mandato del seguro de salud

La Fundación Heritage propuso inicialmente en 1989 un mandato individual para adquirir atención médica como alternativa a la atención médica de pagador único . ^{[ 13 ] [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]} Stuart Butler , uno de los primeros partidarios del mandato individual en la Fundación Heritage, escribió:

Si un joven destroza su Porsche y no ha tenido la previsión de contratar un seguro, podemos compadecerlo, pero la sociedad no se siente obligada a reparar su coche. Sin embargo, la atención médica es diferente. Si un hombre sufre un infarto en la calle, los estadounidenses lo atenderán independientemente de si tiene seguro o no. ^{[ 18 ]}

La Fundación Heritage cambió su postura en 2011, calificando el mandato individual de inconstitucional. ^{[ 19 ]}

Desde sus inicios, la idea de un mandato individual fue defendida por políticos republicanos como un enfoque de libre mercado para la reforma de la atención médica. ^{[ 18 ] [ 20 ]} Entre los partidarios se encontraban Charles Grassley , Mitt Romney y John Chafee . ^{[ 21 ]} Se consideró que el mandato individual resonaba con los principios conservadores de responsabilidad individual, y los grupos conservadores reconocieron que el mercado de la atención médica era único.

En 1993, el presidente Bill Clinton propuso un proyecto de ley de reforma sanitaria que incluía la obligación de que los empleadores proporcionaran seguro médico a todos los empleados a través de un mercado regulado de organizaciones de mantenimiento de la salud y un mandato individual. ^{[ 22 ] [ 23 ]} Sin embargo, el plan de Clinton fracasó debido a la preocupación de que fuera demasiado complejo o poco realista, y ante una avalancha sin precedentes de publicidad negativa financiada por grupos políticamente conservadores y la industria de seguros de salud. ^{[ 24 ]} En ese momento, los senadores republicanos propusieron un proyecto de ley que habría exigido a los individuos, y no a los empleadores, la compra de un seguro, como alternativa al plan de Clinton. ^{[ 18 ]}

El plan de Hillary Clinton en 2008 también incluía un mandato individual. ^{[ 25 ]}

La necesidad de exigir cobertura médica en un sistema como el actual en Estados Unidos surge al intentar que el seguro médico esté disponible para todas las personas, independientemente de sus condiciones preexistentes. Se trata de una herramienta que se utiliza cuando las compañías de seguros están obligadas a ofrecer cobertura a las mismas tarifas a todos los solicitantes, como ocurre bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible.

El propósito de los mandatos federales o estatales para brindar cobertura es evitar problemas de aprovechamiento indebido y selección adversa en los fondos de seguro médico, de modo que no haya una cantidad desproporcionada de personas más enfermas, o personas mayores con mayor probabilidad de enfermarse, en los fondos de seguro. ^{[ 26 ] [ 27 ]} Cuando hay una selección adversa excesiva, las primas pueden ser altas, o muy altas, y pueden darse las llamadas " espirales de la muerte ", donde las primas aumentan a niveles extremos, ya que solo las personas más enfermas están en los fondos.

La obligatoriedad del seguro médico individual se promulgó inicialmente a nivel estatal: la ley de reforma sanitaria de Massachusetts de 2005. En 2006, el republicano Mitt Romney , entonces gobernador de Massachusetts, promulgó una ley que establecía la obligatoriedad del seguro médico individual con un amplio apoyo bipartidista. En 2007, un proyecto de ley del Senado que incluía una obligatoriedad federal , presentado por Bob Bennett ( republicano de Utah ) y Ron Wyden ( demócrata de Oregón ), obtuvo un importante respaldo bipartidista. ^{[ 20 ] [ 28 ]}

Antes de la aprobación de la ley, los costos de atención médica per cápita en Massachusetts eran los más altos del país, excepto en el Distrito de Columbia. De 2003 a 2008 (tres años antes y dos años después de su promulgación), las primas de seguros en Massachusetts continuaron superando las del resto de Estados Unidos; sin embargo, la tasa de crecimiento interanual en Massachusetts durante ese período se desaceleró como resultado de la ley. ^{[ 29 ]}

A partir de 2016Más del 97 por ciento de los residentes de Massachusetts estaban asegurados, lo que lo convirtió en el estado con el menor porcentaje de personas sin seguro médico. ^{[ 30 ]}

El mandato estatal de Massachusetts de brindar cobertura no se suspendió durante la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), y durante muchos años existió un mandato tanto federal como estatal para brindar cobertura a los residentes de Massachusetts. Tras la suspensión del mandato federal en 2018, el mandato estatal se mantiene vigente. ^{[ 31 ]}

Algunos han criticado al estado de Massachusetts en relación con el mandato porque, después de la ACA, el estado ha mantenido regulaciones de recuperación de patrimonios de Medicaid más amplias que el mínimo requerido federalmente (gastos asociados con la atención a largo plazo) de modo que recuperan de los patrimonios todos los gastos médicos pagados en nombre de los beneficiarios de Medicaid de 55 años o más, incluidos aquellos de 55 años o más que reciben la ampliación de Medicaid de la ACA. ^{[ 32 ] [ 33 ] [ 34 ] [ 35 ]}

La crítica radica en que las personas afectadas están sujetas a que sus patrimonios deban reembolsar la totalidad de los gastos médicos, y no solo una prima equivalente. Estas personas están sujetas al mandato y tendrían que pagar una multa por rechazar Medicaid o la ampliación de Medicaid de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA). Lo que podría considerarse injusto es que, si bien el mandato tiene como objetivo declarado permitir la mancomunación efectiva del riesgo para el seguro, las personas sujetas a la recuperación de todos los gastos médicos por parte de sus patrimonios, en realidad no cuentan con dicha mancomunación y deben potencialmente reembolsar todas las facturas médicas pagadas por ellas. ^{[ 36 ]}

Nueva Jersey y el Distrito de Columbia adoptaron un mandato de seguro médico individual vigente el 1 de enero de 2019, ^{[ 30 ]} y California, Rhode Island y Vermont lo hicieron vigente el 1 de enero de 2020. ^{[ 37 ] [ 38 ]} Otros estados ofrecen tarificación comunitaria y emisión garantizada sin mandatos. ^{[ 39 ] [ 40 ] [ 41 ] [ 42 ] [ 43 ] [ 44 ] [ 45 ]}

El éxito de Romney en la implementación del mandato individual en Massachusetts fue inicialmente elogiado por los republicanos. Durante la campaña presidencial de Romney en 2008 , el senador Jim DeMint ( republicano por Carolina del Sur ) elogió la capacidad de Romney para "tomar algunas buenas ideas conservadoras, como el seguro médico privado, y aplicarlas a la necesidad de que todos estén asegurados". El propio Romney dijo sobre el mandato individual: "Estoy orgulloso de lo que hemos hecho. Si Massachusetts logra implementarlo, entonces ese será el modelo para la nación". ^{[ 28 ]} En la campaña presidencial de 2008, el senador Barack Obama hizo campaña en contra del mandato individual. ^{[ 46 ]} Obama atacó a Hillary Clinton y a John Edwards por su apoyo al mandato individual durante los debates de las primarias y en anuncios de televisión. ^{[ 47 ]}

Sin embargo, tras la adopción del mandato individual como componente central de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible del presidente Obama en 2009, los republicanos comenzaron a oponerse al mandato. En 2009, todos los senadores republicanos (incluido Bennett, quien había sido coautor del proyecto de ley de 2007 que incluía el mandato) votaron para calificarlo de "inconstitucional". (Explicando su oposición, Bennett dijo más tarde: "No me centré en los detalles de la enmienda tan a fondo como debería, y probablemente habría votado de otra manera si hubiera entendido que el mandato individual era su esencia. Simplemente quería expresar mi oposición a la propuesta de Obama en cada oportunidad"). ^{[ 20 ]} El New York Times escribió: "Puede ser difícil recordarlo ahora, dada la ferocidad con la que muchos republicanos lo atacan como un atentado a la libertad, pero la disposición de la ley de atención médica del presidente Obama que exige que todos los estadounidenses compren un seguro médico tiene sus raíces en el pensamiento conservador". ^{[ 18 ]}

Otros políticos republicanos que anteriormente habían apoyado los mandatos individuales, incluidos Romney y Orrin Hatch , también se convirtieron en críticos acérrimos del mandato en la legislación de Obama. ^{[ 20 ] [ 28 ]} En un artículo para The New Yorker , Ezra Klein afirmó que "el resultado final fue...  una política que alguna vez gozó de amplio apoyo dentro del Partido Republicano de repente enfrentó una oposición unificada". ^{[ 20 ]}

La Ley de Cuidado de Salud Asequible firmada en 2010 por Obama incluyó un mandato individual que entraría en vigor en 2014. ^{[ 48 ]}

El 30 de agosto de 2013, se publicaron en el Registro Federal las regulaciones finales para el mandato individual ( 78 FR 53646 ), ^{[ 49 ]} con correcciones menores publicadas el 26 de diciembre de 2013 ( 78 FR 78256 ). ^{[ 50 ]}

Mediante la Ley de Recortes Fiscales y Empleos de 2017 , el mandato individual de la Ley de Cuidado de Salud Asequible se fijó en $0 a partir de 2019. La ley no deroga el mandato individual, ya que se dictaminó que esto violaría el proceso de conciliación . ^{[ 51 ]}

El 14 de diciembre de 2018, el juez de distrito Reed O'Connor de Texas dictaminó que el mandato individual de Obamacare era inconstitucional porque [el] "El mandato individual ya no puede interpretarse razonablemente como un ejercicio del poder tributario del Congreso y sigue siendo inadmisible según la cláusula de comercio interestatal, lo que significa que el mandato individual es inconstitucional". ^{[ 52 ] [ 53 ] [ 54 ]} California y varios otros estados lideraron la apelación del caso ante el Tribunal del Quinto Circuito . El Quinto Circuito confirmó en parte con la opinión de O'Connor sobre la inconstitucionalidad de la ACA sin el mandato individual en diciembre de 2019. El caso fue elevado a la Corte Suprema para ser escuchado como California v. Texas durante el período 2020-21 de la corte; en una decisión de 7-2 emitida el 17 de junio de 2021, la Corte dictaminó que Texas y otros estados que inicialmente impugnaron el mandato individual no tenían legitimación procesal, ya que no habían demostrado un daño pasado o futuro relacionado con la disposición. Por lo demás, la Corte Suprema no se pronunció sobre la constitucionalidad del mandato individual en este caso. ^{[ 55 ] [ 56 ] [ 57 ]}

El mandato de la ACA fue impugnado en tribunales federales por fiscales generales estatales republicanos. El 28 de junio de 2012, la Corte Suprema de los Estados Unidos confirmó la constitucionalidad de la disposición. ^{[ 58 ]} El presidente del Tribunal Supremo, John Roberts, emitió la opinión mayoritaria en el caso National Federation of Independent Business v. Sebelius , que confirmó la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible por un voto de 5 a 4. La Corte dictaminó que, si bien el componente de "mandato individual" de la ley no era constitucional según la Cláusula de Comercio , se interpretó razonablemente como un impuesto y, por lo tanto, era válido bajo la autoridad del Congreso para "establecer y recaudar impuestos". ^{[ 59 ] [ 60 ]} En un documento de trabajo de septiembre de 2010, ^{[ 61 ]} un artículo de próxima publicación en el New York University Journal of Law & Liberty , y una conferencia impartida en la NYU, Randy Barnett del Centro de Derecho de la Universidad de Georgetown argumenta que el mandato es inconstitucional bajo la doctrina de las Cláusulas de Comercio y Necesarias y Propias, y que hacerlo cumplir equivale a "conjurar al pueblo". Argumenta que penalizar la inacción solo es defendible cuando se ha establecido un deber fundamental de una persona. También afirmó que el Congreso no hace cumplir el mandato bajo su poder tributario porque la multa no genera ingresos según la propia Ley.

Los grupos de presión de las aseguradoras ( AHIP ) en Estados Unidos defienden que el mandato es necesario para respaldar la emisión garantizada y la tarificación comunitaria , que limitan la suscripción por parte de las aseguradoras ; las aseguradoras proponen que el mandato tiene como objetivo prevenir la selección adversa al garantizar que las personas sanas compren seguros y, por lo tanto, amplíen el grupo de riesgo . ^{[ 62 ] [ 63 ]} El mandato se ha considerado fundamental en las propuestas de reforma de la atención médica en Estados Unidos ^{[ 64 ]} y una condición previa "absolutamente necesaria" para la atención médica universal , ya que cualquier reforma no obligatoria no lograría ampliar la cobertura. ^{[ 64 ] [ 65 ] [ 66 ] [ 67 ]} Un foro AHIP/Kaiser de 2008 citó los mandatos holandeses y suizos (véase más arriba); el informe publicado por AHIP no menciona sanciones, pero dice que Suiza "hace cumplir las reglas de muchas maneras..." ^{[ 68 ]} En octubre de 2009, Kaiser Health News informó que "la industria de seguros está claramente preocupada por que el mandato pierda su efectividad". ^{[ 69 ]}

Algunos estudios de evidencia empírica sugieren que la amenaza de selección adversa está exagerada, ^{[ 70 ]} y que la aversión al riesgo y la selección propicia pueden equilibrarla. ^{[ 71 ]} Por ejemplo, varios estados de EE. UU. tienen emisión garantizada ^{[ 72 ]} y límites en la calificación, ^{[ 73 ]} pero solo Massachusetts tiene un mandato individual ; de manera similar, aunque Japón tiene un mandato nominal, alrededor del 10 % de las personas no lo cumplen y no hay penalización (simplemente permanecen sin seguro - ver más arriba ). Sin mandatos, las aseguradoras con fines de lucro necesariamente han dependido de la aversión al riesgo para cobrar primas sobre los riesgos esperados , pero han estado limitadas por lo que los clientes están dispuestos a pagar; los mandatos eliminan esa limitación, lo que permite a las aseguradoras cobrar más. ^{[ 74 ]} Los gobiernos que imponen un mandato deben subsidiar a quienes no pueden pagarlo, transfiriendo así el costo a los contribuyentes . ^{[ 75 ] [ 76 ] [ 77 ]}

El economista de la Universidad de Chicago, Casey B. Mulligan, sostiene que, a pesar de la selección adversa, un mandato individual es innecesario y reduce la eficiencia siempre que el seguro esté suficientemente subsidiado. "Los consumidores que rechazan la ayuda del gobierno al no comprar, por ejemplo, un plan subsidiado, merecen nuestra gratitud por parte de los contribuyentes federales. La ACA hizo lo contrario con su 'mandato individual'..." ^{[ 78 ]} Un análisis de costo-beneficio que confirma el argumento de Mulligan apareció en el Informe Económico del Presidente de 2019 , que también concluye que la selección adversa no es una justificación económica suficiente para prohibir los planes no subsidiados que excluyen " beneficios esenciales " como la cobertura para la maternidad o la salud mental.

El mandato de seguro enfrentó oposición en todo el espectro político, desde grupos de izquierda como el Partido Verde y otros defensores de un sistema de salud de pagador único hasta grupos de derecha , como The Heritage Foundation , FreedomWorks y el Cato Institute , y algunos miembros del Senado y la Cámara de Representantes de los Estados Unidos . ^{[ 21 ] [ 79 ]}

Opositores como Michael Cannon, director de Estudios de Políticas de Salud en el Instituto Cato, argumentan desde una perspectiva filosófica que las personas deberían tener derecho a vivir sin interferencia social del gobierno, como una cuestión de libertad individual . Cannon ha afirmado que los gobiernos federal, estatal y local no están dispuestos ni capacitados para recaudar los fondos necesarios para subsidiar eficazmente a las personas que actualmente no pueden costearse un seguro médico. También ha declarado que los costos de aumentar la cobertura son mucho mayores que los de otras reformas, como la reducción del número de errores y accidentes en los tratamientos, que aportarían un beneficio igual o mayor a la sociedad. ^{[ 64 ]}

Las encuestas de opinión pública realizadas entre 2009 y 2012 siguieron mostrando que la mayoría de los estadounidenses rechazaban penalizar a las personas por no comprar un seguro médico. ^{[ 80 ] [ 81 ] [ 82 ] [ 83 ]}