distinguían entre "idiotas" y "lunáticos".

Thomas Sydenham (1624-1689), el "Hipócrates inglés", hizo hincapié en la observación clínica y el diagnóstico cuidadosos, y desarrolló el concepto de síndrome , un grupo de síntomas asociados que tienen un curso común, lo que más tarde influiría en la clasificación psiquiátrica.

siglo XVIII

La evolución de los conceptos científicos de psicopatología (que literalmente se refiere a las enfermedades de la mente) se afianzó a finales del siglo XVIII y durante el siglo XIX, tras el Renacimiento y la Ilustración . Comportamientos individuales que se habían reconocido desde hacía tiempo pasaron a agruparse en síndromes .

Boissier de Sauvages desarrolló una clasificación psiquiátrica sumamente extensa a mediados del siglo XVIII, influenciado por la nosología médica de Thomas Sydenham y la taxonomía biológica de Carl Linnaeus . Esta clasificación formaba parte de su extenso catálogo de 2400 enfermedades. Estas se dividían en 10 «clases», una de las cuales abarcaba la mayor parte de las enfermedades mentales, dividida en cuatro «órdenes» y 23 «géneros». Un género, la melancolía , se subdividía en 14 «especies».

William Cullen propuso una influyente nosología médica que incluía cuatro clases de neurosis: coma, adinamias, espasmos y vesanias. Las vesanias comprendían la amentia , la melancolía, la manía y la onirodinia .

Hacia finales del siglo XVIII y principios del XIX, Pinel , influenciado por el esquema de Cullen, desarrolló el suyo propio, empleando nuevamente la terminología de géneros y especies. Su revisión simplificada redujo todas las enfermedades mentales a cuatro tipos básicos. Sostuvo que los trastornos mentales no son entidades separadas, sino que provienen de una única enfermedad que denominó "alienación mental".

Se intentó fusionar el antiguo concepto de delirio con el de locura, este último descrito a veces como delirio sin fiebre.

Por otro lado, Pinel inició una tendencia a diagnosticar formas de locura «sin delirio» (es decir, sin alucinaciones ni delirios), un concepto de locura parcial. Se intentó distinguirla de la locura total mediante criterios como la intensidad, el contenido o la generalización de los delirios. [ 45 ]

siglo XIX

El sucesor de Pinel, Esquirol , amplió las categorías de Pinel a cinco. Ambos establecieron una clara distinción entre la locura (que incluye la manía y la demencia) y el retraso mental (que incluye la idiocia y la imbecilidad). Esquirol desarrolló el concepto de monomanía —una fijación delirante periódica o una disposición indeseable en un tema— que se convirtió en un diagnóstico amplio y común, y formó parte de la cultura popular durante gran parte del siglo XIX. [ 46 ] El diagnóstico de « locura moral », acuñado por James Prichard, también se popularizó; quienes padecían esta condición no parecían delirantes ni con discapacidad intelectual, pero sí presentaban emociones o comportamiento desordenados.

El enfoque taxonómico botánico se abandonó en el siglo XIX, en favor de un enfoque anatómico-clínico cada vez más descriptivo. Se hizo hincapié en la identificación de la facultad psicológica particular involucrada en formas específicas de locura, incluso a través de la frenología , aunque algunos defendían una causa "unitaria" más central . [ 45 ] La nosología psiquiátrica francesa y alemana estaba en auge. El término "psiquiatría" ("Psychiatrie") fue acuñado por el médico alemán Johann Christian Reil en 1808, a partir del griego "ψυχή" ( psychē : "alma o mente") e "ιατρός" ( iatros : "sanador o médico"). El término "alienación" adquirió un significado psiquiátrico en Francia, posteriormente adoptado en el inglés médico. Los términos psicosis y neurosis comenzaron a usarse, el primero visto desde una perspectiva psicológica y el segundo desde una perspectiva neurológica. [ 45 ]

En la segunda mitad del siglo, Karl Kahlbaum y Ewald Hecker desarrollaron una categorización descriptiva de síndromes , empleando términos como distimia , ciclotimia , catatonia , paranoia y hebefrenia . Wilhelm Griesinger (1817-1869) propuso un esquema unitario basado en un concepto de patología cerebral. Los psiquiatras franceses Jules Baillarger describieron la "folie à double forme" y Jean-Pierre Falret la "folie circulaire", alternancia entre manía y depresión.

El concepto de locura adolescente o locura del desarrollo fue propuesto por Thomas Clouston , superintendente de un asilo escocés y profesor de enfermedades mentales , en 1873, quien describió una condición psicótica que generalmente afecta a personas de entre 18 y 24 años, especialmente a varones, y que en el 30% de los casos progresaba a una "demencia secundaria". [ 47 ]

El concepto de histeria (útero errante) se había utilizado durante mucho tiempo, quizás desde la época del antiguo Egipto, y posteriormente fue adoptado por Freud. Las descripciones de un síndrome específico, ahora conocido como trastorno de somatización, fueron desarrolladas por primera vez por el médico francés Paul Briquet en 1859.

El médico estadounidense Beard describió la neurastenia en 1869. El neurólogo alemán Westphal acuñó el término neurosis obsesiva , ahora conocida como trastorno obsesivo-compulsivo , y agorafobia . Los psiquiatras crearon una nueva serie de diagnósticos que destacaban comportamientos impulsivos aislados, como la cleptomanía , la dipsomanía , la piromanía y la ninfomanía . El diagnóstico de drapetomanía también se desarrolló en el sur de Estados Unidos para explicar la supuesta irracionalidad de los esclavos negros que intentaban escapar de lo que se consideraba un papel adecuado.

El estudio científico de la homosexualidad comenzó en el siglo XIX, considerándose informalmente como algo natural o como un trastorno. Kraepelin la incluyó como un trastorno en su Compendium der Psychiatrie, que publicó en sucesivas ediciones a partir de 1883. [ 48 ]

«¡Psiquiatras de Europa! ¡Protejan sus diagnósticos sagrados!» Caricatura de Emil Kraepelin, 1896.

A finales del siglo XIX, Koch acuñó el término "inferioridad psicopática" para referirse a la locura moral. En el siglo XX, este término se denominó "psicopatía" o "sociopatía", específicamente en referencia a la conducta antisocial. Estudios posteriores dieron lugar a la categoría de trastorno de personalidad antisocial del DSM-III .

siglo XX

Influenciado por el enfoque de Kahlbaum y otros, y desarrollando sus conceptos en publicaciones de principios de siglo, el psiquiatra alemán Emil Kraepelin propuso un nuevo sistema. Agrupó varios diagnósticos existentes que parecían tener un curso degenerativo con el tiempo —como la catatonia , la hebefrenia y la demencia paranoide— bajo otro término ya existente: « demencia precoz » (que significa « senilidad precoz », posteriormente renombrada como esquizofrenia). Otro conjunto de diagnósticos que parecían tener un curso periódico y un mejor pronóstico se agrupó bajo la categoría de trastorno bipolar (trastorno del estado de ánimo). También propuso una tercera categoría de psicosis, denominada paranoia, que incluía delirios pero no los déficits más generales ni el mal pronóstico atribuidos a la demencia precoz. En total, propuso 15 categorías, incluyendo también la neurosis psicógena, la personalidad psicopática y los síndromes de retraso mental. Finalmente, incluyó la homosexualidad en la categoría de «afecciones mentales de origen constitucional».

Posteriormente, las neurosis se dividieron en trastornos de ansiedad y otros trastornos.

Freud escribió extensamente sobre la histeria y también acuñó el término "neurosis de ansiedad", que apareció en el DSM-I y el DSM-II. Los criterios de la lista de verificación para esta afección dieron lugar a estudios que definirían el trastorno de pánico para el DSM-III.

Los planes de principios del siglo XX en Europa y Estados Unidos reflejaban un modelo de enfermedad (o degeneración ) cerebral que había surgido durante el siglo XIX, así como algunas ideas de la teoría de la evolución de Darwin y/o las teorías psicoanalíticas de Freud .

La teoría psicoanalítica no se basaba en la clasificación de trastornos específicos, sino que buscaba analizar los conflictos inconscientes y sus manifestaciones en la vida del individuo. Abordaba la neurosis, la psicosis y la perversión. El concepto de trastorno límite de la personalidad y otros diagnósticos de trastornos de la personalidad se formalizaron posteriormente a partir de dichas teorías psicoanalíticas, si bien estas líneas de desarrollo basadas en la psicología del yo divergieron sustancialmente de las vías seguidas en otras áreas del psicoanálisis.

El filósofo y psiquiatra Karl Jaspers hizo un uso influyente del «método biográfico» y sugirió formas de diagnosticar basadas en la forma, más que en el contenido, de las creencias o percepciones. Respecto a la clasificación en general, proféticamente comentó: «Cuando diseñamos un esquema diagnóstico, solo podemos hacerlo si renunciamos a algo desde el principio… y ante los hechos tenemos que trazar una línea donde no la hay… Por lo tanto, una clasificación tiene solo un valor provisional. Es una ficción que cumplirá su función si resulta ser la más adecuada para el momento». [ 37 ]

Adolph Meyer propuso un esquema biosocial mixto que hacía hincapié en las reacciones y adaptaciones del organismo en su conjunto a las experiencias vitales.

En 1945, William C. Menninger propuso un sistema de clasificación para el ejército estadounidense, denominado Medical 203, que sintetizaba las ideas de la época en cinco grupos principales. Este sistema fue adoptado por la Administración de Veteranos de Estados Unidos e influyó notablemente en el DSM .

El término estrés , surgido de los trabajos de endocrinología en la década de 1930, se popularizó con un significado biopsicosocial cada vez más amplio y se vinculó cada vez más con los trastornos mentales. Posteriormente se creó el diagnóstico de trastorno de estrés postraumático . [ 49 ]

Los trastornos mentales se incluyeron por primera vez en la sexta revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-6) en 1949. [ 50 ] Tres años después, en 1952, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría creó su propio sistema de clasificación, el DSM-I. [ 50 ]

El grupo de los Criterios de Feighner describió catorce trastornos psiquiátricos importantes para los que existían estudios de investigación rigurosos, incluida la homosexualidad . Estos criterios se desarrollaron hasta convertirse en los Criterios Diagnósticos de Investigación , adoptados y perfeccionados por el DSM-III.

El DSM y la CIE se desarrollaron, en parte de forma simultánea, en el contexto de la investigación y la teoría psiquiátrica predominantes. Los debates continuaron y evolucionaron en torno a la definición de enfermedad mental, el modelo médico , los enfoques categóricos frente a los dimensionales, y si se debían incluir criterios de sufrimiento y deterioro, y cómo hacerlo. [ 51 ] Existe cierto intento de construir esquemas novedosos, por ejemplo, desde una perspectiva de apego , donde los patrones de síntomas se interpretan como evidencia de patrones específicos de apego disfuncional, junto con tipos específicos de trauma posterior.

siglo XXI

La CIE-11 y el DSM-5 se están desarrollando a principios del siglo XXI. Se dice que es más probable que la APA introduzca novedades radicales en la clasificación que la OMS, principalmente porque la primera solo tiene que convencer a su propio consejo directivo, mientras que la segunda debe convencer a los representantes de más de 200 países en una conferencia formal de revisión. Además, si bien el DSM es una publicación superventas que genera enormes beneficios para la APA, la OMS incurre en grandes gastos para lograr un consenso internacional sobre las revisiones de la CIE. Aunque se está intentando reducir las diferencias triviales o accidentales entre el DSM y la CIE, se cree que la APA y la OMS probablemente seguirán publicando nuevas versiones de sus manuales y, en cierto modo, compitiendo entre sí. [ 37 ]

Crítica

Persisten las dudas científicas sobre la validez de constructo y la fiabilidad de las categorías y criterios diagnósticos psiquiátricos, [ 52 ] [ 53 ] [ 54 ] [ 55 ] a pesar de que se han estandarizado cada vez más para mejorar la concordancia entre evaluadores en investigaciones controladas. En Estados Unidos, se han alzado voces que piden y respaldan la celebración de una audiencia en el Congreso para explorar la naturaleza y el alcance del daño potencialmente causado por esta «empresa mínimamente investigada». [ 56 ] [ 57 ]

Otras críticas específicas a los esquemas actuales incluyen: los intentos de demostrar límites naturales entre síndromes relacionados, o entre un síndrome común y la normalidad, han fracasado; la inadecuación de los argumentos estadísticos (por ejemplo, análisis factorial ) y la falta de consideraciones funcionales en el análisis de una estructura de patología conductual; [ 38 ] los trastornos de la clasificación actual son probablemente fenómenos superficiales que pueden tener muchas causas interactuantes diferentes, sin embargo, "el mero hecho de que un concepto diagnóstico esté incluido en una nomenclatura oficial y se le proporcione una definición operativa precisa tiende a alentarnos a asumir que es una "entidad cuasi-enfermedad" que puede invocarse para explicar los síntomas del paciente"; y que los manuales de diagnóstico han llevado a una disminución no intencionada en la evaluación cuidadosa de las experiencias y el contexto social de cada persona. [ 37 ]

Los esquemas psicodinámicos tradicionalmente han dado mayor importancia a este último aspecto fenomenológico , pero, en términos psicoanalíticos , han sido criticados durante mucho tiempo por numerosos motivos.

Algunos han argumentado que la dependencia de la definición operacional requiere que los conceptos intuitivos, como la depresión, se definan operacionalmente antes de que sean susceptibles de investigación científica. Sin embargo, John Stuart Mill señaló los peligros de creer que todo lo que se puede nombrar debe referirse a una cosa y Stephen Jay Gould y otros han criticado a los psicólogos por hacer precisamente eso. Un crítico afirma que "en lugar de reemplazar términos 'metafísicos' como 'deseo' y 'propósito', los usaron para legitimarlos dándoles definiciones operacionales. Así, en psicología, como en economía, las ideas operacionalistas iniciales, bastante radicales, terminaron sirviendo como poco más que un 'fetiche de tranquilidad' (Koch 1992, 275) para la práctica metodológica dominante". [ 58 ] Según Tadafumi Kato, desde la era de Emil Kraepelin , los psiquiatras han estado tratando de diferenciar los trastornos mentales mediante entrevistas clínicas. Kato argumenta que ha habido poco progreso durante el último siglo y que solo son posibles mejoras modestas de esta manera; Sugiere que solo los estudios neurobiológicos que utilizan tecnología moderna podrían constituir la base de una nueva clasificación. [ 59 ]

Según Heinz Katsching, los comités de expertos han combinado criterios fenomenológicos de diversas maneras para formar categorías de trastornos mentales, que se han definido y redefinido repetidamente durante el último medio siglo. Estas categorías diagnósticas se denominan «trastornos», pero, a diferencia de la mayoría de las enfermedades médicas, que se validan mediante criterios biológicos, se presentan como enfermedades médicas identificadas por diagnósticos médicos. Katsching las describe como sistemas de clasificación jerárquicos, similares a las clasificaciones botánicas de plantas de los siglos XVII y XVIII, cuando los expertos decidían a priori qué aspectos visibles de las plantas eran relevantes. Katsching señala que, si bien los fenómenos psicopatológicos se observan y experimentan, la base conceptual de las categorías diagnósticas psiquiátricas se cuestiona desde diversas perspectivas ideológicas. [ 50 ]

El psiquiatra Joel Paris sostiene que la psiquiatría a veces es susceptible a las modas diagnósticas . Algunas se han basado en la teoría (por ejemplo, el sobrediagnóstico de la esquizofrenia ), otras en conceptos etiológicos (por ejemplo, el sobrediagnóstico del trastorno de estrés postraumático ) y otras en el desarrollo de tratamientos. Paris señala que a los psiquiatras les gusta diagnosticar afecciones que pueden tratar y ofrece ejemplos de lo que él considera patrones de prescripción paralelos a las tendencias diagnósticas, como el aumento del diagnóstico de trastorno bipolar tras la introducción del litio , y escenarios similares con el uso de la terapia electroconvulsiva , los neurolépticos , los antidepresivos tricíclicos y los ISRS . Señala que hubo un tiempo en que todos los pacientes parecían tener "esquizofrenia latente" y otro en que todo en psiquiatría parecía ser " depresión enmascarada ", y teme que los límites del concepto del espectro bipolar, incluso en su aplicación a niños, se estén expandiendo de manera similar. [ 60 ] Allen Frances ha sugerido tendencias diagnósticas de moda con respecto al autismo y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad . [ 61 ]

Desde la década de 1980, la psicóloga Paula Caplan ha expresado su preocupación por el diagnóstico psiquiátrico y la arbitrariedad con la que se etiqueta a las personas. Caplan afirma que el diagnóstico psiquiátrico no está regulado, por lo que los médicos no están obligados a dedicar mucho tiempo a comprender la situación de los pacientes ni a buscar la opinión de otro médico. Los criterios para asignar etiquetas psiquiátricas se encuentran en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales , lo que puede llevar a los terapeutas a centrarse en listas de síntomas muy específicas, sin tener en cuenta las causas del sufrimiento del paciente. Por lo tanto, según Caplan, recibir un diagnóstico y una etiqueta psiquiátrica a menudo dificulta la recuperación. [ 62 ]

El enfoque del DSM y la CIE sigue siendo objeto de críticas, tanto por el modelo de causalidad implícito como porque algunos investigadores creen que es mejor centrarse en las diferencias cerebrales subyacentes, que pueden preceder a los síntomas por muchos años. [ 63 ] [ 64 ]

Véase también

Referencias

  1. ↑ "CIE-11 para estadísticas de mortalidad y morbilidad" . icd.who.int . Consultado el 13 de agosto de 2022 .{{cite web}}: CS1 maint: servicio de archivado obsoleto ( enlace )
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