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Articulo de referencia

Bloqueo nervioso

El bloqueo nervioso o bloqueo nervioso regional es cualquier interrupción deliberada de las señales que viajan a lo largo de un nervio, a menudo con el propósito de aliviar el d...

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El bloqueo nervioso o bloqueo nervioso regional es cualquier interrupción deliberada de las señales que viajan a lo largo de un nervio, a menudo con el propósito de aliviar el dolor . El bloqueo nervioso con anestésico local (a veces denominado simplemente "bloqueo nervioso") es un bloqueo a corto plazo, que suele durar horas o días, e implica la inyección de un anestésico, un corticosteroide y otros agentes sobre o cerca de un nervio. El bloqueo neurolítico , la degeneración temporal deliberada de las fibras nerviosas mediante la aplicación de sustancias químicas, calor o congelación, produce un bloqueo que puede persistir durante semanas, meses o indefinidamente. La neurectomía , el corte o la extirpación de un nervio o una sección de un nervio, generalmente produce un bloqueo permanente. Debido a que la neurectomía de un nervio sensitivo a menudo va seguida, meses después, por la aparición de un dolor nuevo y más intenso, la neurectomía de nervios sensitivos rara vez se realiza.

El concepto de bloqueo nervioso a veces incluye el bloqueo nervioso central , que incluye la anestesia epidural y espinal . [ 1 ]

Bloqueo nervioso con anestesia local

El bloqueo nervioso con anestésico local ( bloqueo nervioso regional con anestésico local , o simplemente bloqueo nervioso ) es un bloqueo nervioso de corta duración que consiste en la inyección de anestésico local lo más cerca posible del nervio para aliviar el dolor . El anestésico local baña el nervio y adormece la zona del cuerpo inervada por dicho nervio. El objetivo del bloqueo nervioso es prevenir el dolor bloqueando la transmisión de las señales de dolor desde la zona afectada. El anestésico local se suele combinar con otros fármacos para potenciar o prolongar la analgesia producida por el bloqueo nervioso. Estos coadyuvantes pueden incluir epinefrina (o agonistas alfa-adrenérgicos más específicos ), corticosteroides , opioides o ketamina . Estos bloqueos pueden ser tratamientos únicos, múltiples inyecciones durante un período de tiempo o infusiones continuas. Un bloqueo nervioso periférico continuo puede introducirse en una extremidad que se somete a cirugía  ; por ejemplo, un bloqueo del nervio femoral para prevenir el dolor en una artroplastia de rodilla .

Usos

analgesia regional

Los bloqueos regionales pueden utilizarse para anestesia en procedimientos, analgesia postoperatoria y tratamiento del dolor agudo en urgencias. [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] Por consiguiente, pueden ser una alternativa a la anestesia general y a los analgésicos orales. [ 5 ] Una ventaja sobre los analgésicos orales es que los bloqueos regionales pueden proporcionar un alivio completo del dolor a lo largo de la distribución nerviosa. Esto puede conducir a una reducción en la cantidad de opiáceos necesarios. Las ventajas sobre la anestesia general incluyen una recuperación más rápida y una menor necesidad de monitorización.

Bloques de diagnóstico

Los bloqueos nerviosos pueden utilizarse para el diagnóstico del dolor crónico tratable quirúrgicamente, como el síndrome de compresión nerviosa . [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] Los avances en las técnicas quirúrgicas, como la cirugía mínimamente invasiva, han hecho que prácticamente todos los nervios periféricos sean accesibles quirúrgicamente desde la invención de la cirugía abierta. Cualquier nervio que pueda bloquearse ahora puede tratarse con una descompresión nerviosa . Las técnicas de imagen como la resonancia magnética tienen una baja correlación con el diagnóstico clínico del atrapamiento nervioso, así como con los hallazgos intraoperatorios de las cirugías de descompresión, por lo que los bloqueos diagnósticos se utilizan para la planificación quirúrgica. [ 9 ]

Técnica

Los bloqueos nerviosos con anestesia local son procedimientos estériles que generalmente se realizan en un centro ambulatorio o en un hospital. El procedimiento puede llevarse a cabo con la ayuda de ecografía , fluoroscopia , tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética ( RM) para guiar al profesional en la colocación de la aguja. Las distintas modalidades de imagen difieren en su disponibilidad, costo, resolución espacial, resolución de tejidos blandos, resolución ósea, exposición a la radiación, precisión, capacidad de imagen en tiempo real y capacidad para visualizar nervios pequeños o profundos.

Bloqueo de nervios periféricos guiado por puntos de referencia

Los bloqueos nerviosos guiados por puntos de referencia (o "a ciegas") utilizan puntos de referencia anatómicos palpables y un conocimiento práctico de la anatomía superficial y profunda para determinar dónde colocar la aguja. [ 10 ] Aunque se puede utilizar un estimulador de nervios periféricos para facilitar la colocación del bloqueo, [ 11 ] está diseñado para provocar una respuesta motora en lugar de crear una parestesia , lo que lo hace menos eficaz para identificar nervios puramente sensitivos. [ 11 ] Las inyecciones guiadas por puntos de referencia han sido reemplazadas en gran medida por la guía por imágenes debido a su mayor precisión, pero hay algunos nervios para los que la guía por puntos de referencia todavía tiene una precisión comparable, como el nervio pudendo. [ 12 ]

Bloqueo de nervios periféricos guiado por fluoroscopia

La fluoroscopia es una técnica de imagen que utiliza rayos X para obtener imágenes planares en movimiento en tiempo real del interior de un objeto. En este sentido, la fluoroscopia es una radiografía continua. La fluoroscopia es muy similar a las inyecciones guiadas por referencias anatómicas, excepto que estas se basan en la anatomía radiográfica. Sin embargo, el contraste de los tejidos blandos es deficiente, lo que impide visualizar claramente los nervios. [ 7 ] Los nervios situados por referencias óseas pueden ser buenos candidatos, como las inyecciones epidurales de esteroides , que se dirigen a los nervios espinales. [ 13 ]

La radiación implicada es mayor que la de una radiografía, pero menor que la de una inyección guiada por TC (que a su vez es menor que la de una tomografía computarizada completa). Un estudio halló una exposición de aproximadamente 0,40 mSv por minuto de fluoroscopia durante un máximo de 3 minutos [ 14 ] y otro halló que 3711 inyecciones epidurales duraron un máximo de 47 segundos. [ 15 ]

Bloqueo de nervios periféricos guiado por ultrasonido

El bloqueo de nervios periféricos guiado por ultrasonido es un procedimiento que permite la visualización en tiempo real de la posición del nervio objetivo , la aguja , la vasculatura circundante y otras estructuras anatómicas. [ 16 ] Esta ayuda visual aumenta la tasa de éxito del bloqueo y puede reducir el riesgo de complicaciones. [ 17 ] [ 18 ] También puede reducir la cantidad de anestésico local necesaria, [ 19 ] a la vez que reduce el tiempo de inicio de los bloqueos. [ 20 ] El ultrasonido también ha dado lugar a un aumento exponencial en los bloqueos de planos fasciales. [ 21 ] El ultrasonido es particularmente adecuado para la anestesia regional, ya que muchos de los objetivos de anestesia (p. ej., plexo braquial, nervio femoral) tienen grandes vasos sanguíneos que discurren junto con los nervios objetivo. [ 10 ] La visualización directa de los nervios no solo es importante para la localización, sino también para asegurar que el material inyectado rodee el nervio. Del mismo modo, la visualización de los vasos sanguíneos es importante para asegurar que la colocación de la aguja evite los vasos sanguíneos, que a menudo discurren directamente paralelos a los nervios. [ 20 ]

El ecógrafo es generalmente portátil y económico en comparación con el tomógrafo computarizado, el fluoroscópico y el resonador magnético. [ 22 ] El costo relativamente bajo de un ecógrafo en comparación con otros equipos de imagen permite su amplia disponibilidad. [ 23 ]

La ecografía presenta algunas limitaciones. En primer lugar, se requiere una ventana acústica, y ciertos tipos de tejido, como el hueso, pueden interferir con la adquisición de imágenes. [ 24 ] Además, la sonda manual puede dificultar la planificación quirúrgica cuando se necesita conocer la ubicación exacta de la aguja. [ 7 ] La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) tienen orientaciones de corte estándar (sagital, coronal, axial), pero en la ecografía la orientación de la imagen 2D depende de la posición y orientación de la sonda que sostiene el operador. Por último, la ecografía presenta una relación inversa entre la profundidad de penetración y la resolución. Las frecuencias más altas proporcionan mejor resolución, pero tienen menor profundidad de penetración. Es posible obtener buena resolución a poca profundidad o visualizar estructuras profundas solo con baja resolución. La limitada profundidad de penetración y resolución hacen que la ecografía sea una opción poco recomendable, en particular para los nervios pélvicos situados en profundidad. [ 7 ]

Bloqueo de nervios periféricos guiado por TC

Ilustración de un bloqueo nervioso guiado por tomografía computarizada. La punta de la aguja se ha colocado en la parte superior del canal pudendo para bloquear el nervio pudendo.

El uso de la guía por TC se basa en gran medida en las limitaciones de las inyecciones guiadas por imágenes de menor costo, como la fluoroscopia y la ecografía, así como en las consideraciones de costo y la disponibilidad de imágenes más precisas, como la guía por RM. [ 6 ]

La TC proporciona una excelente resolución espacial y un buen contraste de tejidos blandos. Esto facilita la verificación del nivel anatómico. [ 7 ] Si bien el uso de la TC expone al paciente a radiación, la cantidad de radiación es menor que la de una exploración completa. Por ejemplo, la radiación de una TC de columna lumbar es de aproximadamente 7,5 mSv, [ 25 ] pero la radiación de los protocolos estándar para epidurales guiadas por TC es de aproximadamente 1,3-1,5 mSv. [ 14 ] [ 26 ] Un protocolo de TC de baja dosis aún puede proporcionar la resolución requerida y, si se utiliza, puede reducir la exposición a la radiación en otro 85 %, lo que la sitúa en aproximadamente 0,2 mSv. [ 14 ]

El costo de los equipos de tomografía computarizada (TC) representa una barrera para su disponibilidad y uso generalizado, aunque sigue siendo más rentable que una resonancia magnética (RM). El costo de un equipo de TC puede oscilar entre $415,000 y $615,000 USD. [ 27 ]

Bloqueo de nervios periféricos guiado por resonancia magnética

La resonancia magnética (RM) proporciona una excelente visualización de los tejidos blandos, pero el detalle no suele ser suficiente para ver los pequeños nervios que a menudo quedan atrapados. Sin embargo, la tecnología más reciente ( neurografía por RM ) ha aumentado el nivel de detalle de los nervios y ha permitido inyecciones guiadas por RM más precisas. [ 10 ] La capacidad de visualizar los nervios es importante para la localización y también para asegurar que el material inyectado rodee adecuadamente el nervio. El buen contraste de los tejidos blandos también facilita evitar lesiones en otras estructuras tisulares, como los vasos sanguíneos y, en el caso de inyecciones pélvicas, el intestino grueso.

Los bloqueos guiados por RMN son especialmente efectivos para nervios profundos y pequeños que de otro modo son difíciles de visualizar con ultrasonido y TC. El uso de RMN sin radiación cumple con el mandato de práctica ALARP (tan bajo como sea razonablemente práctico) y puede ser una mejor opción para pacientes sensibles a la radiación como niños y mujeres embarazadas. [ 7 ] Sin embargo, debido al costo de las máquinas de RMN, la guía por RMN no es un sustituto de otras modalidades de imagen, sino más bien una herramienta especializada que requiere mayor precisión. El costo de una máquina de RMN limita un uso más generalizado y es significativo, alrededor de $1,000,000 USD por Tesla. [ 28 ] A menudo se utilizará una máquina de 1.5T con un orificio amplio, pero una máquina de 3T debería proporcionar la mayor resolución.

Anestésicos locales comunes

Aminoésteres y aminoamidas. Presentan una porción lipofílica aromática unida a una cadena intermedia y una porción hidrofílica de amina.

Los anestésicos locales se dividen en dos categorías: ésteres y amidas. Los ésteres incluyen benzocaína , procaína , tetracaína y cloroprocaína . Las amidas incluyen lidocaína , mepivacaína , prilocaína , bupivacaína , ropivacaína y levobupivacaína . La cloroprocaína es un fármaco de acción corta (45-90 minutos), la lidocaína y la mepivacaína tienen una duración intermedia (90-180 minutos), y la bupivacaína, la levobupivacaína y la ropivacaína tienen una acción prolongada (4-18 horas). [ 29 ] Los fármacos comúnmente utilizados para bloqueos de nervios periféricos incluyen lidocaína, ropivacaína, bupivacaína y mepivacaína. [ 30 ]

Mecanismo de acción

Los anestésicos locales actúan sobre los canales de sodio dependientes de voltaje que conducen impulsos eléctricos y median la despolarización rápida a lo largo de los nervios. [ 31 ] Los anestésicos locales también actúan sobre los canales de potasio , pero bloquean más los canales de sodio. [ 32 ]

La lidocaína se une preferentemente al estado inactivado de los canales de sodio dependientes de voltaje, pero también se ha encontrado que se une a los canales de potasio, los receptores acoplados a proteínas G , los receptores NMDA y los canales de calcio in vitro . [ 33 ] La duración del bloqueo está influenciada principalmente por el tiempo que el anestésico permanece cerca del nervio. La liposolubilidad, el flujo sanguíneo en el tejido y la presencia de vasoconstrictores junto con el anestésico influyen en esto. [ 29 ] Una mayor liposolubilidad hace que el anestésico sea más potente y tenga una duración de acción más prolongada; sin embargo, también aumenta la toxicidad del fármaco. [ 29 ]

Adyuvantes

Los anestésicos locales suelen combinarse con coadyuvantes , fármacos que potencian sus efectos mutuamente, con el objetivo de aumentar la duración de la analgesia o acortar su tiempo de inicio. Entre los coadyuvantes se incluyen la epinefrina , la clonidina y la dexmedetomidina . La vasoconstricción causada por el anestésico local puede potenciarse sinérgicamente con la adición de epinefrina, el coadyuvante más utilizado. La epinefrina aumenta la duración de la analgesia y disminuye el flujo sanguíneo al actuar como agonista del receptor α1-adrenérgico . La dexmedetomidina no se utiliza con tanta frecuencia como la epinefrina. Estudios en humanos indican una mejora en el tiempo de inicio y una mayor duración de la analgesia. [ 34 ]

No está claro si el uso de epinefrina además de lidocaína es seguro para bloqueos nerviosos de dedos de manos y pies debido a la falta de evidencia. [ 35 ] Otra revisión de 2015 afirma que es seguro en personas que, por lo demás, están sanas. [ 36 ] La adición de dexametasona a un bloqueo nervioso o si se administra por vía intravenosa para cirugía puede prolongar la duración de un bloqueo nervioso de la extremidad superior, lo que conlleva una reducción del consumo de opioides postoperatorios. [ 37 ]

Duración de la acción

La duración del bloqueo nervioso depende del tipo de anestésico local utilizado y de la cantidad inyectada alrededor del nervio diana. Existen anestésicos de acción corta (45-90 minutos), de duración intermedia (90-180 minutos) y de acción prolongada (4-18 horas). La duración del bloqueo puede prolongarse con el uso de un vasoconstrictor como la epinefrina, que disminuye la difusión del anestésico fuera del nervio. [ 29 ]

Actualmente se realizan diversos tipos de bloqueos nerviosos. Los bloqueos terapéuticos se utilizan para pacientes con dolor agudo, los bloqueos diagnósticos para encontrar el origen del dolor, los bloqueos pronósticos para determinar las opciones de manejo del dolor posteriores, los bloqueos preventivos para minimizar el dolor postoperatorio y algunos bloqueos pueden utilizarse en lugar de la cirugía. [ 38 ] Ciertas cirugías pueden beneficiarse de la colocación de un catéter que permanece en su lugar durante 2 a 3 días después de la operación. Los catéteres están indicados para algunas cirugías en las que el dolor postoperatorio previsto dura más de 15 a 20 horas. Se puede inyectar medicación para el dolor a través del catéter para prevenir un aumento repentino del dolor cuando desaparece el efecto del bloqueo inicial. [ 29 ] Los bloqueos nerviosos también pueden reducir el riesgo de desarrollar dolor postoperatorio persistente varios meses después de la cirugía. [ 39 ]

Los bloqueos nerviosos con anestesia local son procedimientos estériles que pueden realizarse con la ayuda de referencias anatómicas , ecografía , fluoroscopia (radiografía en tiempo real) o tomografía computarizada (TC) . El uso de cualquiera de estas técnicas de imagen permite al médico visualizar la colocación de la aguja. La estimulación eléctrica también puede proporcionar información sobre la proximidad de la aguja al nervio objetivo. [ 29 ]

Complicaciones

Las complicaciones más comunes de los bloqueos nerviosos incluyen infección, sangrado y fallo del bloqueo. [ 40 ] La lesión nerviosa es un efecto secundario poco frecuente que ocurre aproximadamente en el 0,03-0,2% de los casos. [ 41 ]

En cuanto al fracaso del bloqueo, los pacientes pueden diferir en su respuesta local al anestésico y la resistencia es una causa poco reconocida de fracaso de la inyección. En 2003, Trescot entrevistó a 1198 pacientes consecutivos; 250 pacientes notaron falta de alivio con una inyección de bupivacaína o tenían antecedentes de dificultad para lograr anestesia en el dentista. Se realizó una prueba cutánea con lidocaína, bupivacaína y mepivacaína para identificar el anestésico local más efectivo (es decir, el anestésico local que causó mayor adormecimiento de la piel). Noventa de esos pacientes (7,5% del total de pacientes, pero 36% del grupo de prueba) solo se adormecieron con mepivacaína, y otros 43 pacientes (3,8% del total de pacientes, pero 17% del grupo de prueba) solo se adormecieron con lidocaína. Así, 133 de 250 pacientes con antecedentes de dificultad con la analgesia anestésica local (53%) y el 11% del total de pacientes, no se anestesiaron con bupivacaína (el anestésico más utilizado), lo que sugiere una respuesta potencialmente falsa negativa significativa a las inyecciones diagnósticas. [ 10 ]

La toxicidad por anestésicos locales , la complicación más peligrosa, suele detectarse inicialmente por síntomas como entumecimiento y hormigueo alrededor de la boca, sabor metálico o zumbido en los oídos. Además, puede provocar convulsiones, arritmias y progresar hasta un paro cardíaco. Esta reacción puede deberse a una alergia, una dosis excesiva o una inyección intravascular. [ 30 ] La toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST) puede incluir síntomas neurológicos y cardiovasculares, como colapso cardiovascular y muerte. Otros efectos secundarios pueden ser consecuencia de los medicamentos específicos utilizados; por ejemplo, puede producirse taquicardia transitoria si se administra epinefrina en el bloqueo. A pesar de estas posibles complicaciones, los procedimientos realizados bajo anestesia regional (bloqueo nervioso con o sin sedación intravenosa) conllevan un menor riesgo anestésico que la anestesia general.

Otras complicaciones incluyen la lesión nerviosa, que tiene una tasa extremadamente baja de 0,029–0,2 %. [ 42 ] Algunas investigaciones incluso sugieren que el ultrasonido reduce el riesgo a 0,0037 %. [ 42 ] El uso de ultrasonido y estimulación nerviosa ha mejorado enormemente la capacidad de los profesionales para administrar bloqueos nerviosos de forma segura. La lesión nerviosa suele producirse por isquemia , compresión, neurotoxicidad directa, laceración por aguja e inflamación. [ 42 ]

Bloqueo neurolítico

Un bloqueo neurolítico puede ser:

  • Una forma de bloqueo nervioso que implica la lesión deliberada de un nervio mediante congelación o calentamiento (" neurotomía ").
  • Aplicación de sustancias químicas como alcohol o fenol en glicerina [ 43 ] (" neurólisis "). [ 44 ] Estas intervenciones provocan la degeneración de las fibras nerviosas y una interferencia temporal (de unos pocos meses, generalmente) con la transmisión de las señales nerviosas. En estos procedimientos, se conserva la fina capa protectora que rodea la fibra nerviosa, la lámina basal , de modo que, a medida que una fibra dañada se regenera, viaja dentro de su tubo de lámina basal y se conecta con el extremo libre correcto, y se puede restaurar la función.
  • La sección quirúrgica de un nervio ( neurectomía ) corta estos tubos de la lámina basal, y sin ellos para guiar las fibras regeneradas hacia sus conexiones perdidas, con el tiempo puede desarrollarse un neuroma doloroso o dolor por desaferentación . Por esta razón, generalmente se prefiere el neurolítico al bloqueo quirúrgico. [ 45 ]

El bloqueo neurolítico se utiliza a veces para reducir o eliminar temporalmente el dolor en una parte del cuerpo. Los objetivos incluyen [ 46 ].

  • el plexo celíaco , más comúnmente para el cáncer del tracto gastrointestinal hasta el colon transverso y el cáncer de páncreas, pero también para el cáncer de estómago, cáncer de vesícula biliar, masa suprarrenal , cáncer del conducto biliar común, pancreatitis crónica y porfiria intermitente activa.
  • El nervio esplácnico , para el dolor retroperitoneal y afecciones similares a las tratadas con el bloqueo del plexo celíaco, pero, debido a su mayor tasa de complicaciones, se utiliza solo si el bloqueo del plexo celíaco no produce un alivio adecuado.
  • el plexo hipogástrico , para el cáncer que afecta al colon descendente, colon sigmoide y recto, así como cánceres de vejiga, uretra prostática, próstata, vesículas seminales, testículos, útero, ovario y fondo vaginal.
  • el ganglio impar , para el perineo, la vulva, el ano, el recto distal, la uretra distal y el tercio distal de la vagina.
  • El ganglio estrellado , generalmente para el cáncer de cabeza y cuello, o dolor de brazo y mano mediado por el sistema simpático.
  • El triángulo de auscultación para el dolor por fracturas de costillas y postoracotomía mediante un bloqueo intercostal romboidal.
  • los nervios intercostales , que inervan la piel del pecho y el abdomen.
  • y un ganglio de la raíz dorsal puede tratarse actuando sobre la raíz dentro de la cavidad subaracnoidea , siendo más eficaz para el dolor en el pecho o la pared abdominal, pero también utilizado para otras áreas, incluyendo dolor en el brazo/mano o pierna/pie.

Neurectomía

La neurectomía es un procedimiento quirúrgico en el que se secciona o extirpa un nervio o una sección de un nervio. Al cortar un nervio sensitivo, se seccionan sus láminas basales, y sin ellas para guiar las fibras que se regeneran hacia sus conexiones perdidas, con el tiempo puede desarrollarse un neuroma doloroso o dolor por desaferentación . Por esta razón, generalmente se prefiere el tratamiento neurolítico al bloqueo quirúrgico del nervio sensitivo. [ 45 ] Esta cirugía se realiza en casos raros de dolor crónico intenso en los que ningún otro tratamiento ha tenido éxito, y para otras afecciones como espasmos involuntarios y rubor o sudoración excesivos. [ 47 ]

Generalmente, antes de la neurectomía propiamente dicha, se realiza un breve bloqueo nervioso con anestesia local a modo de "ensayo" para determinar su eficacia y detectar posibles efectos secundarios. El paciente suele estar bajo anestesia general durante la neurectomía, que es realizada por un neurocirujano . [ 47 ]

Bloques regionales

Extremidad superior

plexo braquial interescalénico

El plexo braquial es un haz de nervios que inerva el hombro y el brazo y puede bloquearse en diferentes niveles según el tipo de cirugía de extremidad superior que se realice. Los bloqueos del plexo braquial interescalénico pueden realizarse antes de la cirugía de hombro, brazo y codo. [ 48 ] El bloqueo interescalénico se realiza en el cuello, donde el plexo braquial emerge entre los músculos escalenos anterior y medio. Primero se inyecta lidocaína para adormecer la piel y luego se utiliza una aguja roma para proteger los nervios de daños mientras el médico coloca la aguja muy cerca de los nervios. La aguja entra aproximadamente 3-4  cm y se inyecta una dosis única de anestésico local o se coloca un catéter. [ 48 ] Los anestésicos locales más comunes utilizados en el sitio de los nervios son bupivacaína, mepivacaína y cloroprocaína. [ 48 ] Existe una alta probabilidad de que el nervio frénico , que inerva el diafragma , quede bloqueado, por lo que este bloqueo solo debe realizarse en pacientes que puedan utilizar sus músculos respiratorios accesorios. [ 48 ] El bloqueo puede no afectar las raíces C8 y T1 que inervan parte de la mano, por lo que generalmente no se realiza en cirugías de la mano. [ 48 ]

Los bloqueos supraclavicular e infraclavicular se pueden realizar para cirugías en el húmero , el codo y la mano. [ 49 ] Estos bloqueos están indicados para las mismas cirugías, pero proporcionan diferentes vistas de los nervios, por lo que depende de la anatomía de cada paciente determinar qué bloqueo se debe realizar. Existe riesgo de neumotórax con estos bloqueos, por lo que se debe revisar la pleura con ecografía para asegurarse de que el pulmón no se haya perforado durante el bloqueo. [ 49 ]

El bloqueo axilar está indicado para cirugía de codo, antebrazo y mano. [ 49 ] Anestesia los nervios mediano, cubital y radial. [ 49 ] Este bloqueo es útil porque tiene menos riesgo que los bloqueos del plexo braquial interescalénico (punción de la médula espinal o la arteria vertebral) o supraclavicular (neumotórax). [ 50 ]

Extremidad inferior

El plexo lumbar inerva la extremidad inferior.

El bloqueo de la fascia ilíaca está indicado para el alivio del dolor en fracturas de cadera en adultos [ 51 ] y fracturas de fémur en niños. [ 52 ] Actúa afectando los nervios femoral , obturador y cutáneo lateral . [ 51 ]

El bloqueo nervioso 3 en 1 está indicado para el alivio del dolor en fracturas de cadera.

El bloqueo del nervio femoral está indicado para cirugías de fémur, muslo anterior y rodilla. [ 53 ] Se realiza ligeramente por debajo del ligamento inguinal, y el nervio se encuentra debajo de la fascia ilíaca. [ 53 ]

El bloqueo del nervio ciático se realiza para cirugías a la altura de la rodilla o por debajo de ella. [ 49 ] El nervio se localiza en el músculo glúteo mayor. [ 53 ] El bloqueo poplíteo se realiza para cirugías de tobillo, tendón de Aquiles y pie. Se realiza por encima de la rodilla en la [ 53 ] parte posterior de la pierna donde el nervio ciático comienza a dividirse en los nervios peroneo común y tibial. [ 53 ]

El bloqueo del nervio safeno se realiza a menudo en combinación con el bloqueo poplíteo para cirugías por debajo de la rodilla. [ 53 ] El nervio safeno se anestesia en la parte medial de la parte inferior del muslo, debajo del músculo sartorio. [ 53 ]

El bloqueo del plexo lumbar es una técnica avanzada indicada para cirugía de cadera, muslo anterior y rodilla. [ 54 ] El plexo lumbar está compuesto por nervios que se originan en las raíces espinales L1 a L4, como los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral, cutáneo femoral lateral, femoral y obturador. [ 54 ] Dado que el plexo se encuentra en profundidad, existe un mayor riesgo de toxicidad por anestésicos locales, por lo que a menudo se recomiendan anestésicos menos tóxicos como la cloroprocaína o la mepivacaína mezclada con ropivacaína. [ 54 ] Se puede utilizar una sonda de ultrasonido curvilínea, pero a menudo es difícil visualizar el plexo, por lo que se utiliza un estimulador nervioso para localizarlo. [ 55 ]

bloqueo del nervio genicular

La anestesia temporal de los nervios sensitivos geniculares (de la rodilla) se utiliza como procedimiento diagnóstico para ayudar a determinar si una persona con dolor crónico intenso de rodilla puede ser candidata a un tratamiento más duradero con ablación por radiofrecuencia . [ 56 ] Mediante guía por imágenes, se colocan agujas cerca de las ramas de los nervios geniculares, que luego se anestesian con un anestésico de corta duración, como la lidocaína . [ 56 ] [ 57 ] Aunque la selección de las ramas del nervio genicular u otros nervios sensitivos puede variar según la experiencia del clínico, el bloqueo de los nervios geniculares superior lateral, superior medial e inferior medial ha demostrado ser eficaz para reducir el dolor de rodilla. [ 56 ] [ 58 ]

Tras el bloqueo del nervio genicular, se monitoriza el dolor de rodilla durante horas o días mientras el anestésico local bloquea el dolor en la articulación. [ 56 ] [ 57 ] En personas que experimentan un alivio significativo del dolor de rodilla con esta prueba diagnóstica, se puede realizar una ablación por radiofrecuencia de los mismos nervios geniculares como tratamiento para un alivio del dolor duradero, que puede persistir durante varios meses o hasta dos años. [ 56 ] [ 58 ] [ 59 ] [ 60 ]

nervio paravertebral

El bloqueo paravertebral es versátil y puede utilizarse para diversas cirugías según el nivel vertebral en el que se realice. Un bloqueo en el cuello, en la región cervical, es útil para la cirugía de la glándula tiroides y la arteria carótida. [ 61 ] En el tórax y el abdomen, en la región torácica, los bloqueos se utilizan para cirugía de mama, torácica y abdominal. [ 61 ] Uno de los primeros casos de uso de bloqueo paravertebral continuo en el cuerpo fue por el equipo torácico dirigido por Sabanathan en Bradford. [ 62 ] Un bloqueo en la cadera, en la región lumbar, está indicado para cirugías de cadera, rodilla y muslo anterior. [ 61 ] El bloqueo paravertebral proporciona analgesia unilateral, pero se pueden realizar bloqueos bilaterales para cirugías abdominales. [ 63 ] Dado que es un bloqueo unilateral, puede elegirse sobre la epidural para pacientes que no toleran la hipotensión que sigue a la simpatectomía bilateral. [ 63 ] El espacio paravertebral se localiza a un par de centímetros lateral a la apófisis espinosa y está delimitado posteriormente por el ligamento costotransverso superior y anteriormente por la pleura parietal. [ 63 ] Las complicaciones incluyen neumotórax, punción vascular, hipotensión y punción pleural. [ 63 ]

Bloqueo del plano erector de la columna

El bloqueo del plano erector espinal se sugiere a veces para el control del dolor torácico con el fin de reducir la necesidad de opioides después de la cirugía. [ 64 ] Este bloqueo puede proporcionar control del dolor en gran parte de la región del hemitórax . Algunos ejemplos incluyen cirugía de mama, fracturas de costillas (incluidas las posteriores) y dolor relacionado con la pared torácica. Este bloqueo también puede aplicarse en niveles inferiores de la columna (lumbar y sacro) para tratar regiones pélvicas y abdominales del cuerpo que requieren alivio del dolor. [ 65 ] También hay cierta evidencia de que este bloqueo puede ser útil para controlar el dolor en afecciones y procedimientos como pancreatitis y apendicitis , toracotomía , reparación de hernias (ventrales), cirugía de fusión lumbar , procedimiento de Nuss (tratamiento del pectus excavatum), procedimientos de extracción de cálculos renales y cirugía torácica mínimamente invasiva. [ 65 ] [ 66 ] [ 67 ]

Referencias

  1. ↑ Fisiopatología portátil . Lippincott Williams & Wilkins. 2006. pág.  149. ISBN 978-1-58255-455-6.
  2. ↑ Joshi G, Gandhi K, Shah N, Gadsden J, Corman SL (2016-12-01). "Bloqueos de nervios periféricos en el manejo del dolor postoperatorio: desafíos y oportunidades" . Journal of Clinical Anesthesia . 35 : 524–529 . doi : 10.1016/j.jclinane.2016.08.041 . hdl : 10161/13339 . ISSN 0952-8180 . PMID 27871587 .  
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  4. ↑ Fernandes L, Randall M, Idrovo L (2021-02-01). "Bloqueos de nervios periféricos para trastornos de cefalea" . Neurología práctica . 21 (1): 30– 35. doi : 10.1136/practneurol-2020-002612 . ISSN 1474-7758 . PMID 33097609. S2CID 225047626 .   
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