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Traumatismo penetrante

El trauma penetrante es una herida abierta que se produce cuando un objeto perfora la piel y penetra en un tejido del cuerpo, creando una herida de entrada profunda pero relativ...

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El trauma penetrante es una herida abierta que se produce cuando un objeto perfora la piel y penetra en un tejido del cuerpo, creando una herida de entrada profunda pero relativamente estrecha . En cambio, un traumatismo contuso o no penetrante puede causar algún daño profundo, pero la piel suprayacente no necesariamente se rompe y la herida permanece cerrada al exterior. El objeto penetrante puede permanecer en los tejidos , salir por el mismo camino por el que entró o atravesar todo el espesor de los tejidos y salir por otra zona. [ 1 ]

Una lesión penetrante en la que un objeto entra en el cuerpo o una estructura y la atraviesa por completo a través de una herida de salida se denomina traumatismo perforante , mientras que el término traumatismo penetrante implica que el objeto no la atraviesa por completo. [ 2 ] En las heridas por arma de fuego , el traumatismo perforante se asocia con una herida de entrada y una herida de salida, a menudo de mayor tamaño.

El trauma penetrante puede ser causado por un objeto extraño o por fragmentos de un hueso roto. Generalmente ocurren en crímenes violentos o combates armados , [ 3 ] las lesiones penetrantes son comúnmente causadas por disparos y puñaladas . [ 4 ]

El trauma penetrante puede ser grave porque puede dañar órganos internos y presenta riesgo de shock e infección . La gravedad de la lesión varía ampliamente según las partes del cuerpo afectadas, las características del objeto penetrante y la cantidad de energía transmitida a los tejidos. [ 4 ] La evaluación puede incluir radiografías o tomografías computarizadas , y el tratamiento puede incluir cirugía, por ejemplo, para reparar estructuras dañadas o extraer cuerpos extraños. Tras un trauma penetrante, la restricción del movimiento espinal se asocia con peores resultados y, por lo tanto, no debe realizarse de forma rutinaria. [ 5 ]

Mecanismo

Una herida superficial de bala en la axila

Cuando un proyectil atraviesa un tejido, se desacelera , disipando y transfiriendo energía cinética a los tejidos. [ 1 ] La velocidad del proyectil es un factor más importante que su masa para determinar la magnitud del daño; [ 1 ] la energía cinética aumenta con el cuadrado de la velocidad. Además de las lesiones causadas directamente por el objeto que penetra en el cuerpo, las lesiones penetrantes pueden estar asociadas con lesiones secundarias, por ejemplo, debido a una lesión por explosión . [ 2 ]

La trayectoria de un proyectil se puede estimar imaginando una línea desde la herida de entrada hasta la de salida, pero la trayectoria real puede variar debido a rebotes o diferencias en la densidad del tejido. [ 4 ] En un corte, la decoloración y la hinchazón de la piel por un golpe se producen debido a la ruptura de vasos sanguíneos y la fuga de sangre y fluidos, así como a otras lesiones que interrumpen la circulación. [ 6 ]

Cavitación

Permanente

Los objetos de baja velocidad, como cuchillos y espadas, suelen ser impulsados ​​por la mano de una persona y generalmente causan daño solo en el área que entra en contacto directo con el objeto. [ 7 ] El espacio que queda tras la destrucción del tejido por el objeto penetrante al pasar forma una cavidad; esto se denomina cavitación permanente . [ 8 ]

Temporario

Los objetos de alta velocidad suelen ser proyectiles como las balas de rifles de alta potencia, como los rifles de asalto [ 7 ] o los rifles de francotirador . Las balas clasificadas como proyectiles de velocidad media incluyen las de pistolas , escopetas [ 7 ] y subfusiles . Además de causar daño a los tejidos con los que entran en contacto, los proyectiles de velocidad media y alta provocan una lesión por cavitación secundaria: al entrar el objeto en el cuerpo, crea una onda de presión que desplaza el tejido, creando una cavidad que puede ser mucho mayor que el propio objeto; esto se denomina "cavitación temporal" [ 8 ] . La cavidad temporal es el estiramiento radial del tejido alrededor del trayecto de la bala, que deja momentáneamente un espacio vacío debido a las altas presiones que rodean al proyectil y que aceleran el material alejándolo de su trayectoria [ 9 ] .

The characteristics of the tissue injured also help determine the severity of the injury; for example, the denser the tissue, the greater the amount of energy transmitted to it.[8] Skin, muscles, and intestines absorb energy and so are resistant to the development of temporary cavitation, while organs such as the liver, spleen, kidney, and brain, which have relatively low tensile strength, are likely to split or shatter because of temporary cavitation.[10] Flexible elastic soft tissues, such as muscle, intestine, skin, and blood vessels, are good energy absorbers and are resistant to tissue stretch. If enough energy is transferred, the liver may disintegrate.[9] Temporary cavitation can be especially damaging when it affects delicate tissues such as the brain, as occurs in penetrating head trauma.

Location

While penetrating head trauma accounts for only a small percentage of all traumatic brain injuries (TBI), it is associated with a high mortality rate, and only a third of people with penetrating head trauma survive long enough to arrive at a hospital. Injuries from firearms are the leading cause of TBI-related deaths. Penetrating head trauma can cause cerebral contusions and lacerations, intracranial hematomas, pseudoaneurysms, and arteriovenous fistulas. The prognosis for penetrating head injuries varies widely.[11]

Penetrating facial trauma can pose a risk to the airway and breathing; airway obstruction can occur later due to swelling or bleeding.[12] Penetrating eye trauma can cause the globe of the eye to rupture or vitreous humor to leak from it, and presents a serious threat to eyesight.[13]

Chest

X-ray showing a bullet (white spot) in the heart

La mayoría de las lesiones penetrantes son heridas en el tórax y tienen una tasa de mortalidad (tasa de muerte) inferior al 10 %. [ 14 ] El traumatismo penetrante en el tórax puede lesionar órganos vitales como el corazón y los pulmones y puede interferir con la respiración y la circulación. Las lesiones pulmonares que pueden ser causadas por un traumatismo penetrante incluyen laceración pulmonar (un corte o desgarro) , contusión pulmonar (un hematoma), hemotórax (una acumulación de sangre en la cavidad torácica fuera del pulmón), neumotórax (una acumulación de aire en la cavidad torácica) y hemoneumotórax (acumulación de sangre y aire). Pueden producirse heridas penetrantes en el tórax y neumotórax a tensión .

El trauma penetrante también puede causar lesiones en el corazón y el sistema circulatorio. Cuando el corazón es perforado, puede sangrar profusamente en la cavidad torácica si la membrana que lo rodea (el pericardio ) está significativamente desgarrada, o puede causar taponamiento pericárdico si el pericardio no está roto. [ 15 ] En el taponamiento pericárdico, la sangre escapa del corazón pero queda atrapada dentro del pericardio, por lo que se acumula presión entre el pericardio y el corazón, comprimiendo este último e interfiriendo con su bombeo. [ 15 ] Las fracturas de costillas comúnmente producen trauma penetrante en el tórax cuando los extremos afilados del hueso perforan los tejidos.

Abdomen

El traumatismo abdominal penetrante (TAP) suele producirse por apuñalamientos, lesiones balísticas (disparos) o accidentes industriales. [ 16 ] El TAP puede ser mortal porque los órganos abdominales, especialmente los del espacio retroperitoneal , pueden sangrar profusamente y este espacio puede contener un gran volumen de sangre. [ 2 ] Si el páncreas se lesiona, puede sufrir lesiones adicionales por sus propias secreciones , en un proceso llamado autodigestión . [ 2 ] Las lesiones del hígado , frecuentes debido al tamaño y la ubicación del órgano, presentan un riesgo grave de shock porque el tejido hepático es delicado y tiene una gran irrigación sanguínea y capacidad. [ 2 ] Los intestinos, que ocupan una gran parte de la parte inferior del abdomen, también corren riesgo de perforación .

Las personas con traumatismo abdominal penetrante pueden presentar signos de shock hipovolémico (insuficiente flujo sanguíneo en el sistema circulatorio ) y peritonitis (inflamación del peritoneo , la membrana que recubre la cavidad abdominal ). [ 2 ] La penetración puede suprimir o disminuir los ruidos intestinales debido a hemorragia, infección e irritación, y las lesiones arteriales pueden causar soplos (un sonido característico similar a los soplos cardíacos ). [ 2 ] La percusión del abdomen puede revelar hiperresonancia (que indica aire en la cavidad abdominal) o matidez (que indica acumulación de sangre). [ 2 ] El abdomen puede estar distendido o sensible, signos que indican la necesidad urgente de cirugía. [ 2 ]

Durante muchos años, el tratamiento estándar del traumatismo abdominal penetrante fue la laparotomía obligatoria . Una mayor comprensión de los mecanismos de lesión, los resultados de la cirugía, la mejora de las técnicas de imagen y la radiología intervencionista han llevado a la adopción de estrategias quirúrgicas más conservadoras. [ 16 ]

Evaluación y tratamiento

La evaluación puede ser difícil porque gran parte del daño suele ser interno y no visible. [ 4 ] El paciente es examinado minuciosamente. [ 2 ] Se pueden usar rayos X y tomografía computarizada para identificar el tipo y la ubicación de lesiones potencialmente letales. [ 2 ] A veces, antes de realizar una radiografía a una persona con trauma penetrante por proyectil, se coloca un clip de papel sobre las heridas de entrada y salida para mostrar su ubicación en la película. [ 2 ] Se administran líquidos intravenosos al paciente para reemplazar la sangre perdida. [ 2 ] Puede ser necesaria la cirugía; los objetos empalados se fijan en su lugar para que no se muevan y causen más lesiones, y se extraen en un quirófano . [ 2 ] Si la ubicación de la lesión no es obvia, puede ser necesaria una operación quirúrgica llamada laparotomía exploratoria para buscar daños internos en los órganos del abdomen . [ 17 ] Los cuerpos extraños como las balas pueden extraerse, pero también pueden dejarse en su lugar si la cirugía necesaria para extraerlos causaría más daño que dejarlos. [ 12 ] Las heridas se desbridan para eliminar el tejido que no puede sobrevivir y otro material que presenta riesgo de infección. [ 2 ]

La terapia de presión negativa para heridas no es más eficaz para prevenir la infección de heridas que el cuidado estándar cuando se utiliza en heridas traumáticas abiertas. [ 18 ]

Historia

Ambroise Paré

Antes del  siglo XVII, los médicos vertían aceite caliente en las heridas para cauterizar los vasos sanguíneos dañados, pero el cirujano francés Ambroise Paré cuestionó el uso de este método en 1545. [ 19 ] Paré fue el primero en proponer el control del sangrado mediante ligadura . [ 19 ]

Durante la Guerra Civil Estadounidense , se utilizó cloroformo en cirugías para reducir el dolor y prolongar el tiempo de las operaciones. [ 2 ] Debido en parte a la falta de técnicas estériles en los hospitales, la infección fue la principal causa de muerte de los soldados heridos. [ 2 ]

En la Primera Guerra Mundial , los médicos comenzaron a reponer los líquidos perdidos por los pacientes con soluciones salinas. [ 2 ] Con la Segunda Guerra Mundial surgió la idea de los bancos de sangre , que consistían en disponer de cantidades de sangre donada para reponer los líquidos perdidos. El uso de antibióticos también se puso en práctica durante la Segunda Guerra Mundial. [ 2 ]

Véase también

Referencias

  1. 1 2 3 Stewart MG (2005). «Principios de balística y traumatismos penetrantes» . En Stewart MG (ed.). Traumatismos de cabeza, cara y cuello: manejo integral . Thieme. págs. 188–194 . ISBN  3-13-140331-4. Consultado el 12 de junio de 2008 .
  2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Blank - Reid C ( septiembre de 2006 ) . " Una revisión histórica del trauma abdominal penetrante". Crit Care Nurs Clin North Am . 18 (3): 387– 401. doi : 10.1016/j.ccell.2006.05.007 . PMID 16962459 . 
  3. ↑ Enepekides DJ, Donald PJ (2005). "Traumatismo del seno frontal" . En Stewart MG (ed.). Traumatismo de cabeza, cara y cuello: manejo integral . Thieme. pág. 26. ISBN  3-13-140331-4. Consultado el 12 de junio de 2008 .
  4. 1 2 3 4 Pollak AN, Gupton CL (2002). Atención de emergencia y transporte de enfermos y heridos . Boston: Jones and Bartlett. pág . 562. ISBN  0-7637-2046-1. Consultado el 12 de junio de 2008. Traumatismo penetrante.
  5. ↑ Velopulos, CG; Shihab, HM; Lottenberg, L; Feinman, M; Raja, A; Salomone, J; Haut, ER (28 de diciembre de 2017). "Inmovilización espinal prehospitalaria/restricción del movimiento espinal en traumatismos penetrantes: una guía de práctica clínica de la Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST)". The Journal of Trauma and Acute Care Surgery . 84 (5): 736– 744. doi : 10.1097/TA.0000000000001764 . PMID 29283970. S2CID 23003890 .  
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  16. 1 2 Fitzgerald, JEF; Larvin, Mike (2009). «Capítulo 15: Manejo del trauma abdominal». En Baker, Qassim; Aldoori, Munther (eds.). Cirugía clínica: una guía práctica . CRC Press . págs. 192–204 . ISBN  978-1-4441-0962-7.
  17. ↑ Manual del curso avanzado de soporte vital en trauma para estudiantes (PDF) (9.ª ed.). Colegio Americano de Cirujanos. Archivado del original (PDF) el 21 de diciembre de 2018. Consultado el 17 de diciembre de 2018 . 
  18. ↑ Iheozor-Ejiofor, Zipporah; Newton, Katy; Dumville, Jo C; Costa, Matthew L; Norman, Gill; Bruce, Julie (2018-07-03). "Terapia de presión negativa para heridas traumáticas abiertas" . Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2018 (7) CD012522. doi : 10.1002/14651858.cd012522.pub2 . ISSN 1465-1858 . PMC 6513538. PMID 29969521 .   
  19. 1 2 Blank-Reid C (septiembre de 2006). "Una revisión histórica del trauma abdominal penetrante". Crit Care Nurs Clin North Am . 18 (3): 387– 401. doi : 10.1016/j.ccell.2006.05.007 . PMID 16962459. Antes del siglo XVII, era práctica común verter aceite caliente en las heridas para cauterizar los vasos y promover la cicatrización. Esta práctica fue cuestionada en 1545 por un cirujano militar francés llamado Ambroise Paré, quien también introdujo la idea de usar ligaduras para controlar la hemorragia.