Aféresis

Históricamente, la centrifugación de flujo continuo (CFC) requería dos venopunciones , ya que "continuo" significa que la sangre se recolecta, centrifuga y devuelve simultáneamente. Los sistemas más nuevos pueden funcionar con una sola venopunción al recolectar la sangre en un vaso y alternar entre extraerla y devolverla a través de la misma aguja, mientras la centrífuga procesa continuamente la sangre contenida en el vaso. ^{[ 5 ]} La principal ventaja de este sistema es el bajo volumen extracorpóreo (calculado por el volumen de la cámara de aféresis, el hematocrito del donante y el volumen total de sangre del donante) utilizado en el procedimiento, lo que puede ser ventajoso en ancianos y niños.

La centrifugación de flujo intermitente (IFC) funciona en ciclos, extrayendo sangre, centrifugándola/procesándola y luego devolviendo las partes no utilizadas al donante en un bolo . La principal ventaja es que requiere un único punto de venopunción. Sin embargo, requiere un mayor volumen extracorpóreo y el procedimiento mediante IFC es significativamente más largo. Por consiguiente, se utiliza con menos frecuencia con fines terapéuticos y se encuentra más a menudo en centros de donación. ^{[ 6 ]} Para evitar la coagulación de la sangre , se mezcla automáticamente un anticoagulante con la sangre a medida que se bombea desde el cuerpo a la máquina de aféresis. ^{[ 7 ]}

El proceso de centrifugación en sí tiene cuatro variables que se pueden controlar para eliminar selectivamente los componentes deseados. La primera es la velocidad de giro y el diámetro del recipiente, la segunda es el tiempo de permanencia en la centrífuga, la tercera son los solutos añadidos y la cuarta no es tan fácil de controlar: el volumen de plasma y el contenido celular del donante. El resultado, en la mayoría de los casos, es la clásica muestra de sangre sedimentada con los glóbulos rojos en el fondo, la capa leucocitaria de plaquetas y leucocitos ( linfocitos , granulocitos , monocitos ) en el medio y el plasma en la parte superior. ^{[ 8 ]}

La sangre extraída de un donante sano puede separarse en sus componentes durante la donación , donde se recolecta el componente necesario y los componentes no utilizados se devuelven al donante. Generalmente no se requiere reposición de líquidos en este tipo de recolección. En muchos países, los donantes por aféresis pueden donar plaquetas con mayor frecuencia que quienes donan sangre completa. Existen varias categorías de recolección de componentes:

• Plasmaféresis : plasma sanguíneo . La plasmaféresis es útil para recolectar plasma fresco congelado (PFC) de un grupo sanguíneo ABO específico. Además del PFC, este procedimiento se utiliza comercialmente para la obtención de inmunoglobulinas, derivados del plasma y la recolección de anticuerpos poco frecuentes contra glóbulos blancos y rojos.

• Eritrocitaféresis – glóbulos rojos . La eritrocitaféresis es la separación de eritrocitos de la sangre total. Generalmente se realiza mediante el método de sedimentación centrífuga. El procedimiento automatizado de recolección de glóbulos rojos para donar eritrocitos se denomina «doble eritrocitos» o «aféresis de glóbulos rojos dobles». ^{[ 9 ]}
• Plaquetoféresis (tromboféresis, trombocitaféresis): plaquetas sanguíneas . La plaquetoféresis consiste en la recolección de plaquetas mediante aféresis, recuperando los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y el plasma. El rendimiento suele ser equivalente a entre seis y diez concentrados de plaquetas aleatorios. El control de calidad exige que las plaquetas obtenidas por aféresis tengan una concentración igual o superior a 3,0 × 10¹¹ ^y un pH igual o superior a 6,2 en el 90 % de los productos analizados, y que se utilicen en un plazo de cinco días.
• Leucoaféresis – leucocitos (glóbulos blancos). La leucoaféresis consiste en la extracción de PMN , basófilos y eosinófilos para su transfusión en pacientes cuyos PMN son ineficaces o en quienes la terapia tradicional ha fracasado. Existen datos limitados que sugieren el beneficio de la transfusión de granulocitos . Las complicaciones de este procedimiento son la dificultad en la recolección y su corta vida útil (24 horas a 20-24  °C). Dado que la capa de leucocitos se encuentra directamente sobre la capa de glóbulos rojos, se emplea HES, un agente sedimentante, para mejorar el rendimiento y minimizar la recolección de glóbulos rojos. El control de calidad exige que el concentrado resultante contenga 1,0 × 10¹⁰ ^granulocitos en el 75 % de las unidades analizadas y que el producto se irradie para evitar la enfermedad de injerto contra huésped (inactivación de linfocitos). La irradiación no afecta la función de los PMN. Dado que generalmente se recolecta una pequeña cantidad de glóbulos rojos, se debe emplear la compatibilidad ABO cuando sea factible. ^{[ 10 ]}
• Extracción de células madre: células madre hematopoyéticas . Las células madre de sangre periférica circulantes (PBSC) se extraen para su uso en trasplantes de células madre periféricas tras la administración de un agente movilizador, como el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF).
• Linfaféresis – linfocitos . Los linfocitos se recolectan para su uso en la fabricación de productos de células T CAR para inmunoterapias basadas en células T. ^{[ 11 ]}

Las diversas técnicas de aféresis pueden utilizarse cuando el componente extraído provoca síntomas graves de una enfermedad. Generalmente, la aféresis debe realizarse con bastante frecuencia y es un procedimiento invasivo. Por lo tanto, solo se emplea si otros medios para controlar una enfermedad en particular han fracasado o si los síntomas son de tal naturaleza que esperar a que la medicación surta efecto causaría sufrimiento o riesgo de complicaciones. En el caso de enfermedades autoinmunes en las que la aféresis es eficaz, se utiliza no como tratamiento único, sino en combinación con terapias que reducen la producción de autoanticuerpos.

• Intercambio de plasma : extracción de la porción líquida de la sangre para eliminar sustancias nocivas. El plasma se reemplaza con una solución sustitutiva.
• Aféresis de LDL : eliminación de lipoproteínas de baja densidad en pacientes con hipercolesterolemia familiar .
• Lipoproteína(a) (Lp(a) aféresis ^{[ 20 ]}
• Fotoféresis : se utiliza para tratar la enfermedad de injerto contra huésped , el linfoma cutáneo de células T y el rechazo en trasplantes de corazón .
• Inmunoadsorción con columna de agarosa de proteína A estafilocócica : eliminación de aloanticuerpos y autoanticuerpos (en enfermedades autoinmunes, rechazo de trasplantes, hemofilia) mediante el paso del plasma a través de columnas de agarosa de proteína A. La proteína A es un componente de la pared celular producido por varias cepas de Staphylococcus aureus que se une a la región Fc de la IgG.
• Leucocitaféresis : eliminación de glóbulos blancos malignos en personas con leucemia y recuentos muy elevados de glóbulos blancos que provocan síntomas.
• Eritrocitaféresis : extracción de eritrocitos (glóbulos rojos) en personas con sobrecarga de hierro debido a hemocromatosis hereditaria . Este proceso también se utiliza para la exanguinotransfusión en casos de malaria grave o en pacientes con anemia falciforme con indicaciones específicas, como síndrome torácico agudo o accidente cerebrovascular.
• Trombocitaféresis : extracción de plaquetas en personas con síntomas derivados de elevaciones extremas del recuento de plaquetas, como en el caso de la trombocitemia esencial o la policitemia vera .

En 2023, ^{[ 21 ]} la Sociedad Americana de Aféresis publicó la 9.ª edición especial de guías basadas en la evidencia para la práctica de la medicina de aféresis. Estas guías se basan en una revisión sistemática de la literatura científica disponible. La utilidad clínica para una enfermedad determinada se indica mediante la asignación de una categoría ASFA (I-IV). La calidad y la solidez de la evidencia se indican mediante las recomendaciones estándar GRADE . Las categorías ASFA se definen de la siguiente manera:

• Categoría I para trastornos en los que la aféresis terapéutica se acepta como tratamiento de primera línea,
• Categoría II para trastornos en los que la aféresis terapéutica se acepta como tratamiento de segunda línea,
• Categoría III para trastornos en los que no se ha establecido claramente el papel óptimo de la aféresis terapéutica y
• Categoría IV para trastornos en los que la aféresis terapéutica se considera ineficaz o perjudicial.

Solo se muestran en negrita las enfermedades (o las afecciones especiales mencionadas) con categoría I o II de la ASFA , y la categoría I aparece subrayada .