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Epidemiología de las mordeduras de serpiente

Mapa que muestra la distribución aproximada de las serpientes en el mundo. Mapa que muestra la distribución mundial de la morbilidad por mordeduras de serpiente. La mayoría de l...

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Mapa que muestra la distribución aproximada de las serpientes en el mundo.
Mapa que muestra la distribución mundial de la morbilidad por mordeduras de serpiente.

La mayoría de las mordeduras de serpiente son causadas por serpientes no venenosas. De las aproximadamente 3700 especies de serpientes conocidas en todo el mundo, solo el 15 % se consideran peligrosas para los humanos. [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] Las serpientes se encuentran en todos los continentes excepto en la Antártida . [ 1 ] Hay dos familias principales de serpientes venenosas, Elapidae y Viperidae. Se reconocen 325 especies en 61 géneros en la familia Elapidae [ 4 ] y 224 especies en 22 géneros en la familia Viperidae , [ 5 ] Además, la familia de serpientes más diversa y ampliamente distribuida, los colúbridos , tiene aproximadamente 700 especies venenosas , [ 6 ] pero solo cinco géneros — boomslangs , serpientes de ramita , serpientes de quilla , serpientes verdes y serpientes delgadas — han causado muertes humanas. [ 6 ]

Dado que la notificación no es obligatoria en muchas regiones del mundo, [ 1 ] las mordeduras de serpiente a menudo no se notifican. En consecuencia, nunca se ha realizado un estudio preciso para determinar la frecuencia de las mordeduras de serpiente a nivel internacional. Sin embargo, algunas estimaciones sitúan el número entre 1,2 y 5,5 millones de mordeduras de serpiente, 421.000 envenenamientos , que resultan en quizás 20.000 muertes, pero el número real de muertes puede llegar a ser de hasta 94.000. [ 7 ] Muchas personas que sobreviven a las mordeduras sufren, no obstante, daño tisular permanente causado por el veneno , lo que lleva a la discapacidad. [ 8 ] La mayoría de los envenenamientos y muertes por serpiente ocurren en el sur de Asia , el sudeste asiático y el África subsahariana , siendo India el país que notifica el mayor número de muertes por mordedura de serpiente. [ 1 ] Un análisis que relaciona la exposición a serpientes venenosas y la accesibilidad al tratamiento médico identificó que 93 millones de personas en todo el mundo son altamente vulnerables a morir por mordedura de serpiente. [ 9 ]

La evidencia disponible sobre el efecto del cambio climático en la epidemiología de las mordeduras de serpiente es limitada, pero se espera que haya un cambio geográfico en el riesgo de mordeduras de serpiente: hacia el norte en América del Norte y hacia el sur en América del Sur y Mozambique, y un aumento en la incidencia de mordeduras en Sri Lanka. [ 10 ]

A nivel mundial, las mordeduras de serpiente ocurren con mayor frecuencia en la temporada de verano, cuando las serpientes están activas y los humanos se encuentran al aire libre. [ 1 ] [ 11 ] Las regiones agrícolas y tropicales reportan más mordeduras de serpiente que cualquier otro lugar. [ 1 ] [ 12 ] En Norteamérica, las víctimas suelen ser hombres de entre 17 y 27 años de edad. [ 2 ] [ 11 ] [ 13 ] Los niños y los ancianos son los más propensos a morir. [ 2 ] [ 14 ]

África

Aunque África alberga cuatro familias de serpientes venenosas —Atractaspididae , Colubridae , Elapidae y Viperidae— , aproximadamente el 60% de todas las mordeduras son causadas únicamente por víboras. En las regiones más secas del continente, como el Sahel y las sabanas, las víboras de escamas aserradas infligen hasta el 90% de todas las mordeduras. [ 15 ] La víbora bufadora es responsable de la mayoría de las muertes en general, [ 16 ] aunque las víboras de escamas aserradas ( Echis spp ) infligen más mordeduras en los países del norte de África , donde la víbora bufadora no suele encontrarse. [ 12 ] La mamba negra ( Dendroaspis polylepis ) está clasificada como la serpiente de mayor importancia médica en África por la Organización Mundial de la Salud , [ a ] ​​[ 17 ] y aunque es responsable de menos incidentes de mordedura de serpiente que serpientes como las víboras bufadoras, es la especie con la tasa de mortalidad más alta en África y en el mundo (per cápita) si no se trata. Antes de la llegada de un antiveneno polivalente producido por el Instituto Sudafricano de Investigación Médica , el envenenamiento por mamba negra era seguro que causaba la muerte (tasa del 100%). [ 18 ] [ 12 ] [ 19 ] [ 20 ]

La mayoría de las mordeduras ocurren en plantaciones industriales , que atraen a muchos tipos de serpientes. Las plantaciones de banano se asocian con víboras como las víboras nocturnas , mientras que las plantaciones de caucho y palmeras atraen a elápidos, incluyendo cobras y mambas negras. [ 19 ] Entre las especies importantes de cobra africana se encuentran la cobra del Cabo y la cobra escupidora de cuello negro . [ 21 ] En las zonas boscosas de Guinea , las cobras pueden causar más del 30% de todas las mordeduras venenosas. [ 22 ]

Las mambas , las cobras y algunas especies de víboras más grandes del género Bitis pueden reclamar territorios de hasta 1 a 2 kilómetros cuadrados (0,4 a 0,8 millas cuadradas ) , que las serpientes utilizan para cazar y reproducirse. Estas serpientes son lo suficientemente grandes como para defender su territorio de los intrusos, incluidos los humanos. [ 15 ] La mamba negra, en particular, se encuentra entre las serpientes más venenosas del mundo y es una de las más agresivas. Es la serpiente venenosa más larga del continente y puede moverse a 11 kilómetros por hora (6,8 mph) , lo que la hace inusualmente peligrosa. [ 23 ] Aunque las mambas negras causan solo entre el 0,5 y el 1 % de las mordeduras de serpiente en Sudáfrica , producen la tasa de mortalidad más alta y la especie es responsable de muchas muertes por mordedura de serpiente. La mamba negra es la especie con la tasa de mortalidad más alta en cada nación en la que se encuentra, a pesar de no ser responsable de la mayor cantidad de mordeduras de serpiente. También es la especie que tiene la tasa de mortalidad más alta a nivel mundial. [ 18 ] Aunque el antídoto salva muchas vidas, la mortalidad por envenenamiento con mamba negra sigue siendo del 14%, incluso con tratamiento con antídoto. [ 24 ] Además del tratamiento con antídoto, se requiere intubación endotraqueal y ventilación mecánica como terapia de soporte. [ 25 ] [ 26 ]   

En África también existen colúbridos venenosos, aunque de estos, solo dos géneros arborícolas , la boomslang y las serpientes de ramita , pueden infligir mordeduras potencialmente mortales. De la familia Atractaspididae, Atractaspis es la especie implicada en la mayoría de las mordeduras. Dado que estas serpientes son nocturnas y fosoriales , y viven en madrigueras subterráneas, las mordeduras siguen siendo raras, alcanzando un máximo del 1 al 3 % en ciertas zonas de la sabana sudanesa . Sin embargo, no existe antídoto ni otra terapia eficaz para el envenenamiento por Atractaspis , y la tasa de letalidad se mantiene en torno al 10 %, con una muerte generalmente rápida. [ 27 ]

Las mordeduras de serpiente en África son más comunes en los países subsaharianos ( las picaduras de escorpión son más comunes en el norte de África) y suelen ocurrir durante la temporada de lluvias, cuando las serpientes están más activas. [ 28 ] Las plantaciones agrícolas y las zonas de pastoreo están involucradas en aproximadamente el 50 al 60% de las mordeduras de serpiente reportadas, [ 22 ] mientras que las actividades al aire libre, como recolectar leña y agua, representan otro 20% de las mordeduras. [ 15 ] Aproximadamente 1 millón de mordeduras de serpiente ocurren en el África subsahariana cada año, [ 29 ] lo que resulta en hasta 500 000 envenenamientos, 25 000 muertes y otras 25 000 discapacidades permanentes. [ 30 ]

Debido a que no existe un sistema de notificación confiable y a que la mayoría de las víctimas nunca informan su lesión a los centros de atención médica, estas cifras son inciertas. [ 29 ] Un estudio exhaustivo estima que entre 91 000 y 420 000 envenenamientos por serpiente ocurren anualmente en el África subsahariana, lo que resulta en entre 4000 y 30 000 muertes. [ 1 ] El mismo estudio estima que entre 3000 y 80 000 envenenamientos ocurren en el norte de África, aunque muchas menos personas, menos de 100, mueren cada año. [ 1 ] La variabilidad de estas estimaciones es indicativa de la dificultad para evaluar con precisión la morbilidad y la mortalidad por mordedura de serpiente.

En el África subsahariana, más del 50 % de las lesiones por mordedura de serpiente no reciben el tratamiento adecuado. [ 29 ] Entre el 40 y el 80 % de las víctimas, según el país, recurren exclusivamente a la medicina tradicional para su tratamiento. [ 29 ] La mayoría de las víctimas que reciben tratamiento por parte de profesionales de la salud, sin embargo, han retrasado la búsqueda de atención médica más de 24 horas, y a menudo hasta 1 o 2 semanas. [ 29 ] En muchos países subsaharianos, la escasa disponibilidad de antídotos costosos contribuye a la morbilidad, y las mordeduras de serpiente siguen siendo un problema de salud desatendido. [ 29 ]

Asia

En Bangladesh , la incidencia de mordeduras de serpiente es muy alta, al igual que en otros países tropicales del sudeste asiático . La mayoría de las víctimas de mordeduras de serpiente que viven en zonas rurales son agricultores, pescadores y cazadores, y también se registra un alto número de casos en sus hogares, ya que la mayoría de las serpientes son animales nocturnos y las personas pobres suelen dormir en el suelo. Un estudio epidemiológico estimó alrededor de 8000 mordeduras de serpiente por año con una mortalidad del 22%, una de las más altas del mundo. No obstante, en Bangladesh se encuentran aproximadamente 80 especies de serpientes ; entre ellas, solo unas pocas son venenosas. Estas son la cobra, el krait, la víbora de Russell, la víbora de escamas de sierra, la serpiente verde y la serpiente marina. Sin embargo, la mayoría de las mordeduras son causadas por serpientes no venenosas, e incluso hasta el 40% de las mordeduras infligidas por serpientes venenosas no producen signos de envenenamiento. [ 31 ]

En el subcontinente indio , casi todas las muertes por mordedura de serpiente se han atribuido tradicionalmente a las Cuatro Grandes , que consisten en la víbora de Russell , la cobra india , la víbora de escamas de sierra y el krait común . Sin embargo, los estudios han demostrado que la víbora de nariz jorobada , considerada anteriormente esencialmente inofensiva e identificada erróneamente como la víbora de escamas de sierra, es capaz de dar una mordedura mortal. [ 32 ] [ 33 ] En regiones de Kerala , India, puede ser responsable de casi el 10% de las mordeduras venenosas. [ 33 ] Los antídotos comúnmente utilizados en India no parecen ser efectivos contra las mordeduras de la víbora de nariz jorobada. [ 32 ] [ 33 ] Según las estimaciones más conservadoras, al menos 81 000 envenenamientos por serpiente y 11 000 muertes ocurren en India cada año, lo que la convierte en el país más afectado del mundo. [ 1 ] La víbora de foseta malaya y el krait rayado son otras dos especies involucradas en un número significativo de mordeduras venenosas.

En Myanmar (Birmania), aproximadamente entre el 70 y el 80% de las mordeduras son infligidas por la víbora de Russell, que se encuentra frecuentemente en los arrozales. [ 34 ] En Japón , la mayoría de las mordeduras venenosas son infligidas por las víboras de foseta asiáticas . [ 34 ] En Sri Lanka , aproximadamente el 40% de las mordeduras son causadas por la víbora de Russell, mientras que el 35% son causadas por la cobra india. [ 34 ] En Tailandia , la cobra monóculo es responsable de la mayoría de las muertes por mordedura de serpiente. [ 35 ] Las plantaciones de té a veces se asocian con elápidos como las cobras comunes y la cobra real .

Los informes sobre grandes pitones devoradoras de hombres son comunes en el sudeste asiático, aunque la amenaza suele ser exagerada. Sin embargo, en Filipinas , más de una cuarta parte de los hombres Aeta (un grupo moderno de cazadores-recolectores que habitan en los bosques) han informado haber sobrevivido a un ataque de pitón reticulada . [ 36 ] Las pitones son depredadores de emboscada no venenosos, y tanto los Aeta como las pitones cazan ciervos, jabalíes y monos, lo que los convierte en competidores y presas. [ 36 ]

En toda Asia occidental , las especies responsables de la mayoría de las mordeduras tienden a ser más venenosas que las serpientes europeas, pero las muertes son poco frecuentes. Los estudios estiman que ocurren quizás 100 mordeduras mortales cada año. [ 1 ] [ 19 ] La víbora palestina y la víbora libetina son las especies más importantes. [ 19 ] Si bien también se encuentran elápidos más grandes y venenosos, como la cobra egipcia , en todo Oriente Medio, estas especies infligen menos mordeduras.

Australasia

La serpiente marina de labios amarillos es una culebra marina tímida pero altamente venenosa, común en las aguas tropicales del Indo-Pacífico .

La gran mayoría de las mordeduras de serpientes venenosas en Australasia ocurren fuera de Australia, en las islas circundantes. Al menos 300 envenenamientos ocurren cada año en Papúa Nueva Guinea , 30 en las Islas Salomón y 10 en Vanuatu . [ 1 ] La mayoría de las mordeduras en Nueva Guinea son causadas por las víboras de la muerte , y un número menor por la serpiente endémica de ojos pequeños y otras especies locales. [ 37 ] La mayoría de las islas del Pacífico están libres de serpientes terrestres, aunque las serpientes marinas son comunes en los arrecifes de coral. En el reino de Oceanía , solo Micronesia y Tonga , donde ocurren al menos 10 envenenamientos anualmente, enfrentan una carga apreciable de mordeduras de serpiente.

En Australia , hay muchos más casos anuales de picaduras de araña y envenenamiento por medusas que de mordeduras de serpientes; sin embargo, al considerar el número de casos mortales, la mordedura de serpiente es el tipo de envenenamiento más grave. [ 38 ] Australia es única en el sentido de que es el único continente donde las serpientes venenosas constituyen la mayoría de las especies. [ 39 ] Casi todas las especies venenosas en Australia son elápidos, ya que las víboras están ausentes del continente. [ 38 ]

Las serpientes marrones , las víboras de la muerte , las serpientes mulga , las taipanes y las serpientes tigre son los cinco grupos que infligen prácticamente todas las mordeduras de serpiente reportadas, aunque las cabezas de cobre , las serpientes de escamas rugosas y los miembros del género Hoplocephalus también están involucrados ocasionalmente en mordeduras. De los cinco grupos peligrosos, la serpiente marrón oriental , altamente venenosa , que está muy extendida y es común tanto en entornos rurales como urbanos, es la más importante; se estima que es responsable de hasta el 60% de todas las muertes causadas por mordedura de serpiente. [ 39 ]

En el norte de Australia , las serpientes marinas son comunes y ocasionalmente infligen mordeduras, aunque con mucha menos frecuencia que las serpientes terrestres. [ 38 ] También existen en Australia varios colúbridos venenosos , como la serpiente arborícola marrón , aunque tienen distribuciones geográficas limitadas y solo muy raramente infligen una mordedura médicamente significativa. [ 40 ] En Tasmania y la Isla Canguro , que tienen un hábitat más frío y húmedo que la Australia continental, las serpientes tigre y las serpientes cabeza de cobre infligen la mayoría de las mordeduras. Las serpientes marrones no están presentes en estas islas. [ 41 ]

A pesar de que muchas serpientes australianas poseen un veneno inusualmente potente, el amplio acceso al antídoto, disponible para todas las especies peligrosas, [ 38 ] ha hecho que las muertes sean extremadamente raras. Se cree que en Australia se producen hasta 1500 mordeduras de serpiente confirmadas o sospechadas cada año, de las cuales unas 200 son lo suficientemente graves como para requerir terapia con antídoto. [ 1 ] [ 38 ] Aproximadamente entre 2 y 4 muertes ocurren anualmente. [ 38 ]

Europa

En Europa, casi todas las serpientes responsables de mordeduras venenosas pertenecen a la familia de las víboras, y de estas, la víbora costera , la víbora cornuda nasal , la víbora áspid y la víbora de Lataste infligen la mayoría de las mordeduras. [ 19 ] Aunque Europa tiene una población de unos 731  millones de personas, las mordeduras de serpiente solo son responsables de entre 1 y 7 (un promedio de 4) muertes cada año, [ 42 ] [ 43 ] debido en gran medida al amplio acceso a los servicios de atención médica y al antídoto , así como a la potencia relativamente leve del veneno de muchas especies nativas. [ 19 ]

Incluso en Europa, la medición de la prevalencia y la mortalidad debidas a mordeduras de serpientes venenosas es difícil, y es probable que la mayoría de las cifras sean subestimaciones. [ 43 ] La mejor estimación es que la incidencia anual de mordeduras de serpientes en Europa (incluidas la Rusia europea y Turquía) es de 1,06 [0,97–1,15] por 100.000 habitantes, [ 42 ] de las cuales solo alrededor del 15% son mordeduras graves. Los datos más detallados sobre mortalidad provienen de Francia, donde 36 personas murieron por mordedura de serpiente venenosa entre 1980 y 2008, una mortalidad anual de 0,0021 por 100.000 habitantes. [ 42 ]

Las mordeduras de serpientes venenosas en cautiverio a una población muy específica y limitada de herpetocultores aficionados, cuidadores de zoológicos e investigadores son un problema en Europa, [ 44 ] [ 45 ] planteando situaciones inesperadas a los trabajadores hospitalarios. [ 46 ]

América del norte

De las 120 especies de serpientes autóctonas conocidas en Norteamérica, solo 20 son venenosas para los seres humanos, todas pertenecientes a las familias Viperidae y Elapidae . [ 2 ] Sin embargo, en Estados Unidos , todos los estados, excepto Maine , Alaska y Hawái, albergan al menos una de las 20 especies de serpientes venenosas. [ 2 ] Hasta el 95 % de todas las muertes relacionadas con mordeduras de serpiente en Estados Unidos se atribuyen a las serpientes de cascabel diamantinas occidentales y orientales . [ 2 ] [ 47 ] Además, la mayoría de las mordeduras en Estados Unidos ocurren en la parte suroeste del país, en parte porque las poblaciones de serpientes de cascabel en los estados del este son mucho menores. [ 48 ]

La incidencia promedio nacional de mordeduras de serpientes venenosas en los Estados Unidos es de aproximadamente 4 mordeduras por cada 100 000 personas, [ 49 ] y alrededor de 5 muertes por año en total (1 muerte por cada 65 millones de personas). [ 50 ] El estado de Carolina del Norte tiene la mayor frecuencia de mordeduras de serpientes reportadas, con un promedio de aproximadamente 19 mordeduras por cada 100 000 personas. [ 49 ] Menos del 1 % de las mordeduras de serpientes venenosas en los Estados Unidos son causadas por serpientes coralinas, [ 51 ] el resto son causadas por víboras de foseta (serpientes de cascabel, cabezas de cobre y mocasines de agua).

Se estima que México tiene al menos 28.000 envenenamientos por serpiente anualmente, aunque solo un pequeño número de estos resultan en muerte. [ 1 ] Centroamérica alberga 23 especies de víboras de foseta, y estas causan la gran mayoría de las mordeduras reportadas. De estas, Bothrops asper es la especie más importante, en parte porque es abundante en áreas de tierras bajas y en parte porque se encuentra frecuentemente en áreas agrícolas y ganaderas donde trabajan los humanos. De los elápidos, la serpiente marina de vientre amarillo ha causado, muy raramente, mordeduras venenosas, mientras que las serpientes coralinas , aunque comunes, causan solo del 1 al 2% de todas las mordeduras de serpiente reportadas. [ 52 ] De las serpientes coralinas, Micrurus nigrocinctus es responsable de la mayoría de las mordeduras. [ 53 ]

Las especies de colúbridos que se encuentran en Centroamérica solo causan envenenamiento leve a moderado en adultos sanos, y la mayoría de estas mordeduras han ocurrido en personas que manipulaban las serpientes. [ 53 ] Panamá podría tener la mayor incidencia de mordeduras de serpiente en Latinoamérica, mientras que El Salvador tiene la menor (principalmente porque B. asper no se encuentra en este país). [ 54 ] Se estima que el número total de mordeduras de serpiente en Centroamérica es de 4000 a 5000, aunque, como en otras regiones del mundo, es probable que las mordeduras de serpiente estén subestimadas. [ 54 ]

Sudamerica

En el Neotrópico , las víboras de cabeza de lanza infligen la mayoría de las mordeduras mortales, aunque de las muchas especies conocidas, solo dos, la víbora de cabeza de lanza común y la terciopelo , son responsables de la mayoría de las muertes. [ 8 ] [ 12 ] La serpiente de cascabel tropical es otra especie importante.

Warrell revisó exhaustivamente las mordeduras de serpientes venenosas en Centroamérica y Sudamérica. [ 55 ] Las estimaciones del número de muertes resultantes de mordeduras de serpientes venenosas basadas en datos de hospitales y del Ministerio de Salud son subestimaciones y "notoriamente inexactas", [ 55 ] que van desde 3000-4000 muertes estimadas en 1954 [ 56 ] hasta 5000 muertes de 300 000 mordeduras en 1998. [ 19 ] Esto se debe a que la mayoría de las personas en las zonas rurales buscan ayuda de chamanes tradicionales en lugar de hospitales modernos. [ 55 ] Por ejemplo, el 54 % de los pacientes ingresados ​​en hospitales por mordedura de serpiente venenosa en el noroeste de Colombia ya habían sido tratados por un chamán. [ 57 ]

Aunque el riesgo de mordedura de serpiente puede ser alto, los turistas y otros visitantes rara vez son mordidos. El riesgo para los biólogos de campo que trabajan en Centroamérica se estima en una mordedura por cada 500 000 horas de trabajo de campo. [ 58 ] El tratamiento con antiveneno ha reducido la mortalidad por, por ejemplo, mordeduras de serpientes de cascabel tropicales en Brasil del 72 % al 12 %. [ 59 ]

Sorprendentemente, los datos de estudios antropológicos sugieren que, si bien el riesgo de mordedura de serpiente y la muerte por mordedura de serpiente son relativamente altos entre los grupos amerindios que habitan en los bosques (2-4% de todas las muertes, dependiendo del grupo), [ 55 ] [ 60 ] [ 61 ] [ 62 ] [ 63 ] la mayoría de los miembros de algunos de estos grupos mueren en conflictos con otros humanos, ya sean forasteros u otros amerindios. [ 64 ]

Océanos

La mayoría de las islas del Pacífico están libres de serpientes terrestres; [ 19 ] sin embargo, las serpientes marinas son comunes en el Océano Índico y el Océano Pacífico tropical , pero no se encuentran en el Océano Atlántico ni en el Caribe , el Mediterráneo o el Mar Rojo . [ 65 ] Si bien la mayoría de las especies viven cerca de las costas o los arrecifes de coral , la serpiente marina de vientre amarillo, completamente pelágica, se puede encontrar en mar abierto. [ 65 ] Más del 50% de las mordeduras infligidas por serpientes marinas, que generalmente no son agresivas, ocurren cuando los pescadores intentan quitar serpientes que se han enredado en las redes de pesca. [ 65 ] [ 66 ]

Los síntomas pueden aparecer en tan solo 5 minutos o tardar 8 horas en desarrollarse, dependiendo de la especie y la región del cuerpo mordida. [ 65 ] Aunque las serpientes marinas son conocidas por su veneno extremadamente potente, alrededor del 80% de las mordeduras reportadas terminan siendo secas. [ 65 ] [ 67 ] Se estima que cada año entre 15 000 y 75 000 pescadores son mordidos por serpientes marinas. [ 68 ] La llegada del antídoto y los avances en la medicina de emergencia han reducido las muertes a alrededor del 3% de los casos de mordedura de serpiente. [ 65 ] La serpiente marina de pico, altamente venenosa , es responsable de más del 50% de todas las mordeduras de serpientes marinas, así como de la mayoría de los envenenamientos y muertes. [ 68 ]

Notas

  1. ↑ Las serpientes de importancia médica incluyen aquellas con veneno altamente peligroso que produce altas tasas de morbilidad y mortalidad, o aquellas que son agentes comunes en las mordeduras de serpiente. [ 17 ]

Referencias

Notas a pie de página
  1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Winkel, Ken; Kasturiratne, Anuradhani; Wickremasinghe, A. Rajitha; de Silva, Nilanthi; Gunawardena, N. Kithsiri; Pathmeswaran, Arunasalam; Premaratna, Ranjan; Savioli, Lorenzo; Lalloo, David G; de Silva, H. Janaka (2008). "La carga global de las mordeduras de serpientes: un análisis de la literatura y modelos basados ​​en estimaciones regionales de envenenamiento y muertes" . Más Medicina . 5 (11): e218. doi : 10.1371/journal.pmed.0050218 . PMC 2577696 . PMID 18986210 .  
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