Lente intraocular pegada

En oftalmología , la lente intraocular pegada ^{[ 1 ]} o LIO pegada es una técnica quirúrgica para la implantación, mediante el uso de un adhesivo biológico, de una LIO de cámara posterior ( lente intraocular ) en ojos con cápsulas posteriores deficientes o ausentes . Se utiliza un sellador quirúrgico de fibrina de acción rápida derivado del plasma sanguíneo humano [ ^{2 ] [ 3 ] ,} con propiedades hemostáticas y adhesivas.

En 1997, Maggi y Maggi fueron los primeros en informar sobre la fijación escleral sin suturas de una LIO especial. La fijación intraescleral sin suturas de una LIO de cámara posterior fue descrita por primera vez por Gabor Scharioth. ^{[ 4 ] [ 5 ]} Esta técnica se modificó posteriormente mediante la creación de colgajos esclerales y bolsillos esclerales para alojar las hápticas. Los colgajos se vuelven a fijar al lecho con la ayuda de un adhesivo.

El 14 de diciembre de 2007, se realizó la primera cirugía de implante de lente intraocular (LIO) adhesiva en el Hospital Oftalmológico del Dr. Agarwal en Chennai , India. Este nuevo procedimiento quirúrgico fue inventado y realizado por Amar Agarwal . La primera niña a la que se le practicó esta cirugía fue una paciente con antecedentes de una lesión en el ojo derecho tres meses antes, al encender petardos. Se sometió a una cirugía de urgencia para la extracción del cristalino debido a la grave lesión y recibió una LIO suturada, un procedimiento específico para estos casos. Un mes después, durante la revisión, se detectó una descentración de la LIO. Los padres habían notado que la niña tenía dificultades para realizar actividades con el ojo derecho. Bajo anestesia general , el Dr. Agarwal extrajo la LIO existente e implantó una nueva utilizando la técnica de LIO adhesiva.

La cirugía de implante de LIO mediante adhesivo puede realizarse tanto como procedimiento primario como secundario en casos de deficiencia o ausencia de la cápsula del cristalino. Como procedimiento primario, puede realizarse en todos los casos de rotura intraoperatoria de la cápsula posterior. También puede realizarse en todos los casos de subluxación o dislocación del cristalino, como en el síndrome de Marfan , la dislocación traumática del cristalino, etc. Como procedimiento secundario, puede realizarse en todos los casos de afaquia o como parte de un recambio de LIO, tras un implante de LIO de cámara anterior o de una LIO subluxada o dislocada.

El pegamento de fibrina se ha utilizado anteriormente en diversas especialidades médicas como agente hemostático para detener hemorragias, sellar tejidos y como coadyuvante en la cicatrización de heridas. Se presenta en un envase sellado que contiene fibrinógeno humano liofilizado (20 mg/0,5 ml), trombina humana liofilizada (250 UI /0,5 ml), solución de aprotinina (1500 UI/0,5 ml), una ampolla de agua estéril, cuatro agujas de calibre 21, dos agujas de aplicación romas de calibre 20, un aplicador con dos cámaras de mezcla y una guía para el émbolo.

Preparación del adhesivo: Los viales se colocan en un baño de agua precalentado a 37 grados durante 2 a 3 minutos. A continuación, se añaden 0,5 cc de agua destilada al vial de trombina y se mezcla la aprotinina con el fibrinógeno . Finalmente, cada componente se coloca en una jeringa separada con una aguja de calibre 26 .

La técnica de LIO adherida consiste en crear dos colgajos esclerales de espesor parcial, de aproximadamente 2,5 mm x 2,5 mm, separados exactamente 180°, seguidos de una esclerotomía con una aguja de calibre 20 a 1 mm del limbo. Se introduce un vitrectomo de calibre 23 desde el sitio de la esclerotomía y se realiza una vitrectomía completa para eliminar todas las tracciones vítreas. Se crea un túnel corneal, luego se pasa una pinza para LIO adherida de calibre 23 a través del sitio de la esclerotomía y se sujeta la punta del háptico anterior de la LIO, que luego se exterioriza y se lleva a la superficie ocular (Fig. 3). De manera similar, el háptico posterior se exterioriza utilizando la "técnica de apretón de manos". Se crean bolsillos esclerales en el borde del colgajo con una aguja de calibre 26, paralela al sitio de la esclerotomía, donde se insertan los dos hápticos para mayor estabilidad (Fig. 4). A continuación, los colgajos esclerales se fijan con adhesivo biológico. Se pueden utilizar lentes intraoculares (LIO) plegables de tres piezas con hápticos ligeramente firmes o lentes intraoculares no plegables de tres piezas. Finalmente, se utiliza el adhesivo para sellar el cierre conjuntival .

El concepto de implantar una lente intraocular (LIO) mediante adhesión vertical fue propuesto inicialmente por Jeevan Ladi. El diámetro corneal vertical siempre es menor que el horizontal. En casos de ojos grandes, se puede elegir el diámetro corneal mínimo (a las 6 y a las 9 en punto) a lo largo del eje vertical para realizar los colgajos esclerales. Las LIO disponibles actualmente en el mercado tienen una longitud de 13 mm. Elegir el diámetro corneal mínimo permite disponer de una mayor longitud del háptico para su fijación, lo que proporciona mayor estabilidad.

Ventajas:

1. Asientos cómodos y temporales.
2. Las venas vorticiales no se ven afectadas. Por lo tanto, hay menos sangrado.
3. Las solapas quedan ocultas bajo el borde de la tapa, en los fórnices, lo que le da una mejor apariencia.
4. Se dispone de una longitud adicional del háptico para su ajuste, lo que proporciona mayor estabilidad a la lente intraocular.

Según algunos estudios de Steven Safran, es esencial señalar que el diámetro del surco ciliar y el diámetro horizontal blanco-blanco de la córnea pueden no correlacionarse exactamente; y se ha sugerido que el cirujano puede proceder con la colocación horizontal de los hápticos en lugar de orientarlos verticalmente. ^{[ 6 ]}

Técnica sin asistencia : esta técnica se basa en el principio de fuerzas vectoriales y fue realizada por primera vez por Priya Narang. ^{[ 7 ] [ 8 ] [ 9 ]} En esta técnica, tras la exteriorización del háptico anterior, el háptico posterior se flexiona más allá del plano pupilar, hacia la posición de las 6 en punto. Esto invierte la dirección de las fuerzas vectoriales y provoca que el háptico anterior se extruya más del sitio de esclerotomía previo, evitando así el deslizamiento del háptico y sus complicaciones posteriores.

Taponamiento de los neumáticos de silicona de los ganchos del iris : esta técnica fue desarrollada por George Beiko y Roger Steinert, en la que los neumáticos de silicona de los ganchos del iris se taponan al háptico principal para evitar su deslizamiento accidental. ^{[ 10 ]} Steven Safran desarrolló la técnica del microbulldog con el mismo propósito.

Técnica de fijación en Y : Esta técnica fue desarrollada por Ohta Toshihiko y otros, en la que se realiza una incisión en forma de Y en la esclera, lo que elimina la necesidad de crear un colgajo escleral. ^{[ 11 ]} McKee Yuri, Francis Price y otros modificaron la creación del colgajo escleral levantando solo dos bordes del mismo y manteniéndolo adherido en el punto de enclavación háptica. ^{[ 12 ]}

Esta técnica se utiliza para facilitar la exteriorización de los hápticos (Fig. 5 y 6), especialmente para la exteriorización del háptico posterior y en casos de pupila pequeña. ^{[ 13 ]} Se necesitan dos pinzas para LIO pegadas para esta técnica. El háptico se sujeta con una pinza, que se introduce desde el túnel corneal, y la otra pinza se introduce desde el sitio de la esclerotomía. A continuación, se traza la punta del háptico y se atrapa, para luego exteriorizarla desde el sitio de la esclerotomía. La visualización de la punta del háptico se vuelve muy difícil en casos de pupila pequeña. Aunque se pueden usar ganchos de iris, la técnica de apretón de manos simplifica el procedimiento. La exteriorización de los hápticos es un paso clave en la cirugía de LIO pegada. Dado que el cirujano está manipulando con ambas manos simultáneamente, una mano inyectando la LIO mientras la otra sujeta y exterioriza los hápticos, debe estar familiarizado con la técnica de apretón de manos como medio para transferir el háptico de una mano a la otra.

Si uno de los hápticos no se sujeta o se suelta accidentalmente tras ser sujetado, la situación se resuelve fácilmente con esta técnica. Se utilizan dos pinzas para LIO pegadas, una de las cuales sujeta el háptico. Según la facilidad de acceso, la otra pinza se introduce a través de la esclerotomía opuesta o a través del puerto lateral. El háptico se transfiere de la primera a la segunda pinza, de modo que la primera quede libre. Es fundamental sujetar el háptico por la punta antes de exteriorizarlo para evitar que se enganche en la esclerotomía durante su extracción. Por este motivo, esta transferencia del háptico entre las dos pinzas para LIO pegadas se continúa hasta que la punta del háptico sea sujetada por la pinza del lado hacia el que se va a exteriorizar. Esta técnica permite, por lo tanto, una fácil manipulación intraocular de todo el háptico o la LIO dentro de un sistema de globo ocular cerrado.

Las lentes intraoculares multifocales permiten una buena visión a distintas distancias. Las lentes intraoculares monofocales, de uso común, ofrecen una visión nítida tanto de lejos como de cerca, pero se limitan a un solo punto focal. Las lentes intraoculares multifocales están diseñadas para evitar el uso de gafas, ya que proporcionan dos o más puntos de enfoque.

Se han realizado procedimientos de implante de LIO multifocales con adhesivo utilizando las LIO ReZoom (Abbott Medical Optics) y Tecnis ( Advanced Medical Optics (AMO)). Esto permite ofrecer la ventaja de la LIO acomodativa incluso a pacientes sin cápsula. El háptico de fluoruro de polivinilideno Prolene modificado en estas LIO les confiere mayor rigidez y una memoria estructural superior. Se sabe que las LIO fijadas a la esclera mediante sutura en ojos pediátricos pueden causar problemas.

Estas lentes intraoculares están diseñadas para colocarse en el saco capsular. Hasta hace poco, era difícil proporcionar multifocalidad a pacientes con cirugías de cataratas complicadas y que carecían de cápsulas normales. La afaquia con deficiencia capsular ha sido una limitación para obtener multifocalidad. Ahora, la multifocalidad es posible incluso en cirugías de cataratas complicadas mediante el procedimiento de LIO multifocal adherida, que permite la implantación de LIO multifocales incluso en ojos con rotura capsular posterior (RCP) extensa y afaquia con deficiencia capsular posterior.

Se han reportado buenos resultados en múltiples situaciones complejas de implante de LIO pediátricas , como homocistinuria con subluxación , aniridia con cristalino subluxado cataratoso y síndrome de Weill-Marchesani con microesferofaquia y glaucoma . En el caso de LIO de PMMA de cámara posterior dislocada , la misma LIO puede reposicionarse, reduciendo así la necesidad de manipulación adicional.

Esta técnica de LIO adherida puede utilizarse en casos de afaquia con aniridia (Fig. 7 A y B). En estos casos, se puede utilizar una LIO para aniridia , que posee un iris artificial. ^{[ 14 ]}

Este procedimiento combina dos técnicas: LIO pegada y andamiaje de LIO . ^{[ 15 ] [ 16 ]} En esta técnica, se realiza inicialmente un procedimiento de LIO pegada, seguido de un procedimiento de andamiaje de LIO. ^{[ 17 ]} Esta técnica es especialmente eficaz en casos con soporte deficiente de la cápsula posterior y del surco o del iris. Esta técnica también es aplicable para el manejo de una subluxación traumática del cristalino y del anillo de Soemmering. ^{[ 18 ]}

Se trata de una combinación de queratoplastia endotelial predescemetal (PDEK) ^{[ 19 ]} y LIO adherida (Fig. 8). Este procedimiento combinado permite realizar dos intervenciones simultáneamente, lo que limita el número de visitas hospitalarias postoperatorias del paciente. La PDEK es un tipo de queratoplastia endotelial (trasplante de córnea u ojo) en la que se trasplanta la capa predescemetal (PDL), junto con la membrana de Descemet (DM) y el endotelio. La córnea normal tiene, de adelante hacia atrás, las siguientes capas:

1. Epitelio
2. Capa de Bowman
3. Estroma
4. Capa pre-Descemet
5. Membrana de Descemet
6. endotelio

Para que el ojo humano pueda ver, la córnea, la ventana frontal del ojo, debe ser transparente. Para ello, la capa interna de la córnea, el endotelio, bombea agua desde la córnea para que esta permanezca transparente y la luz pueda entrar en el ojo. Si el endotelio está dañado, la córnea retiene mucha agua y se daña, lo que se conoce como queratoplastia bullosa . Por lo tanto, la PDEK ayuda a reemplazar el endotelio no funcional.

El 4 de septiembre de 2013, Amar Agarwal , en colaboración con Harminder Dua , realizó la primera técnica quirúrgica PDEK y demostró la importancia de la capa pre-Descemets en el trasplante de córnea. La cirugía inicial se realizó para la queratopatía bullosa pseudofáquica. Aunque se utilizaron ojos donantes de todas las edades en los primeros casos de PDEK, hubo una diferencia marcada en los ojos con córneas de donantes jóvenes, lo que resultó en una mejor claridad corneal y un mejor resultado visual. Esto allanó el camino para la diferencia de la PDEK utilizando donantes jóvenes y la importancia de la viabilidad endotelial. La LIO pegada también se puede realizar con varios otros procedimientos de trasplante de córnea /queratoplastia, como la queratoplastia endotelial de membrana de Descemet (DMEK), la queratoplastia endotelial con extracción de Descemet (DSEK) y la queratoplastia penetrante (PK).

Esta técnica de fijación de LIO mediante adhesivo sería útil en diversas situaciones clínicas donde se indican LIO fijadas a la esclera, como en casos de luxación o dislocación de LIO, zonulopatía o implantación secundaria de LIO. En un caso de dislocación de la cámara posterior, como en el caso de una LIO de PMMA , la misma LIO puede reposicionarse, reduciendo así la necesidad de manipulación adicional. La exteriorización de la mayor parte de las hápticas a lo largo de la curvatura estabiliza el posicionamiento axial de la LIO y, por lo tanto, evita cualquier inclinación de la misma.

La incidencia del síndrome de uveítis-glaucoma-hifema es menor en la implantación de LIO asistida con pegamento de fibrina, en comparación con la implantación de LIO fijada a la esclera mediante sutura. En la primera, la LIO se estabiliza y se adhiere firmemente al lecho escleral, lo que reduce su movilidad intraocular; en la segunda, aumenta la posibilidad de desplazamiento de la LIO o de roce persistente sobre el cuerpo ciliar. Además, se pueden prevenir las complicaciones visuales significativas debidas a la subluxación tardía, que se sabe que ocurre en las LIO fijadas a la esclera mediante sutura, ya que esta técnica evita las suturas. Asimismo, no se observaron en ningún paciente las complicaciones frecuentes de la implantación secundaria de LIO, como el glaucoma secundario , el edema macular quístico o la queratopatía bullosa. Otra ventaja importante de esta técnica es la prevención de complicaciones relacionadas con las suturas, como la erosión de la sutura, la exposición del nudo de la sutura o la luxación de la LIO tras la desintegración o rotura de la sutura.

Las otras ventajas de esta técnica son la rapidez y la facilidad de la cirugía. La técnica elimina la necesidad de atar la sutura de Prolene 10-0, difícil de manejar, a los ojales de las hápticas de la LIO, el tiempo necesario para asegurar una buena centración antes de atar los nudos, y el tiempo necesario para suturar los colgajos esclerales y cerrar la conjuntiva, reduciendo así significativamente el tiempo total de la cirugía. También es más fácil y no requiere mucha experiencia quirúrgica usar las pinzas de calibre 25 para sujetar y exteriorizar la háptica. El pegamento de fibrina tarda solo 20 segundos en actuar en el lecho escleral y ayuda a la adhesión y la hemostasia . Se ha demostrado que el pegamento de fibrina proporciona un cierre hermético, y para cuando la fibrina comienza a degradarse, ya se habrán producido adherencias quirúrgicas en el lecho escleral.